I PARTE L EPIDEMIOLOGIA DEGLI INCIDENTI …old.iss.it/binary/sicu/cont/Prima...

Franco Taggi, Gioia Di Cristofaro Longo “I dati socio-sanitari della sicurezza stradale” (Progetto Datis)

Istituto Superiore di Sanità, Roma 2001

Accordo Quadro ISS - Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti

I PARTE

L’EPIDEMIOLOGIA DEGLI INCIDENTI STRADALI: I DATI DI BASE E I FATTORI DI RISCHIO




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L’epidemiologia degli incidenti stradali (I): i dati di base e i fattori di rischio*

Franco Taggi1, Marco Giustini1, Gianni Fondi1, Teodora Macchia2, Marcello Chiarotti3

1 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma2 Laboratorio di Biochimica Clinica, Istituto Superiore di Sanità - Roma3 Istituto di Medicina Legale, Università Cattolica - Roma

Introduzione

Soggetti tra 0-14 anni: morti n. 17.126;soggetti tra 15-29 anni: morti n. 71.122;soggetti tra 30-49 anni: morti n. 56.402;soggetti tra 50-69 anni: morti n. 69.401;soggetti di 70 e più anni: morti n. 42.174;Totale morti: n. 256.225

Questa tragica lista non è un bollettino di guerra, bensì il consunti-vo dei soggetti deceduti in Italia nel periodo 1969-1992 in seguito adincidente stradale, fenomeno da cui deriva la parte più cospicua edevitabile di tutte le morti per eventi accidentali e violenti.

Tra il 1969 e il 1992 sono infatti morte in Italia più di 700.000 perso-ne per incidenti e violenza (circa 460.000 maschi e 260.000 femmine).Di queste, più di 120.000 (circa una su sei) sono morte prima di aver com-piuto il venticinquesimo anno di età.

La gran parte di queste morti - intorno al 30% - è stata secondaria adincidente stradale, evento che nel nostro ed in altri Paesi industrializ-zati costituisce la prima causa di morte per il maschio sotto i quarantaanni. Di notevole importanza sono anche le cadute le quali, tuttavia,riguardano per l’80% soggetti anziani. I suicidi sono la causa esterna di

* Pubblicato in Atti della 53a Conferenza del Traffico e della Circolazione, pp. 67-79,Stresa, 1-4 ottobre 1997

circa il 15% di queste morti; un 3-5% gli omicidi.A fronte di ogni morto, in particolare nel caso degli incidenti stra-

dali, si può stimare in due-tre il numero di invalidi gravi e intorno aventi-trenta quello dei soggetti con invalidità medie o minori conse-guenti ad eventi accidentali e violenti. Queste stime sono, tuttavia, daconsiderarsi debolmente indicative, quasi “occhiometriche” poiché,per quanto possa sembrare sorprendente, mancano studi ad ampiorespiro e di corretta rappresentatività a livello nazionale su questoaspetto di così grande rilievo.

I traumi sono, inoltre, la causa più frequente di ospedalizzazione(circa 5.200.000 arrivi/anno al pronto soccorso, cui corrispondono800.000 ricoverati/anno, secondo una stima della Società Italiana diMedicina di Pronto Soccorso).

Se si considera, accanto a quanto già detto, che l’area-problema inquestione presenta grandi possibilità di controllo (in particolare, intermini di prevenzione primaria) e che in questi ultimi 15 anniIstituzioni diverse hanno attivamente contribuito alla conoscenzadei diversi fenomeni che la compongono, e al contenimento delleloro conseguenze, sia con ricerche epidemiologiche ed interventieducativi su scala nazionale-regionale, sia con apporti determinantinella definizione di leggi e regolamenti (obbligo del casco, obbligodelle cinture e seggiolini, sicurezza in casa, legislazione per la sicu-rezza dei giocattoli, norme sulla sicurezza elettrica, norme sullasicurezza degli impianti a gas, tasso alcolemico limite per i condu-centi, strumentazione per la determinazione del tasso alcolemico,ecc. ecc.), si evidenzia l’opportunità di concertare dei piani nelmedio-lungo termine onde trarre vantaggio dagli inevitabili sinergi-smi che nascono dall’incontro di operatori con preparazione e com-piti diversi.

Un primo settore in cui queste forme di collaborazione potrebberoessere sviluppate è certo quello degli incidenti stradali, fenomeno dicui si occuperà la presente nota, prendendo in esame alcuni aspettisalienti che potrebbero costituire sin d’ora campo per azioni specifi-che di prevenzione e per lo sviluppo di nuove ricerche epidemiologi-che mirate. Nell’affrontare il tema degli incidenti stradali faremo rife-rimento al modello DFPV (Dati-Fattori di rischio-Prevenzione-Valutazione), in modo da disporre di un percorso logico che ci guidicoerentemente all’interno di questo “sistema” la cui complessità è cer-tamente rilevante (v. fig. 1).

Il modello DFPV, modello-guida per il controllo di sistemi comples-si, messo a punto dall’ISS proprio nello sviluppo delle ricerche epide-miologiche sugli incidenti stradali, parte dai dati di base (statistiche esorveglianza), si sviluppa nella direzione dei fattori di rischio, tramite

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i quali vengono identificate le possibili azioni di prevenzione e culmi-na nel processo di valutazione delle azioni intraprese, processo che siriallaccia alla sorveglianza (strumento che permette di osservare, tral’altro, i mutamenti del fenomeno e suoi possibili nuovi modi di mani-festarsi, come ad esempio, nel caso degli incidenti stradali, le cosid-dette stragi del sabato sera), in un processo ciclico di approssimazionisuccessive.

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FATTORIDI

RISCHIO

(Studi trasversali, longitudinali, retrospettivi perl’individuazione e la quantificazione dei fattori dirischio. Valutazione della possibilit di rimozioneo controllo dei fattori di rischio individuati.)

(Statistiche correnti, casistiche, sorveglianza, ecc.)

(Valutazione dell’efficacia dei sistemi adottati edell’efficienza delle strategie di prevenzionesperimentate)

PREVENZIONE

Evitare che si verifichi l’incidenteI

Minimizzare i possibili danni durantelo svolgimento dell’incidente

Minimizzare i danni provocatidall incidente avvenuto, sino allaguarigione clinica

Riabilitazione

II

III

IV

Livello:

Livello:

Livello:

Livello:

SICUREZZA STRADALE

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’

VALUTAZIONE

SIS

I

Fig. 1Istituto Superiore di Sanit /LEB/MMB/ 06.99

DATIDI

BASE

Schema D F P V

Seguendo questo ordine di idee, nella presente nota esamineremoaspetti relativi ai dati di base e ai fattori di rischio, mentre in una notasuccessiva considereremo aspetti legati alla prevenzione e alla valuta-zione. Questo esame globale sarà a sua volta la base per individuare,sia pur in prima approssimazione, delle linee-guida per un maggiorcontrollo del fenomeno.

I dati di base degli incidenti stradali: epidemiologia descrittiva

Come ordine di grandezza, si stima che, in seguito ad incidenti stra-dali, si abbiano ogni anno nel mondo circa 250.000 morti e 10 milionidi feriti. Questi dati sono, tuttavia, fortemente sottostimati per molte-plici motivi. Di fatto, il numero di morti, di feriti e di invalidi generatida questi eventi non è allo stato attuale delle cose valutabile con l’affi-dabilità che si vorrebbe.

Le ragioni di questa situazione sono le più diverse e vanno da dif-ferenti definizioni di “morte per incidente stradale” (ad es. soggettodeceduto sul luogo dell’incidente (Portogallo); deceduto entro tre gior-ni dall’incidente (Austria); deceduto entro sette giorni dall’incidente(Italia); deceduto entro 30 giorni dall’incidente (U.S.A.); ecc.) alla com-pleta assenza di sistemi di rilevazione.

Nel 1990 in Italia, ad esempio, a fronte dei 6410 morti riportati dallestatistiche degli incidenti stradali (dove sono registrati i morti entro ilsettimo giorno dalla data dell’incidente), troviamo ben 8794 mortinelle statistiche sanitarie, dove sono presi in esame tutti i deceduti nel-l’anno a causa di incidente stradale. In media, il confronto dei morti asette giorni con i morti nell’anno mostra nel nostro Paese una diffe-renza intorno al 30- 35%.

Se si considerano, accanto agli aspetti umani, gli elevati costi socia-li connessi con questo fenomeno, si comprende facilmente come sia diinteresse una attenta valutazione epidemiologica ai fini di una pre-venzione mirata. Come potremo renderci conto nel seguito, un’analisiaccurata non appare allo stato attuale possibile, soprattutto per pro-blemi legati alla rilevazione dei dati di base; tuttavia, l’insieme delleconoscenze già maturate può essere considerato sin d’ora la base diuna sicura prospettiva operativa per un moderno approccio al feno-meno degli incidenti stradali. Tenendo presente che esistono, oltre ailimiti accennati, anche altri problemi nella formazione del dato stati-stico, possiamo tentare di vedere se da un esame complessivo sia pos-sibile mettere in luce informazione di fondo utilizzabile.

Nella tab.1, ad esempio, è riportata la mortalità per incidente stra-dale relativa a quei Paesi che trasmettono i dati all’OMS.

E’ immediato vedere che esiste una marcata differenza tra i sessi: il

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Tab. 1. - Statistiche sanitarie mondiali (OMS)Morti per incidenti stradali (E471/tassi per 100.000 abitanti/anno)

Nazione Anno Maschi FemmineMorti Tasso Morti Tasso

Brasile 86 22.993 —- 6.558 —-Canada 87 2.970 23.5 1.210 9.3Cile 87 716 11.5 163 2.6Costarica 87 317 22.5 74 5.4Equador 87 1.323 26.5 406 8.2Messico 86 9.772 24.0 2.516 6.2Panama 87 320 27.6 68 6.1Portorico 86 495 29.0 123 6.8U.S.A. 87 33.148 28.0 14.149 11.3Austria 88 1.063 29.4 402 10.1Belgio 86 1.505 31.2 552 10.9Bulgaria 87 822 18.5 285 6.3Cecoslovacchia 87 1.112 14.7 392 4.9Danimarca 87 445 17.6 241 9.3Finlandia 87 349 14.6 188 7.4Francia 87 6.803 25.1 2.575 9.0Gran Bretagna 88 3.726 13.4 1.534 5.2Inghilterra & Galles 88 3.150 12.8 1.320 5.1Irlanda del Nord 88 161 20.8 69 8.6Scozia 88 415 16.9 145 5.5Irlanda 87 325 18.4 119 6.7Islanda 88 22 17.5 9 7.2Italia 86 7.109 25.6 2.220 7.5Lussemburgo 88 68 37.4 22 11.5Malta 88 11 6.4 3 1.7Norvegia 87 288 13.9 117 5.5Olanda 87 980 13.5 417 5.6Polonia 88 4.309 23.3 1.131 5.8Portogallo 88 2.237 45.0 587 11.0Rep.Dem.Tedesca 88 1.307 16.4 539 6.2Rep.Fed.Tedesca 88 5.570 18.9 2.335 7.3Spagna 85 4.300 22.7 1.370 7.0Svezia 87 546 13.2 218 5.1Svizzera 88 712 22.1 245 7.3Ungheria 88 1.307 25.6 504 9.2URSS 87 28.349 21.3 9.442 6.3Byelorussia 87 915 19.4 277 5.2Ucraina 87 5.037 21.4 1.641 6.0Yugoslavia 87 2.836 24.5 821 6.9Australia 87 1.995 24.6 788 9.7Cina 87 5.909 11.6 2.459 5.1Cina (urbana) 87 3.285 11.3 1.444 5.3Cina (rurale) 87 2.624 12.1 1.015 4.9Corea 87 5.519 26.3 1.807 8.8Giappone 88 9.855 16.4 3.565 5.7

tasso di mortalità per incidente stradale è nei maschi medianamenteintorno a 20 decessi per 100.000 abitanti/anno, mentre il valore corri-spondente per le femmine è circa 7.0; il rapporto tra la mortalità deimaschi e quella delle femmine vale medianamente circa tre (nei Paesiqui considerati il rapporto tra le due mortalità varia da 1.9 a 4.5).

Come può osservarsi, sempre dalla tab.1, l’Italia si colloca un pocoal di sopra dei valori mediani ora segnalati (si tratta, però, di morti asette giorni!). Se si considerano tassi specifici per età e sesso, si puòmettere in luce una tendenza generale in entrambi i sessi data dal fattoche i tassi tendono ad avere valori elevati nelle classi anziane.

Tuttavia, l’aspetto più rilevante è che nei maschi si assiste ad unaumento vertiginoso della mortalità per incidente stradale dopo i 14anni: negli adolescenti e nei giovani i tassi risultano medianamentecirca 5 volte più grandi di quelli relativi all’infanzia. In Italia (1986), adesempio, si passa da 5.6 morti per 100.000 abitanti/anno nella fascia 5-14 anni al valore di 37.2 in quella dai 15 ai 24 anni, con un aumento di6.6 volte. Questo incremento si ripercuote sulla composizione dellamortalità generale dove, per l’anno in questione, gli incidenti stradalicostituiscono nei maschi il 27.7% di tutte le morti tra 5-14 anni ed il44.1% tra 15-24 anni.

Anche nelle femmine si assiste ad un fenomeno simile a quello oradescritto, ma più contenuto in quanto medianamente i tassi raddop-piano e, come visto, partono da livelli sostanzialmente più bassi diquelli osservati nei maschi: sempre riferendoci alla situazione italianaed alle fasce di età prese come esempio, si passa da 3.1 morti per100.000 abitanti/anno per femmine tra 5 e 14 anni a 8.6 per quelle tra15-24 anni, con un aumento quindi di 2.8 volte.

La composizione della mortalità generale nelle femmine varia in cor-rispondenza dal 18.1% di morti per incidenti stradali nella fascia tra 5-14 anni al 30.3% per quella tra 15-24 anni. Per quanto riguarda la mor-bosità, le cifre sono quanto mai aleatorie poiché le rilevazioni (es. stati-stiche ISTAT dei dimessi) si occupano quasi sempre delle lesioni e nondella causa esterna (possiamo sapere, ad esempio, che un soggetto hariportato un trauma cranico, ma non se tale trauma sia stato prodottoda un incidente stradale, da violenza, da una caduta accidentale, da unincidente sportivo, ecc.). Questo problema verrà probabilmente supe-rato dalla applicazione delle nuove schede nosologiche che riportanoanche la causa esterna. Le statistiche ISTAT-ACI, specificatamente dedi-cate agli incidenti stradali, forniscono un dato pari a 220.000 feritiall’anno, ma questo dato non è di grande utilità epidemiologica inquanto si tratta dei soli incidenti verbalizzati e non c’è alcun riferimen-to alla gravità della lesione; (d’altra parte, la quantificazione della gra-vità delle lesioni non è semplice e le scale di gravità internazionali,

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come la AIS o la ISS di Susan Baker, sono raramente usate in Italia). Ilvero numero di feriti è, purtroppo, ben più elevato di quello già rag-guardevole precedentemente indicato. Infatti, in tutto il mondo (anchein Italia) quando si incrociano i dati relativi ai feriti che compaiono suiverbali delle Autorità con quelli dei Centri di Pronto Soccorso, si riscon-trano sottostime notevoli, anche del 50-70%, specialmente per eventiche non comportano responsabilità di terzi (es., perdita di controllo).Una nuova stima, attualmente in elaborazione nel nostro Istituto sullabase dei risultati del progetto SISI e di un monitoraggio della SocietàItaliana di Pronto Soccorso, indica per il nostro Paese valori annualidell’ordine di 800.000 arrivi al Pronto Soccorso in seguito ad incidentestradale, con più di 150.000 ricoveri.

Un altro aspetto drammatico di questo fenomeno è costituito dagliesiti derivanti dalla morbosità. Pur se le stime disponibili, anche inquesto caso, non sono particolarmente affidabili a causa della cronicamancanza di un valido sistema di sorveglianza epidemiologica, gliesiti invalidanti del traumatismo cranio-encefalico possono essere sti-mati per più del 50% secondari a traffico, con un’incidenza annua paria 25 nuovi casi ogni 100.000 abitanti di sequele gravi o coma vegetati-vo e 12 nuovi casi per 100.000 abitanti di epilessia post-traumatica. Laparaplegia traumatica (2/3 di tutte le forme di paraplegia) è anch’essaper più del 50% derivante dal traffico e comporta 12-15 nuovi casiall’anno ogni 100.000 abitanti.

L’andamento nel tempo dei tassi di mortalità per incidenti stradaliin Italia ha mostrato negli ultimi 15 anni una consistente flessione: adesempio, si è passati, in termini di tassi standardizzati, dai 24.2 mortiper 100.000 abitanti/anno del 1973 ai 14.1 del 1987, con una variazio-ne quindi di -41.7%.

Questa tendenza è stata osservata in numerosi Paesi ed è verosimil-mente da attribuirsi ad una maggiore protezione per gli occupantiofferta dai moderni autoveicoli, ad un uso generalizzato dei dispositi-vi di sicurezza, a velocità medie più contenute (per obbligo di legge eper maggiore attenzione verso i consumi di carburante), al migliora-mento dei sistemi di primo soccorso e Pronto Soccorso, ai progressidell’arte medica (in particolare nei settori dell’anestesiologia e dellarianimazione, nonché all’introduzione della TAC nella corretta defini-zione del trauma cranico), a programmi di educazione stradale, ad unmaggior controllo dell’alcolemia dei conducenti, ad un miglioratodesign dell’ambiente stradale e a numerose altre modificazioni chenell’ultimo ventennio hanno interessato direttamente o indirettamentela circolazione stradale.

Tuttavia, anche un esame superficiale della tab.1 mostra come inItalia si sia lontani da situazioni quali quelle riscontrate nel Regno

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Unito, nei Paesi Nordici o in Giappone, dove sono state fatte precisescelte di studio e prevenzione in termini di “sistema” per limitare gliincidenti stradali.

Esaminiamo ora più in dettaglio la mortalità e la morbosità associa-te a questo fenomeno.

I dati di base degli incidenti stradali: mortalità

Se si considera il rapporto tra morti accidentali e violente e tutte lemorti si ossrva che questo raggiunge un valore massimo (70%) neimaschi tra 15-19 anni: la gran parte di queste morti è dovuta ad inci-denti stradali (circa 63% tra 15-19 anni, circa 80% tra 20-24 anni, circa70% tra 25-29 anni). La metà di queste morti è secondaria a trauma cra-nico, sia nei maschi che nelle femmine. La mortalità per trauma crani-co, peraltro, cresce in maniera preoccupante (sino a sei volte) neimaschi verso i 15-19 anni e non presenta flessioni di rilievo durantel’anno Questo fenomeno dell’adolescenza non si è sostanzialmentemodificato nel tempo e le diverse coorti desumibili dai dati di morta-lità nell’anno mostrano tutte un forte aumento della mortalità dopo i15 anni. Il legame tra morte per trauma cranico e morte per incidentestradale è ben evidenziato dalle due serie storiche di tassi standardiz-zati, riportate in fig. 2 (Italia, 1969-1989).

I dati di base degli incidenti stradali: morbosità

In Italia, nell’ambito della prima fase del progetto SISI, sono statiosservati 7096 arrivi al Pronto Soccorso per incidenti stradali su untotale di 30759 arrivi per incidenti e violenza (23.1%). Per quantoriguarda il trauma cranico si hanno stime intorno a 300 ricoveri/annoogni 100.000 abitanti. In più della metà dei casi, si tratta di occupantidi automobili. Le caratteristiche epidemiolgiche e le conseguenze del-l’incidente stradale variano a seconda del tipo di utente, come puòdesumersi dai dati del progetto SISI riportati di seguito.

Progetti SISI/Marche e SISI/Liguria (1989-1990): arrivi al Pronto Soccorsoper incidente stradale (periodo di osservazione: un anno) Quadro Generale

Arrivi osservati: 11.298Pedoni: 9.8%Ciclisti: 7.0%Ciclomotoristi: 20.5%Motociclisti: 12.7%Automobilisti: 50.0%

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1997

TC per tutte le cause

Incidenti stradal

Andamento nel tempo della mortalit

per trauma crani

per incidente stradale (Italia 1969-97)

Anni

Tassi stand. x 100.000 res./anno

Pedoni: 51.9% maschi, 48.1% femmine; circa il 20% dei pedoni avevameno di 14 anni; il 31.6% aveva più di 65 anni. La gran parte (56.6%)perviene al PS in ambulanza. In genere (67.1% delle volte) il veicoloinvestitore è un’automobile.

Le lesioni più frequenti sono quelle agli arti inferiori ( le riporta il51.6% dei soggetti). Rilevante l’incidenza delle lesioni osteoarticolaridel cranio, del massiccio facciale e della colonna vertebrale (7.3% deisoggetti). Numerosi i politraumatizzati (3.7%). In un soggetto su quat-tro si riscontra un trauma cranico senza frattura (certo o sospetto). Il5.7% dei soggetti aveva prognosi riservata. Di tutti i soggetti, il 36.7%è stato ricoverato (la gran parte, 48.2%, in ortopedia).

Ciclisti: 69.0% maschi; 31.0% femmine; il 49.5% dei ciclisti aveva menodi 14 anni. Il 24.6% perviene al PS in ambulanza. In genere (62.7% dellevolte) si tratta di una perdita di controllo del veicolo. Se c’è un veicoloinvestitore, questo è quasi sempre un’automobile (82% dei casi). Soloun infortunato su cento portava il casco per ciclisti.

Le lesioni osteoarticolari più frequenti sono ancora quelle agli arti (21.4% dei soggetti). Rilevanti anche in questo caso le lesioni osteoarti-colari del cranio, del massiccio facciale e della colonna vertebrale (5.7%dei soggetti). I politraumatizzati sono lo 0.8% dei casi. Nel 18% deisoggetti si riscontra un trauma cranico senza frattura (certo o sospet-to). Le prognosi riservate erano pari a 1.2%. Di tutti i soggetti, il 23.6%è stato ricoverato (la gran parte, 55.9%, in ortopedia).

Ciclomotoristi: 72.7% maschi; 27.3% femmine; il 42.8% dei ciclomotori-sti aveva tra 15 e 19 anni. Il 37.9% perviene al PS in ambulanza. Ingenere (58.3% delle volte) si tratta di una perdita di controllo del vei-colo. Se c’è un veicolo investitore, questo è quasi sempre un’automo-bile (89% dei casi). Il 40% dei soggetti portava il casco.

Le lesioni osteoarticolari più frequenti sono ancora quelle agli arti (22.6% dei soggetti). Rilevanti anche in questo caso le lesioni osteoarti-colari del cranio, del massiccio facciale e della colonna vertebrale (5.4%dei soggetti). I politraumatizzati sono lo 0.6% dei casi. Nel 16.8% deisoggetti si riscontra un trauma cranico senza frattura (certo o sospet-to). Le prognosi riservate erano pari a 1.8%. Di tutti i soggetti, il 21.3%è stato ricoverato (la gran parte, 46.7%, in ortopedia).

Motociclisti: 83.0% maschi; 17.0% femmine; il 67.3% dei motociclistiaveva tra 20 e 44 anni. Il 43.9% perviene al PS in ambulanza. In gene-re (50.3% delle volte) si tratta di una perdita di controllo del veicolo. Sec’è un veicolo investitore, questo è quasi sempre un’automobile (83%dei casi). l’88.9% dei soggetti portava il casco.

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Le lesioni osteoarticolari più frequenti sono ancora quelle agli arti (27.0% dei soggetti). Rilevanti ancora le lesioni osteoarticolari del cra-nio, del massiccio facciale e della colonna vertebrale (8.1% dei sogget-ti). I politraumatizzati sono lo 0.4% dei casi. Nel 19.2% dei soggetti siriscontra un trauma cranico senza frattura (certo o sospetto). Le pro-gnosi riservate erano pari a 2.3%. Di tutti i soggetti, il 21.6% è statoricoverato (la gran parte, 42.8%, in ortopedia).

Automobilisti: 60.9% maschi; 39.1% femmine; il 60.1% degli automobi-listi aveva tra 20 e 44 anni (21.0% tra 45-64 anni). Il 27.2% perviene alPS in ambulanza. La perdita di controllo del veicolo è molto contenu-ta (10.3% dei casi). Se c’è un altro veicolo coinvolto nell’incidente, que-sto è quasi sempre un’automobile (93% dei casi). Solo il 18.5% dei sog-getti portava la cintura di sicurezza.

Le lesioni più frequenti sono, ancora una volta, quelle del cranio, delmassiccio facciale e della colonna vertebrale (38% dei soggetti, com-presi quelli che riportano il cosiddetto “colpo di frusta”). I politrau-matizzati sono l’1% dei casi. Nel 26.6% dei soggetti si riscontra untrauma cranico senza frattura (certo o sospetto). Le prognosi riservateerano pari a 2.0%. Di tutti i soggetti, il 17.3% è stato ricoverato (il 26.8%in ortopedia).

Con l’avvio dei Sistemi Centralizzati per il controllo dell’Urgenza-Emergenza (118), si è visto da più parti come i traumi, in particolarequelli stradali, comportino impegno ed assorbano cospicue risorse delSistema Sanitario Nazionale. In uno studio condotto nel 1995 dall’ISScon l’Associazione Nazionale Anestesisti nella regione Lazio si è vistoche circa una richiesta su quattro riguardava i traumi e il tipo di tera-pia intensiva richiesto era per il 25% di carattere neurochirurgico.

Vedremo nel seguito, dopo un rapido esame dei principali fattori dirischio e della possibilità di prevenzione, come sia oggi ragionevolesperare di diminuire ulteriormente, con azioni opportune, i tassi dimortalità e di morbosità per incidente stradale nel nostro Paese ed inparticolare la quota di invalidità permanente così drammaticamenteassociata a questi eventi.

I fattori di rischio degli incidenti stradali

Il numero dei fattori di rischio che possono in qualche modo accre-scere la probabilità di incorrere in un incidente stradale è straordina-riamente alto e generalmente esiste una interazione non banale tra idiversi fattori.

Un modo per orientarsi in questa complessa, e in gran parte poco

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conosciuta realtà, è quello di fare riferimento al sistema Uomo-Ambiente-Veicolo. Studi effettuati per valutare il peso di queste trediverse aree di fattori mostrano che circa il 60% degli incidenti strada-li è sostanzialmente da attribuire a fattori umani, il 30% a fattoriambientali, il 10% a fattori legati al veicolo. I fattori umani, comunque,risultano presenti nella quasi totalità dei casi (in più del 90%) e sono ipiù diversi: aggressività e disadattamento sociale, uso inappropriatodi alcol etilico, di farmaci, malattie cronico-degenerative, deficit dellavista, uso di droghe, stress e affaticamento ed altri ancora, sono causaprimaria di incidenti gravi e mortali, pur non essendo il più delle voltedirettamente rilevabili, concretizzandosi in genere nei rapporti di inci-dente come “guida distratta”, “eccesso di velocità”, “colpo di sonno”,ecc.. Tra i diversi fattori umani, l’uso inappropriato di alcol è certa-mente quello più rilevante sia in termini di rischio relativo che in ter-mini di rischio attribuibile, data la grande diffusione dell’uso dellebevande alcoliche tra la popolazione. L’alcol, infatti, provoca effettiindesiderabili per la guida anche a basse concentrazioni ematiche.Certamente, la variabilità di risposta individuale alle stesse quantità dialcol non permette di individuare “quanto si può bere”: la concentra-zione di alcol nel sangue varia, peraltro, anche in funzione della moda-lità di assunzione e della tipologia dei cibi eventualmente consumati,fatto verificato sperimentalmente anche nel nostro laboratorio in proveeffettuate su soggetti volontari (Macchia & Taggi, non pubblicato).D’altra parte, attualmente i giovani tendono sempre più ad utilizzarel’alcol (e non solo...) per socializzare: in indagini che stiamo condu-cendo per la messa a punto di una metodica di rilevamento epidemio-logico in pub e discoteche, dove utilizziamo una semplice scheda ano-nima, unitamente ad un alcolimetro tascabile per determinare il tassoalcolemico, rileviamo consumi e livelli di alcolemia talora allarmanti.Questi dati non sono certo rappresentativi della realtà nazionale (sitratta di studi preliminari), ma gli elevati valori alcolemici trovati sonostati confermati con più misurazioni.

Dall’esame dei dati rilevati in diversi Paesi (si veda, ad es., la fig. 3)si può affermare che al di sopra di livelli ematici di alcol etilico pari a80mg/100ml di sangue il rischio relativo di provocare un incidentestradale grave o mortale aumenta esponenzialmente: ad esempio peralcolemie intorno a 100mg/100ml si ha un rischio relativo pari circa a10; ad alcolemie nell’intorno di 130mg/100ml corrisponde un rischiorelativo intorno a 25-30. Quanto osservato appare anche dipendere dadiversi cofattori: ad es., il rischio è tanto più grande quanto minore èl’età e quanto più limitata è l’abitudine al bere. L’alcol, inoltre, intera-gisce in maniera sostanziale con molti farmaci e sostanze d’abuso,aumentandone gli effetti anche a distanza di diverse ore dall’inge-

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0

2

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12

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18

20

BAC (mg/100ml)

RISCHIO RELATIVO DI INCIDENTE MORTALE IN

FUNZIONE DELL’ALCOLEMIA DEL CONDUCENTE

(New South Wales)

Over 50 ys. M

30 - 50 ys. M

21 - 29 ys. M

Under 21 ys. M

FATTORI DI RISCHIO

FONTE: Lloyd, Accident Analysis and Prevention, 1992

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Under 21 ys. M

Fig. 22

Istituto Superiore di Sanit

/LEB/

MMB/06.99

Fig. 3

Ris

chio

Rel

ativ

o

stione; d’altra parte, numerosi farmaci e sostanze potenziano in misu-ra sensibile gli effetti dell’alcol. Vediamo più in dettaglio come stannole cose nel pianeta “alcol”, riferendoci in particolare alla situazioneitaliana.

Problemi metodologici di base nell’epidemiologia del fenomeno“alcol & incidenti stradali”

Come per ogni problema complesso, anche in questo caso e’ impor-tante un approccio di sistema, tipo quello schematizzato dal modelloDFPV.

Seguendo ancora questo modello e’ possibile rilevare alcuni deimaggiori problemi attualmente esistenti per il settore in oggetto:- i dati di base esistenti sono di utilità piuttosto limitata, spesso dis-

persi o inaffidabili. Si pensi, ad esempio, alle stime delle morti perincidenti stradali dovute ad alcol: nel 1986 sono stati riportati nellestatistiche ufficiali solo 198 incidenti stradali secondari ad abuso dibevande alcoliche ed, in corrispondenza, 16 morti e 162 feriti, cifreche si commentano da sole e segnalano la complessità e le difficoltàattualmente esistenti nel rilevare il fenomeno;

- che l’alcol sia un fattore di rischio (e non solo per gli incidenti stra-dali!) e’ ben noto. Esistono, inoltre, situazioni che potenziano talerischio, come ad esempio la giovane età dei soggetti, la scarsa abitu-dine all’uso di bevande alcoliche, l’uso contemporaneo di certi far-maci, ecc. Nel nostro Paese, tuttavia, gli studi epidemiologici hannoincontrato notevoli problemi nella loro attuazione, in particolare perle difficoltà legate alla valutazione dell’alcolemia nei soggetti di con-trollo. La legge introdotta, infatti, non prevede la possibilità di effet-tuare controlli casuali e questo, di fatto, impedisce la realizzazione distudi epidemiologici adeguati Allo stato attuale, per queste ragioni eper altre ancora, relative generalmente a problemi di natura legale,non disponiamo di dati sufficientemente conclusivi sulla curva dirischio di incidente stradale in funzione dell’alcolemia dei conducen-ti. Informazioni frammentarie sono anche quelle relative ad altri fat-tori che interagiscono con l’alcol, tra cui in particolare l’uso di farma-ci, alcuni dei quali a largo impiego, anche se studi già effettuati sug-geriscono una sostanziale congruenza con quanto visto in altri Paesi.Lo stesso discorso può farsi per le sostanze d’abuso, purtroppo sem-pre più presenti tra i giovani e i giovanissimi;

- la prevenzione degli incidenti stradali secondari ad uso inappropria-to di bevande alcoliche deve potersi sviluppare non solo all’internodella problematica “alcol & guida”, ma soprattutto nell’ambito delproblema più ampio dell’alcolismo. E’ questa la visione operativa

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dell’OMS, che suggerisce alle Autorità competenti di rinforzare que-sto punto di vista all’interno dei propri Paesi. Il documento origina-le, prodotto a Reykjavyc nel 1987 da uno specifico gruppo tecnicodell’OMS riporta testualmente: “I programmi per la prevenzione degliincidenti dove l’alcol e’ fattore di rischio, dovrebbero essere parte di una poli-tica di controllo dell’abuso di alcol”.

Appare, dunque, opportuno contribuire a diffondere questo puntodi vista, così come sembra di rilievo sottolineare l’importanza di forni-re agli operatori ed ai ricercatori informazioni, formazione e risorseper valutare il reale impatto di programmi di intervento, valutazioneche molto spesso consente di rivedere dati, protocolli, conoscenze chesembravano definitivamente acquisite, in particolare modo se basatasu dei validi indicatori.

Criteri e considerazioni nella scelta del limite legale

Come noto, l’Italia ha adottato come limite legale un tasso alcolemi-co pari a 80 mg/100 ml di sangue. Al di sopra di tale limite, quindi, ilconducente e’ considerato dalla legge “in stato di ebbrezza”.

Esistono, sostanzialmente, tre criteri per scegliere un limite di que-sto tipo:- fissare il limite al più basso livello per il quale può essere dimostrata

l’esistenza di un rischio;- fissare il limite al livello che massimizza l’efficienza dell’obbligo lega-

le;- fissare il limite ad un livello che comporti anche effetti educazionali

(in termini di uso corretto di bevande alcoliche) nel medio-lungo ter-mine.

La scelta operata nel nostro paese e’ stata basata sul primo e sulsecondo criterio.

Infatti, la curva di rischio di incidente stradale in funzione dell’al-colemia non e’ ancora sufficientemente descritta in Italia (in particola-re per i citati problemi connessi con la valutazione dell’alcolemia neisoggetti di controllo).

E’ necessario, quindi, operare tenendo conto che le diverse espe-rienze maturate in altri Paesi ci dicono essenzialmente che il rischiocresce velocemente a partire dall’intervallo 50-80 mg/l00 ml del tassoalcolemico.

D’altra parte, più e’ bassa la soglia scelta, più aumenta la probabili-tà di falso positivo (rispetto ad un effettivo rischio) e, comunque, l’au-mento di rischio nell’intervallo 50-80 mg/100 ml e’ piuttosto contenu-to. A questo si aggiunga che in tale intervallo il rischio relativo e’ talo-ra indistinguibile dall’unità ed i valori medi, così come gli intervalli

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fiduciali, variano largamente da studio a studio.Tenendo conto, infine, che nel nostro Paese solo negli ultimi anni

sono state introdotte misure legislative di un certo tipo (si pensi, oltreche al limite legale per il tasso alcolemico, anche all’uso obbligatoriodel casco, delle cinture di sicurezza e seggiolini) appare ragionevoleuna scelta di tipo conservativo (eventualmente da modificare in baseall’esperienza maturata) che privilegi la praticabilità di attuazionedella disposizione e garantisca consistentemente “controllori” e “con-trollati”.

E’ bene sottolineare come la tendenza a fissare il tasso limite a 50mg/100 ml di sangue (che potrebbe essere giustificata in termini dirischio attribuibile) parta da Paesi in cui da molti anni e’ in vigore unlimite legale (accompagnato, ovviamente, da relativi controlli e rispet-tive sanzioni). D’altra parte, un eccessivo abbassamento del limite è,nei fatti, inutile e fuorviante: molti paesi dell’Est europeo avevano(hanno) come limite lo zero: mortalità e morbosità per incidente stra-dale in questi Paesi, però, non differiscono molto da quelle dei Paesi incui il limite legale è di 80 mg/100 ml di sangue e, anzi, in alcuni casiesse sono sostanzialmente più consistenti.

A mano a mano che in Italia si procederà alla naturale acquisizionedi dati, sarà certamente più agevole impostare specifiche azioni dieducazione ad un più corretto uso delle bevande alcoliche ed, even-tualmente, rivedere il limite legale e le strategie di controllo anche allaluce del criterio di cui al punto c).

Problemi legati al controllo sul campo dell’alcolemia

I problemi legati al controllo sul campo dell’alcolemia sono sostan-zialmente due: il primo nasce dal fatto che generalmente la gran partedegli utenti risulta negativa rispetto ad un limite legale compreso nellafascia 50-80 mg/100 ml (v. tab. 2), cosa che si traduce in un eccessivodispendio di tempo per individuare un positivo; il secondo problemae’ dato invece dal fatto che se non si considera legalmente valido ilresponso delle apparecchiature spirometriche, c’e’ la necessità di ulte-riori controlli o conferme in ambienti specialistici, il raggiungimentodei quali richiede tempo e quindi produce un naturale abbassamentodel tasso ematico di alcol, con conseguente perdita di positività peralcuni soggetti (a meno di non ricorrere al prelievo di un campione“testimone”, il che comporta ulteriori complicazioni dell’intera proce-dura).

Ci sembra di interesse segnalare, quale contributo alla soluzione diquesti problemi, una strategia proposta dall’ISS sin dal 1989.

In sostanza, poiché un’analisi spirometrica a buon livello richiede

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parecchi minuti di tempo e presenta un’alta probabilità di risultarenegativa, dato il basso valore della prevalenza nella popolazione (diconducenti) dei positivi al limite legale (v. tab.2), sembra convenientearticolare in due fasi il lavoro sul campo.

In una prima fase, il controllo dell’alcolemia viene effettuato con unapparecchio hand-pocket (tascabile), fissando una soglia intorno ai 50mg/100 ml; soltanto in caso di positività a questa prima soglia si pro-cede all’esame del soggetto con uno spirometro più sofisticato ed affi-dabile. Il vantaggio di questa scelta è evidente: supponiamo, per sem-plicità, di avere una prevalenza di positivi al limite di 50 mg/100 ml (eche questi siano contemporaneamente anche positivi al limite di 80mg/100 ml) pari al 5% dei soggetti da esaminare e che un accertamen-to standard richieda intorno ai 10 minuti di tempo. Il controllo di 100soggetti porterebbe ad un impiego di tempo pari a l00 x 10 min =1000minuti, ovvero circa 17 ore (il tutto per rilevare 5 soggetti positivi).

Avremmo quindi speso circa 3 ore e mezzo per individuare un sog-

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Tab. 2 - Distribuzione percentuale dell’alcolemia nella popolazione generale deiconducenti e in conducenti responsabili di incidenti stradali mortali

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Conducenti fermati casualmenti tra le ore 22.00 e le ore 4.00(distribuzione percentuale)

Alcolemia (mg/100ml)

<=10 11-49 50-99 >=100

Canada 79,1 9,2 7,1 4,1 USA 77,4 9,1 8,5 5,0Olanda 73,0 12,0 9,0 6,0—————————————————————————————————

Conducenti responsabili di incidenti mortali(distribuzione percentuale)


<=10 11-49 50-99 >=100

Canada 55,8 3,2 5,5 35,5 U.K. 45,0 12,0 9,0 34,0USA 38,9 3,6 8,2 49,3—————————————————————————————————

Fonte: OECD

getto positivo (e tutto questo in termini ottimistici poiché abbiamoescluso la presenza di soggetti positivi al limite 50 mg/100 ml manegativi al limite 80 mg/100 ml).

Viceversa, tenendo conto che la rilevazione con etilometro tascabilerichiede meno di un minuto, si avrà in quest’ultimo caso (fatta ancorapari ad uno, per semplicità, la probabilità che un soggetto che è posi-tivo alla soglia di primo livello lo sia alla seconda) un tempo totale 100x 1 min + 5 x 10 min =150 minuti, pari a due ore e mezzo, cioè circamezz’ora per l’individuazione di un soggetto positivo.

Il rapporto tra le due strategie di controllo è, nelle ipotesi dell’e-sempio, di circa 1:7 (in altre parole, a parità di tempo e di prevalenzadel fenomeno, mentre chi segue la prima procedura trova un solo posi-tivo, chi segue la seconda, articolata in due fasi, ne individua circasette). Nella realtà, tenendo conto degli innumerevoli tempi morti (messa a regime dell’apparecchiatura, controlli vari, ecc.), tale rapportopotrebbe collocarsi addirittura tra 10 e 20.

Un fattore emergente: le sostanze d’abuso

Lo sviluppo progressivo della motorizzazione e la evoluzione tec-nologica delle caratteristiche dei mezzi rendono necessarie prestazionidi guida sempre più efficienti e lucide perché tale sviluppo sia compa-tibile con la sicurezza per il conducente e per la collettività.

Negli ultimi anni, invece, si è verificato un profondo cambiamentonella tendenza, specie nelle generazioni più giovani, a ricercare sensa-zioni e stati particolari tramite uso di sostanze singole o loro combina-zioni ed è emersa una consistente tendenza agli autotrattamenti pergestire stress e depressioni, soprattutto con ansiolitici e tranquillanti, maanche psicostimolanti, associati all’uso di alcolici. La combinazione diquesti elementi giustifica la preoccupazione circa la sicurezza stradale.

L’effetto delle singole sostanze sulla performance non è stato stu-diato in maniera sufficiente a trarre delle conclusioni circa il rapportouso-dose-effetto sulla guida e tantomeno sull’intensità dell’effetto. Glistudi effettuati in tal senso sono prevalentemente riferiti a casi di inci-denti stradali gravi a seguito dei quali sono stati effettuati accerta-menti tossicologici. Resta in ogni caso sconosciuta nella pratica la pre-valenza dei soggetti che fanno uso saltuario o abituale di sostanze eche poi guidano, e con quale esito. La difficoltà conoscitiva è ancorapiù evidente se ci poniamo il problema di valutare i livelli di perfor-mance alla Guida sotto l’effetto di tale assunzione. Ciò richiede un set-tore specifico di conoscenze circa le modalità per misurare l’abilità allaguida, circa le analisi chimiche e tossicologiche dei fluidi biologici esoprattutto la correlazione e la interpretazione di queste misure.

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Purtroppo informazioni adeguate sulla correlazione tra concentrazio-ni di droghe nei fluidi biologici e misure di alterazioni comportamen-tali sono veramente rare, per cui le conoscenze non sono, ad oggi, pie-namente sufficienti ed ulteriori specifici studi sono necessari.

Al di là di tali considerazioni sta di fatto che indubbiamente le sostan-ze psicoattive influenzano attenzione, concentrazione, adeguatezza dirisposta ad un dato stimolo, a volte riducendo i tempi di reazione, avolte esasperandoli per un’eccessiva fiducia nelle proprie capacità oaumento della aggressività e sottostima del rischio per effetto, ad es.della cocaina e delle amfetamine soprattutto se associate ad alcol.Inoltre, l’abitudine di associare più sostanze tra loro può comportaregrossi effetti anche per livelli di sostanza limitati. Di conseguenza, ilrischio di una condotta inadeguata può essere legato a livelli anchemodesti della singola sostanza, tenendo in debito conto la variabilitàbiologica che caratterizza questo settore, le differenze legate alle abitu-dini d’uso e l’eventuale tolleranza sviluppata dallo specifico individuo.

Se è vero che la sola presenza nei fluidi biologici non è necessaria-mente indice di assunzione recente né di sicuro effetto per un com-portamento di guida a rischio, è anche vero che esistono diversi studiepidemiologici ed evidenze sperimentali oramai inconfutabili circa ilcoinvolgimento di sostanze psicotrope nel determinismo di incidentistradali. Il controllo, l’accertamento di comportamenti di guida arischio per effetto di sostanze è di conseguenza indispensabile edimprocrastinabile, nonostante le concrete difficoltà concettuali ed ope-rative che esso comporta.

L’incremento della frequenza, cardiaca riscontrata in volontari saniè tra gli effetti, documentati dell’uso di cannabis. Ciò rappresenta unrischio aggiuntivo, anche alla guida, per soggetti che fanno uso con-giunto di altre sostanze con lo stesso effetto, come anche per soggettiin cui, per predisposizione o per età, l’incidente cardiovascolare puòessere di per sé già elevato.

Altro possibile fattore di rischio è il frequente arrossamento degliocchi nell’assuntore di cannabici e la difficoltà di mettere a fuoco dimettere a fuoco visivo ostacoli e contorni dell’ambiente circostante.Ciò si può ripercuotere sulla corretta percezione delle distanze e deicontorni del nastro stradale.

Non trascurabile è la quota di incidenti stradali che, per caratteristi-che, sono riferibili a colpo di sonno o alterata percezione dell’ambien-te. E’ opportuno ricordare che il colpo di sonno può essere ricondottoall’effetto di alcune sostanze o a cessazione improvvisa dell’effetto dialtre, come gli psicostimolanti; un’alterata percezione dell’ambientepuò essere determinata da psicostimolanti, allucinogeni, cannabici.Questi ultimi possono potenziare gli effetti di etanolo e amfetamine.

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Dunque, i più significativi dati della letteratura internazionale inmerito al ruolo degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope sul deter-minismo deglí incidenti stradali dimostrano senza possibilità di dub-bio la realtà della loro influenza negativa sull’idoneità alla guida.

Tra le sostanze psicotrope considerate in rapporto all’idoneità allaguida appare evidente che i cannabinoidi hanno il ruolo più impor-tante, sia per 1a frequenza dell’uso nella popolazione in generale - chesi ripercuote indirettamente sulla guida di veicoli - sia per un effettodiretto della sostanza sulla capacita di guida attraverso modificazionidei riflessi, della concentrazione, del tono dell’umore, della capacità dìautocontrollo.

L’elevata frequenza percentuale con la quale è stata riscontrata posi-tività alle droghe (ed in particolare ai cannabinoidi) nella casistica rela-tiva agli incidenti del traffìco, impone una attenta considerazione delproblema.

Per quanto riguarda anzitutto gli oppiacei Chesher, nella monografiacurata da Moskowitz, riporta le conclusioni dello studio elaboratodall’ Addictíon Research Center di Lexington, secondo il quale la som-ministrazione cronica di eroina in soggetti volontari determina modi-ficazioni del comportamento, caratterizzate da un iniziale aumentodell’attività psicomotoria, seguito da sonnolenza e abulia. L’autore,ritiene l’eroina responsabile di una importante riduzione della rispostaindividuale agli stimoli ambientali. Pertanto, anche sulla base delleconclusioni di altri ricercatori, egli ritiene che gli analgesico-narcotìcideterminíno alterazioni della capacità di guida, più che per effetti dan-nosi sulle funzioni psicomotorie, soprattutto per modificazioni deltono dell’umore, accompagnae da sonnolenza e rallentamento ideo-motorio; anche gli effetti clinici della sindrome di astinenza devonoessere considerati rischiosi per la capacitá di guida.

E’, inoltre, da considerare certo che l’associazione tra oppiacei ealcool, data l’interazione tra questi gruppi di sostanze, abbia effettonegativo sull’idineità alla guida.

D’altra parte, dato il numero limitato di studi in merito, la rilevan-za degli oppiacei è ancora dibattuta; ma tuttavia, pur in assenza di datiscientifici definitivi sul loro ruolo nel determinismo degli incidentistradali, appare d’obbligo una rigorosa cautela e doverosa l’esecuzio-ne di specifici controlli a scopo preventivo e repressivo.

Del tutto peculiare è il caso del metadone. Seppala e coll. hannomesso in evídenza che pazienti in terapia dì mantenimento con meta-done non avevano peggiori indíci di frequenza negli incidenti stradalio minore abilità alla guida rispetto a soggetti normali, dimostrandoinoltre che la somministrazione di metadone poteva addirittura essereutile per la prevenzíone della sindrome di astinenza, che secondo gli

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autori costituiva il vero pericolo per la guida di autoveicoli. Da questidati, peraltro numericamente insufficienti, sembrerebbe che l’efficienzapsico-fìsica di pazienti trattati con terapia sostitutiva di metadone, nonsia significamente alterata in riferimento alla guida. Tuttavia il proble-ma deve essere esaminato con la massima prudenza in quanto oggi leprescrizioni metadoniche in tossicodipendenti in trattamento sostituti-vo comportano dosaggí quotidiani relativamente elevati, fino a 100 mg.

Sulla cocaina si segnala che Poklis ha riferito una positività del 9% dicocaina su 137 casi di positività per varie droghe durante la guida.

Nell’esperìenza italiana, Centini e Gabrielli hanno ipotizzato unascarsa ricorrenza della intossicazione da cocaina negli incidenti stra-dali da loro esaminati. Gualdi e coll. non hanno riscontrato cocaina neicampioni biologici in una ricerca epidemiologica condotta in Italia nelcorso degli anni ottanta. Lund e coll. hanno riscontrato metaboliti dellacocaina solo nel 2% dei 317 volontari esaminati. Nella statistica diKirby la cocaina era presente nel 5% deí casi. Brookoff et al. rilevaro-no, su 150 soggetti sottoposti a test tossicologico, 38 casi positivi allacocaina, dei quali 20 per la sola cocaina e 18 in associazione con lamarijuana.

Questi dati sono peraltro datati e occerre considerare che allo statoattuale, a seguito dell’incremento rilevante del consumo di cocaina, ilproblema deve essere radicalmente rivisto. I dati della letteratura piùrecente consentono infatti di prendere atto di una frequenza semprepiù elevata di positività per metaboliti della cocaina durante la guida.Secondo i dati di Marzuk e coll. una significativa percentuale di cam-pioni prelevati durante le autopsie di soggetti deceduti per sinistristradali nella città di New York, presentavano metaboliti della cocainada recente assunzione. Per ben il 56% di tutte le persone morte allaguida di autovetture in incidenti stradali, i liquidi biologici sono risul-tati positivi per la presenza di metaboliti della cocaina o alcool oentrambe le sostanze contemporaneamente.

E’ comunque assai probabile che i casi di soggetti morti in inciden-ti stradali e risultati positivì alla cocaina inducano ad una sottostimadella più ampia popolazione di coloro i quali, usando cocaina, ripor-tano lesioni in incidenti di traffico. Secondo i dati delle ricerche piùattuali, gli assuntori di cocaina devono essere considerati comunque arischio per gli incidenti stradali.

Per quanto riguarda le amfetamine ed i loro analoghi di sintesi, nonè possibile reperire ancora dati scientifici sufficientemente concordi ecasistiche particolarmente ampie. Ciò probabilmente è da mettere inrapporto alla loro diffusione relativamente recente ed anche alle diffi-coltà analitiche connesse all’indagine tossicologica.

Lund ha riscontrato nel 12% dei casi la presenza di fenilpropanola-

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mina e nel 5% quella di amfetamine. Christophersen ha trovato amfe-tamine nel 2% dei soggetti fermati per sospetto di guida sotto l’effettodell’alcol e nel 13% dei soggetti fermati per sospetta guida sotto l’ef-fetto di droga. Kirby e coll. hanno riscontrato amfetamine nel 2% deicampioni esaminati su 201 guidatori coinvolti in incidenti stradali.

Secondo Ferrara e coll. gli studi epidemiologici riguardanti il rap-porto tra amfetaminici ed incidenti stradali forniscono dati che nonconsentono di conoscere l’importanza delle singole sostanze ad azioneamfetaminica. Inoltre Ferrara sottolinea la mancanza di studi speri-mentali sulle alterazioni psicomotorie determinate da MDA (metilen-diossi amfetamina) e da MDMA (metilendiossi metilamfetamina).Secondo questi autori la frequenza con cui tali sostanze sono stateriportate nei vari studi presenta notevole variabilità ed è necessariointraprendere ulteriori indagini epidemiologiche per giungere a risul-tati più omogenei. Tuttavia, la potenziale pericolosità della guida,soprattutto in condizioni di stress e di fatica fisica - soltanto in appa-renza mascherate dall’effetto farmacologico delle amfetamine - nondeve essere sottovalutata.

Relativamente ai cannabinoidi assai numerose sono le ricerche suiloro effetti negativi sulla guida.

Tra i dati più significativi, se ne citano alcuni. Seppala e coll. affer-mano sussistere dati significativi circa l’uso frequente di questa drogadurante la guida e sull’influenza negativa esercitata, sottolineando l’ef-fetto di reciproco potenziamento dell’assunzione di alcol e marijuana.Anche Mason e coll. hanno rilevato un effetto sinergico delle duesostanze negli assuntori di etanolo e marijuana. Nel loro studio riguar-dante 600 soggetti deceduti alla guida di autoveicoli dal 1978 al 1981,l’incidenza di THC (tetraidrocannabinolo) fu del 7,8%. In questo grup-po risultò molto alta la presenza nei campioni esaminati di più sostan-ze tossiche.

Moskowitz nella sua monografia “Marijuana and driving” ha dedi-cato un ampio spazio alle ricerche sperimentali e statistiche sugli effet-ti della marijuana nei confronti dell’idoneità alla guida. Egli ritiene chesussistano sufficienti evidenze sperimentali sulla diminuzione provo-cata da questa droga sulle performances richieste normalmente per laguida.

Cannabinoidi, da soli o in associazione con altre sostanze, sono statiidentificati nel 15% dei campioni di sangue o urina di camionisti sot-topostisi volontariamente ad accertamenti nell’ambito dello studio giàcitato di Lund.

Fortenberry su 510 vittime di incidenti stradali ne ha individuate 86(16,8%) positive per la marijuana; di queste circa il 64 % erano guida-tori.

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Poklis e coll. hanno riscontrato il 47% dei campioni esaminati posi-tivi per marijuana. Secondo gli stessi autori, la marijuana è stata ladroga più frequentemente ritrovata nei casi in cui non venne riscon-trata la presenza di alcol.

Ferrara ritiene ormai definitivamente provato l’elevato rischio diincidente stradale per gli assuntori occasionali o abituali di derivatidella Cannabis, giacché anche le prove sperimentali e l’esito deglistudi epidemiologici confermano la pericolosità di tale sostanza.

Christophersen e coll. hanno rinvenuto cannabinoidi nel 26% deicasi di soggetti sospettati inizialmente del solo abuso di alcol alla guida.

Cimbura e coll. trovarono tracce di THC nel sangue delle vittime diincidenti stradali nella percentuale del 10,9%. La presenza di THC nelsangue della vittima riscontrato subito dopo la collisione, indica conelevatissima probabilità un suo effetto farmacologico determinanteproprio in quel momento.

In una indagine epidemiologica condotta da Kirby e coll., la per-centuale di soggetti positivi ai cannabinoidi, risultata pari al 32%, lapiù alta in assoluto dopo l’alcol.

Brookoff et al. hanno pubblicato uno studio riguardante 175 sogget-ti fermati dalle forze di polizia per aver violato il codice della strada.Di questi, 150 furono sottoposti ad accertamenti tossicologici sul postoper la ricerca di cocaina e marijuana: 50 soggetti risultarono positiviper la marijuana.

I dati raccolti in una recente indagine epidemiologica, condotta nel-l’arco di 13 anni in Svizzera tra il 1982 ed il 1994, chiaramente eviden-ziano il ruolo della cannabis nel determinismo degli incidenti stradali.Questo studio riferisce i risultali degli accertamenti di laboratorio otte-nuti su 641 soggetti (551 uomini e 90 donne) di età media di 27 anni,che sono stati sottoposti a controllo tossicologico su sangue ed urinaper il sospetto di guida sotto l’effetto di sostanze stupefacenti.

I risultati di questo studio possono essere riassunti nel modoseguente: - una o più sostanze psicoattive sono state trovate nel 92.8% dei casi;- positività ai cannabinoidi si è avuta nel 57% dei casi, all’alcool nel 36

%, agli oppiacei nel 36 %, benzodiazepine 15 %, cocaina 11 %, meta-done 10 %, amfetamine 4%;

- nel 58 % dei casi due o più droghe erano presenti contemporanea-mente.

In base ai dati della letteratura, con particolare riferimento alle piùrecenti indagini epidemiologiche ed anche alle prove sperimentali diinterazione uomo-macchina, si può quindi concludere che: 1) i cannabinoidi costituiscono la più frequente sostanza psicotropa,

dopo l’alcol etilico, riscontrata in caso di incidente stradale;

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2) l’uso anche occasionale di cannabis diminuisce in maniera significa-tiva la performance di guida ed aumenta in modo notevole il fatto-re di rischio per gli incidenti stradali.Per quanto riguarda infine l’incidenza degli allucinogeni nel deter-

minismo degli infortuni stradali, il ruolo di queste sostanze non appa-re ancora ben definibile. Infatti le ricerche specificamente orientate suqueste droghe non sono ancora frequenti. E’ tuttavia opinione comuneche l’uso di allucinogeni, comporti una influenza negativa sulla guida diautoveicoli. Da un punto di vista strettamente scientifico anche Ferrararitiene ancora non esaurienti gli studi epidemiologici compiuti in que-sto ambito; comunque, egli afferma come inoppugnabile l’incidenzanegativa di tali sostanze sull’abilità del conducente, fatto evidenziabi-le chiaramente - allo stato attuale - negli studi d’interazione uomo-macchina.

Altri fattori di rischio

Tra i vari fattori che possono contribuire a determinare l’incidentestradale figurano i farmaci, che spesso interagiscono con l’alcol.Sedativi ipnotici, tranquillanti, antidepressivi, anestetici, stimolanti,farmaci cardiovascolari, ormoni, antistaminici, ed altri ancora, posso-no alterare in maniera importante le capacità di guida. Purtroppo,mancano nel nostro Paese studi adeguatamente rappresentativi alriguardo.

Anche i problemi legati alle capacità visive dei conducenti sono traquelli da considerare con grande attenzione. La vista, infatti, rappre-senta la chiave di ingresso per la maggior parte delle informazioni cheil conducente utilizza, informazioni che debbono rapidamente essereelaborate e trasformate in azioni, in un ciclo che continuamente si ripe-te durante la guida.

In termini epidemiologici, lo studio dei problemi della vista dei con-ducenti di veicoli come fattore di rischio per incidenti stradali è statoaffrontato da diversi autori.

Va detto che studi di questo tipo sono assai complessi, lunghi ecostosi e che, molte volte, i risultati raggiunti debbono considerarsisemplicemente orientativi per l’impossibilità pratica di sottrarre l’in-fluenza indotta da altri fattori confondenti.

Citeremo, come esempio, tre studi recentemente pubblicati. Owsley (Vision and driving in the elderly, Optom.Vis.Sci. 71, 727-

735, 1994) ha studiato un gruppo di soggetti tra 55 e 90 anni di età,caratterizzandoli per acutezza visiva, sensibilità di contrasto, visioneperiferica, campo visivo utile, ecc., unitamente ad altri fattori cogniti-vi. I risultati mostrano un consistente aumento del rischio di incidente

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stradale in soggetti che presentavano problemi di vista.McCloskey et al. (Motor vehicle collision injuries and sensory

impairments of older drivers, Age Ageing 23, 267-273, 1994) non tro-vano invece questa associazione; tuttavia, questi autori hanno usatonel classificare i soggetti i risultati di tests di routine per il rilascio o ilrinnovo della patente, tests di cui gli autori stessi lamentano la scarsasensibilità ai fini della caratterizzazione di un reale maggior rischio diincidente stradale.

Gresset e Meyer (Risk of accidents among elderly car drivers withvisual acuity equal to 6/12 or 6/15 and lack of binocular vision,Ophthalmic Physiol.Opt. 14, 33-37, 1994) hanno invece studiato 4000soggetti di 70 anni. I loro risultati non mostrano un aumento statisti-camente significativo del rischio relativo di incidente stradale secon-dario ad acutezza visiva (Odds ratio= 0.96), mentre nel caso di con-temporanea presenza di problemi di binocularità l’aumento che siosserva è del 23% (Odds ratio= 1.23).

E’ nostra opinione che, allo stato attuale delle conoscenze, sianonecessari studi epidemiologici più completi per quantificare con mag-giore accuratezza il rischio relativo legato a problemi di vista del con-ducente, studi che andrebbero incoraggiati e sostenuti finanziariamen-te. Tuttavia, data la centralità del fattore “vista” nel sistema ciberneti-co Uomo-Ambiente-Veicolo, un esame complessivo di questi e di altririsultati epidemiologici ottenuti porta a concludere sin d’ora che azio-ni volte, tramite esami più specifici, a sensibilizzare il soggetto sullapropria condizione visiva potrebbero modificare, o addirittura mini-mizzare, comportamenti a rischio.

I fattori “ambientali” sono stati ampiamente studiati, specialmentenei paesi nordici. Per quanto riguarda la rete stradale, da tempo si dis-pone di metodologie atte a mettere in evidenza, ad analizzare e rimuo-vere i rischi associati con la presenza dei cosiddetti “punti neri” dellastrada, punti in cui la probabilità di incidente stradale è notevolmentepiù elevata di quanto sarebbe ragionevole aspettarsi in base alle stati-stiche degli incidenti stradali.

I fattori legati al veicolo sono spesso relativi allo stato di manuten-zione dello stesso, ma in alcuni casi derivano da scelte progettuali,come mostrano le statistiche dell’IIHS degli Stati Uniti che evidenzia-no diversi gradi di sicurezza in funzione dello stato del veicolo e delcostruttore. A nostro avviso, il fattore “veicolo” andrebbe maggior-mente considerato. In Danimarca, ad esempio, sono stati recentemen-te esaminati da una sezione speciale (“Vehicle Inspection”) 2487 veico-li coinvolti in incidenti (634 mortali, 1310 con feriti e 543 con soli dannialle cose). Difetti importanti sono stati riscontrati nel 45% dei casi e incirca un terzo di questi il difetto risultava aver contribuito all’inciden-

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te (rif.: Danish Council of Road Safety Research, 1995). Alla luce diquesti risultati, appaiono importanti le recenti iniziative governativetese a favorire con incentivi lo svecchiamento del parco circolante.

Come esempio di interazione tra fattori, si pensi al rischio (per sé eper gli altri) associato ad un soggetto non sobrio, con problemi divisione (naturali o indotte dall’uso di sostanze), alla guida di un auto-veicolo con sistema frenante in non ottimali condizioni, che attraversia velocità eccessiva un incrocio. Per inciso, l’esempio ora suggeritodovrebbe dare una precisa idea sulle principali modalità con cui sigenerano incidenti stradali nelle ore notturne, in particolare nel caso disoggetti giovani. Nonostante questa complessità multifattoriale che èalla base della genesi degli incidenti stradali e che impone l’adozionedi un approccio di sistema, le azioni di prevenzione che possono esse-re promosse fin d’ora sono numerose. Come vedremo nel lavoro suc-cessivo, è però utile considerare l’area “prevenzione” in maniera strut-turata, al fine di collocare razionalmente ogni azione ad un ben deter-minato livello in quanto, come per i fattori di rischio, esistono fortiinterazioni tra le diverse azioni di prevenzione possibili.

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Gli incidenti stradali in Italia: il punto di vista epidemiologico*

Franco Taggi, con la collaborazione di Marco Giustini

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma

In Italia ci sono due argomenti su cui tutti si sentono in diritto diparlare, il calcio e gli incidenti stradali.

Certamente, se nel caso del calcio, materia assai complessa, il fattoche chiunque ne parli è largamente accettabile, ben diverso è il discor-so che riguarda gli incidenti stradali. Quest’ultima materia è anch’essaassai complessa e, per i suoi risvolti di carattere sanitario, non si pre-sta molto ad affermazioni e commenti occasionali che nascono più daopinioni personali e da emotività che non da un vero stato dei fatti chepuò riscontrarsi soltanto con un lavoro attento e specialistico.

D’altra parte, anche parlando tra “addetti ai lavori”, le competenzenecessarie per affrontare questo fenomeno sono innumerevoli e diffi-cilmente si ritrovano in una stessa persona o in una stessa istituzione.Quindi, anche tra esperti del settore esiste un grosso problema dicomunicazione in quanto ognuno tende a considerare questa proble-matica dal proprio punto di vista e non sempre si riesce a seguire frut-tuosamente le argomentazioni altrui, sia per una disattenzione difondo inevitabile, sia perché molte volte mancano quelle premesse tec-niche necessarie ad una valida comprensione dei problemi che nonsono i propri.

Il gruppo da me diretto presso l’Istituto Superiore di Sanità, si inte-ressa da molti anni degli aspetti sanitari legati alla sicurezza stradale,in particolare degli aspetti epidemiologici del problema. Ho perciò

* Pubblicato su Il Centauro, n. 47, pp. 6-8 (2000)

accettato con piacere l’invito del dr. Biserni a scrivere una serie di arti-coli per la rivista della Polizia Stradale, in modo da presentare, descri-vere ed approfondire una serie di temi dal punto di vista sanitario, chepermettano di inizializzare, per così dire, un dialogo tra competenzediverse. In effetti, questo dialogo tra Istituto Superire di Sanità ePolizia Stradale ha vecchie radici: negli anni passati, l’Istituto ha colla-borato strettamente con il dipartimento di Polizia Stradale di Latina suuno studio epidemiologico relativo agli incidenti stradali in quel terri-torio, coordinato per quanto riguardava la Polizia Stradale, dall’alloracomandante di Latina, dr. Domenico Boccacci. Inoltre, molti sono statiin questi anni i contatti con la Direzione Centrale della Polizia Stradalesu problemi prioritari, in particolare sul tema “Alcol & Guida”.

E’ quindi con questo spirito di collaborazione e con l’intenzione ditrasferire gli uni agli altri le proprie conoscenze ed esperienze in meri-to a questo pernicioso fenomeno, che incominceremo a considerare inquesto primo articolo un aspetto fondamentale: i Dati della SicurezzaStradale.

Gli incidenti stradali sono ancora oggi in ogni paese del mondo unodei problemi primari, in termini sociosanitari ed economici, causandoogni anno circa 1.000.000 di morti.

Nei paesi industrializzati i traumi della strada si presentano ingenere come la prima causa di morte sotto i 40 anni; nei paesi in via disviluppo, dove la disponibilità di veicoli è maggiore nei ceti piùabbienti, essi costituiscono una delle principali cause di morte per sog-getti particolarmente qualificati (laureati, tecnici, ecc.).

Le proiezioni più affidabili per valutare l’evoluzione dei problemisanitari nei primi decenni degli anni 2000, effettuatedall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO), segnalanoche questo problema è destinato a crescere come dimensioni e costi.Addirittura, queste proiezioni mostrano come nei Paesi in via di svi-luppo gli incidenti stradali siano destinati a passare, in termini dicausa rilevante per la salute pubblica, dall’undicesimo al secondoposto (per i Paesi industrializzati è invece prevista una diminuzione,anche in considerazione delle azioni di prevenzione già programmatee da programmare). Non a caso, dunque, l’OMS, così come l’UnioneEuropea, pongono all’attenzione degli Stati la riduzione della mortali-tà per incidenti stradali come un obiettivo prioritario. Nel nostroPaese, peraltro, questo obiettivo è stato recentemente inserito anchenel Piano Sanitario Nazionale.

Come vedremo nel seguito, tuttavia, la mortalità legata agli inci-denti stradali rappresenta, purtroppo, soltanto uno dei molti aspetti daconsiderare: uno studio più approfondito del fenomeno mostra, infat-ti, che il peso sociosanitario della morbosità e dell’invalidità associate

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a questi eventi è anch’esso rilevante.Il fatto fondamentale, da tenere sempre presente, è che il fenomeno

degli incidenti stradali è un fenomeno di sistema, altamente comples-so, e coinvolge a sua volta sistemi complessi, quali l’uomo, l’ambientee il veicolo; esso perciò richiede, accanto a ricerche e valutazioni pun-tuali, una visione generale dello stato delle cose e del suo evolversi.

Dal punto di vista sanitario è fondamentale conoscere quali siano leconseguenze degli incidenti stradali sul territorio nazionale. Gli aspet-ti che maggiormente interessano sono legati al numero di morti, alnumero di invalidi, al numero di ricoverati ed al numero di accessi alPronto Soccorso non seguiti da ricovero che si osservano ogni anno.Queste informazioni necessarie per inquadrare alla base il fenomeno,per quanto possa sembrare strano, non hanno la qualità che sarebbenecessaria per uno studio accurato delle cose, e debbono certamente infuturo essere molto migliorate. Ad es. nel caso dei morti, quelli consi-derati dalle statistiche ISTAT-ACI, come i lettori ben sanno, riguarda-no i morti entro 7 giorni dalla data dell’incidente. Questa scelta com-porta una differenza sostanziale con il numero dei morti che si osser-vano per incidenti stradali nelle statistiche annuali di mortalità gene-rale, comprensive quindi anche di coloro che muoiono oltre il 7° gior-no (6500 morti a 7 giorni contro circa 8000 nell’anno). Le statistiche dimortalità nell’anno, tuttavia, sono attualmente piuttosto incomplete inquanto sappiamo che la persona è morta per incidente stradale, ma ilpiù delle volte non sappiamo se la persona era un conducente o un tra-sportato, se viaggiava su un’auto, su una moto o su un ciclomotore.Questo, di fatto, impedisce analisi più approfondite che potrebberorilevarsi preziose per la prevenzione. Inoltre, queste statistiche giun-gono con grande ritardo (dopo 4-5 anni).

Per quanto riguarda il numero di invalidi derivanti da incidentestradale le cose sono ancora più serie: di fatto ad oggi non conosciamoquesto numero in quanto non esiste un sistema di registrazione deicasi di invalidità tale da poterci fornire un quadro generale di quelloche accade nel paese. Nostre stime, che vanno prese come stime indi-cative, suggeriscono che il numero di invalidi gravi per incidente stra-dale (intendendo con questo termine una disabilità maggiore del 33%)sia compreso tra le 20.000 e le 25.000 unità all’anno; quindi per ognimorto stimiamo che ci siano 2-3 invalidi gravi. Questo dato trova unsuo riscontro di massima nello studio dei soggetti che giungono ai cen-tri di riabilitazione per trauma cranico e trauma spinale. Le statistichedi questi centri indicano, infatti, che dal 60 al 70% di soggetti osserva-ti perviene al centro di riabilitazione in seguito ad incidente stradale.

Per quanto riguarda il numero di ricoverati, bisogna tenere presen-te che le statistiche sugli incidenti stradali si riferiscono sostanzial-

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mente ad eventi con scontro; per questo, una gran parte di eventi checoinvolgono un solo veicolo, quindi eventi per perdita di controllo,non vengono considerati.

A fronte dei 40.000 ricoveri desumibili da queste statistiche, emergeuna stima di 170.000 ricoveri/anno ricavata dall’Istituto Superire diSanità incrociando i dati di un’indagine effettuata nei centri di ProntoSoccorso con i dati complessivi ricavati dalla Società Italiana diMedicina di Pronto Soccorso. Questo dato, cioè che i ricoveri conse-guenti ad incidente stradale siano intorno a 170.000/anno, è stato con-fermato recentemente da una fonte indipendente, quella delle schededi dimissione ospedaliera. Da qualche anno, infatti, il ministero dellaSanità, all’atto della dimissione del paziente, chiede a tutti gli istitutidi ricovero e cura, pubblici e privati, di compilare una scheda cheriporta una serie di dati di interesse medico, ma anche la causa ester-na. Studiando i dati degli ultimi 3 anni abbiamo visto che il numerodei ricoveri conseguenti ad incidente stradale è circa coincidente con lastima di 170.000 ricoveri/anno.

Per quanto riguarda invece gli accessi al Pronto Soccorso nonseguiti da ricovero, è bene sottolineare un fatto: non si tratta sempredi eventi di scarsa rilevanza sanitaria in quanto alcuni soggetti cheriportano lesioni anche importanti agli arti, dopo un’opportuna

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Ogni anno nel mondo circa 1.000.000 di persone muore per

incidenti stradali

In Italia ogni anno si osservano in seguito ad incidenti stradali:

* Morti: circa 8.000 (Stat.Sanitarie)

* I nvalidi: circa 20.000 (stima di massima)

* Ricoverati: circa 170.000 (stima progetto SISI/ISS)

* Prestazioni di P.S. senza ricovero: circa 600.000(stima progetto SISI/ISS)

Tab. 1

immobilizzazione non vengono ricoverati, ma inviati al propriodomicilio. Questi soggetti, tuttavia, possono avere delle prognosi dilunga durata, talora di mesi.

Sempre incrociando i dati dell’Istituto con quelli della SocietàItaliana di Medicina di Pronto Soccorso, la stima che ora otteniamo èdi circa 600.000 accessi al Pronto Soccorso non seguiti da ricoveroogni anno.

I dati ora presentati sono riportati sinteticamente in tab. 1.Queste cifre rivelano quanto sia importante unire le forze per con-

trollare maggiormente il fenomeno e come la sicurezza stradale sia unfatto di interesse generale: considerando la sola mortalità dal 1969 al1998, sono morte circa 300.000 persone e 100.000 di queste avevanoun’età tra i 15 e 29 anni.

In relazione al periodo 1969-94, per il quale si hanno dati definitivi,la tab. 2 riporta in valore assoluto la distribuzione dei decessi per sessoe fasce di età.

Questi dati indicano con forte evidenza come la sicurezza stradalesia un tema prioritario per quanto riguarda la fascia di età giovanile:l’età media di chi muore per incidenti stradali è infatti pari a 41 anni eil 25% dei morti per incidente stradale ha meno di 23 anni. Circa lametà dei giovani deceduti per qualsiasi causa tra i 16 e i 20 anni, muoreper incidente stradale. Ogni soggetto che muore per incidente strada-

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Morti per Incidenti Stradali in ItaliaPeriodo 1969-1994, per sesso ed et

Et Maschi Femmine Totale

0 — 14 11.733 5.928 17.661

15 — 29 63.528 13.091 76.619

30 — 49 48.319 11.101 59.420

50 — 69 57.218 16.399 73.617

70 + 31.071 14.286 45.357

Totale 211.869 60.805 272.674

Tab. 2


/LEB/

MMB/06.99

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mortalità (x 100.000 res./anno)

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le perde in media circa 40 anni di vita probabile.Queste considerazioni sono rinforzate dal fatto che, mentre nel

complesso la mortalità per incidente stradale è diminuita dal 1969 adoggi del 40%, se si considera la fascia d’età tra 15 e 25 anni questa dimi-nuzione praticamente è inesistente (v. fig. 1). Sulla strada, i giovanimuoiono oggi come morivano 30 anni fa. Tenendo conto che in questoperiodo sono intervenuti molti fattori di protezione (come ad esempio,un miglioramento di tipo diagnostico-terapeutico del trauma cranico eprogressi molto importanti nelle tecniche di anestesiologia e rianima-zione), il fatto che i giovani continuino a morire come una volta, dàuna forte indicazione di una maggiore acquisizione di rischio da partedei ragazzi, oggi rispetto a ieri.

Nei prossimi articoli esploreremo in maggior dettaglio il problemadei dati, riferendoci anche ai principali fattori di rischio (quali alcol edroghe) e di protezione (cinture, casco), nonché ai costi sociosanitariche dagli incidenti stradali discendono.

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Alcol e sicurezza stradale*

Franco Taggi1, Marco Giustini1, Teodora Macchia2

1 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma2 Laboratorio di Biochimica Clinica, Istituto Superiore di Sanità - Roma

a) Introduzione al problema “Alcol & Guida”

Bere alcol e guidare risulta rischioso per la sicurezza stradale: que-sto fatto è stato largamente dimostrato negli ultimi trenta anni da studiepidemiologici e, cosa più importante, è ormai diventato di dominiopubblico. Tuttavia, nonostante questo, la gente continua a guidaresotto l’effetto di questa sostanza, con conseguenze facilmente deduci-bili ogni giorno da quanto riportato da quotidiani e da telegiornali.

Questa situazione merita grande attenzione, anche perché si è vistoche l’assunzione di alcol etilico (etanolo) oltre a favorire l’accadimentodi incidenti stradali, rende più probabile il verificarsi di altri incidenti(cadute, annegamenti, ecc.) e, assunto in certe quantità, nei tempi lun-ghi favorisce l’insorgenza di malattie gravi, quali ad esempio la cirro-si epatica.

A questo proposito, negli ultimi anni l’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS/WHO) ha più volte segnalato che il consumo dibevande alcoliche va considerato come problema prioritario per laSanità Pubblica. In particolare, l’OMS ha sollecitato una maggioreattenzione sul problema del consumo e della dipendenza da sostanze(non solo da alcol), con la formulazione di uno specifico obiettivo neldocumento “Salute per tutti entro l’anno 2000”: Obiettivo 17: “Entro l’an-no 2000, il consumo di sostanze che provocano danni alla salute e produconodipendenza dovrebbe essere drasticamente ridotto in tutti gli Stati Membri”.


Su questa base, nell’ambito di un incontro in seno al ComitatoRegionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, irappresentanti dei Paesi Europei hanno deciso di promuovere unPiano di Azione Europeo sull’Alcol, dandosi come obiettivo “...la ridu-zione del 25% del consumo generale di alcol nelle comunità, con particolareattenzione alla riduzione del consumo dannoso”, nell’ambito soprattuttodei gruppi di popolazione a consumo più elevato e con comporta-menti a rischio.

Tale attenzione e tali sollecitazioni sembrano assai opportune inquanto le cifre sul fenomeno “Alcol”, quando disponibili, sono certa-mente allarmanti. Riferendoci a quanto noto a livello europeo (e, dovedisponibili i dati, all’Italia), i fatti più importanti che Clinica, Statisticaed Epidemiologia ci segnalano meritano profonda riflessione:

1) si stima che in Italia ci sia attualmente circa un milione di alcol-dipendenti e che circa tre milioni di soggetti siano a rischio dialcol-dipendenza;

2) i costi sociali indotti dall’uso di alcol (mortalità alcol-attribuibile,perdita di produttività, assenteismo, ricoveri, ecc.) sono valutabiliintorno al 5-6% del PIL;

3) l’alcol è un potente fattore di rischio nella genesi di patologieimportanti (cirrosi, tumori, pancreatiti, ecc.);

4) l’uso di bevande alcoliche durante la gravidanza può comportareseri problemi per la salute del nascituro;

5) per i bambini l’alcol è un tossico potente (anche se in molte nostreregioni è ancora radicata la convinzione che ad un bambino l’alcolfaccia buon sangue...);

6) l’alcol interagisce con molti farmaci, potenziandone o riducendonegli effetti, fatto che può ingenerare talora notevoli fattori di distur-bo nella condotta e nel controllo della terapia;

7) la mortalità alcol-attribuibile interessa circa il 6% dei morti sotto i75 anni;

8) un quinto di tutti i ricoveri urgenti sono alcol-correlati;9) una quota importante, valutabile tra il 30-50%, di incidenti stradali gravi

o mortali è secondaria ad uso e abuso di alcol;10) molti incidenti sul lavoro e in ambiente domestico (in particolare le

cadute) sono causati da uso e abuso di alcol;11) l’alcol è uno dei fattori di rischio risultati più importanti nel sui-

cidio e nella violenza in genere, specie in quella famigliare, la cuiripercussione sullo stato psichico, soprattutto dei minori, è facil-mente intuibile;

12) è, infine, importante sottolineare che, rispetto a molti fattori dirischio legati alle malattie, l’alcol ha caratteristiche speciali: infat-ti, se da una parte un suo eccessivo consumo può favorire nel

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lungo termine lo sviluppo di specifiche patologie (es. cirrosi,tumori, cardiopatie), un suo uso eccessivo, anche occasionale,può determinare nel breve termine eventi gravi, soprattutto dicarattere accidentale o violento (si pensi, ad esempio, agli inci-denti stradali gravi o mortali provocati da bevitori occasionali,specie nel fine settimana).

b) Alcol & Guida: aspetti epidemiologici

Gli studi epidemiologici hanno mostrato inequivocabilmente comela guida di un veicolo sotto l’influsso dell’etanolo sia il fattore più rile-vante nella genesi degli incidenti stradali, in particolare nelle ore sera-li e notturne (v. tab. 1).

A tal proposito, le principali acquisizioni che da detti studi deriva-no sono:

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Tab. 1 - Distribuzione percentuale dell’alcolemia nella popolazione generale deiconducenti e in conducenti responsabili di incidenti stradali mortali

—————————————————————————————————

Conducenti fermati casualmenti tra le ore 22.00 e le ore 4.00(distribuzione percentuale)


<=10 11-49 50-99 >=100

Canada 79,1 9,2 7,1 4,1 USA 77,4 9,1 8,5 5,0Olanda 73,0 12,0 9,0 6,0—————————————————————————————————

Conducenti responsabili di incidenti mortali(distribuzione percentuale)


<=10 11-49 50-99 >=100

Canada 55,8 3,2 5,5 35,5 U.K. 45,0 12,0 9,0 34,0USA 38,9 3,6 8,2 49,3—————————————————————————————————

Fonte: OECD

a) il maggior rischio di provocare un incidente grave o mortale indot-to da assunzione di alcol comincia mediamente a manifestarsi alivelli alcolemici tra 50 e 80 mg/100 ml e cresce poi esponenzial-mente per incrementi successivi dell’alcolemia (v. fig. 1).L’alcolemia è la concentrazione di alcol nel sangue, espressa di solito in

milligrammi di etanolo per 100 millilitri di sangue(l’alcolemia viene ancheespressa in grammi di etanolo per litro di sangue: in questa unità, per esem-pio, un’alcolemia di 80 mg/100 ml corrisponde a 0,8 g/litro). Dall’esame dei

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BAC (mg/100ml)

FATTO RI DI RISCHIO

RISCH IO RELATIVO DI PROVO CA RE UNINCIDENTE GRA VE O MOR TALE IN FUN ZIONEDELL’ALCOL EM IA DEL CON DU CENTE

FO NTE : OECD (Perrin et al., 1971)

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

risc

hio

rela

tivo

Fig. 1

Isti

tuto

Sup

erio

re d

i Sa

nit

/LEB

/MMB

/06.

99

FATTORI DI RISCHIO

RISCHIO RELATIVO DI PROVOCARE UN INCIDENTEGRAVE O MORTALE IN FUNZIONE

DELL’ALCOLEMIA DEL CONDUCENTE

Fonte: OECD (Perrin et al, 1971

dati rilevati su strada in diversi Paesi, si può affermare che al di sopra di livel-li ematici di alcol etilico tra 50-80 mg/100 ml di sangue il rischio relativorispetto al soggetto sobrio di provocare un incidente stradale grave o mortaleaumenta molto rapidamente: ad esempio per alcolemie intorno a 100mg/100ml si ha un rischio relativo pari circa a 10; ad alcolemie nell’intornodi 130 mg/100ml corrisponde un rischio relativo tra 25-30. Si osservi chequando il rischio viene valutato tramite simulatori di guida, alterazioni signi-ficative si riscontrano in alcuni soggetti anche a basse concentrazioni, intor-no a 20 mg/100ml. Va ricordato, inoltre, che l’etanolo interagisce in manierasostanziale con molti farmaci e sostanze d’abuso, aumentandone gli effettianche a distanza di diverse ore dall’ingestione e che numerosi farmaci esostanze potenziano in misura sensibile gli effetti dell’alcol stesso.

b) a parità di alcolemia, i rischi sono notevolmente maggiori per i con-ducenti più giovani.Ad esempio, nella fig.2 che riporta i risultati di uno studio mirato a questo

problema, si può osservare come ad una alcolemia di 80 mg/100 ml corri-sponda un rischio relativo di 4 per soggetti sopra i 50 anni e di 11 per soggettial di sotto dei 21 anni.

c) a parità di alcolemia, i rischi sono notevolmente maggiori per i con-ducenti che bevono meno frequentemente (v. fig. 3)Ad esempio, dalla fig. 3 che riporta i risultati di un celebre studio degli anni

‘60, si può rilevare come ad una alcolemia di 70 mg/100 ml corrisponda unrischio relativo tra 1 e 2 per soggetti che assumevano alcol con frequenzaalmeno settimanale contro un rischio tra 7 e 9 per soggetti che consumavanobevande alcoliche più raramente. Naturalmente questo non vuol dire che… sidebba bere frequentemente per abbassare il rischio che l’alcol comporta per laguida, ma semplicemente che a parità di alcolemia chi beve meno frequente-mente rischia di più. Questo risultato è di grande rilevanza per comprenderein parte i fattori eziologici legati alle cosiddette “stragi del sabato sera” se sipensa che moltissimi giovani consumano bevande alcoliche esclusivamentenel week-end, con conseguenti effetti indesiderabili sia per la sicurezza stra-dale sia, più in generale, per la propria salute.

Studi epidemiologici recenti (1993-1997) hanno fornito ulterioriconoscenze sul fenomeno:- la quota di incidenti stradali gravi e mortali attribuibili all’alcol appa-

re in alcune realtà (es. USA) essere intorno al 50%;- il rischio di incorrere in un incidente stradale con perdita di control-

lo in soggetti che guidano nelle ore notturne del fine settimana conalcolemia superiore a 150 mg/dl è circa 380 volte più grande rispettoal rischio relativo ai soggetti sobri.

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c) Possibili azioni di prevenzione nel breve-medio termine

In base alle conoscenze ad oggi maturate, di cui solo una parte èstata in precedenza ricordata, si possono a nostro avviso definire sind’ora delle azioni di prevenzione nel breve-medio termine, azioni cheesamineremo di seguito:I) Abbassare il limite legale del tasso alcolemico dei conducenti da 80 a 50

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0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

BAC (m g/100m l)

RISCH IO RELATIVO DI INC IDENTE MORTALE IN

FUN ZIONE DELL’ALCO LEMIA DEL COND UC ENTE

(New South Wales)

Over 50 ys. M

30 - 50 ys. M

21 - 29 ys. M

Under 21 ys. M

FATTOR I DI RISCHIO

FO NTE: Lloyd, Accident Analysis and Prevention, 1992

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Under 21

ys. M

Fig. 2


/LEB/MMB/06.99

risch

io r

elat

ivo

FATTORI DI RISCHIO

RISCHIO RELATIVO DI INCIDENTE MORTALE INFUNZIONE DELL’ALCOLEMIA DEL CONDUCENTE

(New South Wales)

Fonte: Lloyd, Accident Analysis and Prevention, 1992)

mg/100mlQuesta azione sembra opportuna per tre ragioni:

- alcuni recenti studi hanno mostrato come il rischio sia epidemiologi-camente evidenziabile nell’intervallo 50-80 mg/100ml;

- la distribuzione prevalente delle alcolemie tenderebbe con questolimite più contenuto verso una media più bassa, il che determinereb-be una minore esposizione globale;

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0

2

4

6

8

10

12

0 20 40 60 80 100 120

BAC (m g/100 ml)

R ISC HIO DI INCIDENTE IN FUN ZIONE DELLA

FREQUENZA DI USO DI ALCOLICI DEL COND UC ENTE

(fonte: OEC D (Borkenstein et al., 1964))

FATTO RI DI RISCH IO

Day

3/Week

Week

Month

Year

Fig. 3

rischio relativo


/LEB/MMB/06.99

FATTORI DI RISCHIO

RISCHIO DI INCIDENTE IN FUNZIONE DELLAFREQUENZA D’USO DI ALCOLICI DEL CONDUCENTE

(Fonte: OECD, Borkenstein et al., 1964)

- numerosi Stati Europei hanno già fissato il limite legale a 50mg/100ml.

II) Introdurre un limite differenziato, pari a 25 mg/100ml, per i neopatentatidurante i primi tre anni di guida

Questa azione appare auspicabile per numerosi motivi:- come segnalato, il rischio relativo è più elevato nei giovani e si evi-

denzia già ad alcolemie modeste, cosa che non avviene nell’adulto;- nei neopatentati i rischi dell’alcol si sommano a quelli derivanti da

una ridotta esperienza di guida;- come segnalato, il rischio è più elevato in chi beve meno frequente-

mente: anche studi dell’Istituto Superiore di Sanità, condotti dagliscriventi e non ancora pubblicati, mostrano come si stia instaurandoin molti giovani l’abitudine di bere soltanto, e talora pesantemente,nel fine settimana;

- un periodo triennale di particolare attenzione alla propria sobrietàalla guida favorirebbe probabilmente nei giovani conducenti l’in-staurarsi di una sana abitudine;

- il limite differenziato potrebbe contribuire a ridurre il numero di inci-denti del “sabato sera”;

- l’alcol interagisce con molte sostanze già di per sé pericolose per laguida, di cui i giovani, ci piaccia o meno, fanno oggi largo uso: è,quindi, meglio che questo fattore non sia presente;

- questa strada è già stata imboccata da molti Paesi e sta dando risul-tati incoraggianti.

III) Consentire di effettuare, con metodi non invasivi, controlli casuali dellealcolemie dei conducenti, e non solo in caso di fondato sospetto di guida instato di ebbrezza

Questa azione è assolutamente necessaria per effettuare studi epi-demiologici sul campo e per valutare l’efficacia delle azioni promosseper controllare il fenomeno: in assenza di una norma che renda ciòpossibile, non sapremo mai nulla di serio e rappresentativo a livellonazionale sul rischio relativo di incidente stradale causato da bevandealcoliche, né sulle conseguenze dei provvedimenti presi.

IV) Introdurre una strategia mista di controllo sul campo delle alcolemie, alfine di aumentare consistentemente il numero di controlli e la percezione stes-sa del controllo

Come segnalato sin dal 1989 dall’Istituto Superiore di Sanità, neifatti la gran parte dei soggetti sottoposti a controllo risulta sobria o conalcolemia molto al di sotto del limite legale: in diversi Paesi si è vistoche, se i controlli sono strettamente casuali, in genere in ore serali o

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notturne (quindi a maggior rischio) circa un soggetto su venti (5%)risulta positivo alla prova alcolimetrica (v. anche tab. 1). Appare razio-nale, dunque, effettuare un primo controllo con un etilometro tascabi-le (apparecchi che danno risposte sufficientemente accurate in meno diun minuto) per decidere poi in base a questo risultato se effettuare omeno la prova (di più lunga durata) con un etilometro certificante.Come valutato e pubblicato all’epoca dall’Istituto Superiore di Sanità,a parità di tempo si effettuerebbe un numero di controlli almeno 7-10volte maggiore. A nostro avviso, tuttavia, i controlli dovrebbero essereinquadrati in una strategia globale di dissuasione, strategia che nonpuò essere semplicisticamente ricondotta al solo “numero” dei con-trolli effettuati. Tanto per fare un esempio, i francesi effettuano attual-mente 8 milioni di controlli alcolemici ogni anno, ma presentano unquadro accidentologico sostanzialmente analogo a quello del nostroPaese.

V) Introdurre un limite al di sopra del quale scattino una serie di procedurespeciali, in particolare per accertare se il soggetto sia un bevitore occasionaleo un alcolista

In Italia, come già ricordato, si stima ci siano un milione di alcolistie tre milioni di soggetti a rischio di dipendenza da etanolo.L’accertamento di un elevato livello di alcolemia su strada potrebberilevare, magari per la prima volta, che un soggetto ha problemi dialcolismo.

Al di là delle sanzioni previste (es., sospensione della patente), inuna visione globale di sanità pubblica del problema, parrebbe oppor-tuno studiare appositi percorsi diagnostici che permettano di stabilirese il soggetto trovato alla guida con elevato tasso alcolemico sia unbevitore occasionale o se abbia invece problemi di dipendenza daalcol: in ogni caso, si dovrebbe individuare un percorso terapeutico-riabilitativo presso un centro alcologico o struttura equivalente.

A tale scopo, la soglia di 150 mg/100 ml potrebbe essere sufficiente-mente indicativa di una stretta familiarità del soggetto con l’uso dibevande alcoliche, anche in termini di quantità consumata (chi bevemoderatamente o beve di rado non può raggiungere questi livelli alco-lemici senza sentirsi male, anche gravemente, e comunque a questilivelli non è in grado di guidare).

Conclusioni

Considerata l’entità del problema, nonché la necessità di conoscereed approfondire alcuni aspetti del fenomeno, direttamente collegati areali possibilità di intervento, non possiamo non rallegrarci nel vedere

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schierati sul fronte della prevenzione i cinque ministeri più diretta-mente interessati alla sicurezza stradale (LL.PP., Interno, Sanità,Trasporti e Pubblica Istruzione), la cui azione collegiale si è recente-mente concretizzata nella definizione degli indirizzi generali e lineeguida di attuazione del Piano Nazionale della Sicurezza Stradale. Ciauguriamo, pertanto, che questo nuovo approccio “trasversale”, chevede coralmente impegnati operatori di diverse amministrazioni,possa contribuire rapidamente ad un ridimensionamento del proble-ma “Alcol & Sicurezza Stradale”, problema che come mostrato daicontrolli effettuati dalla Polizia Stradale riguarda tanto i giovani che imeno giovani.

LETTURE SUGGERITE

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Sostanze d’abuso e incidenti stradali: considerazioni epidemiologiche ed analitiche*

Franco Taggi1, Marco Giustini1, Teodora Macchia2

1 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma2 Laboratorio di Biochimica Clinica, Istituto Superiore di Sanità - Roma

Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo e profondo cam-biamento nella tendenza, specie nelle generazioni più giovani, a ricer-care sensazioni, emozioni e stati particolari mediante l’utilizzo disostanze psicotrope. Questo atteggiamento trasgressivo diviene peri-coloso in quanto si inserisce in un progressivo aumento della mobilitàe in una evoluzione tecnologica dei mezzi che rende necessarie presta-zioni di guida sempre più efficienti perché tale sviluppo sia compati-bile con la sicurezza del conducente e della collettività.

Al di là delle tante definizioni e classificazioni possibili, dato il temache stiamo trattando, tutte le sostanze di cui parleremo possiedonouna caratteristica in comune, quella di essere psicoattive, di produrreassuefazione e quasi tutte dipendenza psichica e fisica. In altri termi-ni, il loro uso è accompagnato da un’alterazione dei sensi e del com-portamento, dalla necessità di aumentare progressivamente la doseassunta per mantenere gli effetti desiderati (assuefazione o tolleranza),dall’incapacità di limitare l’uso della sostanza (dipendenza psichica) edalla presenza di disturbi organici, anche gravi, che accompagnano lasospensione dell’assunzione della sostanza stessa (dipendenza fisica).

Gli effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) possono essere distin-ti in psicolettici (per le sostanze che deprimono il SNC, quali l’oppio ol’eroina), psicoanalettici (per quelle che invece lo stimolano, come le

* Pubblicato su Il Centauro, n. 56, pp. 6-9 (2000) e Il Centauro, n. 57, pp. 16-19(2001)

amfetamine e la cocaina) e psicodislettici (per quelle che, ci si permettail termine, lo scombussolano, come nel caso degli allucinogeni qualiLSD, mescalina, ecc.).

Questa classificazione, tuttavia, non sempre riesce a incasellare inmaniera univoca le singole sostanze: la canapa indiana, ad esempio,può avere effetti sia di tipo psicolettico che psicodislettico. In alcunicasi, effetti tipici della sostanza possono manifestarsi improvvisamen-

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Sostanze deprimenti il Sistema Nervoso Centr

-Psicolettici-

1) Sedativi-Ipnotici

• Barbiturici

• Tranquillanti

• Sonniferi

2) Oppiacei

• Oppio

• Morfina

• Codeina

• Eroina

• Metadone

3) Anestetici generali

4) Canapa Indiana (?)

Sostanze stimolanti il Sistema Nervoso Centr

-Psicoanalettici-

1) Amfetamine

2) Cocaina

3) Nicotina

4) Caffeina

Sostanze allucinogene

-Psicodislettici-

1) LSD

2) Mescalina

3) DMT, STP, PCP

4) Canapa indiana (?)

te anche a distanza di tempo dall’ultima assunzione, un po’ comeavviene per i flashback da LSD, con tutto quello che ne consegue perla sicurezza, non solo stradale.

Anche se in generale le cose sono chiare (come chiaro è il messaggiodi non fare uso di droghe, specialmente quando si guida), le conse-guenze dell’assunzione delle singole sostanze sulle capacità di guidanon sono state studiate abbastanza da trarre indicazioni precise sulrapporto uso-dose-effetto nella guida e, tantomeno, intensità dell’ef-fetto. Il problema non è di facile soluzione in quanto, nei fatti, si puòsolo osservare (non sperimentare) e con grande difficoltà a causa diproblemi giuridico-legali.

In aggiunta, ad oggi gli studi effettuati in tal senso sono prevalente-mente riferiti a casi di incidenti stradali gravi, mortali, sui quali sonostati autorizzati accertamenti tossicologici. Di conseguenza restaimpossibile sapere quanti sono i soggetti che fanno un uso saltua-rio/abituale di sostanze e che poi guidano e con quale esito. Valutare ilivelli di performance di un individuo sotto effetto di sostanze quandoè alla guida pone difficoltà conoscitive ancora più evidenti. Ciò pre-suppone di conoscere modalità di misura specifiche per l’abilità diguida, di avere indicazioni precise circa le analisi biochimico-tossico-logiche da effettuare nei fluidi biologici e, soprattutto, di aver trovatoil modo di correlare tra loro e interpretare dette misure. Purtroppoinformazioni adeguate sulla correlazione tra concentrazioni di droghein fluidi biologici e entità delle alterazioni comportamentali sono vera-mente rare, ragion per cui le conoscenze sono, ad oggi, insufficienti edulteriori specifici studi appaiono oltremodo necessari.

Al di là di tali considerazioni quantitative, rimane il fatto che senzaalcun dubbio le sostanze psicoattive, soprattutto se associate ad alcol,influenzano concentrazione, attenzione, adeguatezza di risposta a sti-moli esterni. E questo può accadere anche per dosi moderate di sostan-ze dal momento che l’abitudine di associare più sostanze tra loro puòamplificarne gli effetti. Conseguentemente, il rischio di una condottadi guida inadeguata può derivare da livelli anche modesti della singo-la sostanza.

Il controllo, l’accertamento di comportamenti di guida a rischioper effetto di sostanze è di conseguenza indispensabile ed improcra-stinabile, dal momento che esistono diversi studi epidemiologici edevidenze sperimentali oramai inconfutabili circa il coinvolgimento disostanze psicotrope nel determinismo di incidenti stradali.

Tra le sostanze psicotrope considerate in rapporto all’idoneità allaguida appare evidente che i cannabinoidi (marijuana e hashish) hannoil ruolo più importante, sia per la frequenza dell’uso nella popolazio-ne in generale - che si ripercuote indirettamente sulla guida di veicoli

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- sia per un effetto diretto della sostanza sulla capacità di guida attra-verso modificazioni dei riflessi, della concentrazione, del tono dell’u-more, della capacità di autocontrollo, della possibilità di mettere afuoco visivo.

Tra gli effetti documentati dell’uso di cannabis, come riscontrato involontari sani, vi è l’aumento della frequenza cardiaca. Ciò costituisceun rischio ulteriore, anche alla guida, per soggetti che fanno uso con-giunto di altre sostanze con lo stesso effetto, come pure per soggetti incui, per predisposizione o per età, il rischio di patologie cardiovasco-lari può essere di per sé già elevato.

Altro possibile fattore di rischio, legato al frequente arrossamentodegli occhi nell’assuntore di cannabinoidi, è la difficoltà di mettere afuoco ostacoli e contorni dell’ambiente circostante. Ciò si può riper-cuotere sulla corretta percezione delle distanze e dei margini delnastro stradale.

Non trascurabile è la quota di incidenti stradali che, per caratteristi-che, sono riferibili a colpo di sonno o alterata percezione dell’ambien-te. E’ opportuno ricordare che in molti casi il colpo di sonno può esse-re messo in relazione all’effetto di alcune sostanze o a cessazioneimprovvisa dell’effetto di altre (es. gli psicostimolanti); un’alterata per-cezione dell’ambiente può essere determinata da psicostimolanti, allu-cinogeni, cannabici. Questi ultimi possono potenziare gli effetti di eta-nolo e anfetamine.

Per quanto riguarda gli oppiacei (oppio, morfina, eroina), dato ilnumero limitato di studi in merito, il loro ruolo nella genesi degli inci-denti stradali è ancora dibattuto; tuttavia, pur in assenza di dati scien-tifici definitivi, appare d’obbligo da una parte una rigorosa cautela,dall’altra una messa in atto di specifici controlli a scopo preventivo erepressivo.

Sulla base delle conclusioni di molti ricercatori, si ritiene che glianalgesico-narcotici determinino alterazioni della capacità di guida,soprattutto per modificazioni dell’umore, accompagnate da sonnolen-za e rallentamento ideo-motorio più che per effetti dannosi sulle fun-zioni psicomotorie; anche gli effetti clinici della sindrome di astinenzadevono essere considerati rischiosi per la capacità di guida. E’, inoltre,da considerare certo che l’associazione tra oppiacei e alcool, data l’in-terazione tra questi gruppi di sostanze, abbia effetto negativo sull’ido-neità alla guida.

Del tutto particolare è il caso del metadone. Da dati, peraltro numeri-camente insufficienti, sembrerebbe che l’efficienza psico-fisica dipazienti stabilizzati trattati con terapia sostitutiva di metadone non siasignificamente alterata in riferimento alla guida. Tuttavia, il problemadeve essere esaminato con la massima prudenza in quanto oggi le pre-

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scrizioni metadoniche in tossicodipendenti in trattamento sostitutivocomportano dosaggi quotidiani di una certa consistenza, fino a 100 mg.

Relativamente alla cocaina, i dati della letteratura più recente con-sentono di prendere atto di una frequenza sempre più elevata di posi-tività per metaboliti della cocaina durante la guida. Secondo i dati diMarzuk e coll. una significativa percentuale di campioni prelevatidurante le autopsie di soggetti deceduti per sinistri stradali nella cittàdi New York, presentavano metaboliti della cocaina da recente assun-zione. Per ben il 56% di tutte le persone morte alla guida di autovettu-re in incidenti stradali, i liquidi biologici risultatavano positivi per lapresenza di metaboliti della cocaina o alcool o entrambe le sostanzecontemporaneamente.

E’ comunque assai probabile che i casi di soggetti morti in inciden-ti stradali e risultati positivi alla cocaina inducano ad una sottostimadella più ampia popolazione di coloro i quali, usando cocaina, ripor-tano lesioni in incidenti di traffico. Secondo i dati delle ricerche piùattuali, gli assuntori di cocaina devono essere considerati comunque arischio per gli incidenti stradali.

Per quanto riguarda le amfetamine, ma soprattutto i loro analoghi disintesi, non è possibile reperire ancora dati scientifici sufficientementeconcordi e casistiche particolarmente ampie. Ciò probabilmente è damettere in relazione anche alle difficoltà analitiche connesse all’esametossicologico. La grande variabilità circa la frequenza con cui questesostanze compaiono nei diversi studi suggerisce, inoltre, la necessità diallestire ulteriori indagini epidemiologiche con una maggiore atten-zione analitica a queste sostanze per giungere a risultati più omogeneie comparabili.

Anche se tutti gli studi non sono concordi, la potenziale pericolosi-tà alla guida, soprattutto in condizioni di stress e di fatica fisica (comedopo molte ore di ballo) solo in apparenza mascherate dall’effetto far-macologico delle amfetamine - non deve essere sottovalutata. E’ suffi-ciente, in tal senso, ricordare l’effetto up-down tipico degli stimolantiche può indurre un improvviso colpo di sonno; o, ancora, l’aggressivi-tà di guida e la mancata percezione del pericolo segnalata dai pochisuperstiti di incidenti stradali causati da conducenti sotto l’effetto diamfetaminici.

Per dare un’idea più precisa della variabilità che continua ad emer-gere da ricerche sul tema “guida sotto l’effetto di sostanze stupefacen-ti e psicotrope”, si riportano alcuni risultati pubblicati di recente:

• Marquet et al. (Francia, 1998): lo studio confronta i risultati ottenu-ti su un campione di 296 conducenti e su un controllo di 278pazienti visti in ospedale per varie cause. Gli autori non trovano

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sostanziali differenze per gli oppioidi (10.5% contro 10.4%), per lacocaina (1.0% vs. 1.1%), mentre osservano una presenza di canna-bis maggiore nei conducenti (13.9% contro 7.5%) e di anfetaminemaggiore nei pazienti (1.4% vs. 2.5%). Le percentuali d’uso dicocaina e anfetamine risultano, però, molto più basse di quantoosservato in altri paesi.

• Albery et al. (Londra, 2000): sono stati studiati 71 tossicomani nonpiù in trattamento che guidavano da almeno un anno. Di questi,58 (81.7%) dichiaravano di aver guidato almeno una volta subitodopo l’uso di droga (in genere eroina o cannabis). Risultava poiche 24 soggetti (41.4%) avevano avuto almeno un incidente stra-dale come conducenti e di questi, circa la metà dichiarava di averavuto l’incidente a seguito di assunzione di droga.

• Del Rio & Alvarez (Spagna, 2000): lo studio riferisce sui risultati diesami effettuati in 285 conducenti morti in incidenti stradali. Lesostanze erano presenti nel 10.2% dei casi (la più frequente era lacocaina). In 3 casi su quattro si era in presenza di poliassunzionedi sostanze. Di rilievo che il 50.5% dei soggetti era positivo all’al-col (di questi, un terzo aveva alcolemia superiore a 80 mg/100ml).Circa il 12.5% di questi soggetti era positivo anche ad altre sostan-ze d’abuso.

• Carrigan et al. (Regno Unito, 2000): lo studio riferisce su 93 trau-matizzati gravi per incidenti stradali e non, in arrivo al DEA(Dipartimenti di Emergenza). Il 27% dei soggetti aveva alcolemiasuperiore a 80 mg/100ml, mentre il 35% era positivo alle sostanze(13% cannabis, 6% morfina, 6% anfetamina, 6% benzodiazepine,3% cocaina, 1% metadone).

Anche in base a questi soli elementi sintetici, si può evincere come lamateria sia assai difficile da trattare, a tal punto che per ragioni diverse(per etica: per la quale è impossibile sperimentare - non possiamo certofar assumere sostanze ai soggetti per valutarne gli effetti; o per privacy)è difficile financo la sola osservazione del fenomeno.

Il problema della diagnosi: la sensibilità e la specificità di un test diagnostico e il valore predittivo di un risultato

In Italia, gli studi epidemiologici hanno incontrato notevoli proble-mi nella loro attuazione, in particolare per le difficoltà legate all’accer-tamento dell’uso di sostanze d’abuso durante la guida. La legge, tral’altro, non prevede la possibilità di effettuare controlli casuali e que-sto, di fatto, impedisce la realizzazione di studi epidemiologici ade-guati non solo nel caso delle sostanze d’abuso, ma anche per l’alcol.Allo stato attuale, per queste ragioni e per altre ancora, relative gene-

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ralmente a problemi legati alla privacy e alla garanzia della libertàindividuale, non disponiamo di dati italiani sufficientemente conclusi-vi sul rischio e sulla relazione dose-effetto nei conducenti, sia per l’al-col sia per le droghe. D’altra parte, queste sono solo alcune difficoltàche si presentano nei controlli su strada: quando si ferma un condu-cente, per gli agenti si configura uno scenario simile a quello che unmedico affronta ogni giorno: in base a certi sintomi che il paziente rife-risce, una volta osservati dei riscontri oggettivi che facciano sospetta-re l’effettiva presenza, ad esempio, di un ulcera, quanto si potrà esseresicuri della diagnosi formulata?

Per dare una risposta quantitativa a questa domanda occorre entra-re nel dettaglio delle operazioni di decisione: questo richiederà unpoco di matematica (non troppa, per fortuna), ma lo sforzo fatto cipremierà largamente, consentendoci di capire meglio quali siano ilimiti delle conoscenze che riteniamo di possedere.

Ragionando ad un livello molto elementare, ma che non limiterà lavalidità dei risultati che otterremo, immaginiamo di avere una cartinabianca che, a contatto con la cute dell’eventuale soggetto fermato adun controllo, diviene rossa in presenza di uso di sostanze e resta bian-ca nel caso in cui questi non abbia fatto alcun utilizzo di droghe.

Se tutte le volte che la cartina diventa rossa il soggetto ha fatto usodi sostanze e se tutte le volte che questa resta bianca il soggetto non neha assunta alcuna, abbiamo certamente un ottimo metodo (oggettivo)per formulare la diagnosi con la massima precisione. Purtroppo, nelmondo reale le cose non vanno quasi mai così: alcune volte in presen-za di un assuntore la cartina resterà bianca ed altre volte su un sogget-to che non ha fatto uso di sostanze questa diverrà rossa; il che vuol direche alcune volte diagnosticheremo come assuntore chi non lo è ed altrevolte non ci accorgeremo dell’uso di sostanze fatto dal soggetto con-trollato.

Al fine di capire che valore possano avere le decisioni che prende-remo poi, la nostra procedura diagnostica deve essere caratterizzataproprio in questi aspetti: quanti utilizzatori di sostanze e quanti nonutilizzatori riesco a scoprire? Quanti utilizzatori mi sembreranno“puliti” e quanti non assuntori mi sembrerà abbiano fatto uso disostanze?

Per caratterizzare una procedura, si usa mettere a confronto quantoci suggerisce il test con situazioni molto ben conosciute: ad esempio,vedo se la cartina diventa rossa in soggetti che per altra via so esseresicuramente assuntori o se rimane bianca in soggetti che, sempre peraltra via, so sicuramente non utilizzatori.

Fatta la prova, abbiamo in genere quattro situazioni: la cartina èdiventata rossa in soggetti assuntori; la cartina è rimasta bianca in sog-

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getti non assuntori; la cartina è diventata rossa in soggetti non assun-tori; la cartina è rimasta bianca in soggetti assuntori.

I casi elencati vengono rispettivamente chiamati di solito “Veri posi-tivi”, “Veri negativi”, “Falsi positivi” e “Falsi negativi” (v. Fig. 1).

La capacità del test di rivelare un utilizzatore di sostanze viene detta

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Soggettiassuntori

Soggetti nonassuntori

RisultatoPositivo (+)

Risultatonegativo (-)

TEST

Situazione reale

VeriPositivi

VeriNegativi

FalsiPositivi

FalsiNegativi

LEGENDA

VPP (Valore predittivo del risultato positivo del test) = VP/(VP+FP)

VPN (Valore predittivo del risultato negativo del test) = VN/(VN+FN)

VP = veri positivi

FP = falsi positivi

FN = falsi negativi

VN = veri negativi

Totale positiviVeri Positivi

+Falsi Positivi

Totale negativiFalsi Negativi

+Veri Negativi

Totale assuntoriVeri Positivi

+Falsi Negativi

Totale non assuntoriFalsi Positivi

+Veri Negativi

Fig.1

“Sensibilità del test” ed è data dal rapporto tra veri positivi ed il totaledei soggetti che effettivamente hanno fatto uso di droghe. Dunque, sela sensibilità del nostro test (o della nostra procedura) è pari al 90%,questo vuol dire che la cartina diventerà rossa 9 volte su 10 se i sog-getti hanno effettivamente utilizzato sostanze (e quindi il 10% dei sog-getti assuntori ci sfuggirà, venendo classificato come “non assuntore”);di converso, la capacità del test di rivelare un “non assuntore” vienedetta “Specificità del test” ed è data dal rapporto tra veri negativi ed iltotale dei soggetti che nella realtà non hanno utilizzato alcuna sostan-za. Quindi, se la specificità del nostro test è pari al 90%, questo vuoldire che la cartina resterà bianca 9 volte su 10 per soggetti “non assun-tori” (e quindi il 10% di questi soggetti sarà purtroppo classificatocome utilizzatore di sostanze).

In questo modo, dopo aver caratterizzato il nostro test, noi cono-sciamo in maniera quantitativa sia la sua capacità di identificare unsoggetto che abbia fatto uso di droghe, sia quella di identificare unsoggetto che non ne abbia fatto alcun utilizzo.

Nel mondo reale, tuttavia, le cose si complicano ancora: mentre nelcaratterizzare il test noi sapevamo (per altra via) se un soggetto aves-se o meno fatto uso di sostanze (e cercavamo di capire quanto il testfosse capace di accorgersene), nell’applicazione pratica del test dia-gnostico noi ci troviamo di fronte ad un soggetto e vogliamo capire sequesti effettivamente sia o meno un assuntore. In particolare, è neces-sario per noi conoscere in termini quantitativi quanto grande possaessere il nostro grado di fiducia nell’affermare che un soggetto è assun-tore (o meno) dopo aver conosciuto l’esito del test (in altre parole, qualè la probabilità che un soggetto che il test indica come “assuntore”abbia realmente utilizzato sostanze, e qual è la probabilità che un sog-getto che in base al test mi sembra “non assuntore” sia veramente unnon assuntore?).

Riferendoci sempre alla Fig. 1, chiameremo “Valore predittivo delrisultato positivo” (VPP) il rapporto tra i veri positivi e il totale dei risul-tati positivi ottenuti. Chiameremo, inoltre, “Valore predittivo del risulta-to negativo” (VPN) il rapporto tra i veri negativi e il totale dei risultatinegativi ottenuti. Entrambe queste grandezze rappresentano delleprobabilità. Ad esempio, se in una certa situazione (come vedremopoi) il valore predittivo del risultato positivo è pari al 75%, questosignifica che se il test risulta positivo, allora la probabilità che il sog-getto abbia veramente fatto uso di sostanze è pari a 3/4 (in altre paro-le, dopo i controlli in ospedale con i test ematici, tre risulteranno averassunto sostanze e uno no).

Per quanto possa sembrare strano, il nostro grado di fiducia cambiaal variare della prevalenza del fenomeno che stiamo indagando.

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Possiamo dire in generale che più il fenomeno è raro e meno buonisono i nostri valori predittivi, cioè il nostro grado di fiducia nel risul-tato indicatoci dal test diagnostico (si osservi che il test non è variato,è sempre lo stesso, sempre la stessa cartina!, quello che cambia è la pre-valenza del fenomeno, cioè, nel caso specifico, la proporzione di sog-getti che abbiano fatto uso di sostanze nella popolazione, o sottopopo-lazione, che stiamo esaminando). La faccenda è un poco complicata,ma cercheremo di chiarirla meglio ricorrendo alla tecnica dei grafi, piùsemplice ed intuitiva del teorema di Bayes, teorema che è alla base diquesta sorprendente dipendenza del nostro grado di fiducia dallamaggiore o minore diffusione del fenomeno.

Per fissare le idee, nel seguito immagineremo di avere un certo test,per esempio una procedura di esame standardizzata, di nota sensibili-tà e specificità, in base alla quale decideremo se il soggetto fermato adun controllo abbia fatto uso di sostanze o meno: supporremo che lanostra procedura abbia sensibilità pari al 90% e specificità parianch’essa al 90%. Supporremo, inoltre, che la prevalenza di assuntorinella popolazione sia del 5% (v. Fig. 2a).

Se decidessimo di procedere operando attraverso controlli casualifermando 1000 soggetti, dato il valore della prevalenza, dovremoaspettarci circa 50 persone che hanno fatto uso di sostanze e 950 in cuil’uso non è presente.

Ora, però, in base alla sensibilità della nostra procedura, ci accorge-remo dell’uso solo in 45 dei 50 soggetti e, data la specificità del test,riterremo “assuntori” 95 delle 950 persone che, invece, non avevanofatto uso di alcuna sostanza. Complessivamente, il test darà risultatonegativo su 860 soggetti, di cui solo 5 assuntori: se affermeremo che ilconducente fermato, in base al controllo, non ha fatto uso di sostanze,saremo molto sicuri di questa nostra affermazione perché sappiamoche sbaglieremo in meno del 4% dei casi (Esattamente, un errore ogni26 casi, essendo il VPN=855/(855+5)=96.1%).

Per altro verso, il test darà risultato positivo su 140 soggetti, di cuisolo 45 veramente assuntori ( VPP=45/(45+95)=32.1%).

In questa situazione, perciò, qualora decidessimo di procedere asanzioni contro la persona controllata, sapremmo a priori che saremoin errore più di due volte su tre!

A questo punto, possiamo chiederci come migliorare la predittivitàdel risultato positivo del nostro test. Da una parte dovremmo metterea punto procedure più specifiche e più sensibili, cosa non sempre difacile realizzazione; dall’altra potremmo tentare, attraverso controllimirati di aumentare la prevalenza di soggetti assuntori tra i soggettifermati per il controllo stesso (ed ecco che il “fondato sospetto”, delete-rio per gli studi epidemiologici che richiedono procedure casuali,

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SENS=90%SPEC=90%PREV=30%

N=1000

Ipotesi B: per determinare sul campo se si in presenza o meno di uso di sostanze psicoattdurante la guida si utilizza una procedura diagnostica di sensibi90% e specificitparanch’essa al 90%. Si supponga, ora, che la prevalenza di assuntorpopolaziocontrollata sia del 30%. Si supponga, ancora, di controllare 1000

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falsi non assuntor

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veri non assuntori

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IPOTESI A: per determinare sul campo se si in presenza o meno di uso di sostanpsicoattive durante la guida si utilizza una procedura diagnostica di sensibilit pari al 90% especificit pari anch’essa al 90%. Si supponga, inoltre, che la prevalenza di assuntoridisostanze nella popolazione controllata sia del 5%. Si ipotizzi, infine, di controllare 1000soggetti.

SENS=90%SPEC=90%PREV=5%

N=1000

Fig.2a

1000

assuntori =

non assuntori =

veri assuntori

falsi non assunt

falsi assuntor

veri non assuntor

Valore predittivtest negativo (855/(855+5)=96,

Valore predittitest positivo (45/(45+95)=32,1

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Fig.2b

Valore predittivtest negativo (630/(630+30)=95

Valore predittitest positivo (270/(270+70)=79

viene ad assumere il ruolo di vero e proprio screening preliminare,migliorativo dell’intera procedura). Si pensi, infatti, alla precedenteprocedura, con sensibilità e specificità pari al 90%, applicata durantecontrolli mirati in cui vengono fermati soggetti nei confronti dei qualivi sia un fondato sospetto che possano aver fatto uso di sostanze, fon-dato sospetto che porti a filtrare i conducenti sino a far sì che la pro-porzione di coloro che usano sostanze tra i fermati sia intorno al 30%(v. Fig. 2b). In questo caso avremo un VPN ancora molto buono, parial 95.5%, ma avremo anche un VPP elevato, pari a 79.4%: quest’ultimodato ci assicura che se in quelle condizioni decidessimo di sanzionareil soggetto fermato, sbaglieremmo solo due volte su dieci.

Tutti questi ragionamenti sembreranno a molti troppo teorici: inparte lo sono di certo, ma il loro collegamento con la fattualità di ognigiorno è molto stretto. A questo proposito si pensi che se si applicasseun metodo di specificità pari al 90% in un territorio dove nessuno fauso di sostanze, si otterrebbe il 10% di risultati positivi (falsi positivi)e questo per il solo effetto di inaccuratezza del test!

Conclusioni

La materia trattata presenta certo più interrogativi che certezze; tut-tavia alcune conclusioni che possiamo trarre dalle conoscenze attualisono largamente utili e condivisibili, tra cui:- tutte le sostanze d’abuso sono deleterie per la guida, oltre che per la

salute di chi le assume; - il rischio di incidente associato all’uso di sostanze, anche se non è

noto come nel caso dell’alcol, è comunque elevato;- guidando sotto l’influsso di sostanze (e questo vale anche per l’alcol)

si mette poi in gioco, oltre alla propria, anche la salute degli altri; - oltre ad alterare la percezione e il comportamento, praticamente tutte

le sostanze, prima o poi, inducono sonnolenza (in particolare gli ecci-tanti, quando cessa l’effetto farmacologico);

- tutte le sostanze interferiscono con l’alcol: esse possono potenziaregli effetti dell’alcol così come l’alcol può potenziare i loro effetti;

- molte sostanze lasciano una specie di “memoria” nell’organismo del-l’assuntore: anche dopo aver cessato di farne uso, si possono ina-spettatamente presentare effetti analoghi a quelli ottenuti con l’as-sunzione (è quindi importante in ogni caso prevenire l’uso dellesostanze);

- oltre a compromettere la sicurezza stradale, le sostanze possono favo-rire incidenti (es. incidenti del lavoro, cadute) e violenza;

- esistono obiettive difficoltà analitiche nel mettere a punto test per icontrolli su strada delle sostanze, soprattutto per problemi di sensi-

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bilità e specificità dei test disponibili; - Controlli casuali e controlli mirati, basati sul ragionevole sospetto,

debbono coesistere: per poter svolgere studi epidemiologici e, ingenere, per una migliore conoscenza del fenomeno è infatti indi-spensabile effettuare controlli casuali; per i controlli di routine sustrada è meglio invece sfruttare tutte le indicazioni che l’osservazio-ne diretta degli utenti e l’esperienza dei funzionari deputati al con-trollo possono offrire: in questo modo si avranno valori predittivi piùelevati.

E’ intuitivo come il controllo sarà tanto più praticabile quanto menoinvasiva sarà la pratica richiesta per il prelievo del campione biologi-co nei soggetti da testare. A tale riguardo, attualmente presso il nostroIstituto, in collaborazione con l’università Cattolica del Sacro Cuore econ l’università “La Sapienza” di Roma, è in corso uno studio, finan-ziato dall’Ispettorato Generale Circolazione e Sicurezza Stradale delministero dei Lavori Pubblici, per la messa a punto di procedure consensibilità e specificità idonea per effettuare controlli su strada in flui-di biologici ottenibili in modo non invasivo (saliva e sudore).

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Alcune considerazioni statistico-epidemiologi-che sulla riduzione della mortalità per incidentestradale in Italia*

Franco Taggi e Massimiliano Bugarini


Premessa

In Italia, negli ultimi trenta anni, la mortalità per incidente stradaleha subìto una consistente diminuzione, passando da circa 25 morti acirca 15 morti per 100.000 residenti/anno. In termini percentuali que-sto dato rappresenta una riduzione della mortalità intorno al 40%,risultato di evidente interesse sociale.

In base ai dati correntemente disponibili, non è però possibile indi-viduare con accuratezza quali siano le cause che hanno determinatomaggiormente il decremento di mortalità osservato, tanto meno valu-tarne i singoli contributi. Nel periodo considerato, peraltro, si sonoverificati eventi e cambiamenti importantissimi, quali la maggior pro-tezione offerta dai veicoli, l’introduzione di leggi sull’uso obbligatoriodei dispositivi di sicurezza, lo svolgimento di numerose campagne dieducazione-informazione sui rischi della strada, i consistenti progres-si dell’arte medica (miglioramenti sostanziali in campo anestesiologi-co, avvento della TAC, ecc.), che appaiono verosimilmente correlatialla riduzione di mortalità in questione.

Il fatto che i dati disponibili, come detto, non consentano di disag-

* Ricerca svolta nell’ambito dell’Accordo-Quadro tra ministero dei LavoriPubblici (Ispettorato Generale per la Circolazione e la Sicurezza Stradale) eministero della Sanità (Istituto Superiore di Sanità). Pubblicato in Atti della 54a

Conferenza del Traffico e della Circolazione, pp. 302-306, Riva del Garda, 7-10ottobre 1998.

gregare l’effetto complessivo, è certamente sgradevole e dannoso inquanto questo impedisce di vedere con chiarezza in quale direzione sidebba procedere, in particolare per la formulazione e l’attuazione dinuove azioni di prevenzione; a questo si aggiunga poi che la letturadei dati è spesso difficile e non è raro incontrare in letteratura inter-pretazioni tra loro contrastanti. Vale certo la pena di approfondire que-st’ultimo aspetto su esempi concreti, cosa che faremo nel seguito esa-minando in maggior dettaglio proprio la variazione di mortalità.

I paradossi della mortalità

La fig. 1 riporta l’andamento della mortalità (grezza) per incidentestradale dal 1969 al 1994 (trattasi di tassi calcolati in base ai morti nel-l’anno, e non ai morti entro 7 giorni dall’incidente). Come si osserva,la diminuzione è assai consistente: la variazione percentuale tra il tassomedio del triennio 1969-71 e quello del triennio 1992-94 è pari a -35.8%.

In base a questo risultato possiamo, dunque, affermare che nelperiodo in esame la mortalità per incidente stradale in Italia si è ridot-ta del 35% (utilizzando tassi standardizzati per età e sesso, si pervienead un risultato sostanzialmente analogo).

Tuttavia, se consideriamo la variabile età, possiamo osservare chequesta diminuzione presenta un carattere altamente differenziato pro-prio in base all’età alla morte dei soggetti (v. fig. 2). La diminuzionenon si riscontra, infatti, nei soggetti giovani, se non in misura trascu-rabile: nelle classi di età 15-19 e 20-24 anni si ha una riduzione di mor-talità del 7-8%, contro riduzioni tra il 20% e il 60% presentate dallealtre classi di età (v. fig. 3).

La nostra precedente affermazione deve quindi essere maggior-mente circostanziata. Diremo, dunque, che “nel periodo in esame la mor-talità per incidente stradale in Italia si è ridotta mediamente del 35%, rima-nendo però sostanzialmente invariata nelle classi più giovani (15-24 anni)”.

L’esame della mortalità negli anni di calendario considerati forniscepoi ulteriori spunti di riflessione. Colpisce, infatti, la similarità dei tassidi mortalità delle due classi giovani (15-19 e 20-24 anni), sia in terminidi valori che di dinamica (in entrambi i casi si osserva lo stesso decre-mento, assai modesto, di 7-8 punti percentuali; gli andamenti dei tassinel tempo sono inoltre fortemente paralleli). La cosa appare abbastan-za strana in quanto abbiamo a che fare con un diverso tipo di esposi-zione: i soggetti della fascia 15-19 anni, infatti, utilizzano prevalente-mente moto e ciclomotori, mentre in quelli tra 20-24 anni si riscontraun maggior uso dell’automobile (nell’ambito del progetto SISI, adesempio, il 74.6% degli arrivi al Pronto Soccorso per incidente strada-le nella fascia 15-19 anni era secondario ad uso di ciclomotore o moto

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(1841 casi osservati); questa percentuale scendeva al 43.0% nella fascia20-24 anni (1745 casi osservati).

Dunque, nonostante l’auto sia più sicura della moto e del ciclomo-tore, i tassi di mortalità nelle due fasce di età appaiono praticamentecoincidenti e sostanzialmente stabili nel tempo.

Alla luce di tutto questo, forse possiamo trarre alcune interessanticonclusioni:1) la riduzione di mortalità per incidente stradale osservata in Italia

negli ultimi 30 anni non ha riguardato i giovani, se non marginal-mente (diminuzioni inferiori al 10%);

2) essendo in questo periodo intervenuti nuovi potenti fattori di pro-tezione (auto più sicura, casco, cinture, campagne per la sicurezza,miglioramenti diagnostico-terapeutici, ecc.) ed essendo sostanzial-mente rimasta invariata la mortalità dei giovani, appare ragionevo-le pensare che questi siano oggi più a rischio che non negli anni pas-sati e che in assenza degli interventi svolti ai fini della prevenzionela mortalità osservata in questo gruppo sarebbe stata sensibilmentepiù elevata;

3) l’analogia dei tassi di mortalità e della loro dinamica nel temponelle classi 15-19 e 20-24 anni (che, come già detto, hanno diversatipologia di esposizione) fa inoltre pensare ad un’acquisizione dirischio esagerata da parte di questi soggetti, tale da annullare l’ef-fetto di molti fattori protettivi (ad esempio, se la velocità è moltoelevata al momento dell’impatto, poco importa che si sia su due oquattro ruote, che si porti il casco o la cintura, che il soccorso siarapido o meno: nella gran parte dei casi, l’esito sarà comunqueinfausto);

4) anche se non è possibile dimostrarlo con rigore, buoni fruitori dellecampagne educative-informative sembrano essere stati gli adulti.Un’indicazione non banale in questo senso ci viene fornita dallariduzione percentuale della mortalità nel periodo considerato, cheaumenta in maniera quasi lineare al crescere dell’età (v. fig. 4): que-sto è un risultato inatteso, anche considerando i nuovi fattori di pro-tezione, in quanto a parità di lesioni la prognosi è generalmentemeno favorevole nei soggetti più anziani.

Conclusioni

Quanto in precedenza riportato sottolinea ancora una volta come ilfenomeno degli incidenti stradali sia di complessità superiore e neces-siti di un approccio di sistema, multidisciplinare, a forte valenza epi-demiologica, un approccio basato sulla struttura gerarchica Dati-Fattori di rischio-Prevenzione-Valutazione. Rinviamo qui alle proposte

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9-19

94 i

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tà

15

-19

fig. 4

%

che furono oggetto di una memoria presentata durante la Conferenzadello scorso anno (Taggi et al., 1997).

La sicurezza stradale può e deve essere migliorata, adeguando laqualità delle strategie e la versatilità degli operatori ai nuovi scenari e,soprattutto, ricorrendo a precisi momenti di valutazione che possanoessere di riferimento comune. Valutare aiuta a comprendere l’anda-mento delle cose; ma per valutare è necessario disporre di professio-nalità e di conoscenza, di buoni dati, di elementi adeguati per un’in-terpretazione corretta dei fatti.

E in questa direzione, a nostro avviso, dovrebbero essere indirizza-te con urgenza idonee risorse.

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96




carried out in collaboration with the interantional Childrens’s Centre andthe University of Uppsala. J.P. Deschamps. WHO Copenhagen, 1981.



97




98







99

I costi umani dei traumi*

Alessio Pitidis1, Franco Taggi1, Fabio Palazzo2

1 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma2 Istituto di Tecnologie Biomediche, CNR - Roma

Introduzione

I traumi hanno un peso rilevante sullo stato di salute della popola-zione e sull’utilizzo dei servizi sanitari, il che determina un crescenteinteresse verso gli aspetti di qualità della vita ed i costi di cura relativia questa patologia, ossia verso il consumo di risorse e le perdite di pro-duzione che ne derivano.

Proprio in relazione agli aspetti di misura dello stato di salute,accanto ai metodi più tradizionali quali i tassi di mortalità e morbosi-tà, si è assistito allo sviluppo di indicatori quali i PYLL (Potential Yearsof Life Lost), ed altri più specificamente mirati alla qualità di vita qualii QALYs (Quality Adjusted Life Years), gli HYE (Healthly YearsEquivalent), i TwiST (Time Without Syntoms of disease and Toxicity oftreatment), i DALYs (Disability Adjusted Life Years), etc. Lo sviluppodi tali indicatori è legato proprio all’esigenza di disporre di maggioriinformazioni sui danni generati dalle malattie, su popolazioni osser-vate in sistemi di sorveglianza o indagini epidemiologiche, in terminidi capacità funzionale e cognitiva, ovvero in termini di capacità rela-zionale e lavorativa e quindi in ultima analisi di qualità di vita.

Secondo la definizione suggerita dal gruppo COST 313 (1994), nellavalutazione economica dei sistemi sanitari, i costi umani, al contrariodei costi diretti ed indiretti, non rappresentano il valore delle risorse

* Pubblicato in Atti della 55a Conferenza del Traffico e della Circolazione, pp. 261-267, Riva del Garda, 27-30 ottobre 1999.

impiegate o perdute, ma possono essere definiti come il valore dellerisorse necessarie per ridurre il rischio di perdita di speranza di vita,sofferenza mentale e fisica della vittima, diminuzione della qualità divita e danno estetico permanente1. In altre parole, non si valutano icosti che la collettività subisce a causa di una malattia o di un traumama il costo delle azioni necessarie per ridurli.

Metodi

I metodi di calcolo dei costi umani1 possono essere divisi in duegruppi fondamentali: a) l’approccio della Willingness To Pay (WTP); b)i metodi indiretti. Questi ultimi sono trattati in questa sede poichésono maggiormente diffusi a livello internazionale ed evitano, altresì,il problema, proprio del primo metodo, di attribuire direttamente unvalore monetario alla vita umana. I metodi indiretti si basano sull’uti-lizzo di dati di sorveglianza epidemiologica per stimare il trade-off traun fattore di rischio e l’altro, oppure sull’impiego di indici di stato disalute esistenti per stimare la perdita di vita attesa o la perdita di annipotenziali di vita pesati per la qualità.

Nel nostro paese mancano dati ufficiali, basati su indagini periodi-che riguardanti l’intera popolazione, sull’incidenza, la prevalenza e lasopravvivenza relati alle patologie traumatiche. Per quanto riguarda lamortalità ci si può affidare alle statistiche sanitarie dell’ISTAT sui cer-tificati di morte, che rappresentano la fonte di informazione più com-pleta ed affidabile.

D’altra parte, è importante conoscere non solo il numero dei morti edi conseguenti quozienti di mortalità ma anche qualificare meglio la pato-logia che li determina mediante l’attribuzione di un peso all’età di morte.

Tra i differenti metodi a disposizione per la valutazione della vitapotenziale perduta per morte prematura abbiamo utilizzato quello deiPYLL (Anni Potenziali di Vita perduta). Questi sono calcolati definen-do un limite potenziale alla durata della vita e calcolando gli anni persia causa di ogni morte come differenza tra il limite potenziale e l’età dimorte. La formalizzazione dei PYLL è la seguente:

(1)

100




1 Il termine di costi umani è andato a sostituire quello di costi “intangibili”, cheaveva il limite di supporre che tali aspetti negativi non possano essere calco-lati e valutati.

dove mx è la mortalità all’età x ed L è il limite potenziale di vita. Lascelta del limite superiore è arbitraria ed ancora oggetto di discussio-ne su base statistica. Dempsey ha proposto che il limite alla vita siadato dalla speranza di vita alla nascita di una determinata popolazio-ne. La (1) pertanto diventa la seguente:

(2)

dove eo è la speranza di vita alla nascita.Il metodo che è divenuto uno standard, essendo utilizzato in molti

studi costi-efficacia è quello del periodo atteso di anni di vita persi.Consiste nell’utilizzo come limite superiore, nella stima della durata divita persa ad ogni età, della speranza di vita a ciascun’età.Quest’ultimo metodo è considerato essere una stima più realistica delflusso di vita guadagnato evitando la morte, dati i rischi di morte traloro concorrenti in una specifica popolazione. La formula è:

(3)

dove w è l’età massima considerata ed ex è la speranza di vita all’età x.Poiché la speranza di vita non va a zero ad un’età arbitraria, questometodo presenta il vantaggio di offrire una più interessante stima dellavita perduta nei gruppi di età più anziani. Quest’ultimo metodo èquello utilizzato in questo lavoro.

Il concetto di PYLL risale ad uno studio del 1947 sul confronto dellamortalità per tubercolosi con quella per le malattie cardiache e per can-cro (Dempsey, 1947), in cui i PYLL furono calcolati in base alla speran-za di vita alla nascita. Altri studiosi (Dickinson e Welker, 1948) distin-sero gli anni di vita perduti (life year lost) dagli anni di lavoro perdu-ti (working years lost) calcolandoli in base alla speranza di vita all’etàdi morte. In studi successivi venne considerato un limite diverso dallasperanza di vita alla nascita o da quella all’età di morte (Romeder eMcWhinnie, 1977; Richter, 1979; Attanasio e Palmas, 1984; Chung eMyrianthopoulos, 1987; Horn e Sondik, 1989; Wigle et al., 1990).Tuttavia, le motivazioni della scelta non vengono quasi mai esplicitatecosì che questa risulta piuttosto arbitraria (Maynard, 1993)2.

101




2 Attanasio E. et al. (1995): 2.

Come già detto vi sono vari metodi per considerare la qualità deglianni di vita. Fra questi molto interessante, rispetto ai risultati ottenuti,è quello utilizzato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)nello studio Global Burden of Disease. L’unità misura utilizzata perstimare il “peso” delle cause di morbosità nelle popolazioni sono iDALYs (Anni di Vita Pesati per la Disabilità). Il DALY esprime entram-be le dimensioni: il periodo di vita perduto per morte prematura ed ilperiodo di vita in condizioni di invalidità. Così rappresenta l’impattosulla popolazione di importanti cause non fatali ma invalidanti. UnDALY rappresenta un anno di vita in buona salute perso: più è grandeil numero di DALYs maggiore è il “peso” della malattia.

Più analiticamente i DALYs rappresentano una misura di tali annidi vita potenziali, pesati per le seguenti variabili: il livello di disabili-tà, l’età e le preferenze intertemporali. La formula generale dei DALYsè la seguente:

dove D è il peso per la disabilità, Cxe-bx è la funzione di peso per l’etàx, con a ed L limiti inferiore e superiore del periodo di anni di vita inbuona salute, e-r(x-a) è la funzione (continua) di sconto ad un tasso r.

Questa funzione è rappresentata in figura 1, dove si osserva che: colmetodo dei PYLL ad ogni anno di vita perduto si assegna lo stessovalore, mentre con quello dei DALYs ogni anno di vita in buona salu-te perso ottiene un valore diverso a seconda dell’età considerata.Inoltre ai medesimi anni viene attribuito un peso secondo la disabilità

102




Livello Descrizione Peso

1 Limiti nella capacità di svolgere una sola attività in una delle seguentiaree: tempo libero, istruzione, procreazione, lavoro.

0,096

2 Limiti nella capacità di svolgere gran parte delle attivita in una delleprecedenti aree.

0,220

3 Limiti nella capacità di svolgere attività in 2 o più delle precedenti aree. 0,400

4 Limiti nella capacità di svolgere gran parte delle attività in tutte leprecedenti aree.

0,600

5 Bisogno di assistenza in attività di ausilio al vivere quotidiano comepreparare da mangiare, shopping e altri lavori domestici.

0,810

6 Bisogno di assistenza in attività di base per il vivere quotidiano comemangiare, lavarsi e recarsi in bagno.

0,920

Tab. 1 - Pesi attribuiti ai livelli di disabilità

ed un tasso di sconto che esprime la distanza nel tempo degli anni divita perduti (preferenza intertemporale).

Per quanto riguarda il peso D della disabilità, l’OMS ha adottato seilivelli che sono riassunti nella tabella A.

Contrariamente agli altri indicatori, con i DALYs si attribuisce, comedetto, un valore all’età. Nella funzione dei pesi si è utilizzato un meto-do che tende a premiare gli anni perduti in età lavorativa con un valo-re superiore ad 1, come risulta dall’andamento della curva in figura 1.

103




Fig. 2 - Pesi ad ogni età dei DALYs.Fonte: ISS

Fig. 1 - Pesi ad ogni età dei PYLLe dei DALYs.Fonte: ISS

Relativamente al tasso di sconto occorre ricordare che è consuetudineaccettare l’ipotesi che quanto più distante è un certo evento, nel nostrocaso gli anni di vita, tanto minore sarà il suo valore ad oggi (attuale).

Il precedente modello etico implicito nella funzione dei DALYs,indipendentemente dalle considerazioni sulla disabilità e sullo sconto,presupone una maggiore valorizzazione dell’età lavorativa, chepotrebbe anche non essere condivisa. Si potrebbero quindi costruiremodelli alternativi: secondo uno di questi, la collettività potrebbe rite-nere che il valore debba privilegiare le età più giovani. Tale situazionesi potrebbe rappresentare con una curva, che per semplicità abbiamoindicato lineare, decrescente all’aumentare dell’età (figura 2).All’opposto, seguendo un noto principio economico per cui il valore èmaggiore quanto minore è la disponibilità di un certo bene si ha unacurva crescente per indicare che gli anni di vita, come qualsiasi altrobene, ottengono un valore crescente man mano che si invecchia.

Tali problemi non si pongono invece per le altre due variabili conte-nute nel calcolo dei DALYs: infatti, è abbastanza pacifico che il valoredella disabilità debba crescere con l’aumento delle limitazioni funzio-nali a svolgere le attività quotidiane così come si è concordi nel prefe-rire la disponibilità di un bene oggi piuttosto che in futuro, determi-nando così quel processo di attualizzazione per cui il valore è inversa-mente proporzionale al tempo. Certamente, per quanto riguarda i pesiattribuiti alla disabilità si può discutere che alcuni valori non siano suf-ficientemente rappresentativi di una certa situazione rispetto ad unaltra, ma non che vi sia un’inversione tra una situazione ed un’altra.Allo stesso modo, il livello del saggio di sconto può essere opinabile,ma non lo è il fatto che si proceda all’attualizzazione laddove si potràgodere di un bene solo nel futuro rispetto ad oggi.

Risultati

Abbiamo confrontato gli anni potenziali di vita perduti per inciden-ti stradali ed altri tipi di cause di trauma con quelli relativi alle princi-pali cause di mortalità. Dal nostro calcolo dei PYLL per l’Italia nel 1994si osserva come gli incidenti stradali rappresentino il 4,3 per cento deltotale dei PYLL per tutte le cause di morte (figura 3) a fronte del 1,5 percento di mortalità che gli incidenti stradali rappresentano su tutte lecause (figura 4).

Ciò dipende dal fatto che la mortalità per incidenti stradali presen-ta una grossa quota nelle classi di età più giovani: infatti, circa la metàdei decessi relativi a questa causa riguarda soggetti sotto i quarantaanni di età. Si noti inoltre che considerando solo la popolazione fino ai40 anni gli incidenti stradali sono la prima causa di PYLL (oltre il 16

104




105




Apparato respiratorio

4,3%

Sistema circolatorio

31,2%

Incidenti stradali

4,3%

Apparato digerente

5,5%

Traumatismi e avvelenamenti

(senza incidenti stradali)

5,3%

Ghiandole endocrine

5,7%

Tumori

32,7%

Altre patologie

10,9%

Distribuzione percentuale anni potenziali di vita perduta

per principali cause di morte - Italia - 1994

Fig

.3F

onte

: IS

S

106




28,1%

5,1%

6,1%

4,4%

3,2%

1,5%

2,8%

1,3%

3,4%

43,6%

0,4%

Incidenti stradali

Sistema nervoso

Apparato immunitario


Apparato gastro intestinale

Apparato genito urinario

Incidenti e violenza (tranne

incidenti stradali)

Tumori

Cuore e vasi

Malattie infettive

Altre malattie

Distribuzione percentuale della mortalit nell’anno

per cause di morte - Italia 1994

Fig

.4F

onte

: IS

S

per cento del totale nel 1994) e la prima causa di morte (oltre il 16 percento del totale che arriva al 19,5 non considerando i morti alla nasci-ta). Come si evidenzia dall’andamento della curva cumulativa in figu-ra 5, tale situazione permane fino ai 45 anni di età e, considerandopuntualmente per ogni anno di età il peso degli incidenti stradali sultotale dei PYLL, si vede come questi nella classe 15-23 rappresentinooltre il 40 per cento del totale (figura 6).

Nella classe d’età 15-29 anni gli incidenti stradali costituiscono il33,1 per cento del totale. Considerati tutti i tipi di traumi il peso di que-sta causa di morte in termini di anni potenziali di vita perduta sale al9,6 per cento su tutte le cause ed al 4,9 per cento considerato il solodato di mortalità. Riguardo alla spiegazione del fenomeno può esserefatto un discorso analogo a quello sopraindicato per gli incidenti stra-dali. Sempre limitandoci alla mortalità fino a 40 anni di età questi sonola più significativa causa di PYLL (oltre il 30 per cento del totale nel1994) e di mortalità (oltre il 30 per cento). L’insieme dei traumi nellaclasse di età 15-29 genera il 54,3 per cento dei PYLL ed il 53,9 per centodella mortalità. Il fenomeno è trainato dalla popolazione maschile perla quale, in questa classe di età, la quota di morti in seguito a traumaraggiunge circa il 60 per cento della mortalità generale.

A livello internazionale è opportuno fare riferimento allo studio“Global Burden of Diseases” dell’OMS. Riguardo alla situazione attua-le l’OMS stima che nel 1990 ci siano stati quasi un milione di morti perincidente stradale in tutto il mondo, pari al circa il 2 per cento dellamortalità globale: si tratta della nona causa di morte a livello mondia-le. In termini di DALYs la stima è di 34,3 milioni di anni potenziali divita in buona salute persi per incidente stradale, pari al 2,5 per centodel totale delle cause (tabella B).

Si stima che per il 2020 gli incidenti stradali rappresenteranno piùdel 5 per cento del “peso” globale delle malattie e traumi: a livellomondiale uno ogni venti anni di vita in buona salute persi. In partico-lare nei paesi industrializzati ad economia di mercato si passerà dal 4,4del 1990 al 3,6 del 2020; al contrario nei paesi in via di sviluppo talevalore salirà dall’attuale 2,2 al 5,2 per cento nel prossimo millennio,portando gli incidenti stradali ad essere la settima causa di DALYs. Itraumi in complesso nel 1990 a livello mondiale hanno rappresentatola seconda causa di DALYs (il 15,1 per cento del totale) dopo le malat-tie infettive e parassitarie. Questo fenomeno è destinato ad espandersipoiché si prevede un aumento dei traumi fino al 20,1 per cento del“peso” globale delle malattie nel 2020: diverrebbero così la primacausa di perdita di anni di vita in buona salute.

107




108




P

eso percentuale dell

e cause di malattia e morte sul

totale dei DALYs

pe

r regione - anno 1990

Mondo

Paesi industrializzati

Paesi in

crescita

ad economia di

demografica

mercato

Totale DALYs (migliaia)

1,379,238

98,794

1,218,244

Cause

Malatti

e trasmissibili, materne,

perinatali e nutrizionali

44.0

7.2

48.8

Malattie infettive e parassitarie

22.9

2.8

25.6

Infezioni apparato respiratorio

8.5

1.4

9.4

Materne

2.2

0.3

2.4

Perinatali

6.7

1.8

7.3

Deficienze nutritive

3.7

0.9

4.1

Malatti

e non trasmissibili

41.0

81.0

36.0

Neoplasie Maligne

5.1

15.0

4.0

Diabete mellito

0.8

2.4

0.7

Neuropsichiatrico

10.5

25.0

9.0

Glaucoma e cataratta

0.8

0.1

0.8

Malattie

cardiovascolari

9.7

18.6

8.2

Malatti

e apparato respiratorio

4.4

4.8

4.3

Malatti

e apparato digerente

3.4

4.4

3.3

Malattie

apparato muscolo scheletrico

1.4

4.2

1.0

Anomalie congenite

2.4

2.2

2.4

Orali

0.5

0.9

0.5

Altre malattie non trasmissibili

2.0

3.4

1.8

Traumi

15.1

11.9

15.2

Incidenti stradali

2.5

4.4

2.2

Altri traumi

12.6

7.5

13.0

Tab.

B

109




Distribuzione cumulativ

a per et

d

ella

frequenza relat

iva degli a

nni potenziali d

i vita

perduta per

principali ca

use di morte -

Italia

- 1994

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

1

4

7

10

13

16

19

22

25

28

31

34

37

40

43

46

49

52

55

58

61

64

67

70

73

76

79

82

85

et

percentuale

Tumori

Ghiandole endocrine

Sistema circola

torio


Apparato digerente

Traumatismi e

avvelenamenti

(senza incidenti strad

ali

Incidenti strada

li

Altre pat

ologie Fig

.5F

onte

: IS

S

110




Distribuzione percentuale del anni potenziali di

vita p

erduta (PYLL) per et

secondo le p

rincipali

cause di morte - Itali

a - 19

94

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

45

48

51

54

57

60

63

66

69

72

75

78

81

84

et

percentuale

tumori

ghiandole endocrine

sistema circola

torio

apparato respiratori

apparato diger

ente

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altre cau

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ig.6

Fon

te:

ISS

Il fenomeno è trascinato dalla situazione nei paesi in via di svilup-po; infatti il valore considerato, in questi passerà dal 15,2 al 21,1 percento,.mentre nei paesi industrializzati rimarrà sostanzialmente stabi-le. Va tuttavia sottolineato che, rispetto ai dati per età relativi allemalattie trasmissibili, quelli disponibili riguardo agli incidenti strada-li e la comprensione dei loro determinanti sono soggetti a larga incer-tezza: pertanto, le proiezioni sul futuro impatto degli incidenti strada-li presentano notevoli difficoltà. Saranno necessari grandi sforzi perraggiungere la piena comprensione del problema degli incidenti stra-dali e degli infortuni in genere, quale area di sanità pubblica.

Conclusioni

Nelle decisioni di politica sanitaria è necessario considerare non tantoi costi sociali (diretti, indiretti ed umani) quanto i benefici, intesi comeriduzione dei costi, derivanti dalle azioni di prevenzione e cura. In altritermini, i PYLL e i DALYs e qualunque altro indicatore dello stato disalute è utile fintanto che si riescano a trasformare in PYLG e DALYsrisparmiati grazie agli interventi sanitari e non. Questi ultimi sono indi-catori di efficacia che misurano i benefici sulla salute della collettività. Inun studio di prossima presentazione forniremo i valori dei PYLG perincidenti stradali in Italia che attualmente stiamo elaborando.

A questo punto si pone un’altra questione, e cioè se anche gli indi-catori di efficacia siano sufficienti a fornire utili indicazioni ai policymakers oppure se questi non debbano a loro volta essere trasformati inindicatori di efficienza, attraverso una considerazione anche dellerisorse necessarie per intraprendere le azioni grazie alle quali ridurre icosti sociali delle malattie.

A tale riguardo occorre però che le autorità siano esplicite nel consi-derare risorse e risultati come componenti di un unico processo deci-sionale o decidano, al contrario, se vogliono continuare a tenere sutavoli separati le considerazioni di efficacia dalle valutazioni economi-che, con la conseguenza di provocare tagli indiscriminati, da un lato, ofinanziamenti a progetti da cui derivano ben pochi risultati, dall’altro. Volendo determinare delle graduatorie tra programmi alternativi, èsolo nel confronto tra costi e risultati degli interventi che si può otte-nere la più completa informazione. Certamente è assolutamente neces-sario tener conto del fatto che la valutazione economica è subordinataa considerazioni più ampie in cui convergono anche valori etici e poli-tici, facendo preferire progetti ad alto contenuto sociale anche se finan-ziariamente onerosi. Pur tuttavia, ci sentiamo di ritenere che il criteriodell’efficacia valga in ogni caso se si vuole evitare uno spreco di risor-se in una prospettiva di ridimensionamento del sistema di welfare.

111




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112







113

Uso del casco e sicurezza stradale*

Franco Taggi, Alessio Pitidis e Marco Giustini


Alla vigilia dell’entrata in vigore delle disposizioni che estendonol’obbligo dell’uso del casco di protezione in zona urbana ai mag-giorenni su ciclomotore, di recente introdotte dalla legge 7/12/99,n°472, è opportuno interrogarsi non solo da un punto di vista stretta-mente tecnico sulla valenza obiettiva della nuova disciplina normati-va, ma anche sull’effetto ipotizzabile di riduzione del numero degliinfortuni, della loro gravità, nonché dei costi sociosanitari a questicollegati.

Nel trattare il tema in relazione a quanto rilevato in Italia, riteniamoopportuno sottolineare un aspetto che non è stato sufficientementeconsiderato, anche a livello internazionale, aspetto da tenere in contoprima, durante e dopo l’introduzione di una legge sull’uso obbligato-rio del casco di protezione per gli utenti delle due ruote motorizzate:la netta distinzione che deve farsi tra l’efficacia del dispositivo (casco)e l’efficienza delle azioni che ne impongono l’uso (leggi).

Naturalmente quanto più incisiva, diffusa e costante sarà l’azione dicontrollo sull’applicazione puntuale delle disposizioni di legge, ovvia-mente accompagnata da messaggi di informazione e sensibilizzazionedegli utenti, tanto più risulterà facilmente raggiungibile l’obiettivo diun aumento generalizzato dell’uso del casco con conseguenteriduzione del quadro traumatologico correlato agli incidenti di cuitrattasi.


D’altra parte, l’efficacia del casco nella prevenzione dei traumi allatesta delle due ruote è stata valutata positivamente in termini di bio-meccanica, di epidemiologia analitica e con studi mirati e controllati,tipo prima-dopo, né sono stati mai dimostrati effetti collaterali nondesiderati.

Certamente, quindi, in presenza di uso di caschi omologati è inelut-tabile assistere ad una diminuzione dell’incidenza del trauma craniconegli utenti delle due ruote motorizzate. Tale diminuzione sarà tantopiù accentuata quanto più sarà diffuso l’uso del casco: essa è peraltroprevedibile in base ad un modello matematico di cui si dirà più avanti.

Il problema, quindi, non è quello di stabilire se il casco sia un dis-positivo efficace o meno, quanto quello di far sì che tutti gli utentiindossino un casco omologato, correttamente allacciato.

Nonostante la convinzione, più volte constatata fra gli utenti, del-l’utilità del dispositivo, l’adesione alla legge fino ad ora vigente è statanettamente diversa fra ciclomotoristi e motociclisti. Tra questi ultimi,infatti, come dimostrato in particolare da uno studio (Taggi et al., 1996)condotto dall’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione conl’Associazione Nazionale tra i Comandanti ed Ufficiali di PoliziaMunicipale (ANCPUM) su un campione di oltre 300.000 casi osservati,la prevalenza d’uso del casco era stimabile intorno al 90%; ciò signifi-ca che si era sostanzialmente raggiunto un “livello di saturazione” perandare oltre il quale si dovrebbe incidere su un’utenza a comporta-mento estremale, nei confronti della quale l’efficienza di azioni di pre-venzione basate sull’informazione e sul controllo risulterebbe proba-bilmente assai scarsa. Fra gli utenti di ciclomotore, invece, diverseindagini effettuate in zona urbana dall’Istituto Superiore di Sanità edall’ANCUPM nel corso degli anni ‘80 e ’90 hanno più volte mostra-to prevalenze d’uso del casco attorno al 20% o meno, contro un usoatteso valutabile circa 50%, dato l’obbligo d’utilizzo riferito ai soliminorenni.

Premesso che l’uso obbligatorio del casco non sembra modificaresostanzialmente i comportamenti, rendendo più prudenti gli utenti, equindi non porta ad una riduzione del numero di incidenti, le proveepidemiologiche, osservazionali e sperimentali, raccolte nel corsodegli ultimi trenta anni sull’efficacia del casco nella riduzione dellamortalità e morbosità secondarie a trauma cranico degli utenti delledue ruote sono invece numerosissime. L’insieme dei risultati ottenutidai ricercatori di tutto il mondo indica, secondo una meta-analisidell’ISS, la presenza di una protezione relativa mediana intorno a0.469, il che, sostanzialmente, equivale a dire che chi non fa uso delcasco ha un rischio circa doppio di incorrere in un trauma cranicorispetto a chi invece lo porta.

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Sull’uso del casco sono state scritte, anche da parte di fontiautorevoli, numerose inesattezze. Questo è stato possibile poichémolte volte basarsi sulla sola osservazione clinica può essere fuor-viante: ad esempio, la presenza di traumi del collo in motociclisti cheportavano il casco ha suggerito ad alcuni la possibilità che il cascofavorisse lesioni cervicali, possibilità che, senza ulteriori conferme, si èpresto trasformata convinzione profonda. In realtà, riguardo al fattoche l’uso del casco favorisca i traumi del collo gli studi svolti al propos-ito hanno dato esito negativo; anzi, i modelli matematici suggerisconoche il casco attenui le sollecitazioni sul collo. Lo strumento per verifi-care se esiste una tale associazione non è quindi la sola osservazionedei casi (che è un punto di partenza...), quanto un’attenta valutazioneepidemiologica analitica del fenomeno: incidenza di lesioni del colloin coloro che portano e non portano il casco (studio longitudinale),oppure percentuale di uso del casco in soggetti incorsi o meno in untrauma del collo (studio caso-controllo).

Le ricerche epidemiologiche svolte negli ultimi trenta anni portanoa confermare l’efficacia dell’uso del casco nel prevenire il trauma cran-ico, anche a velocità elevate, e non vi sono evidenze riguardanti inci-denti causati da presunti problemi di visione e di udito indotti dall’u-so del casco stesso; anche la tesi, basata su concetti omeostatici del ris-chio, che il casco crei un falso senso di sicurezza inducendo a compor-tamenti particolarmente azzardati, non è stata mai dimostrata da studiepidemiologici (Rutledge & Stutts, 1993).

In conclusione, mentre le considerazioni contro l’uso del casco onon sono state verificate o sono state addirittura contraddette, l’effica-cia del dispositivo stesso nel ridurre consistentemente mortalità, mor-bosità e gravità delle lesioni alla testa, e di conseguenza i costi a queste

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Tab. 1Uso del casco prima e dopo la legge (18 luglio 1986)

Periodo Soggetti % con casco

Ciclomotori giugno/luglio 1986 450.681 4.0 settembre/ottobre 1986 261.833 48.1 febbraio 1987 36.486 52.9

Motociclisti giugno/luglio 1986 363.761 15.1 settembre/ottobre 1986 174.949 96.1 febbraio 1987 21.474 96.8

associati, è largamente supportata dai risultati degli studi effettuati.Una dimostrazione di quanto detto è sintetizzata nelle tabelle 1 e 2

che riassumono i risultati dello studio effettuato nel 1986 dall’ISS edall’ANCPUM in occasione dell’entrata in vigore della legge sull’usoobbligatorio del casco: come si osserva, all’aumentare dell’uso siassiste ad una progressiva riduzione dell’incidenza del trauma crani-co e dell’ospedalizzazione relativa (Taggi, 1988).

Dal momento che il casco protegge solo dai traumi alla testa, possi-bili stime di riduzione della mortalità e della morbosità indotte da unaumento della prevalenza d’uso di questo dispositivo di sicurezza,nonchè della relativa quantificazione in termini economici, dovrannoessere relative principalmente al trauma cranico. Come abbiamo avutomodo di segnalare, l’impatto più consistente dovrebbe aversi tra iciclomotoristi che presentano, a differenza dei motociclisti, percentialid’uso del casco molto ridotte.

Da diversi anni i dati Istat indicano come la mortalità secondaria adincidente stradale su ciclomotore si sia attestata attorno alle 700unità/anno. Tenendo presente che il trauma cranico incide per circa il55% otteniamo una stima di 378 morti secondarie a questa patologia econsiderando che in media si hanno 2 invalidi gravi per ogni morto,avremo in corrispondenza 756 invalidi gravi.

Partendo dai dati desunti dal Progetto SISI (Studio Italiano SugliIncidenti, condotto dall’ISS nel periodo 1989-1995 in Liguria, Marche eMolise), nell’ipotesi che quanto ivi osservato sia rappresentativo dellarealtà nazionale, possiamo valutare che su 800.000 arrivi al pronto soc-corso per incidente stradale, stimati nell’anno, 160.800 siano ricon-ducibili ai ciclomotoristi: 34.158 vengono ricoverati, di cui 18.096 pertrauma cranico (5.401 per trauma cranico grave). La situazione dipartenza cui riportare le valutazioni di efficacia delle misure di pre-venzione per il trauma cranico su ciclomotore è dunque la seguente:378 morti, 756 invalidi e 18.096 ricoverati all’anno.

I benefici in termini di riduzione dei morti, degli invalidi e dei

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Tab. 2Traumi cranici osservati e ricoveri per trauma cranico nei motociclisti

e ciclomotoristi a settembre e ottobre 1985 e 1986 (prima e dopo la legge)

1985 1986 Riduzione mediana arrivi ricoveri arrivi ricoveri arrivi ricoveri

Motociclisti 263 159 162 87 -48.6% -50.0%

Ciclomotoristi 242 143 146 95 -29.0% -27.7%

ricoverati che si avrebbero al crescere della proporzione d’uso possonoessere valutati con modelli matematici predittivi, quali il modello IPP(Taggi, 1986) che permette di stimare, in base alla conoscenza del ris-chio relativo e della prevalenza d’uso del dispositivo di sicurezzaprima e dopo lo svolgimento delle azioni, quale sarà la diminuzione diincidenza. Si osservi che, avendo il Piano Sanitario Nazionale tra i suoiobiettivi la diminuzione della mortalità da incidente stradale del 20%,questo potrebbe essere ottenuto nel caso dei ciclomotoristi semplice-mente incrementando l’uso del casco dall’attuale 20% (valore certa-mente ottimistico…) a circa il 60% (riduzione di mortalità prevista dalmodello IPP pari al 22.7%,). A questo aumento d’uso, ad esempio, cor-risponderebbe nel caso dei ciclomotoristi una diminuzione di 86 morti,172 invalidi gravi e 4108 ricoverati (v. tab.3).

Per quanto riguarda i costi diretti e indiretti, pervenendo ad un usodel casco pari al 60%, attribuendo ad ogni perdita di vita umana inincidente stradale un costo indiretto (perdita di produzione) di 1 mil-iardo e 400 milioni, ad ogni invalidità grave un costo indiretto di 320milioni (posizionandoci su una media di invalidità funzionale del11%) e ad ogni ricovero un costo diretto ospedaliero pari a 7,24 milioni(Pitidis et al., 1998), si avrebbe una riduzione annua di costi pari a:86x1400 + 172x320 + 4.108x7,24 = 205 miliardi.

Si noti che se tutti osservassero la legge si avrebbe un beneficio eco-nomico lordo pari ad oltre 400 miliardi l’anno.

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Tab.3Diminuzione stimata, espressa in numero di casi evitati di morti,

invalidi e ricoverati per trauma cranico secondario a incidente stradale in ciclomotore all’aumentare della prevalenza d’uso del casco

(prevalenza d’uso attuale 20%)

Prevalenza d’uso Situazione attuale

Prima Dopo Diminuzione Morti Invalidi Ricoveratidella la stimatalegge legge (val. %) 378 756 18.096

20% 30% -5,7 22 43 1.031 20% 40% -11,3 43 85 2.045 20% 50% -17,0 64 129 3.076 20% 60% -22,7 86 172 4.108 20% 70% -28,3 107 214 5.121 20% 80% -34,0 129 257 6.153 20% 90% -39,7 150 300 7.184 20% 100% -45,3 171 342 8.197

In relazione alla nuova legge sul casco, l’Istituto Superiore di Sanità,in collaborazione con numerose ASL e l’Ispettorato Circolazione eSicurezza Stradale, ha attivato un progetto, denominato CASCO2000,finanziato dal Ministero dei Lavori Pubblici, con il quale si valuterà lamodificazione della prevalenza d’uso del dispositivo e gli effetti sani-tari da questa indotti, monitorando un campione di centri di prontosoccorso.

Concludendo, possiamo certo affermare che il quadro sintetica-mente tracciato porta a concludere che l’adozione del casco di sicurez-za sia indicazione razionale e responsabile alla luce delle conoscenzeepidemiologiche finora maturate. E questa è anche, da tempo, l’indi-cazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Questa affermazione, peraltro, ha oggi una maggiore rilevanzapoiché non è soltanto basata su quanto osservato all’estero, ma anchesui risultati che sono stati ottenuti nel nostro Paese con lo svolgimen-to di studi epidemiologici mirati e con studi valutativi sull’appli-cazione della legge d’uso obbligatorio del dispositivo stesso, in parti-colare quelli ottenuti in occasione della legge del 1986.

BIBLIOGRAFIA

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TAGGI F. Safety Helmet Law in Italy, The Lancet, January 23, 182; 1988

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Il progetto Casco2000*

Marco Giustini1, Antonella Crenca2, Franco Taggi3

e Gruppo di Lavoro Casco2000

1 coordinatore del progetto Casco20002 segreteria operativa Casco20003 responsabile scientifico dell’accordo quadro IGCSS-ISS

Introduzione

La valutazione dell’efficacia delle azioni di prevenzione in campoaccidentologico costituisce un momento di grande importanza ma altempo stesso, data la natura almeno in parte elusiva di un fenomenoche in larga misura attinge alla sfera comportamentale, di notevoledifficoltà anche perché spesso la prevenzione in questo settore si èmanifestata sotto forma di campagne di educazione e informazioneche, pur nel loro ovvio valore, è bene ricordare che possono averedelle positive ricadute solo a distanza di tempo. Le conoscenze matu-rate in ambito epidemiologico, in particolare nell’area della preven-zione, unitamente ai dati attualmente disponibili, possono consentiredi produrre stime ragionevoli, utili nella scelta delle azioni più effica-ci da promuovere al fine di ridurre la mortalità, l’invalidità e la mor-bosità causate da incidenti stradali. La legge 30 marzo 2000 che esten-de l’obbligo dell’uso del casco ai maggiorenni su ciclomotore ha costi-tuito l’occasione per effettuare una prima valutazione di efficacia diquella che senz’altro costituisce l’azione di prevenzione più a basso

* Il progetto Casco2000 è stato proposto dall’Istituto Superiore di Sanità efinanziato dall’Ispettorato Generale Circolazione e Sicurezza Stradale delministero dei LL.PP., al fine di valutare l’impatto della legge 472/99sull’estensione dell’uso obbligatorio del casco ai maggiorenni su ciclomotore.Il materiale qui riportato è in gran parte ripreso dalla relazione finale delprogetto Casco2000.

costo, di maggiore efficacia e di più immediato riscontro tra quelleipotizzabili nell’ambito delle due ruote: l’adozione generalizzata del-l’uso del casco.

E’ chiaro che, nel momento in cui si va ad imporre l’uso di un dis-positivo efficace in una popolazione, sorgono numerosi problemi cheinfluiscono sull’efficienza delle azioni volte a raggiungere il risultatofinale desiderato (risultato che, peraltro, può anche essere simulato davariabili confondenti, ad esempio, nello specifico, un crollo dell’usodel ciclomotore). In ogni caso, è necessario conoscere in maniera accu-rata la proporzione di utenti che usano il casco prima e dopo l’intro-duzione della legge, in quanto è solo partendo dalla variazione di pre-valenza d’uso del dispositivo che si può sperare di valutare con cor-rettezza l’impatto dell’obbligo. In maniera più puntuale, quanto neces-sario per una corretta valutazione di efficacia la possiamo trovare nelleosservazioni che l’Istituto Superiore di Sanità a suo tempo inserì nellaproposta del progetto Casco2000, presentata all’Ispettorato GeneraleCircolazione e Sicurezza Stradale. In tali osservazioni si richiamavaesplicitamente il fatto che per una ‘scientifica’ e ‘completa’ valutazio-ne di efficacia della nuova legge sul casco è necessario basarsi suiseguenti elementi: 1. variazione nel tempo dell’uso del casco;2. osservazione del quadro traumatologico prima e dopo la legge, al

fine di valutare la variazione di incidenza;3. quantificazione, mediante opportune variabili, della gravità dei

traumi che comunque si verificano;4. sorveglianza dei flussi di traffico dei ciclomotori (per esempio, se

calasse l’uso del ciclomotore, si ridurrebbero i traumi non già perl’uso del casco ma per minore esposizione);

5. controllo globale delle stime mediante l’uso di modelli matematicipredittivi.Ogni valutazione che non tenga conto di questi cinque elementi,

congiuntamente, risulterà incompleta, se non addirittura erronea.Da quanto detto si comprende come sia complessa, allo stato attua-

le dei sistemi per la raccolta dei dati accidentologici esistenti nel nostroPaese, una valutazione dell’efficienza della legge. Come vedremo, tut-tavia, esistono elementi che permettono di fornire risposte e suggeri-menti conclusivi, il primo dei quali è rappresentato dalla dimensionestessa del fenomeno e dalla sua evoluzione nel tempo.

In Italia nel 1997 (ultimo anno per cui si hanno attualmente dispo-nibili i dati di mortalità delle statistiche sanitarie) sono morte 7.447persone per trauma cranico, più della metà delle quali in conseguen-za di incidenti stradali. Osservando l’andamento nel tempo dellamortalità per trauma cranico in Italia si nota come questa si sia ridot-

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Mortalit per incidente stradale nelle diverse classi di et - Ita

0,0

5,0

10,0

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20,0

25,0

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35,0

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197119

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97

anno

tassi per 100.000 res./anno

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20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

Fig.1

class

di et

ta significativamente dal 1969 al 1997, dal momento che si è passati daun’incidenza di circa 24 morti ogni 100.000 nel 1969 ad una di circa 12nel 1997. Tale riduzione, per quanto detto, comporta necessariamenteuna corrispondente diminuzione della mortalità per incidente strada-le. Tuttavia, stratificando per età la mortalità per incidente stradale econsiderando le classe di età dei giovani fra 15 e 19 anni e tra 20 e 24anni, il calo della mortalità stradale risulta assai meno pronunciato,praticamente trascurabile (fig. 1). Poiché i più importanti fattori diprotezione, che con grande probabilità hanno determinato la diminu-zione di mortalità in incidente stradale (avvento della TAC, progressiin anestesiologia e rianimazione, uso dei dispositivi di sicurezza,miglioramento della sicurezza dei veicoli e delle sedi stradali), dis-piegano il loro effetto principalmente sui giovani, viene da pensare aduna maggiore acquisizione di rischio rispetto al passato da parte diquesti ultimi. Alla luce di tutto questo, sia detto per inciso, appareurgente mirare soprattutto sui giovani azioni di prevenzione degliincidenti stradali.

Va considerato che, forse mai come in questo settore, purtroppo lebuone intenzioni non sempre sono seguite da buoni risultati. In passa-to, numerose volte le disposizioni di legge sono state di fatto nel temponon confermate. E’ stato il caso della legge sulle cinture di sicurezzache, in vigore dal 1989, è stata progressivamente vanificata nei fatti, dalmomento che l’uso di questo dispositivo si è poi attestato in mediaattorno a valori prossimi al 20-25%. Ma è stato il caso, anche, della pre-cedente legge sul casco che, dopo un iniziale periodo in cui è salitonotevolmente l’uso del dispositivo sia tra i motociclisti (dal 15,1 al96,5%) che tra i ciclomotoristi (dal 4,0 al 50,5%), ha visto dopo alcunimesi un vertiginoso calo fra questi ultimi, calo che si è sostanziato inuna prevalenza media d’uso del casco fra i ciclomotoristi pari a circa il20%, valore che è rimasto essenzialmente stabile nel tempo. C’è da rile-vare che la prima legge sull’obbligo d’uso del casco, varata nel 1986, fuconcepita nel presupposto, forse non infondato, perlomeno a priori, cheil maggior senso di responsabilità degli adulti potesse costituire unmotivo valido per esentarli dall’obbligo dell’uso del casco su ciclomo-tore. Tale premessa, tuttavia, non ha trovato riscontro perché l’eviden-za dei fatti e in particolare i risultati emersi dal Progetto SISI (StudioItaliano Sugli Incidenti, condotto dall’Istituto Superiore di Sanità nelperiodo 1989-1995 in Liguria, Marche e Molise) hanno permesso dimettere in evidenza come in pratica gli adulti andassero incontro adincidenti dovuti a perdita di controllo quanto e più dei minorenni. Ciòmetteva in evidenza una situazione di fatto nella quale una categoriaparticolarmente a rischio veniva ad essere tutelata dal solo “buonsenso”, espressione di un’artificiosa differenziazione fra maggiorenni e

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minorenni che conteneva in sé i presupposti del fallimento.Di certo i motivi di questa sostanziale inefficienza della legge per i

ciclomotoristi vanno ricercati da più parti: modelli culturali che spin-gono verso ideali “vincenti” permeati di valori sprezzanti del pericolo,mancanza di strategie nazionali nei controlli, salvaguardia di preteseestetiche, oggettivo fastidio nell’uso del casco, specie d’estate e nelle orepiù calde, ecc...; resta il fatto che questi ed altri fattori hanno accentua-to la forbice d’uso del dispositivo fra motociclisti e ciclomotoristi.

Alla luce di queste considerazioni, la legge entrata in vigore il 30marzo 2000 con la quale il legislatore ha inteso generalizzare l’uso delcasco, non ponendo più alcuna differenza fra maggiorenni e minoren-ni, fra ciclomotoristi e motociclisti, oltre ad evitare pericolose deriveemulatrici da parte dei minorenni nei confronti dei maggiorenni esen-tati, rende senza dubbio più agevole da parte degli organi di polizia larilevazione dell’eventuale infrazione, poiché questa forma della normarichiede l’individuazione dei soli utenti senza casco, indipendente-mente dalla loro età, ben sapendo che finalmente tutti, nessuno esclu-so, sono obbligati ad indossarlo.

Nella concreta speranza che questa nuova legge dia un sostanzialee permanente contributo alla sicurezza stradale, nello specifico riguar-do alle due ruote, ma più in generale, in una nuova prospettiva cheabbraccia la prevenzione nel suo complesso, l’Istituto Superiore diSanità (Ministero della Sanità) e l’Ispettorato Generale per laCircolazione e la Sicurezza Stradale (Ministero del Lavori Pubblici),nell’ambito dell’Accordo Quadro tra loro esistente per la promozionedella sicurezza stradale, hanno attivato il Progetto CASCO2000. A que-sto studio, finalizzato a valutare l’efficienza del nuovo dispositivo dilegge di obbligo generalizzato di uso del casco, hanno aderito nume-rose ASL del territorio nazionale, le quali con la loro massiccia parteci-pazione testimoniano, tra l’altro, come la sicurezza stradale vadaormai considerata materia trasversale, di interesse primario per lasanità pubblica, come d’altra parte ben segnalato dal Piano SanitarioNazionale 1998-2000, essendone uno degli obiettivi principali.

1. La sorveglianza epidemiologica

1.1 MetodologiaSulla scorta di quanto era stato già fatto dall’Istituto Superiore di

Sanità in occasione della legge del 1986, si è inteso realizzare uno stu-dio di tipo prima-dopo nel quale, cioè, si è andato a quantificare l’usodel casco prima dell’entrata in vigore della legge per poi valutarne icambiamenti nel periodo successivo a quella data. La semplice cono-scenza di un simile dato ha già un contenuto informativo di grande

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importanza: applicando, infatti, un modello matematico da noi usatonella valutazione della riduzione del trauma cranico, del quale parle-remo in seguito (v. Appendice), è possibile fornire un quadro piuttostoattendibile della riduzione della mortalità (ed in linea di massimaanche della morbosità, dell’invalidità e del numero di ricoveri) a fron-te dell’aumento della prevalenza d’uso del casco osservata. Tuttavia, alfine di corroborare queste stime con dei dati reali, in parallelo all’os-servazione dell’uso del casco (e dell’allaccio, qualora possibile), si èpensato di attivare una sorveglianza presso alcuni centri di pronto soc-corso i quali, tramite apposita scheda preparata dall’Istituto Superioredi Sanità, hanno curato la registrazione del quadro accidentologicoriguardante gli utenti delle due ruote motorizzate. Per individuarecorrettamente l’evento che ha causato il trauma o la lesione, ovvero lacosiddetta causa esterna, la scelta del pronto soccorso è risultata esse-re l’unica praticabile, in quanto altre fonti, ad esempio le schede didimissione ospedaliera, pur essendo assai complete nella descrizionedell’aspetto nosologico, non contengono alcuna informazione riguar-do la tipologia di utenza e la dinamica dell’evento.

Certamente, esistono modi più efficaci di effettuare queste valuta-zioni: per esempio, i dati rilevati “prima” e “dopo” andrebbero possi-bilmente riferiti a quanto osservato negli stessi periodi dell’anno pre-cedente; tuttavia, sia l’inesattezza dei nostri sistemi di raccolta dati incampo accidentologico, sia lo scarso tempo disponibile per la fase pre-paratoria, ci hanno sconsigliato di seguire strade apparentemente piùvirtuose, ma nei fatti destinate a portare al fallimento. Essendo glieffetti in gioco nel presente problema prevedibilmente consistenti, enon ravvisandosi dai dati correnti e da specifici studi dell’ISS (proget-to SISI) una particolare stagionalità, abbiamo deciso di seguire unastrada che portasse a indicazioni di massima utilizzabili, sia pur gra-vate da un certo “rumore”, piuttosto che rischiare di perdere una bat-tuta importante in un momento in cui nel nostro paese è in fase di for-mazione una coscienza accidentologica trasversale.

1.2 RisultatiLe ASL che hanno partecipato al Progetto sono state 57 (circa un

terzo di tutte le ASL italiane, 26 al Nord, 11 al Centro e 20 al Sud delpaese). Funzionari incaricati, generalmente appartenenti alDipartimento di Prevenzione, hanno proceduto alla rilevazione eall’invio dei dati di prevalenza d’uso del casco –– in taluni casi effet-tuando monitoraggi su più di un territorio all’interno della ASL stessa.

Le rilevazioni effettuate abbracciano un periodo che si pone a caval-lo della data di entrata in vigore della nuova legge, fatto questo che ciha permesso di avere un efficiente monitoraggio sul territorio riguar-

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do alla prevalenza dell’uso del casco prima e dopo la legge. Come sipuò agevolmente notare, nonostante l’adesione al Progetto sia stata subase volontaria, e quindi il campione non sia di natura strettamentestatistico-matematica, la distribuzione delle Aziende Sanitarie apparepiuttosto omogenea sul territorio nazionale, compresa quella delleASL che hanno inviato anche i dati accidentologici: questo fatto assi-cura una buona base di partenza per estrapolazioni indicative all’inte-ra realtà italiana (Fig.2).

I risultati pervenutici coprono nel complesso un periodo di osserva-zione che va dalla metà di gennaio a tutto il mese di giugno. Nel perio-do precedente l’entrata in vigore della legge (tab.1) la situazione si pre-sentava piuttosto variabile: l’uso del casco su ciclomotore e motocicloha mostrato prevalenze assai basse nel primo caso (quasi sempreminori della percentuale che ci si potrebbe attendere in base all’esen-zione dall’obbligo per gli adulti), viceversa piuttosto elevate nel secon-do. L’altro dato che risulta comunque evidente è che questa divergen-za di valori non è uniforme fra le due tipologie di utenti della strada:abbastanza sorprendentemente ed in parte in controtendenza conquanto era stato visto in precedenti occasioni, nel sud anche l’uso delcasco su motociclo appare piuttosto ridotto.

Un dato comunque confortante è che ovunque si indossi il casco, la

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percentuale di allaccio è quasi sempre molto elevata (superiore al90%): questo fatto riveste grande importanza perché un casco nonallacciato (o non correttamente allacciato!) può non solo essere ineffi-cace ai fini dell’assorbimento dell’energia che determina il trauma, main certi casi sembra essere anche dannoso.

Dai grafici degli andamenti temporali delle prevalenze d’uso in trerealtà (una al nord, una al centro ed una al sud) si può osservare comeanche in prossimità della data di attivazione della legge, non si evi-denzino sensibili cambiamenti (fig. 3); ciò rappresenta un fatto di sicu-ra novità se si considera che nell’occasione della legge del 1986 l’au-mento dell’uso non era stato improvviso ed in concomitanza con l’en-trata in vigore della legge, ma più graduale: evidentemente all’epocauna certa quota di persone, definibile come “sensibile al problema”,che faceva uso del ciclomotore e del motociclo, già si era premunita pertempo, anche alla luce del carattere radicale che un simile dispositivodi legge aveva in quegli anni, trattandosi, nel caso, di un vero e pro-prio spartiacque fra un’assenza e una presenza di un obbligo. Nel casodi questa seconda legge, il fatto che sia solo una generalizzazione dellalegge precedente ed il fatto che il larga misura la quota di sensibili eragià stata assimilata in occasione della precedente legge, ha probabil-mente reso più omogeneo il gruppo dei ciclomotoristi nel loro caratte-re refrattario all’obbligo di legge, per cui fino all’ultimo questa parte di“irriducibili” ha continuato a non indossare il casco.

Comunque, al di là di queste decisioni dell’ultimo momento, ilrecente dispositivo normativo, come risulta dai dati pervenutici dopoi primi mesi di rilevazione successivi all’entrata in vigore della nuovalegge sul casco (tab.2), appare assai efficiente, in quanto l’adesioneall’obbligo si è rivelata massiccia, non solo per quanto concerne l’usodel casco su ciclomotore, cosa che in qualche maniera era attesa poichéla legge era specificamente rivolta a questi utenti, ma anche riguardoalla prevalenza d’uso del casco fra i motociclisti. Se, infatti, su oltre144.000 osservazioni, l’aumento osservato della prevalenza d’uso delcasco fra i ciclomotoristi era un obiettivo auspicabile e concretamenteprevedibile, un parallelo innalzamento dell’uso del casco fra i motoci-clisti che si é potuto osservare un po’ ovunque, ma soprattutto inmaniera più evidente laddove prima della legge la prevalenza d’usoera assai scarsa, è da considerarsi un risultato in parte inatteso. Neglioltre 59.000 motociclisti osservati durante il periodo successivo al 30marzo, in media oltre il 91% indossava il casco, con un incrementomedio rispetto al periodo prima della legge pari a 23,2 punti percen-tuali (tab.3). Di certo questa sorta di “effetto trascinamento” che si èosservato dovrebbe indurre tutti gli operatori del settore a rifletteresulle dinamiche che si possono rivelare più efficienti di volta in volta

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nello spingere o nel rallentare l’adozione di determinati comporta-menti. Poiché per i motociclisti niente è cambiato in seguito all’entratain vigore della legge, appare, infatti, ancora una volta come fattorecoercitivo determinante la paura di essere sanzionato di fronte alla cer-tezza, sull’onda emotiva seguita all’adozione del dispositivo di legge,di essere colto in infrazione. Tutte le campagne di informazioneaccompagnate da proclami di inflessibilità, peraltro seguiti dai fatti agiudicare dalle numerose multe elevate nei primi tempi dopo l’entra-ta in vigore della legge, hanno sicuramente spinto la massa di reniten-ti ad usare il casco, siano essi ciclomotoristi o motociclisti, anche inconsiderazione del fatto che i controlli si sono dimostrati così efficien-ti grazie alla maggiore facilità nella loro messa in opera: come giàdetto, laddove prima l’agente, almeno in via teorica, avrebbe dovutodiscernere il ciclomotorista dal motociclista, nonché il maggiorennedal minorenne, ora la sanzione deve essere elevata a tutti gli utentidelle due ruote motorizzate che non indossino il casco, senza piùdistinzione alcuna.

Queste considerazioni indicano ancora una volta come prioritario ilmomento del controllo e della eventuale repressione, soprattuttodurante i primi periodi, in quanto l’adozione di modelli comporta-mentali che, piaccia o no, appaiono in qualche modo innaturali oimpopolari, come l’uso del casco e delle cinture di sicurezza, non puòessere messo in atto sic et simpliciter: educare l’utente della strada adusare sempre e comunque il casco o la cintura di sicurezza comporta,come ogni fase di apprendimento, dei “costi” che la collettività devepagare, oneri, questi, conseguenti alle naturali derive trasgressive cheimplica ogni norma non ancora divenuta consuetudine.

Ad oggi l’aumento dell’uso del casco risulta essere ovunque elevato:il differenziale fra prima e dopo è mediamente di 66 punti percentualiper i ciclomotoristi, mentre, come detto, di oltre 23 punti nel caso deimotociclisti. Tuttavia si osservi come quest’ultimo sia un valore medioponderato riferito alla totalità dei dati pervenutici. Se andiamo a strati-ficare per area geografica, osserviamo come l’aumento vero e proprio sisia concentrato al sud, laddove, cioè, la prevalenza d’uso del casco erain genere piuttosto bassa. Passare, infatti, nel caso del motociclo dal40,9 al 72,8% rappresenta un salto di notevole portata tenendo presen-te che, come detto, la nuova legge nulla ha modificato riguardo i moto-ciclisti che erano già tenuti all’obbligo generalizzato dal 1986 (tab. 3).

Va, inoltre segnalata una tendenza assai interessante che, se confer-mata, potrebbe delineare uno scenario finalmente diverso da quantovisto troppe volte negli anni passati: se è vero che in taluni territori sicominciava ad osservare una tendenza verso calo dell’uso del disposi-tivo di sicurezza tanto sui ciclomotori, quanto sui motocicli, è altret-

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130




tanto vero che i recenti risultati del sistema di sorveglianza dei dispo-sitivi di sicurezza ULISSE (progetto DATIS, Accordo Quadro ISS-Min.LL.PP.) mostrano inequivocabilmente come questa tendenza alcalo si sia arrestata, tanto è vero che ad un anno di distanza ritroviamoprevalenze d’uso del tutto sovrapponibili a quelle osservate al terminedel progetto Casco2000 (fig. 4).

Infine i dati relativi alle osservazioni giornaliere fanno emergereuna realtà importante: pur nella variabilità intrinseca che si ravvisa inun aspetto del quotidiano come l’uso del casco (influenzabile, peresempio, da particolari condizioni atmosferiche), gli andamenti deiflussi di traffico nel periodo successivo l’entrata in vigore della leggeconfermano che in media non si è ravvisato un calo sostanziale dell’u-so delle due ruote motorizzate tale da giustificare un’eventuale ridu-zione di esposizione che, sola o in parte, potesse spiegare la diminu-zione dei traumi cranici che si è osservata nei centri di pronto soccor-so contattati.

2. Valutazione dell’effetto della legge sull’incidenza del trauma crani-co tra gli utenti delle due ruote motorizzate

2.1 Aspetti generaliIn base ai dati sinora raccolti è possibile valutare in alcune realtà

l’impatto della legge nel ridurre l’incidenza del trauma cranico tra gliutenti delle due ruote motorizzate.

Questa operazione deve comunque essere considerata di tipo orien-tativo-accessorio in quanto il suo scopo non è quello di valutare l’effi-cacia del casco nella riduzione del trauma cranico, fatto questo già bendimostrato da tutti gli studi epidemiologici che a detto aspetto sonostati dedicati, quanto quello di fornire indicazioni da utilizzare in unavisione d’insieme dei risultati dell’applicazione della legge.

Come è mostrato in dettaglio nel prospetto della pagina seguente,nello studio vi sono 27 ASL che hanno coinvolto anche la Medicinad’Urgenza e che hanno fornito dati relativi agli accessi al ProntoSoccorso di utenti delle due ruote motorizzate.

Va precisato che nelle considerazioni che seguiranno saranno prese inesame per ogni centro che ha inviato i dati, solo quelle schede che reca-vano tanto le indicazioni del veicolo coinvolto (ciclomotore e motociclo),quanto il referto medico, oltre che, naturalmente, la data dell’incidente.Ciò ha portato al momento dell’analisi a scartare alcune schede che nonsoddisfacevano i requisiti di completezza necessari.

Prima di entrare nel dettaglio sarà bene soffermarsi su alcuni aspet-ti del modello matematico che sarà utilizzato nella stima della ridu-zione dell’incidenza del trauma cranico.

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2.2 L’importanza dei modelli previsionaliAll’inizio degli anni ’80, in vista dell’introduzione di una legge sul-

l’uso obbligatorio del casco, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) elaboròun modello matematico per valutare l’impatto della legge stessa.L’acronimo IPP che dà nome al modello sta per Incidenza-Prevalenza-Prevalenza, nel senso che il modello stima, in base alla ProtezioneRelativa del dispositivo (inverso del Rischio Relativo), la variazione diincidenza del trauma cranico in funzione della prevalenza d’uso delcasco Prima e Dopo l’introduzione della legge. La protezione relativavenne all’epoca stimata dall’ISS in base a studi epidemiologici effet-tuati in altri paesi (in Italia era impossibile svolgere uno studio ade-guato in quanto all’epoca praticamente nessuno portava il casco). Da

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Ospedale ASL Arrivi al Arrivi al PeriodoP.S. per P.S. per

incidente incidentestradale in stradale inmotociclo ciclomotore

RIZZOLI Città di Bologna 71 83 16/2-31/5S. ORSOLA MALPIGHI Città di Bologna 55 145 9/2-1/6MAGGIORE Città di Bologna 71 145 10/2-31/5MARSALA (TP) N. 9 15 93 2/2-27/6SALERNO N. 2 70 197 14/2-31/5LORETO MARE (NA) N. 1 49 183 1/3-30/4FOLIGNO/SPOLETO (PG) N. 3 3 15 6/3-11/4S. CARLO (PZ) N. 2 2 10 3/3-25/5BUFALINI (FO) Cesena 5 45 3/3-27/6REGGIO CALABRIA N. 11 1 7 21/4-7/6S. MARTINO (GE) U.O. 118 18 19 18/3-11/4PAVIA P.S. Voghera 9 16 1/3-30/5NUORO N. 3 6 10 30/3-18/5MASSA CARRARA N. 1 0 10 5/2-22/4PISTOIA N. 3 0 18 16/3-14/4LUCCA N. 2 8 18 12/3-1/4VICENZA N. 6 31 129 10/1-2/4SONDRIO Prov. Sondrio 6 29 2/1-30/4MAGLIE (LE) N. 2 5 2 20/3-26/4CIVITAVECCHIA (RM) RM/F 0 9 16/1-14/2RIMINI Rimini 60 274 31-1/-7/5CAGLIARI N. 8 13 50 9/12-18/3BRINDISI ASL N 1 28 72 11/2-19/6OSIMO (AN) ASL N 7 13 23 26/1-21/6PADOVA ASL Padova 10 37 24/2-22/5OSPED. S. CHIARA (TN) ASL Trento 11 7 2/5-21/5VERONA ASL 20 4 9 14/3-19/3PARMA ASL Parma 28 114 1/4-30/6BRESCIA Brescia 2 5 14/2-3/3

questo lavoro risultò un valore a=0.467, che corrisponde ad un rischiorelativo pari a 2.15.

Poiché una buona parte di eventi accidentali che interessano ciclo-motori e motocicli, vista la peculiarità dell’utenza delle due ruotemotorizzate in Italia che presenta una grande quantità di ciclomotori,avviene a velocità basse o nulle, è da ritenere che il casco abbia la mas-sima efficacia proprio in queste situazioni, per cui il valore della pro-tezione relativa trovato utilizzando i dati dei soli motocicli rappresen-ta una sottostima della vera protezione relativa indotta dal casco nelcaso, rilevante per l’Italia, del ciclomotore. La rivisitazione dei nostridati del 1986 ci induce a stimare attorno a 0,4 il vero valore dalla pro-tezione relativa indotta dall’uso del casco su ciclomotore. A questovalore faremo, quindi, riferimento nelle analisi che seguiranno.

Il modello è sintetizzato dalla formula seguente:

(modello IPP, Taggi 1986)

dove d è la riduzione percentuale prevista, a è la protezione relativaindotta dal casco, P1 e P2 sono rispettivamente le prevalenze d’uso delcasco prima e dopo l’entrata in vigore della legge 472/99 (per maggio-ri approfondimenti si rimanda all’Appendice).

Un problema di più difficile quantificazione, semmai, è quello difornire una misura dell’esposizione al rischio che tenga conto, nontanto dei flussi di traffico che abbiamo osservato essere nella sostanzacostanti nel tempo, quanto delle altre modificazioni del rischio assun-to dagli utenti, non facilmente evidenziabili. Il fatto che il casco riducasoltanto il trauma cranico (ed, in generale, i traumi della testa e delviso) suggerisce di utilizzare l’incidenza di altri traumi (ad esempioquelli degli arti) come indicatore di esposizione. I dati raccolti nel-l’ambito del progetto Casco2000, come avremo agio di vedere succes-sivamente, permettono questa operazione.

Da molti anni ormai le casistiche ISTAT mostrano come l’andamen-to della mortalità per incidente stradale che vede coinvolti i ciclomo-toristi si sia attestata attorno alle 700 unità/anno. Tenendo conto checirca il 55% di questi soggetti presenta come causa di morte il traumacranico, si hanno, perciò, tra questi 378 morti secondarie a trauma cra-nico. Considerando mediante 2 invalidi gravi per ogni morto, avremoin relazione al trauma cranico 756 invalidi gravi/anno. Per quantoconcerne le ospedalizzazioni, possiamo ricavare una stima dai dati

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δαα

=+ −+ −

−P P

P P2 2

1 1

100

1001

( )

( )

rilevati nell’ambito del Progetto SISI: fra i soggetti infortunati giunti alpronto soccorso, il 21,5% viene ricoverato. Fra i ciclomotoristi ricove-rati, il 53% riporta come causa principale di ricovero il trauma cranicoo diagnosi riconducibili ad esso; tra questi, il 29,8% (ovvero il 15,8%sul totale dei ciclomotoristi ricoverati) è stato ricoverato in rianima-zione o in neurochirurgia o in neurologia. In base alla descrizione dellelesioni e alla prognosi formulata possiamo considerare questi casicome traumi cranici gravi.

Nell’ipotesi che quanto osservato nel SISI sia rappresentato dellarealtà italiana (o comunque non troppo differente da questa) possiamostimare, su base nazionale, che su 800.000 al Pronto Soccorso per inci-dente stradale, 160.800 sono riconducibili ai ciclomotoristi; di questi34.158 vengono effettivamente ricoverati, 18.096 dei quali per traumacranico (5.401 soggetti per trauma cranico grave), (v. fig. 4).

E’ ovvio che, proteggendo il casco solo dai traumi alla testa, limi-teremo il nostro campo di indagine, per quanto concerne le stime diriduzione della mortalità e della morbosità fra i ciclomotoristi, non-ché della relativa quantificazione in termini economici, al solo trau-ma cranico.

Concludendo, dunque, la situazione di partenza cui riportare levalutazioni di efficacia della legge 472/99 è la seguente: 378 morti, 756invalidi e 18.096 ricoverati all’anno.

Globalmente, sulla base dei risultati ad oggi ottenuti, possiamo sti-mare che a livello nazionale l’uso del casco su ciclomotore sia passatoda circa il 20% a più del 90% (da 24,4 al 90,4%). Ciò implica, secondo ilmodello IPP, una riduzione di mortalità prevista del 46,4%. Nell’ipotesiche la prevalenza d’uso del casco rimanga in futuro agli attuali livellisuperiori al 90% - possiamo, quindi, stimare, da un punto di vistamodellistico, l’effetto della legge ogni anno nel seguente modo:

• morti evitate: 176 (sugli attuali 378)• invalidi gravi evitati: 352 (sugli attuali 756)• ricoveri evitati: 8415 (sugli attuali 18.096).

Se, in termini di costi socio-sanitari diretti ed indiretti attribuiamoad ogni decesso un costo convenzionale pari a 1 miliardo e 587 milio-ni (a Lire 1998, prezzi al cons. coll. naz.), ad ogni invalido un costomedio di 382 milioni (comprensivo dei costi di riabilitazione) e ad ogniricoverato un costo medio di assistenza sanitaria pari a 12,21 milioni,si perviene ad un beneficio lordo, inteso come riduzione di costi, supe-riore a 500 miliardi/anno.

Dal momento che i risultati del progetto Casco2000 hanno eviden-ziato nel sud un sostanziale aumento della prevalenza d’uso del casco

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anche per i motociclisti, analoghe considerazioni possono essere este-se a questa categoria di utenti della strada.

Poiché in base a studi dell’ISS (progetto SISI) il numero di accessi alpronto soccorso appare strettamente relato alla popolazione sottostan-te il bacino di utenza del pronto soccorso stesso, sulla base del rappor-to della popolazione residente nel sud rispetto all’intera popolazionenazionale possiamo stimare la quota parte di ricoverati, di invalidi e dimorti per incidente su ciclomotore relativa alle sole regioni meridio-nali; poi, dal rapporto fra ricoverati, invalidi e morti su ciclomotore vs.motociclo, stimare la porzione di eventi accidentali attribuibili aimotociclisti. Come riportato in tab.4, nel sud risiede il 36,4% dellapopolazione nazionale, per cui, in prima approssimazione, possiamostimare che nel sud del Paese si verifichino ogni anno 6584 ricoveri,276 invalidi e 138 morti.

Si tratta, naturalmente, di dati che si riferiscono ai ciclomotoristi.Sempre dalla tab.4 possiamo osservare come per ogni ferito e per ognimorto su motociclo ve ne siano rispettivamente 2,8 e 1,3 su ciclomoto-re (Statistiche degli Incidenti stradali; ACI-ISTAT, 1998). Dividendo,quindi, il numero di ricoverati e di invalidi per 2,8 e di morti per 1,3otteniamo la seguente stima di massima dello stato degli eventi acci-dentali riguardanti i motociclisti al sud di Italia:

• Ricoverati: 2326• Invalidi: 98• Morti: 104

Si osservi che, sulla base dei risultati ottenuti nel progetto Casco2000,nel sud l’uso del casco su motociclo è passato dal 40,9 al 72,8% (tab.3).Tale incremento, in base alle valutazioni effettuate dall’ISS mediante ilmodello matematico IPP – nell’ipotesi che la prevalenza d’uso del cascorimanga in futuro agli attuali livelli superiori al 70% - permette di sti-mare l’effetto della legge ogni anno nel seguente modo:

• ricoveri evitati: 500• invalidi gravi evitati: 21• morti evitate: 22.

Questa riduzione di ricoverati, invalidi e morti porterebbe ad unbeneficio lordo, inteso sempre come riduzione dei costi, valutabileattorno ai 50 miliardi l’anno.

Naturalmente, queste sono valutazioni globali relative al solo effet-to del casco la cui dimensione può variare da territorio a territoriosulla base dei valori d’uso del casco prima e dopo la legge osservati nel

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territorio stesso.Vale la pena rilevare che, come si vedrà di seguito, accanto al puro

effetto del casco, sembra esistere un ulteriore effetto protettivo, nonunivocamente identificabile, ma probabilmente indotto da comporta-menti più prudenti dell’utenza. Nei fatti, dunque, se questa situazioned’uso del dispositivo e di comportamento in genere dovesse stabiliz-zarsi, la riduzione dei costi potrebbe essere ancora più marcata diquanto in precedenza stimato. D’altra parte è bene ribadire che, qua-lora tendenze di disaffezione dall’uso del casco dovessero prenderepiede, quanto sinora tratteggiato verrebbe largamente vanificato.

2.3 Variazioni di morbosità osservateUtilizzando i dati accidentologici pervenuti dai centri di pronto soc-

corso che hanno partecipato al progetto Casco2000 è possibile forniredelle indicazioni sull’efficacia della nuova legge sul casco. Purtroppo,dovendo nello specifico fare una valutazione di efficienza di un dispo-sitivo di legge come quello di cui stiamo trattando, non è stato possi-bile prendere in esame tutti i dati in quanto la variazione di incidenzadel trauma cranico secondario ad incidente stradale su ciclomotore sultotale degli arrivi richiede un discreto numero di osservazioni - primae dopo l’entrata in vigore della legge - per essere stimata in manieraabbastanza precisa. I dati che seguiranno, perciò, riguardano i risulta-ti pervenuti da 24 centri di Pronto Soccorso di altrettanti ospedalisituati in 15 province italiane, ben distribuite sul territorio nazionale (6al nord, 4 al centro e 5 al sud). Di tutte le schede pervenute, infatti, nonsono state considerate quelle che non avevano compilata la diagnosi.

2.3.1 Esempio di calcolo di variazione dei casi incidentiNel periodo considerato, che varia a seconda del centro di pronto

soccorso preso in esame, ma che comunque per tutti abbraccia unafinestra temporale piuttosto ampia a cavallo del 30 marzo 2000, si èassistito un po’ ovunque ad un evidente calo degli arrivi per traumacranico su ciclomotore. In alcuni territori tale diminuzione risulta lar-gamente superiore all’atteso, anche ipotizzando una diminuzione diesposizione quantificata dalla variazione delle lesioni diverse dal trau-ma cranico stesso. In altre parole, come risulta dall’esempio sottoriportato relativo agli arrivi presso i centri di pronto soccorso di ospe-dali di Bologna che hanno partecipato al progetto (S. Orsola-Malpighie Ospedale Maggiore), computando la variazione di incidenza deltrauma cranico sugli accessi al giorno, normalizzati al calo osservatoper le altre lesioni, è possibile avere un’indicazione forte sul numeroatteso degli accessi al giorno per trauma cranico che tenga conto dellavariazione dell’incidenza delle altre lesioni.

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Dal prospetto della pagina seguente risulta per i ciclomotori unavariazione lorda osservata per Trauma Cranico ottenuta come segue:

Dloss=(0.39-1.92)/1.92 = -79.7%

Poiché si assiste ad un calo delle “Altre Lesioni”, ci si può chiederese ciò sia avvenuto per maggiore prudenza o per minor uso del veico-lo. La risposta la si ottiene in base ad un esame dei flussi. Nell’ipotesipiù sfavorevole (minor uso del veicolo) la variazione di incidenza deltrauma cranico va computata sugli accessi/giorno normalizzati al caloosservato per le altre lesioni.

Nel caso in esame avremo: 3.66 : 2.67 = 1.92 : x, da cui x = 1.40.In altre parole, se si tiene conto della variazione dell’incidenza delle

“altre lesioni”, il valore atteso degli accessi/giorno per trauma cranicodovrebbe essere pari a 1.40. La variazione del trauma cranico al nettodella variazione delle “altre lesioni” è dunque:

Dnoss= (0.39-1.40)/1.40 = -72.1%.

Poiché dall’esame dei flussi di traffico non si ravvisa alcuna ten-denza ad una disaffezione nell’uso del mezzo, sembra, quindi, ragio-nevole supporre che l’eccesso di riduzione osservato rispetto a quantoprevisto dal modello IPP sia da attribuire alle campagne di sensibiliz-zazione promosse a livello locale e nazionale prima e dopo l’introdu-zione della legge. D’altro canto, come vedremo in seguito, ciò appare

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BOLOGNA (Ospedali S.Orsola-Malpighi e Ospedale Maggiore)

Accessi (periodo 9 febbraio 2000 – 1 giugno 2000)

Prima: 50 gg Moto TC = 27 AL = 74Ciclo TC = 96 AL = 183

Dopo: 64 gg Moto TC = 16 AL = 122Ciclo TC = 25 AL = 171

Accessi/giorno

Prima: Moto TC = 0.54 AL = 1.48Ciclo TC = 1.92 AL = 3.66

Dopo: Moto TC = 0.25 AL = 1.91Ciclo TC = 0.39 AL = 2.67

TC= trauma cranicoAL=”altre lesioni”

confermato anche dall’analisi dei dati nel complesso.Si osservi che la metodologia qui esposta, prendendo come esempio

esplicativo il caso di Bologna, se applicata alle altre ASL, porta a con-clusioni sostanzialmente simili anche in virtù del fatto che ovunque iflussi di traffico appaiono costanti o in aumento (v. tab.5).

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2.3.2 Variazione del quadro accidentologicoComplessivamente sono stati osservati 996 arrivi al pronto soccorso

prima del 30 marzo e 899 dopo per un totale di 1895 ciclomotoristiinfortunati. Poiché la sorveglianza al pronto soccorso nel periodo ante-cedente l’entrata in vigore della legge è stato di due mesi, contro i tredel periodo successivo, nel considerare le variazioni di casi incidentidovremo, quindi, normalizzare alla lunghezza del periodo. Alla lucedi questa osservazione il calo effettivo degli arrivi per incidenti suciclomotore è stato del 39,8%. Come primo indicatore della gravitàdelle lesioni riportate possiamo prendere la percentuale dei ricoverisul totale degli arrivi, e vedere se e come questa proporzione variadopo l’entrata in vigore della legge. La quota dei ricoveri (intendendoper “ricoverati” coloro che dal pronto soccorso non sono stati riman-dati a casa, ivi compresi quelli che hanno rifiutato il ricovero) è passa-ta dal 30 al 24% con un calo del 20%. Il modesto decremento non devesorprendere più di tanto perché la quota di ricoveri evitata dall’incre-mento dell’uso del casco in parte viene compensata dalla quota dicoloro che, proprio grazie all’uso del casco, non riportano più lesionigravissime o mortali e che quindi, in larga misura, non sarebbero maistati visti al pronto soccorso (nel senso che sarebbero stati indirizzatidirettamente a reparto specialistico o, nel caso di morte, all’obitorio).

Un secondo livello di analisi è costituito dalla variazione osservatanelle diagnosi registrate nelle schede compilate al pronto soccorso, dif-ferenziando fra quelle che riportavano un indicazione di trauma cra-nico o lesione riconducibile alla testa (e, quindi, prevenibile con l’usodel casco), e quelle che, invece, si riferivano ad altri distretti del corpo.Come può osservarsi nella tabella sotto riportata, normalizzando alperiodo di osservazione (2 mesi prima vs. 3 mesi dopo l’entrata invigore della legge) il grosso del calo si manifesta nel gruppo di dia-gnosi afferenti al trauma cranico.

Variazione degli accessi al Pronto Soccorsoper tipo di diagnosi di ingresso

TC si TC noDiminuzione -74,2 -22,2

Si osservi come tale variazione ecceda largamente quella previstadal modello matematico IPP poc’anzi riportato (-74,2% vs. – 46,6%).Dal momento che in condizioni stazionarie si è visto come il modellosia assolutamente aderente ai dati reali, viene da chiedersi il motivodi questa forbice. Una risposta può essere trovata nel calo osservatoanche nelle lesioni che nulla avevano a che fare con la testa e per le

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quali il casco non poteva incidere. Sempre in condizioni stazionarie ilquadro di queste lesioni dovrebbe rimanere sostanzialmente inaltera-to. Poiché, come abbiamo precedentemente detto nel caso esemplifi-cativo relativo a Bologna, i flussi di traffico sono rimasti mediamen-te costanti, sembra, quindi, ragionevole supporre che l’eccesso diriduzione osservato rispetto a quanto previsto dal modello IPP sia daattribuire ad una maggiore prudenza alla guida. Tale ipotesi, comedetto, può essere avanzata con un certo margine di certezza in quan-to l’adozione del casco può influire sull’incidenza degli arrivi perlesioni al capo e non già su quella riguardante le lesioni che nullahanno a che fare con la testa; la spiegazione più probabile per il caloosservato nelle altre lesioni attinge, quindi, a moventi comportamen-tali: i maggiori controlli effettuati per far rispettare la nuova legge sulcasco, le campagne di educazione e informazione e quant’altro èstato fatto per mettere in rilievo l’evento hanno probabilmente pro-dotto un clima generale più propenso al rispetto del codice della stra-da, il che si è tradotto un una ridotta velocità media ed in azzardi allaguida meno frequenti.

La composizione interna degli arrivi al pronto soccorso, differenzia-ta per tipo di destinazione e diagnosi e normalizzata al periodo diosservazione, evidenzia come vi sia stato un marcato calo degli arrivicon diagnosi riconducibile a patologie riguardanti la testa, sia che isoggetti vengano ricoverati o meno (rispettivamente 68,1% e 77,5%),mentre il calo osservato nelle lesioni che in alcun modo riguardavanola testa, di eguale consistenza sia fra ricoverati che tra i non ricoverati(mediamente attorno al 20%), induce a pensare, come già osservatopiù volte, che dopo l’entrata in vigore della legge i ciclomotoristiabbiano adottato comportamenti di guida più prudenti.

Riduzione osservata per tipo di destinazione e diagnosi

TC si TC noRicovero -68,1 -23,6No ricovero -77,5 -19,3

Tale ipotesi, come detto, può essere avanzata con un certo marginedi certezza in quanto è stato possibile effettuare una sorveglianza deiflussi di traffico, dalla quale è emerso in maniera inequivocabile comeil traffico veicolare delle due ruote motorizzate sia rimasto costantenel tempo. Poiché l’adozione del casco può influire sull’incidenzadegli arrivi per lesioni al capo e non già su quella riguardante le lesio-ni che nulla hanno a che fare con la testa, la spiegazione più probabi-

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le per il calo osservato nelle altre lesioni attinge a moventi comporta-mentali: i maggiori controlli effettuati per far rispettare la nuova leggesul casco, le campagne di educazione e informazione e quant’altro èstato fatto per mettere in rilievo l’evento hanno probabilmente pro-dotto un clima generale più propenso al rispetto del codice della stra-da, il che si è tradotto un una ridotta velocità media ed in azzardi allaguida meno frequenti.

Questo dato, d’altra parte, emerge in maniera inequivocabile se siprendono in considerazione le diverse destinazioni di coloro che, pre-sentando un quadro clinico più serio, vengono destinati ad un repartospecialistico. Siamo quindi in un ambito, per così dire, di “acclaratostato di gravità” ricavato scorporando dalla quota dei ricoverati comesopra definiti la parte destinata in astanteria, quella destinata ad altroospedale e quella che rifiuta il ricovero. La quota dei ricoveri in neu-rologia o in neurochirurgia sul totale dei ricoveri è passata dal 15,1 al2,9%, con una diminuzione relativa superiore all’80%.

2.3.3 Alcune considerazioni sulla riduzione di gravità dei traumiPrecedentemente, si è osservata la riduzione della morbosità dei

traumi sulle due ruote motorizzate presso quei centri di ProntoSoccorso (P.S.) che hanno inviato dati accidentologici nell’ambito delprogetto Casco 2000. Ora è opportuno svolgere alcune considerazionisulla distribuzione di gravità delle lesioni. In particolare interessa capi-re se, a seguito della generalizzazione dell’obbligo d’uso del casco, siadiminuito non solo il numero, ma anche il livello di gravità dei traumi,specie dei traumi cranici, su cui il casco ha un effetto diretto.

Questo approccio ben si integra con il precedente in quanto a fron-te dell’entrata in vigore della nuova legge sul casco le possibili riper-cussioni sanitarie sono, infatti di due tipi: da una parte, ed in manieracertamente più marcata, si deve assistere ad una riduzione dell’inci-denza sia degli arrivi che dei ricoveri, ma dall’altra, come effetto colla-terale ma non di minore portata, è auspicabile verificare una riduzio-ne della gravità del quadro clinico complessivo. In altre parole, dopol’entrata in vigore della legge, il medico del pronto soccorso, oltre avedere meno casi, è auspicabile che ne osservi di meno gravi.

Dalla diagnosi è stato ricavato uno score che indica la gravità com-plessiva delle lesioni riportate. Come indicatore standardizzato dellagravità è stato scelto l’ISS (Injury Severity Score) della prof.ssa SusanBaker dell’università Johns Hopkins di Baltimora - USA.

Questo indice di gravità si costruisce a partire da un’altra scala digravità (AIS: Abreviated Injury Scale) la quale associa ad ogni lesioneun determinato punteggio che tiene conto sia del distretto lesionato(cranio, torace, arti, ecc.), sia del tipo di lesione riportata (frattura, con-

141




tusione, concussione, ecc.). Facendo la somma dei quadrati dei trepunteggi AIS più alti riportati dal soggetto otteniamo il punteggio ISS.

Guardando alle distribuzioni di gravità relative ai due periodi diosservazione, possiamo porre come valore soglia un punteggio ISSpari a 9 in modo da identificare quella parte della distribuzioneriguardante i pazienti più gravi, ove è certamente presente una dia-gnosi di trauma cranico. Ricordiamo, infatti, che un trauma cranicoviene codificato in base alla codifica AIS con un punteggio almenopari a 3, il che si traduce in un punteggio ISS pari almeno a 9. Dei pos-sibili valori di cut-off ipotizzabili, questa scelta metodologica è sem-brata quella che meglio si adattasse alla valutazione di efficacia dellalegge sul casco dal momento che il valore di ISS scelto rappresenta illimite di gravità inferiore al di sopra del quale sono compresi tutte lediagnosi di trauma cranico. Non è un caso, infatti, che mentre le dis-tribuzioni dell’ISS relative ai due periodi (prima e dopo) non eviden-ziano particolari differenze essendo sostanzialmente sovrapposte, laquota dei pazienti che hanno riportato un indice di gravità almenopari a 9 si riduca del 36,6%.

In conclusione, poiché osserviamo una massiccia diminuzione deicasi di trauma cranico a cui si accompagna una leggera diminuzionedei casi di altre tipologie di lesione con una riduzione però della gra-vità delle lesioni stesse, possiamo ipotizzare modelli di flusso dei casiper conseguenze del trauma o per tipologia delle lesioni, dalle tipolo-gie più gravi a quelle meno gravi, simili a quelli riportati in figg. 5 e 6.

Nello schema riportato in fig. 5 vale la pena segnalare 2 flussi, unorelativo al passaggio di soggetti dalla morte all’assenza di problemisanitari (e questo è tipico di cadute a bassa velocità in città, dove ilcasco contribuisce a un’effettiva incolumità), l’altro relativo al passag-gio di soggetti dal box “MORTE” a quello “RICOVERO”, fatto chesegnala un contributo indesiderato all’incidenza di invalidità grave,generato prorpio da quei soggetti che in assenza di casco sarebberomorti, ma che pur sopravvivendo presentano lesioni fortemente inva-lidanti.

Nello schema riportato nella fig. 6, l’effetto protettivo del cascodetermina un deflusso dei casi di “TRAUMA CRANICO GRAVE”(sia esso puro che associato ad altre lesioni) verso un “TRAUMACRANICO DI MINORE GRAVITÀ” o verso sole “ALTRE LESIONI”,ovvero, infine, verso ”ASSENZA DI LESIONI”. Tuttavia, nel nostrocaso, quelle che abbiamo chiamato “ALTRE LESIONI” (quelle nonrelative al capo, e comunque non prevenibili con l’uso del casco), sispostano verso zone di minore gravità, come osservato, oppure versol’assenza di lesioni. Quest’ultimo, come detto, è un fenomeno sicura-mente non imputabile direttamente all’effetto del casco, ma relato

142




143




EFFET TI DELL'USO D EL CASCO SULLE CONSEGUEN ZE DEI TRAU MI

Progetto Casco2 000 ISS - IGCSS

4.2001

MORTE

R IC OVER O

ACCESSO AL PS SENZA RICOVERO

Ness un problema di r ilievo s anitario

Fig.5

144




EFFETTIDELL’USO DEL CA SC OSU LLA TIPO LO G IA E L’INTEN SITA’DE ITRA UM I

Trauma CranicoGrave

Trauma CranicoModerato

Trauma CranicoMinore

Nessuntrauma

Traum aCranicoG rave+

Altre Lesioni

Traum aCranicoM oderato

+Altre Lesioni

Trauma CranicoMinore

+AltreLesioni

Altre Lesioni

Progetto Casco2000ISS -IG CSS4.2001

Fig.6

alle azioni volte a renderne effettivo l’uso e, comunque, a una mag-giore prudenza degli utenti.

In estrema sintesi, possiamo quindi fornire un insieme di indicatoriche, ciascuno secondo proprie peculiarità, quantificano il beneficiosanitario conseguente la legge 472 sul casco. Questi indicatori, essendofrutto di un indagine campionaria, riflettono l’incertezza tipica dei datipropri di ogni indagine di questo tipo, e pertanto devono intendersicome orientativi. Per questo i valori sopra riportati sono stati arroton-dati nella successiva tabella in modo da fornire non già il valore preci-so, quanto l’ordine di grandezza delle variazioni osservate. E’ nostraconvinzione, infatti, che in una strategia valutativa di impatto socio-sanitario, il contenuto informativo più rilevante risieda non già in unvalore puntuale, quanto in una soglia di beneficio raggiunta in segui-to alle azioni intraprese. Oltretutto, ciò fornisce un agile ausilio mne-monico per la leggibilità, e la conseguente diffusione, dei risultati otte-nuti.

INDICATORE VARIAZIONEOSSERVATA

• Arrivi al pronto soccorso - 40%Lesioni al capo - 75%Lesioni agli arti - 25%

• Ricoveri - 20%Ricoveri in neurologia e neurochirurgia - 80%

• ISS maggiore o uguale a 9 - 35%

Conclusioni

Certamente questa non è solo una seconda legge sul casco: si trattasoprattutto di una seconda opportunità che una società che vogliachiamarsi civile ha a disposizione. I benefici che la collettività potreb-be trarre dal rispetto costante nel tempo della legge sarebbero enormiin termini di vite salvate, di riduzione della morbosità e dell’invalidi-tà oltre che, naturalmente, di costi sociosanitari risparmiati. È necessa-rio, perciò, rendersi tutti conto che quello che importa è che l’uso delcasco permanga a livelli del 90-100% , senza pericolosi ritorni ai bassivalori che hanno caratterizzato gli anni passati. Questo obiettivo puòessere raggiunto mantenendo elevata l’attenzione sul fenomeno, siatramite una sorveglianza epidemiologica, quale è configurata nelProgetto CASCO2000, che può fornire indicazioni valide anche in rela-zione a situazioni eterogenee sul territorio o ad eventuali eventi senti-

145




nella che possono essere segnali di un cambiamento, sia tramite un’ef-ficiente gestione dei controlli su strada, la cui presenza non può cheavere positive ricadute anche in ambiti contigui quanto a problemati-che, come nel caso dell’uso delle cinture di sicurezza.

APPENDICE

Alcuni aspetti del modello matematico utilizzato nelle valutazioni

Il modello qui descritto è stato messo a punto nel corso della valu-tazione dell’impatto che potrebbe avere in Italia l’adozione di unalegge che obblighi gli utenti delle due ruote ad indossare il casco diprotezione durante la guida. In questa prima formulazione sono stateintrodotte alcune semplificazioni rispetto allo scenario reale che, tutta-via, nulla tolgono alla validità del modello e che potranno essere amano a mano rimosse, se necessario, successivamente.

Si abbia, dunque, una popolazione di N utenti. Supponiamo che, inassenza di una legge specifica, solo una parte di tali utenti indossi,durante la guida, il dispositivo di protezione. Indicheremo con N1 que-sta frazione e con N2 = N-N1 la frazione di utenti non portatori di dis-positivo (si suppone la situazione in equilibrio statico, nel senso che,pur potendo i due strati scambiarsi elementi, i numeri N1 e N2 possa-no, in pratica, essere considerati costanti nell’intervallo di tempo dellostudio). Fissiamo un intervallo di tempo di riferimento, per es. un anno.In questo periodo gli N1 utenti daranno luogo a M1 morti ed, in corri-spondenza, gli N2 utenti a M2 morti. Nell’ipotesi che, a parità di altrecondizioni, il dispositivo modifichi la probabilità di morte di coloro chelo portano, i rapporti K1 = M1/N1 e K2=M2/N2 saranno diversi.

Si osservi che K1 e K2 sono i tassi di mortalità annua degli strati N1e N2. In condizioni stazionarie potremmo dire che K1/K2 = a = costan-te. La costante a è, per costruzione, il rischio relativo che esiste tra lostrato in cui è presente il dispositivo e quello in cui il dispositivo èassente (questo rischio é minore di 1 ed é, quindi, più propriamente,una “protezione relativa”).

Ora senza una legge specifica sull’uso del dispositivo, il numerototale dei morti osservato nel periodo di esame nella popolazione stu-diata sarà:

(1)

146




N K N K N K N K N N K Ms1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2* * * * * ( * ) *+ = + = + =α α

dove il pedice “s”, che sta per “senza”, ci ricorda che si tratta dei mortiin assenza di legge.

In presenza di una legge specifica che obblighi gli utenti ad indos-sare il dispositivo avremo che alla frazione N1 se ne aggiungerà un’al-tra la quale, come N1, produrrà morti in base al fattore K1 e non inbase a K2. Se chiamiamo N3 la frazione di coloro che in presenza dellalegge non portano il dispositivo, la popolazione in studio genererà unnumero di morti pari a:

(2)

dove il pedice “c”, che sta per “con”, ci ricorda che trattasi dei morti inpresenza della legge.

Dividendo la (2) per la (1) avremo:

(3)

dividendo per N e moltiplicando per 100, la (3) può essere riscrittacome:

dove Ps e Pc rappresentano rispettivamente le proporzioni di utentiprotetti prima e dopo la legge.

E’ allora evidente che d = (g - 1)*100 rappresenta la variazione per-centuale osservata al cambiare della prevalenza di uso del fattore pro-tettivo.

147




N K N K N N K

N K N K N N K

N N N N K Mc

1 1 3 2 2 3 1

1 2 3 2 2 3 2

1 2 3 3 2

* * ( ) *

* * * ( ) * *

( * * * ) *

+ + − == + + − == + − + =

α αα α α

M cNNNN =+−+ )33*2*1( ααα

γ αα

= + −+ −

Pc Pc

Ps Ps

( )

( )

100

100

(N1* α + N2) Ms

Per quanto riguarda altre applicazioni e per la discussione dei limi-ti del modello, si rimanda al lavoro originale (Taggi, 1984).

In questa sede è, tuttavia, di interesse sottolineare che il modello inoggetto è di applicabilità generale e permette, in base alla conoscenzadel rischio relativo e della variazione della prevalenza del fattore dirischio, di stimare la variazione di incidenza di una particolare malat-tia o situazione.

Le formule riportate possono essere trasposte, fissato il rischio rela-tivo, in forma grafica (fig. 7)

I grafici così realizzati permettono di valutare la diminuzione dimortalità che ci si deve attendere sotto le ipotesi del modello, in fun-zione di un certo valore di a e della prevalenza prima e dopo l’inter-vento. La procedura d’uso è la seguente:• identificare il grafico con il valore di a che interessa• identificare la retta la cui intercetta con l’asse delle x sia pari alla pre-

valenza del fattore prima dell’intervento (nei grafici sono riportate lerette con intercetta pari a 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35 e 40%)

• leggere, in corrispondenza del valore sull’asse delle x della preva-lenza del fattore dopo l’intervento, tramite la retta precedentemente

148




10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Prevalenza del fattore dopo

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

alfa=0.469

Fig.7

fig. 7

identificata, il corrispondente valore sull’asse delle y: questo valoreè la diminuzione percentuale stimata.

Esempio

Sia a=0,469. Supponiamo che la prevalenza del fattore prima del-l’intervento sia del 10%: useremo, perciò, la terza retta dall’alto delgrafico con a=0,469. Supponiamo, ancora, che dopo l’intervento la pre-valenza del fattore sia l’80%, leggeremo sulle y un valore pari a circa39% (valore esatto: -39,2)

149




GRUPPO DI LAVORO CASCO2000

Gruppo Casco2000/ASLOMEGNA (VB) - ASL N. 14 - SERVIZIO IGIENE PUBBLICA - Dr. P. Ferrari.ALESSANDRIA - ASL N. 20 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO IGIENE

E SANITA’ PUBBLICA - M. Repregosi, A. Eliseo, D. Gelupi, Dr. B. Rizzi.CUNEO - ASL N. 15 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO IGIENE E SANI-

TA’ PUBBLICA - Dr. A. Pellegrino, Dr. P. Torchio.BIELLA - ASL N. 12 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO IGIENE E SANI-

TA’ PUBBLICA - Dr. M. Bacchi, N. Greccio, M. Fassina.PAVIA - ASL DI PAVIA - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO MEDICINA

PREVENTIVA NELLE COMUNITA’ - Dr. L. Camana, Dr. Giancarlo Magenes, L. Giani,Dr.ssa G. Belletti, Dr.ssa F. D. Perricelli.

MILANO - ASL MILANO N. 1 - SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - Dr. P. Pellino,Dr.ssa M. Faglia, Dr.ssa R. Esposito, Dr. D. Cotrupi, Dr. G. Ori, Dr.ssa D. Andreoli, Dr.A. Pigorini.

LODI - ASL PROVINCIA DI LODI - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SETTORESANITARIO - AREA EDILIZIA - Dr.ssa G. Ardemagni, Dr.ssa M. Soresini, R. Casella,M. Mazzi, L. Monica, R. Riboldi, M. Rossi, M. Roveda, A. M. Scaravaggi.

BRESCIA - ASL DI BRESCIA - DIREZIONE SANITARIA - Dr. C. Scarcella, Dr.ssa F.Finadri, Dr. G. Bariselli, E. Cavalli, gli infermieri professionali del Pronto Soccorso“A.O. Spedali Civili di Brescia”.

LECCO - ASL DI LECCO - DIREZIONE SANITARIA - Dr.ssa S. Lopiccoli, Dr. L. Sesana.SONDRIO - ASL DELLA PROVINCIA DI SONDRIO - DIPARTIMENTO DI PREVEN-

ZIONE - Dr. C. Barlassina, Dr. R. Tessandori, Dr.ssa J. Frizza.TRENTINO ALTO ADIGE - DIREZIONE PER LA PROMOZIONE E L’EDUCAZIONE

ALLA SALUTE - SERVIZIO OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO - Dr. S. Piffer, Dr. F.Filippetti, A. Simonte, Dr. P. Torboli, Dr. I. Fauri, A. D’Alpaos.

BREGANZE (VI) - ASL N. 4 “ALTO VICENTINO” - DIPARTIMENTO DI PREVENZIO-NE - M. Bordoni, Dr. U. Di Spigno, Dr. G. Righetto.

VICENZA - ASL N. 6 - UFFICIO DI VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA - Dr.ssa M.Pacchin, Dr. V. Riboni, Dr. P. Piccinni, Dr. M. Rampazzo, Dr. G. Borgia, Dr. M. Casarin,Dr.ssa R.A. Catenazzi, Dr. S. Marfon, Dr. S. Marcante, Dr. G. Pedata, Dr. F. Politi, Dr. A.Rigobello, Dr. M. Scollo, Dr. C. Rizzieri, Dr. P. Gennaro, Dr. M. Irone, Dr. A. Mariani, Dr.P. Maranconi, Dr. L. Verlato, Dr. P. Cugliana, Dr. G. Di Sabatino, Dr. G. Gaigher, Dr. P.Gasparini, Dr. G. Gugole, Dr. M. Lombardo, Dr.ssa P. Marzotto, Dr. M. Monaldi, Dr. P.Pozzer, Dr.ssa S. Saladin.

PADOVA - ASL N. 16 - ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI -UNIVERSITA’ DI PADOVA - Prof. S. D. Ferrara, Dr. R. Giorgetti, Dr. S. Zancaner, Dr. A.Fontana.

VERONA - ASL N. 20 - SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - Dr.ssa S. Manservisi,Dr. G. Cipolotti.

DOLO (VE) - ASL N. 13 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONEVENEZIA - ASL N. 12 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr. R. Riso.GENOVA - A.O. OSPEDALE S. MARTINO DI GENOVA E CLINICHE UNIVERSITARIE

CONVENZIONATE - CENTRALE OPERATIVA 118 GENOVA SOCCORSO - Dr. G.Caristo, Dr. S. Ruffoni.

150




BOLOGNA - ASL CITTÀ’ DI BOLOGNA - CSES - PROGETTO SALUTE - DIPARTIMEN-TO DI PREVENZIONE - Dr.ssa S. Turchi, G. Rebeggiani, S. Benassi, A.R. Capasso, G.Lacava, Dr. C. Valmori, Dr. D. Agostini, Dr.ssa A. Danielli, Dr.ssa T. Alberti, Dr. L.Zucchini, Dr. G. Gordini, M. Neri, E. Gruppioni, Prof. F. Miglio, Dr. S. Milletti, Dr.ssaM.T. Malaguti, Dr.ssa C. Scotton, Dr. G. Maggi, G. Epifani.

RIMINI - ASL DI RIMINI - SERVIZIO IGIENE PUBBLICA - Dr. S. Lovecchio, Dr. M.Marzaloni, Dr.ssa C. Pesci, M. Morelli, L. Fazzioli.

CESENA (FO) - ASL DI CESENA - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - U.O. IGIENEE SANITA’ PUBBLICA - Dr. A. Fanciulli e l’intera equipe del pronto soccorso, Dr.ssa F.Righi, V. Ricci, G. Maltoni, P. Fattori, F. Farnedi, Dr.ssa N. Bertozzi, Dr. L. Salizzato, M.Maltoni, Comune di Savignano sul Rubicone “Servizi Sociali”.

FERRARA - ASL DI FERRARA - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr. O. Buriani, Dr.A. De Togni, M. Faustini.

PARMA - COMUNE DI PARMA - CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE - Ass. E. Accorsi,Ag. F. Balocchi, Ag. A. Cocca, Ag. A. Fiorini, Ag. G. Santini.

MASSA CARRARA - ASL N. 1 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr. F. Franco, A.Sacchi, Dr. R. Caffaz.

BORGO S. LORENZO (FI) - ASL N. 10 - U.O. IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - ZONAMUGELLO - Dr.ssa L. Granelli, Dr. A. Cavaciocchi, Dr. V. Cordella, G. Eschini, G.Bocconi, G. Boschi, S. Cresci, P. Ticci, P. Fratini, C. Giuliani,.D. Niccolai, L. Governini.

FIRENZE - ASL N. 10 - U.O. EPIDEMIOLOGIA - Dr. F. Cipriani, Dr. F. Voller, Dr. L. Roti,Dr.ssa M. Maci, Dr.ssa P. Barbacci.

FIRENZE - ASL N. 10 - U.O. IGIENE E SANITA’ PUBBLICA DELLA ZONA FIORENTI-NA SUD-EST - C. Biagioni, Dr.ssa G. Ciampi, F. Gianno’, P. Macchione, M. Marziali, A.Nencetti, S. Quartini.

EMPOLI - ASL N. 11 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr.ssa M. Azadegan, Dr. G.Mazzoni, Dr. M. Valiani.

PISTOIA - ASL N. 3 - SERT - ZONA DELLA VALDINIEVOLE - Dr.ssa E. Cortesi, Dr.ssa S.Melosi, A. Zanzotto, F. Macchi, G. Boschi, Dr. E. Ricciardi, L. Fontanella.

LUCCA - ASL N. 2 - U.O. IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - Dr. A. Tomasi, Dr. L. Ricci, Dr.M. Rossi, Dr. A. Di Vito, Dr. G. Soldati, Dr.ssa T. D’Alessandro, Dr.ssa E. Matteucci,Dr.ssa P. Gaglianone.

FOLIGNO - ASL N. 3 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr. U. Bicchielli, Dr.ssa S.Antinarelli, S. Caporicci, R. Lipparelli, M.C. Marchetti, I. Dominici, A. Scatena, M.Carletti, A. Stramaccia, G. Menghini, Dr. G. Nicolic, Dr.ssa P. Dominici.

ASCOLI PICENO - ASL N. 13 - SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - Dr. R. Amadio,Dr.ssa D. Sansoni, Dr. M. Baffoni.

ANCONA - ASL N. 7 - UFFICIO EDUCAZIONE SANITARIA - Dr. E. Frati, Dr.ssa R.Curto, Dr. S. Berti, Dr.ssa E. Bernacchia, Dr.ssa P. Pierucci.

JESI (AN) - ASL N. 5 - SERT - Dr. F. Burattini, Dr. G. Brizzi, Dr. S. Sandroni, Ten. C.Tordiglione, Isp. R. Tasselli, Dr.ssa V. Morelli.

MACERATA - ASL N. 9 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO IGIENE ESANITA’ PUBBLICA - Dr. P. Monti, Geom. E. Marangoni.

CIVITAVECCHIA (RM) - ASL RM/F - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr.ssa M.G. Pompa, Dr.ssa A. Martelli, Dr.ssa M. Presto, S. Evangelisti, L. Cornacchia, Dr.ssa N.Pupp, Dr. M. Cicchinelli.

VASTO (CH) - AUSL N. 3 LANCIANO-VASTO - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE -

151




SERVIZIO IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICA - Dr. C. Turchi.PESCARA - ASL N. 5 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - MEDICINA DELLA

COMUNITA’ - S. Gronchi, E. Campione, D. Chioditti, Dr.ssa M.C. Minna, Dr.ssa G.Molfese, Dr.ssa A. R. Iannetti.

CAMPOBASSO - ASL N. 3 “CENTRO MOLISE” - SERVIZIO IGIENE PUBBLICA - Dr. S.Rago, Dr. M. Lombardi.

NAPOLI - ASL N. 1 - SERVIZIO EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE - Prof. A. Simonetti,Dr.ssa P. Nasti, Dr. G. Ferraro.

SALERNO - ASL N. 2 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - Dr. D. Della Porta, Dr. R.Parrella, Dr.ssa M.G. Russoniello.

AVELLINO - ASL N. 2 - DIREZIONE SANITARIA - Dr. F. Santangelo, Dr.ssa A. Antocicco.CASERTA - ASL N. 2 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO EPIDEMIOLO-

GIA E PREVENZIONE - Dr.ssa M. Di Cunto, Dr. G. De Chiara, Dr.ssa F. Amorosa,Dr.ssa E. D’Ambrosio.

TARANTO - ASL N. 1 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIO PREVENZIO-NE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO - Dr. M. Conversano, Dr. F.Bailardi, Dr. E. Battista, Dr. A. Mastrocinque.

MAGLIE (LE) - ASL N. 2 - U.O. DI EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA SANITARIA - Dr. E.De Pascali, Dr.ssa G. Piccinno.

FOGGIA - ASL N. 3 - U.O. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA - Dr. V. Di Martino, Dr.ssa L.Frisoli, M. D’Angelo.

BRINDISI - ASL N. 11 - U.O. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA - P. Suma, Dr.ssa G.Scarano, Dr.ssa M.G. Ruberti, Dr. V. Solimini, Dr. M. Leone, Dr. A. Greco.

POTENZA - ASL N. 2 - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO AZIENDALE - STRUTTU-RA CENTRALE - Dr. M. De Lisa, Dr. M. Autilio, Dr.ssa G. Gaudino, Dr.ssa G. Galeone,Dr.ssa R. Arcieri, Dr. P. De Bonis, Dr. M. Ricapito, Dr. R. Di Leo, Dr.ssa M.G. D’Adamo,Dr. M. Larocca, Dr. V. Remollino, Dr.ssa M.L. Ferrigno, Dr. S. Monserrato.

COSENZA - ASL N. 4 - U.O. DI EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA SANITARIA - Dr. F.Sconza, Dr.ssa A. De Luca, Dr. N. Guccione.

REGGIO CALABRIA - ASL N. 11 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - U.O. EPIDE-MIOLOGIA E STATISTICA SANITARIA - Dr. D. Allegra, G. Artuso, F. Fazino.

RAGUSA - ASL N. 7 - UFFICIO DI IGIENE - Dr. G. Ferrera.PARTINICO (PA) - ASL N. 6 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - TRAPANI - ASL N. 9 - SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE DEL DISTRETTO DI MARSA-

LA - Dr.ssa G. La Rosa, Dr.ssa S. Russo, L. Cucchetti, Dr. A. Laudicina.LANUSEI (NU) - ASL N. 4 - SERVIZIO IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLI-

CA - Dr. U. Stochino, Isp. S. Murru, Isp. M. Ligas.NUORO - ASL N. 3 - DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - MEDICINA SCOLASTICA -

Dr. M. Usala.CAGLIARI - ASL N. 8 - DIREZIONE GENERALE - Dr. ssa A. Ferraraccio, Dr.ssa S. Mulas,

Dr.ssa P. Curreli, Dr.ssa E. Setzu, Dr. A. Podda, A. Monni, D. Schintu, G. Vacca, F: Porcu,G. Puligheddu.

GRUPPO CASCO2000/ISSG. Balducci, M. Bugarini, A. Crenca, G. Fondi, M. Giustini, O. Granata, A. Pitidis, F. TaggiReferente del progetto Casco2000 per l’Ispettorato Generale Circolazione e Sicurezza Stradale

(Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti): Arch. Alberto Todaro

152







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Il sistema ULISSE - Osservatorio Nazionale sull’uso dei dispositivi di sicurezza

Marco Giustini1, Antonella Crenca1, Massimiliano Bugarini1, FrancoTaggi1, Maria Grazia Giovenco2, Mario Cobre2, Elisabetta Margherini2,Maristella Ciancio2, Alberto Todaro2, Pasquale Cialdini2 e GruppoUlisse3

1 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma2 Ispettorato generale per la circolazione e la sicurezza stradale del ministero delle

Infrastrutture e dei Trasporti3 in appendice

Premessa

Il Sistema Ulisse, frutto della collaborazione che l’Istituto Superioredi Sanità ha da tempo con l’Ispettorato Generale per la Circolazione ela Sicurezza Stradale nell’ambito dell’Epidemiologia e la Prevenzionedegli Incidenti Stradali, nasce come ideale prosecuzione del ProgettoCasco2000. Se con il Progetto Casco2000 ci si era prefissati lo scopo divalutare l’efficacia della nuova legge che ha generalizzato l’uso delcasco, con il Sistema Ulisse si intende fare un passo avanti.

Infatti, grazie alla collaborazione di Provveditorati alle OperePubbliche del Ministero dei Lavori Pubblici, presenti in tutta Italia, edalla collaborazione delle ASL che hanno aderito a questo progetto, èstato possibile realizzare una prima rete di monitoraggio dell’uso deiprincipali dispositivi di sicurezza (casco e cinture) che ha già fornitonei primi 6 mesi di sorveglianza elementi utili a delinerare un quadrodella situazione italiana riguardo all’utilizzo di tali dispositivi.

Introduzione

Il sistema di sorveglianza dei dispositivi di sicurezza ULISSE ègiunto con successo al suo 6 mese di vita. Possiamo, quindi,considerare conclusa la prima fase dei lavori, fase nella quale il sistemastesso è stato oggetto di studio. La massiccia affluenza dei dati finoraacquisiti ha incoraggiato tutti noi nel proseguire con la seconda fase,quella in cui il sistema assume carattere specificamente nazionale e

permanente, in ciò ottemperando a quanto previsto dagli Indirizzigenerali e linee guida di attuazione del Piano nazionale della sicurezza stra-dale (Min. LL.PP, marzo 2000), documento alla cui stesura hanno con-giuntamente partecipato 5 ministeri più direttamente interessati allasicurezza stradale (Lavori Pubblici, Sanità, Trasporti, Interno ePubblica Istruzione). Rimarcando, infatti, come l’Italia sia uno deipochi Paesi europei a non disporre di una rilevazione sistematica sul-l’uso dei dispositivi di sicurezza, detto documento raccomanda comeappaia dunque urgente avviare un ampio sistema di rilevazioni che, a titoloesemplificativo, riguarderà:

a) indagini sull’uso del casco e delle cinture di sicurezza con caratteristi-che adeguate a restituire risultati per ripartizione provinciale, per leprincipali tipologie territoriali (grandi città, strutture insediative diffu-se, insediamenti turistici, ecc.) e per tipologia di mobilità (pp. 150-151).

Alla luce di tutto ciò, in questa nuova fase (fase di règime), il siste-ma ULISSE appare essere quel SISTEMA di cui l’Italia non disponeva.Grazie allo sforzo congiunto di tanti, finalmente si dispone di unachiave di lettura continua dell’uso dei principali dispositivi di sicurez-za, che col tempo speriamo di poter rendere sempre più adeguato alleesigenze del nostro Paese.

Risultati

Nel complesso, dall’inizio delle rilevazioni (dicembre 2000), sonoafferiti al sistema ULISSE oltre 167.000 osservazioni riguardanti l’usodel casco e quasi 1.232.000 osservazioni dell’uso delle cinture di sicu-rezza. Stiamo quindi parlando di una mole complessiva di dati assairilevante (esattamente 1.399.335 osservazioni) che ha sinora prodottorisultati di grande interesse. Si osservi, inoltre, fatto di grande rilevan-za alla luce della partecipazione volontaria al Sistema, che l’andamen-to mensile del flusso dei dati non mostra fino ad ora cenni di flessione.

Come riportato in fig. 1, la riduzione dell’uso del casco nel sud delPaese, già segnalata nei precedenti rapporti, appare essersi calmierata.Se da una parte questo fatto lascia aperti degli spiragli di ottimismo,dall’altra la bassa prevalenza d’uso che ormai stabilmente si manifestanel sud del paese rischia di vanificare i risultati positivi sinora prodot-ti dalla legge 472/99. Anche sa da un punto di vista non scientifico sipuò comprendere come caldo e scomodità generiche possano contri-buire a disincentivare l’uso del casco, alla luce dei dati epidemiologiciqueste motivazioni appaiono deboli e ingiustificate a fronte di decessie gravi danni permanenti che l’uso del dispositivo può in buona parteevitare.

Controlli programmati, quale si configurano quelli svolti nell’ambi-

154




155




0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

% uso

Dic

Gen

Feb

Mar

Apr

Mag

mese

Sistema Ulisse - Andamento dell’uso del casco per area

Nord

Centro

Sud

IGCSS-ISS

(giu.2001)

Fig.1

Fig

.1

to del sistema ULISSE, appaiono di profonda utilità nella segnalazio-ne tempestiva di situazioni che stanno andando fuori controllo.

Per quanto riguarda l’uso delle cinture di sicurezza, ancora unavolta (ma ormai non fa più notizia!) il loro uso appare definitivamen-te attestatosi sui valori che da mesi è dato osservare, né si intravedonoaccenni di aumento (fig. 2).

Stratificando i dati per zona di rilevazione (zona urbana centrale,zona urbana periferica e zona extraurbana), osserviamo come il mesedi maggio non si discosti da quelli precedenti (fig. 3), non ravvisando-si ancora una volta differenze sostanziali tra le differenti zone in cuivengono compiute le osservazioni. Nel mese di maggio, contraria-mente a quanto osservato in precedenza, l’uso delle cinture in zonaextraurbana è praticamente coincidente con l’uso rilevato in zonaurbana periferica (v. fig. 4).

La fig. 5 illustra, per ogni mese di rilevazione, la correlazione esi-stente tra l’uso del casco e quello delle cinture di sicurezza nei diversipunti di osservazione. Con questa modalità di rappresentazione ognipunto di rilevazione si colloca su un piano cartesiano in base a duecoordinate, costituite rispettivamente dalla percentuale d’uso delcasco (x) e dalla percentuale d’uso delle cinture di sicurezza (y). Lavisione sinottica dei due fenomeni fornisce spunti di riflessione digrande utilità: le nubi di punti mostrano, infatti, una forte correlazio-ne positiva tra l’uso del casco e delle cinture. Un’ulteriore considera-zione che può essere fatta nei termini qualitativi in cui stiamo consi-derando i presenti dati è che la maggioranza dei valori più elevatid’uso delle cinture di sicurezza si concentra nell’ambito dei valorid’uso del casco superiore all’80%. Questo fatto segnala senza dubbioche ad un uso elevato del casco corrisponde un maggiore uso delle cin-ture di sicurezza; purtroppo la dispersione è tale che pur valendo l’af-fermazione precedente in termini medi, essa è puntualmente sconfes-sata da numerosi valori di uso minimale delle cinture di sicurezza afronte di usi elevati del casco.

La fig. 6 rappresenta una sintesi di quanto sopra esposto. Ognicolonnina rappresenta la percentuale dei centri che hanno riporta-to prevalenze d’uso dei dispositivi di sicurezza corrispondenti allecoordinate espresse sul piano ove giace la colonnina stessa. Comechiave di interpretazione dei risultati abbiamo suddiviso le duedistribuzioni (quella della percentuale d’uso del casco e quelladella percentuale d’uso delle cinture) in quantili tali che agli estre-mi abbiamo centri particolarmente “virtuosi” o, al contrario,“negligenti”, mentre i 3 quantili centrali separano 4 zone di diffe-rente uso dei dispositivi. Come si può osservare nel corso di que-sti 6 mesi la maggior parte dei centri si è caratterizzata per avere

156




157




0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

% uso

Dic

Gen

Feb

Mar

Apr

Mag

mese

Sistema ULISSE - Andamento dell’uso delle cinture di

per area geografica

Nord

Centro

Sud

IGCSS-ISS

(giu.2001)

Fig.2

Fig

.2

158




Sistema ULISSE - Uso del casco per zona di rile

(dicembre 2000 - maggio 2001)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

dic

gen

feb

mar

apr

mag

mese di osservazio

% uso

zona extraurbana

zona urbana centra

zona urbana perife

Fig.5

IGCSS-ISS

(giu.2001)

Fig

.3

159




Sistema ULISSE - Uso delle cinture di sicurezza per zona di

(dicembre 2000 - maggio 2001)

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

dic

gen

feb

mar

apr

mag

mese di osservazio

% uso

zona extraurbana

zona urbana centra

zona urbana perife

Fig.6

IGCSS-ISS

(giu.2001)

Fig

.4

alte percentuali d’uso del casco e medio-basse percentuali d’usodelle cinture. I valori precisi relativi a quanto sinora esposto sonoriportati in tab. 1 ove chiaramente si osserva come circa 1 centro su4 è collocato nella casella alla quale appartengono centri che hannopercentuali d’uso del casco superiori al 90% e percentuali d’usodelle cinture comprese tra il 30 ed il 50%.

La fig. 7 mostra il movimento durante questi sei mesi del puntoottenuto dalle coordinate mediane mensili d’uso dei dispositivi,una dell’uso del casco, l’altra delle cinture. Le mediane d’uso men-sili dei due dispositivi, costituiscono su un piano cartesiano unacoppia di coordinate che individuano un punto, il baricentro men-

160




Fig.7

Correlazioni mensili tra uso del casco ed uso delle cinture di

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

%Casco

%Cinture

Mag

2001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

%Casco

%Cinture

Apr

2001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

%Casco

%Cinture

Mar

2001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

%Casco

%Cinture

Feb

2001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

%Casco

%Cinture

Gen

2001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

%Casco

%Cinture

Dic

2000

IGCSS-ISS

(giu.2001)

Fig. 5

sile. Seguendo come si sposta nel tempo questo baricentro possia-mo avere un’idea di quanto il sistema si stia evolvendo verso unasituazione più o meno favorevole. Come si osserva dal mese didicembre a quello di maggio la situazione appare leggermentemigliorata: in altre parole, c’è stato un debole incremento dell’usodelle cinture di sicurezza a fronte di un consolidamento dell’usodel casco nel campione. Tuttavia, in termini più crudi, da operato-ri della sanità pubblica, possiamo dire che questo andamento sot-tende due fatti, uno positivo, derivante da un non decremento del-l’uso dei due dispositivi, uno negativo, relativo all’insignificanteaumento riscontrato nonostante le leggi, i controlli e le innumere-voli dichiarazioni di impegno. La situazione da noi monitorataresta, quindi, ancora assai lontana da una situazione minimamen-te accettabile.

Nei prossimi mesi, certamente, dovremo affrontare con decisionequesto stato di cose che appare, per così dire, “imbalsamato” neltempo, mostrando un’inerzia maggiore di quanto inizialmentesospettabile.

161




fino al 10%dall’11 al

30%

dal 31 al

50%

dal 51 al

70%

dal 71 al

90%oltre il 90

oltre il 90% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,5

dal 71 al

90%0,0 0,0 0,0 1,4 1,2 3,8

dal 51 al

70%0,0 0,0 0,4 0,5 1,8 9,2

dal 31 al

50%0,0 0,1 1,1 1,1 4,1 23,2

dall’11 al

30%0,1 1,2 3,6 3,6 5,4 19,2

fino al 10% 2,0 1,7 4,9 4,0 4,6 1,1

Tab.2

Classi d’uso del casco

Classi d’uso delle cinture

Distribuzione percentuale dei centri in funzione dei livelli d’uso del casco

(dicembre 2000-maggio 2001 n=759)

IGCSS-ISS

(giu.2001) Tab.1

162




oltre il

90%

dal 71 al

90%

dal 51 al

70%

dal 31 al

50%

dall’11 al

30%

fino al

10%

fino al 10%

dall’11 al 30%

dal 31 al 50%

dal 51 al 70%

dal 71 al 90%

oltre il 90%

05

10

15

20

25

% centri di rilevamento

% uso delle cint

% uso del cas

Distribuzione percentuale dei centri in funzione dei livelli d’uso

cinture (dicembre 2000-maggio 2001 n=759)

IGCSS-ISS

(giu.2001)

Fig.8

Fig

.6

Nota statistica complessiva

Dalla sua attivazione ad oggi (dicembre 2000–Maggio 2001) al siste-ma ULISSE sono pervenute circa un milione e quattrocentomila osserva-zioni, 167.000 sull’uso del casco e 1.230.000 sull’uso delle cinture disicurezza.

La tabella sottostante riporta il numero delle osservazioni dei dis-positivi di sicurezza per area geografica.

Casco Cinture Totale

Nord 67.533 700.971 768.504

Centro 10.939 77.909 88.848

Sud 88.931 453.052 541.983

Totale 167.403 1.231.932 1.399.335

163

Franco Taggi, Gioia Di Cristofaro Longo


Andamento mensile del baricentro d’uso dei dispositivi d

100

90

80

70

60

50

40mar apr

mag

30 dic gen feb

20

10

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fig.9

% d’uso delle cinture del casco

% d’uso delle cinture di sicurezza

IGCSS-ISS

(giu.2001)Fig. 7

Appendice

Prevalenze osservateNella stime dei valori medi, abbiamo scelto di usare la media pesa-

ta. Ciò ha permesso di fornire valori aggregati tenendo presente ladiversa numerosità delle osservazioni raccolte. La formula adottata èla seguente:

(1)

dove pi ed ni sono rispettivamente la percentuale d’uso osservata e lanumerosità delle osservazioni nel luogo di rilevazione “i-esimo”, men-tre k è il numero di giorni di osservazione.Essendo

la (1) è equivalente alla

dove le ai sono le frequenze assolute dei soggetti che utilizzavano cor-rettamente i dispositivi nel luogo di rilevazione “i-esimo”.

Intervallo di confidenza di una prevalenza osservataGli intervalli di confidenza delle prevalenze osservate, per valori di

n<=100, sono stati calcolati secondo Clopper & Pearson (Biometrika26, 404 (1934)).

Con questa procedura esatta, i limiti dell’intervallo di confidenza, allivello - con sono le soluzioni delle seguenti equazioni:

164




Se la prevalenza osservata è pari a zero o ad uno, chiaramente i limi-ti non possono che essere unilaterali a livello (1 - α).

Risulta, rispettivamente nei due casi:

se è p=0;

se è p=1.

Per n>100 è stata in genere utilizzata la consueta approssimazionegaussiana, salvo che per valori entro i 5 punti percentuali dallo 0% odal 100%, ove sono state utilizzate ancora le formule di Clopper &Pearson.

165




ASL E PROVVEDITORATI OO.PP. CHE HANNO ADERITO AL “SISTEMA ULISSE”

(al 14 settembre 2001)

ASL N. 4 DI COSENZA – U.O. DI EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA SANITARIA –Dr. Francesco SCONZA (Dirigente Medico – Responsabile Servizio di Epidemiologia eStatistica Sanitaria) – Dr.ssa Amalia DE LUCA (Dirigente Medico) – Dr. Nello GUCCIO-NE (Collaboratore Amministrativo)ASL N. 11 DI REGGIO CALABRIA – U.O. DI EPIDEMIOLOGIA E STATISTICASANITARIA – Dr. Domenico ALLEGRA (Responsabile U.O. di Epidemiologia eStatistica Sanitaria) – Sig. Fortunato FAZINO (Ispettore di Igiene) – Sig. Giovanni ARTU-SO (Ispettore di Igiene)ASL N. 1 DI NAPOLI –SERVIZIO DI EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE – Prof.Andrea SIMONETTI (Direttore Servizio di Epidemiologia e Prevenzione) – Dr.ssaPatrizia NASTI (Dirigente Sanitario I° livello) – Sig.ra Linda SORBILLI (AssistenteSanitario)ASL N. 2 DI AVELLINO – DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE – Dr. FrancescoSANTANGELO (Direttore Sanitario) - Dr.ssa Alessandra ANTOCICCO (CollaboratoreAmministrativo)ASL DI CESENA – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE – Dr. Luigi SALIZZATO(Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica) - Dr.ssa Nicoletta BERTOZZI (U.O. diEpidemiologia e Comunicazione – Dipartimento di Sanità Pubblica) – Dr.ssa FrancescaRIGHI (Specializzanda in Igiene – Dipartimento di Sanità Pubblica) – Dr. GiampieroBATTISTINI (U.O. di Epidemiologia e Comunicazione – Dipartimento di SanitàPubblica) – Dr.ssa Roberta CARROZZO (Volontaria c/o Dipartimento di SanitàPubblica) – Dr. Fabio MOLARI (Tirocinante c/o Dipartimento di Sanità Pubblica) – Dr.Roberto QUADALTI (Borsista Dipartimento di Sanità Pubblica) – Dr.ssa Patrizia VITA-LI (U.O. di Epidemiologia e Comunicazione – Dipartimento di Sanità Pubblica)ASL CITTA’ DI BOLOGNA - C.S.E.S. – PROGETTO SALUTE – Sig.ra Simona BENAS-SI (Infermiera Professionale) – Sig.ra Annarita CAPASSO (Infermiera Professionale) –Sig. Callisto VALMORI (Infermiere Professionale) – Sig. Giuseppe LACAVA (InfermiereProfessionale)STUDIO DENTISTICO “LUCCHESE-GRIMALDI” – FROSINONE – Dott. GerardinoGRIMALDI (Odontoiatra) – Dott.ssa Alessandra PALUMBOASL DELLA PROVINCIA DI MILANO N. 1 – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE– Dr. Pasquale PELLINO (Dirigente Medico– Responsabile Servizio Igiene e SanitàPubblica) – Dr.ssa Maira BONINI (Dirigente Biologo – Sede centrale Servizio Igiene eSanità Pubblica) – Dr. Domenico COTRUPI (Dirigente Medico – Responsabile U.O.Territoriale n. 5) – Dr. Graziano ORI (Dirigente Medico – Responsabile U.O. Territorialen. 4) – Dr. Aldo PIGORINI (Dirigente Medico - Responsabile U.O. Territoriale n. 7) –Sig.ra Diana BONALI (Tecnico della prevenzione – Distretto n. 5) – Sig.ra Elena BORGHI(Tecnico della prevenzione – Distretto n. 5) – Sig. Giuseppe CISALGHI (Tecnico dellaprevenzione – Distretto n. 7) – Sig.ra Cristina COLOMBO (Tecnico della prevenzione –Distretto n. 4) – Sig. Cosimo QUIETANO (Tecnico della prevenzione – Distretto n. 7) –Sig.ra Susanna Della vedova (Tecnico della prevenzione – Distretto n. 4) – Sig. GiuseppeDRAGOTTO (Tecnico della prevenzione – Distretto n. 4) – Sig. Roberto SISTI (Tecnicodella prevenzione – Distretto n. 4) – Sig. Vito PIZZO (Tecnico della prevenzione –Distretto n. 4)ASL DELLA PROVINCIA DI LODI – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE – Dr.Marco CARAZZINA (già Responsabile del Dipartimento di Prevenzione) - Dr. CarloROZZONI (Responsabile del Dipartimento di Prevenzione) - Dr. Cesare RUSCA(Dirigente Sanitario) - Dr.ssa Marzia Soresini (Dirigente Sanitario) - Sig.a Rosanna

166




Casella (Coadiutore Amministrativo) - Sig. Luigi FERRARI (Operatore ProfessionaleSanitario Tecnico della Prevenzione nell’Ambiente e nei luoghi di Lavoro) - Sig. MarioMAZZI (Operatore Professionale Sanitario Tecnico della Prevenzione nell’Ambiente enei luoghi di Lavoro) - Sig.a Laura Monica (Operatore Professionale Sanitario Tecnicodella Prevenzione nell’Ambiente e nei luoghi di Lavoro) - Sig. Roberto RIBOLDI(Operatore Professionale Sanitario Tecnico della Prevenzione nell’Ambiente e nei luoghidi Lavoro) - Sig. Maurizio ROSSI (Operatore Professionale Sanitario Tecnico dellaPrevenzione nell’Ambiente e nei luoghi di Lavoro) - Sig.a Milva ROVEDA (OperatoreProfessionale Sanitario Tecnico della Prevenzione nell’Ambiente e nei luoghi di Lavoro)- Sig.a Anna Maria SCARAVAGGI (Operatore Professionale Sanitario Tecnico dellaPrevenzione nell’Ambiente e nei luoghi di Lavoro)ASL DELLA PROVINCIA DI SONDRIO – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE –Dr. Carlo BARLASSINA (Dirigente Medico) – Dr. Roberto TESSANDORI (Medico -Servizio di Igiene e Sanità Pubblica) – Dr.ssa Jacqueline FRIZZA (Medico - Servizio diIgiene e Sanità Pubblica) – Sig. Giuseppe FABANI (Tecnico di Igiene) ASL N. 7 DI ANCONA – UFFICIO PROMOZIONE DELLA SALUTE – Dr. StefanoBERTI (Sociologo – Responsabile Ufficio Educazione Sanitaria) – Mar. Sandro CION-CHETTI (Comando Polizia Municipale Comune di Ancona – Ufficio Educazione ePrevenzione) – Dr. Nicolino DI TANNA CARFAGNA (Sociologo consulente UfficioPromozione della Salute) – Dr.ssa Elisabetta BERNACCHIA (Consulente SociologaUfficio Promozione della Salute) – Dr.ssa Pierpaola PIERUCCI (Consulente SociologaUfficio Promozione della Salute) – Dr. Giuseppe DONATO (Consulente SociologoUfficio Promozione della Salute)ASL N. 5 DI JESI (AN) – SERT – Dr. Franco BURATTINI (Psicologo) – Dr. Sauro SAN-DRONI (“Salute e Guida”) – Dr.ssa Laura CASTIGLIONI (Tirocinante)ASL N. 3 DI CAMPOBASSO “CENTRO MOLISE” – Dr. Sergio RAGO (Responsabilef.f. dell’Unità Igiene e Sanità Pubblica) – Dr. Michelino LOMBARDI (Dirigente MedicoCentro di Responsabilità di Medicina Territoriale di Base)ASL N. 14 DI OMEGNA (VB) – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE - SERVIZIOIGIENE PUBBLICA – Dr. Paolo FERRARI (Dirigente Medico)ASL N. 1 DI TARANTO – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE – SERVIZIO PRE-VENZIONE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO – Dr. Michele CON-VERSANO (Dirigente Responsabile Dipartimento di Prevenzione) – Dr. Francesco BAI-LARDI (Coordinatore Servizio S.P.E.S.A.L.) – Dr. Egidio BATTISTA (Operatore ServizioS.P.E.S.A.L.) – Dr. Archita MASTROCINQUE (Operatore Servizio S.P.E.S.A.L.)ASL N. 3 DI FOGGIA– U.O. DI EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA – Dr. Vincenzo DIMARTINO (Medico Responsabile U.O. di Epidemiologia e Statistica) – Dr.ssa Lucia FRI-SOLI (Medico Responsabile U.O. di Epidemiologia e Statistica - Dipartimento diPrevenzione) – Sig.ra Paola LEPORE (Assistente Sanitaria Visitatrice) – Sig. Luigi BON-FIGLIO (Operatore Tecnico)ASL N. 8 DI CAGLIARI – DIREZIONE GENERALE - UFFICIO RELAZIONI ESTER-NE – Dr.ssa Assunta FERRARACCIO (Dirigente Medico) – Dr.ssa Sandra MULAS(Dirigente Medico) – Dr. Antonio PODDA (Dirigente Amministrativo) – Sig. GiulianoFRAU (Tecnico di Radiologia) – Sig. Mario SECHI (Infermiere Professionale) – Sig.raMiranda PISU (Coordinatore Amministrativo) – Sig.ra Adriana MONNI (AssistenteAmministrativo) – Sig.ra Delia SCHINTU (Caposala)ASL N. 7 DI RAGUSA – UFFICIO DI IGIENE – Dr. Giuseppe FERRERA (DirigenteMedico I° livello)OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO DI TRENTO – DIREZIONE PER LA PRO-MOZIONE E L’EDUCAZIONE ALLA SALUTE – Sig.ra Antonella D’ALPAOS(Assistente Amministrativo) – Sig.ra Marika GIOVANNINI (CoadiutoreAmministrativo) – Sig.ra Marisa FORADORI (Assistente Sanitaria) – Sig.ra Albina VAL-

167




ZOLGHER (Assistente Sanitaria) – Sig. Paolo GUARISCI (Tecnico di Igiene)ASL N. 13 DI DOLO (VE) – OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO - DIPARTIMEN-TO DI PREVENZIONE – Dr.ssa Maria Luisa FABRIS (Dirigente Medico) – Sig. RobertoBERTOLIN (Personale ispettivo Servizio Igiene e Sanità Pubblica – Dipartimento diPrevenzione) Sig. Pasqualino SASSO (Personale ispettivo Servizio Igiene e SanitàPubblica) ASL N. 20 DI VERONA – DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE – Dr. Massimo VAL-SECCHI (Direttore Dipartimento di Prevenzione) – Dr.ssa Silvana MONSERVISI(Dirigente Dipartimento di Prevenzione) – Dr.ssa Lucia DE NONI (DirigenteDipartimento di Prevenzione)ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI – UNIVERSITA’ DIPADOVA – Prof. Santo Davide FERRARA (Direttore di Tossicologia Forense edAntidoping) – Dr. Raffaele GIORGETTI (Dirigente Medico I° livello) – Dr. Silvano ZAN-CANER (Dirigente Medico I° livello) – Dr. Alessandro FONTANA (Medico specializ-zando in Medicina Legale)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA BASILICATA – UFFICIO OPERATIVO DI POTENZA – Ing.Francesco D’EUGENIO (Coordinatore Sezione Circolazione e Sicurezza Stradale)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA BASILICATA – UFFICIO OPERATIVO DI MATERA - SEZIONE CIR-COLAZIONE E SICUREZZA STRADALE – Ing. Saverio RICCARDI (ViceCoordinatore Regionale Ispettorato Circolazione e Sicurezza Stradale) - Sig. MarioARTERIA (Assistente Tecnico) – Sig.ra Marcella CAMPAGNA (Assistente Statistica) –Sig.ra Lucia Maria Angela CENTOLANZE (Collaboratore Amministrativo) – Sig. MarcoCRISTALLO (Collaboratore Amministrativo) – Sig. Michele DE SIMMEO (CapoTecnico) – Sig.ra Antonia ETTORRE (Operatore Amministrativo) – Sig. TommasoMARAGNO (Capo Tecnico) – Sig. Giuseppe Pompeo MONTESANO (OperatoreAmministrativo) – Sig. Mario Franco MONTESANO (Capo Tecnico) – Sig. Vito DavideNICOLETTI (Capo Tecnico) – Sig. Giuseppe PENTASUGLIA (Capo Tecnico) – Sig.Michele PLASMATI (Coadiutore) – Sig. Rocco POSTIGLIONE (Autista) – Sig.ra PatriziaSCAPPATURA (Operatore Amministrativo) – Sig.ra Maria Bruna TATARANNI(Collaboratore Amministrativo) – Sig. Angelo TEDESCO (Capo Tecnico) – Sig. AntonioVAMMACIGNO (Capo Tecnico)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA CALABRIA – ISPETTORATO GENERALE CIRCOLAZIONE ESICUREZZA STRADALE – SEZIONE DI CATANZARO – Sig. Vincenzo SANDULLI(Capo Tecnico - Coordinatore Sezione Regionale Circolazione e Sicurezza Stradale) – Sig.Pierino CERRELLI (Coadiutore) – Sig. Roberto COLOSIMO (CollaboratoreAmministrativo) – Sig. Antonino DI PIETRO (Operatore Amministrativo) – Sig.Giancarlo FRUSCIO (Operatore Amministrativo) – Sig. Romualdo GULLI’ (OperatoreAmministrativo) – Sig. Giuseppe MUSOLINO (Capo Tecnico) – Sig. Fabio PAONE(Sorvegliante Idraulico) – Sig. Vito RUBINO (Servizio Port. e Custodia) – Sig. OttavioSANTULLI (Autista Meccanico) – Sig. Maurizio BASTA (Nucleo Operativo Statale diCatanzaro) – Sig. Domenico CRISTOFALO (Capo Tecnico - Nucleo Operativo Statale diCatanzaro) – Sig. Luigi GIUDICE (Capo Tecnico - Nucleo Operativo Statale di Crotone)– Ing. Direttore Vincenzo SERGIO (Nucleo Operativo Statale di Crotone) – Sig. AdelioRUSCIO (Disegnatore specializzato – Nucleo Operativo Statale di Vibo Valentia) – Dr.Giovanni BORRELLI (Capo Tecnico - Responsabile Reparto Accertamento Violazioni –Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Sig. Antonio CICALA (Capo Tecnico -Responsabile Reparto Controllo Strade – Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Sig.Luigi FERRARO (Addetto lavorazioni – Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Sig.Antonio FREGA (Coadiutore – Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Sig. Gaetano

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GAUDIO (Capo Tecnico - Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Sig. Francesco MAG-GIOLINI (Sorvegliante Idraulico – Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Sig. MarioPELLEGRINO (Capo Tecnico - Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Ing. FrancescoTRECROCI (Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Ing. Direttore Francesco TROTTA(Nucleo Operativo Statale di Cosenza) – Ing. Direttore Franca VAMPO (NucleoOperativo Statale di Cosenza) – Dr. Luciano ARCUDI (Direttore Amministrativo –Responsabile Reparto Prevenzione – Nucleo Operativo Statale di Reggio Calabria) –Arch. Francesco FONTEGUONO (Nucleo Operativo Statale di Reggio Calabria) – Sig.Nicola MACRI’ (Coadiutore - Nucleo Operativo Statale di Reggio Calabria) – Sig.raAnna Maria REGOLO (Operatore Amministrativo – Nucleo Operativo Statale di ReggioCalabria) – Sig. Antonino ROMEO (Capo Tecnico - Nucleo Operativo Statale di ReggioCalabria) – Sig. Rinaldo LAPPANO (Collaboratore Amministrativo – Genio CivileOO.MM. di Reggio Calabria) – Sig. Antonio NAPOLITANO (Capo Tecnico - GenioCivile OO.MM. di Reggio Calabria) – Sig. Riccardo NAPOLITANO (Capo Tecnico -Genio Civile OO.MM. di Reggio Calabria) – Sig. Libero PAGLIARO (Capo Tecnico -Genio Civile OO.MM. di Reggio Calabria) – Sig. Paolo PAPALINO (Capo Tecnico -Genio Civile OO.MM. di Reggio Calabria) – Sig. Salvatore RIPEPI (Capo Tecnico - GenioCivile OO.MM. di Reggio Calabria) – Sig. Annunziato VAZZANA (Operatore RadioSpecializzato – Genio Civile OO.MM. di Reggio Calabria)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA CAMPANIA – UFFICIO OPERATIVO DI NAPOLI - SEZIONE CIR-COLAZIONE E SICUREZZA STRADALE – Ing. Emilio BIZZARRI (CoordinatoreSezione Circolazione e Sicurezza Stradale) – Dr. Luigi VARRIALE (Vice DirettoreSezione Circolazione e Sicurezza Stradale) – Sig. Antonio D’AMBROSIO (Addetto repar-to accertamento violazioni)POLIZIA STRADALE – MAGISTRATO DEL PO – SERVIZIO DI PIENA DI PARMA– Personale del Magistrato per il Po di Parma ed Uffici Operativi coordinati dall’Ing.Francesco CERCHIA e dai Vice Coordinatori Geom. Primo OCCHIALINI e Geom.Franco DA SCORNOMINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER L’EMILIA ROMAGNA – BOLOGNA – Geom. Sergio DI FRESCO(Collaboratore Amministrativo – Coordinatore Regionale) - Geom. Antonio PALAMA-RA (Capo Tecnico – Provveditorato OO.PP. di Bologna) – Sig. Pietro MORLINO(Dattilografo – Provveditorato OO.PP. di Bologna) – Geom. Lino PINI (Capo Tecnico –Nucleo Operativo di Parma) – Sig.ra Franca ANGIUS (Operatore Amministrativo –Nucleo Operativo di Parma) – Sig.ra Fulvia FORTE (Collaboratore Amministrativo –Nucleo Operativo di Modena) – Sig. Rinaldo BUCCHI (Collaboratore Amministrativo –Nucleo Operativo di Forlì) – Geom. Massimiliano DI BLASIO (Assistente Tecnico –Nucleo Operativo di Forlì) – Geom. Emanuele DEGLI ESPOSTI (Capo Tecnico – NucleoOperativo di Piacenza)COMUNE DI RIMINI – COMANDO POLIZIA MUNICIPALE- UFFICIO EDUCA-ZIONE STRADALE – Vice Com. Leonardo FAZZIOLI (Coordinatore) – Ass. Paola DACOSTA (Collaboratore) – Dr.ssa Milena PERAZZINI (Psicologa consulente) – Dr. PaoloPASINI (Asl di Rimini - Responsabile Distretto di Rimini) – Ass. Soc.Vol. MargheritaCARBELLOTTI (Asl di Rimini – Settore Pediatria di comunità – Distretto di Rimini) –Ass. Soc. Cabiria TIRABOSCHI (Asl di Rimini – Dipendenze Patologiche CentroAlcologico) – Dr.ssa Paola BAFFONI (Asl di Rimini – U.O. Farmaceutica Territoriale) –Sig.ra Loredana SARTINI (Inf. Prof.le –Asl di Rimini – 118 Rimini Soccorso) – Dr.ssaMaria Grazia PISCAGLIA (Asl di Rimini) – Dr. Luca MONTANARI (Sociologo SERTDipendenze Patologiche) – Dr.ssa Maria Stella SALARIS (Sociologa SERT DipendenzePatologiche) – Dr.ssa Patrizia CANINI (SERT Dipendenze Patologiche) – Dr. AlessandroRAVASIO – Dr.ssa Maria Grazia PISCAGLIA – Sig. Massimo LILLA (Obiettore di

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coscienza) – Sig. Morris BARATTI (Obiettore di coscienza) – Sig. Andrea ASTOLFI(Obiettore di coscienza) – Sig. Stefano BENEDETTINI (Obiettore di coscienza) – Sig.Lorenzo SAPUCCI (Obiettore di coscienza) – Sig. Alessandro NUCCI (Obiettore dicoscienza) – Sig. Michele GIARDINI (Obiettore di coscienza)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – UFFICIO DEL GENIOCIVILE DI GORIZIA – Ing. Francesco SORRENTINO (Responsabile Ufficio del GenioCivile) – Sig. Massimo BIASIOL (Perito Industriale)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER IL LAZIO – UFFICIO SPECIALE DEL GENIO CIVILE PER LE OO.PP.DELLA CAPITALE – Ing. Raffaele DE PALATIS (Coordinatore Regionale SicurezzaStradale per il Lazio) – Geom. Agostino RICCARDELLI (Provveditorato OO.PP. per ilLazio)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI - PROVVEDITORATOREGIONALE OO.PP. PER LA LIGURIA – GENOVA – SEZIONE CIRCOLAZIONE ESICUREZZA STRADALE – Dr.ssa Lucia ANASTASIO (Coordinatore Regionale) - Sig.Riccardo ASSENZIO (Capo Tecnico) – Sig. Vittorio LAZZARONE (Capo Tecnico) –Sig.ra Marilena PORFIDO (Coadiutore) – Sig.ra Alessandra BUZZONE (OperatoreAmministrativo) – Sig.ra Franca ANTONETTI (Operatore Amministrativo) – Sig.Pasquale SALVO (Collaboratore Amministrativo contabile) – Sig. Stefano TENDOLA(Capo Tecnico) – Sig. Rosario GANCI (Assistente Tecnico)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI - PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA LOMBARDIA – ISPETTORATO GENERALE CIRCOLAZIONE ESICUREZZA STRADALE – SEZIONE DI MILANO – Sig. Riccardo MAURIELLO(Geometra) – Sig. Mario BERNARDI (Collaboratore Amministrativo) – Sig. PiersanteCARLI (Geometra) – Sig. Gaetano COLACINO (Geometra) – Sig. Danilo DE CAMPO(Geometra) – Sig. Francesco DI DONNA (Operatore Amministrativo) – Sig. AntonioESPOSTI (Geometra) – Sig. Adelino FABIANO (Geometra) – Sig. Roberto FALSETTI(Geometra) – Sig.ra Carla FERRARI (Operatore Amministrativo) – P.O. Luigi FREGA –Sig. Gerardo GRIECO (Geometra) – Sig. Rosolino INTERBARTOLO (Geometra) – Sig.raLara PODESTA’ (Operatore Amministrativo) – Sig.ra Angela QUAGLIATA (AssistenteAmministrativo) – Sig.ra Francesca RICCIARDI (Assistente Amministrativo) – Sig.Raffaele ROSSI (Geometra) – Sig. Stefano SANTI (Geometra)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOREGIONALE OO.PP. PER LE MARCHE – ANCONA – Ing. Attilio FRALLEONE(Coordinatore Regione Sezione Circolazione e Sicurezza Stradale) – Geom. Mario FrancoSTAMILE (Assistente Tecnico) – Geom. Fabio ANDRENACCI (Capo Tecnico) – Sig.Filiberto ANGELORO (Informatico) – Sig.ra Chiara DE GREGORIO (AssistenteAmministrativo) – Sig.ra Laura BENTIVOGLIO MAGNER (Operatore Amministrativo)– Sig.ra Irene LICALFI (Operatore Amministrativo)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP PER IL MOLISE – CAMPOBASSO – SEZIONE CIRCOLAZIONE E TRAFFI-CO – Ing. Antonio TRIVISONNO (Coordinatore Sezione di Campobasso) - Dr. AdolfoCeleste MENOTTI (per la provincia di Campobasso) – Arch. Antonio SARACINO (perla provincia di Campobasso) – Sig. Diodorino VETERE (per la provincia di Campobasso)– Sig. Osvaldo RAMUNDI (per la provincia di Campobasso) – Sig.ra Rossana CARUSO(per la provincia di Campobasso) – C.T. Daniela MAGLIETTA (per la provincia diCampobasso) – Sig.ra Daniela MAMMARELLA (per la provincia di Campobasso) – Ing.Claudio FALCIONE (per la provincia di Isernia) – Sig. Renato CASTALDI (per la pro-vincia di Isernia) – C.T. Franco FRATINI (per la provincia di Isernia) – C.T. Antonio DELBIANCO (per la provincia di Isernia) – C.T. Peppino FARDONE (per la provincia diIsernia) – C.T. Ambrogio RICCHIUTI (per la provincia di Isernia)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATO

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OO.PP. PER IL PIEMONTE – TORINO – ISPETTORATO CIRCOLAZIONE E TRAF-FICO – Sig. Paolo VIGNALI (Coordinatore “Sistema Ulisse”) – Sig. Guido BRANCA-LEONI (Assistente Tecnico) – Sig. Mauro BRIZIO (Operatore Amministrativo) – Sig.raLuciana CACCIAMANI (Operatore Amministrativo) – Sig.ra Gabriella CERRA(Operatore Amministrativo) – Sig. Pietro CONFORTI (Operatore Amministrativo) –Sig.ra Roberta CONTI (Assistente Tecnico) – Sig.ra Maria Grazia DI BLASI(Collaboratore Amministrativo) – Ing. Antonio FIDELIBUS – Sig.ra Silvana GIOE’(Operatore Amministrativo) – Sig. Giuseppe LO MAZZO (Operatore Amministrativo) –Sig.ra Francesca LUBRANO (Operatore Amministrativo) – Sig.ra Angela MADEO(Collaboratore Amministrativo) – Sig.ra Norma MAGRI (Operatore Amministrativo) –Ing. Anna MONACO – Sig.ra Adriana PENASSO (Operatore Amministrativo) – Sig.Giovanni MANCARDI (Operatore Amministrativo) – Sig. Angelo PUOPOLO(Operatore Amministrativo) – Sig.ra Sabrina RANGO (Operatore Amministrativo) –Sig.ra Margherita VERCELLONE (Operatore Amministrativo) – Sig. Alessandro MAN-CINI (Capo Tecnico) – Ing. Massimo DEL GAUDIOMINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA PUGLIA – BARI – ISPETTORATO REGIONALE CIRCOLAZIONE ESICUREZZA STRADALE – Geom. Ignazio PANSINI (Coordinatore RegionaleCircolazione e Sicurezza Stradale) – Sig. Francesco PANZARINO (Vice CoordinatoreRegionale Circolazione e Sicurezza Stradale) – Sig. Nicola MARZANO (Telescriventista)– Sig. Giovanni D’ADDIEGO (Assistente Tecnico) – Sig. Giuseppe CAFORIO(Geometra) – Dr.ssa Concetta CALCANTE – Sig. Cosimo MICELLI (Autista) – Sig.Nicola MINCUZZI (Sorvegliante Idraulico) – Dr.ssa Daniela CARLUCCI (CollaboratoreAmministrativo Contabile) – Sig. Domenico MACCHIA (Assistente Tecnico) – Sig. AldoCOTA (Autista) – Sig. Pio DI CARLO (Ragioniere)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – UFFICIO DEL GENIOCIVILE PER LE OO.MM. – CAGLIARI – ISPETTORATO GENERALE CIRCOLA-ZIONE E SICUREZZA STRADALE – SEZIONE SARDEGNA – Ing. Mario SergioVARGIU – Sig. Rinaldo COTZA (Capo Tecnico) – Sig. Emanuele FANNI (Capo Tecnico)– Sig. Giovanni PILI (Assistente Tecnico) – Sig. Rinaldo Orazio SULIS (OperatoreAmministrativo) – Sig. Luigi VESSILLO (Coadiutore) – Sig. Antonello PUDDU(Conducente Auto)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA SICILIA – PALERMO – CIRCOLAZIONE E SICUREZZA STRADA-LE – Isp. Gen. Ing. Antonio DOTTO (Coordinatore della Sicilia) - Ing. Giuseppe BUFFA(Sezione di Trapani) – Ing. Andrea TAGLIAVIA (Sezione di Trapani) – Dr. Giovanni SAL-MERI (Sezione di Catania) – Sig. Antonino SPITALERI (Sezione di Catania) – Geom.Calogero PULLARA (Sezione di Agrigento) – Geom. Matteo ADAMO (Sezione diPalermo) – Geom. Gaetano JANIA (Sezione di Palermo) – Geom. Pietro MARVUGLIA(Sezione di Palermo) – Geom. Giuseppe DE SANTIS (Sezione di Palermo)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI - PROVVEDITORATOOO.PP. PER LA TOSCANA – SEZIONE CIRCOLAZIONE E SICUREZZA STRADA-LE – FIRENZE – Ing. Sergio FITTIPALDI (Coordinatore Regionale Sezione Circolazionee Sicurezza Stradale) - Sig. Antonio GUIDA (Collaboratore Amministrativo -Vice CapoReparto II°) – Sig. Ernesto DE FEO (Capo Tecnico) – Sig. Valeriano CANNIZZARO(Capo Tecnico) – Sig. Raniero TINAGLI (Capo Tecnico) – Sig. Paolo MORETTI(Operatore Amministrativo)MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. DI TRENTO – GENIO CIVILE DI BOLZANO – Dr. Giovanni SALVIA(Coordinatore Sezione Circolazione e Sicurezza Stradale) – Rag. Nicola FAGGIANO(Vice Coordinatore Sezione Circolazione e Sicurezza Stradale) – Sig. Sergio SCIERI (ViceCoordinatore Sezione Circolazione e Sicurezza Stradale)

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MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – PROVVEDITORATOOO.PP. PER L’UMBRIA - ISPETTORATO GENERALE CIRCOLAZIONE E SICU-REZZA STRADALE - SEZ. REGIONALE DELL’UMBRIA – Arch. Francesco di NITTO(Coordinatore Servizio Polizia Stradale) - Sig. Claudio AGOSTINELLI (OperatoreTecnico) - Sig. Franco BASTIANELLI (Funzionario Tecnico) - Sig. Sergio BEVILACQUA(Operatore Tecnico) - Sig.a Susanna Maria BLANCO (Funzionario Tecnico) - Sig. MarioCROCETTI (Funzionario Tecnico) - Sig.a Maddalena COZZARI (OperatoreAmministrativo) - Sig. Nazzareno DESIDERI (Istruttore Tecnico) - Sig. Antonio GALIA-NO (Coordinatore Tecnico) - Sig. Pasquale GIULIANI (Operatore ProfessionaleAmministrativo) - Sig. Amerigo GORI (Operatore Professionale Amministrativo) - Sig.aMarisa LANDI (Operatore Amministrativo) - Sig. Antonio MARZIALI (OperatoreTecnico) - Sig.a Iole MATTEUCCI (Operatore Tecnico) - Sig.a Alessandra PANCIANE-SCHI (Istruttore Tecnico) - Sig. Alvaro PECORARI (Funzionario Tecnico) - Sig. GiuseppeRAPAIOLI (Istruttore Informatico) - Sig. Gianni SCHIAPPI (Funzionario tecnico) - Sig.Fabrizio SILVESTRI (Istruttore Tecnico) - Sig. Andrea TARADDEI (Operatore Tecnico) -Sig. Vito TIACCI (Funzionario Tecnico) - Sig. Maurizio TASCIATTI (Operatore Tecnico)

Gruppo ULISSE/ISSG. Balducci, M. Bugarini, A. Crenca, G. Fondi, M. Giustini, O. Granata, A. Pitidis, F. TaggiReferente del sistema ULISSE per l’Ispettorato Generale Circolazione e Sicurezza

Stradale (Min. Infrastrutture e Trasporti): Arch. Alberto Todaro

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Cinture e sicurezza stradale*

Marco Giustini, Franco Taggi, Alessio Pitidis


In Italia ogni anno muoiono circa 550.000 persone ed altrettante nenascono. La gran parte dei decessi avviene per malattie dell’apparatocardiocircolatorio o per tumori, la cui incidenza è fortemente relataall’età dell’individuo, colpendo principalmente le classi più anziane. Dicerto ogni singola vita ha di per sé, concettualmente, un valore infinito;tuttavia, è innegabile come un intervento atto ad evitare la morte di unapersona di 80 anni non possa avere le stesse ricadute in termini socio-sanitari rispetto ad un’azione volta a preservare la vita di un giovane.

Queste considerazioni sono fondamentali per inquadrare corretta-mente il fenomeno della mortalità dovuta ad incidenti stradali che, seconsiderata superficialmente, può apparire, con i suoi 8000 mortiall’anno, un fenomeno trascurabile di fronte a tutte le morti osservate,la gran parte delle quali, si noti, è praticamente inevitabile (la metà diqueste avviene infatti oltre i 78 anni).

Nel nostro Paese, oggi, gli incidenti stradali rappresentano la prin-cipale causa di morte al di sotto dei 40 anni. I 300.000 morti per inci-denti stradali, registrati negli ultimi 30 anni, di cui un terzo costituitoda soggetti fra i 15 e 29 anni di età, rappresenta un fenomeno di pro-porzioni enormi dai costi sociali tanto rilevanti quanto, per la granparte, evitabili.

Certamente, in questo periodo si è assistito ad un sostanziale calodella mortalità dovuto in buona parte ad importanti eventi quali lamaggior protezione offerta dai veicoli, l’introduzione di leggi sull’uso


obbligatorio dei sistemi di sicurezza, lo svolgimento di numerose cam-pagne di educazione-infomazione, i notevoli progressi della modernamedicina, sia di tipo diagnostico che terapeutico. Tuttavia, pur essen-do coscienti che, a differenza di molti altri fenomeni indesiderabili, gliincidenti stradali non sembrano essere attualmente eliminabili inquanto conseguenza “fisiologica” del sistema della circolazione stra-dale, è nostra convinzione che ancora molto può essere fatto per ridur-re questo tributo di vite che la collettività paga ogni anno.

Come ebbe a mostrare sin dagli anni ‘40 R.J.Smeed, la mortalitàosservata per incidente stradale sembra essere strettamente correlataal numero di veicoli registrati e alla popolazione, nel senso che cono-scendo questi dati è possibile prevedere quanti morti si avranno nel-l’anno per incidenti stradali (v. fig. 1). In sostanza, numero di veicoli enumero di abitanti di un certo Paese sembrano riassumere bene la pro-pensione generale del sistema al movimento veicolare, con quel che neconsegue se al movimento è associato un rischio, sia pur piccolo, dimorte. D’altra parte vi sono dei Paesi per i quali il modello predittivoformulato da Smeed non funziona bene in quanto il numero di mortiosservato è nettamente inferiore a quello previsto dal modello: non acaso si tratta di Svezia, Norvegia, Finlandia, Regno Unito e Giappone,Paesi che hanno da decenni dedicato attenzione e investimenti allasicurezza stradale (v. ancora fig. 1).

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-2

-1

0

1

2

3

4

Ln(Morti / 1000 Veicoli registra

-8

-6

-4

-2 0

Ln(Veicoli registrati / Popolazione)

y = -0,760x - 1,470 r2 = 0,912

LN T M/V

N o rv egia , Sv e z ia , Fin l andia,Gi a ppone , Regno Uni to

Re l az ione di Sme ed: dat i re l at i v i a 62 pae si p er l 'anno 1 9 80

Fig. 1

Allo stato dei fatti, perciò, una mortalità come quella osservata nelRegno Unito, che quanto a popolazione residente e parco veicolarepuò essere considerato simile al nostro, segnala sostanzialmente lo“zoccolo duro” del fenomeno, valutabile in questo caso attorno a 6morti per 100.000 residenti/anno. Poiché in Italia abbiamo attualmen-te un tasso attorno a 14 morti per 100.000 residenti/anno, possiamoritenere che un obiettivo realistico da perseguire nel medio-lungo ter-mine sia quello di ridurre del 50% la mortalità attuale, ovvero passareda circa 8.000 morti all’anno a 4.000.

Certamente, i tempi e i modi di realizzazione di questo ambiziosoobiettivo variano a seconda delle strategie messe in opera. Vi sonoinfatti delle azioni che, pur potendo essere attivate in tempi brevi, for-niscono risultati a lunga scadenza: l’educazione stradale delle nuovegenerazioni è un esempio in questo senso; esistono, invece, azioni atti-vabili in tempi brevi che potrebbero fornire immediatamente risultatiimportanti: è questo il caso dei dispositivi di sicurezza. Come vedre-mo, se si riuscisse ad elevarne la prevalenza d’uso, le ricadute sareb-bero immediate e certamente, vista la quantità di autovetture circolan-ti, la quota parte principale nella riduzione del fenomeno l’avrebberole cinture di sicurezza.

Di certo non è immediato stimare con precisione quanti siano gliautomobilisti deceduti nell’anno per incidente stradale (non a settegiorni dall’incidente!) dal momento che tale infomazione sulla tipolo-gia di utenza della strada sovente viene purtroppo tralasciata all’attodella compilazione della scheda di morte. Tuttavia, con buona appros-simazione possiamo affermare che se dalla mortalità stradale dell’an-no togliessimo pedoni, ciclisti, ciclomotoristi e motociclisti, resterebbecirca un 55% di soggetti che avrebbe potuto trarre beneficio dall’usodella cintura di sicurezza: si tratta di circa 5000 morti tra conducenti etrasportati di autoveicoli. Tale ordine di grandezza è in linea, del resto,con quanto è emerso dai dati del Progetto SISI (Studio Italiano SugliIncidenti) realizzato dall’Istituto Superiore di Sanità alcuni anni fa, perquanto riguarda i soggetti feriti. Una delle linee di ricerca, denomina-ta Sorveglianza, ha infatti permesso attraverso gli arrivi di pronto soc-corso negli ospedali di tre regioni, Liguria, Marche e Molise, di osser-vare quanti pazienti afferivano ai centri a causa degli incidenti strada-li. Degli oltre 12.000 arrivi registrati, circa la metà era relativa, infatti,ad automobilisti. Si tratta, quindi, del nucleo di utenti della strada chemaggiormente potrebbe contribuire, qualora facesse uso corretto dellacintura di sicurezza, alla riduzione della mortalità e della morbositàsecondaria ad incidente stradale nel suo complesso.

L’uso delle cinture di sicurezza da parte di conducenti e trasportatidi autoveicoli ha dato, in base agli studi epidemiologici svolti in tutto

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il mondo negli ultimi trenta anni, risultati notevolmente positivi. Giànel 1977, il prof. William Haddon, padre della moderna accidentolo-gia, riferì ad una Commissione del Governo degli Stati Uniti sullagrande efficacia di questi dispositivi nel ridurre i traumi secondari adincidenti stradali. Nel 1978, una meta-analisi, condotta sui risultatiottenuti in 21 Paesi dall’Istituto dell’Economia dei Trasporti Svedese,mostrava la notevole efficacia delle cinture nel ridurre mortalità e mor-bosità; numerose altre esperienze maturate in tempi successivi in Paesidiversi hanno confermato questi risultati.

Una prima considerazione generale che può essere fatta in base airisultati osservati è che l’uso delle cinture di sicurezza cresce con laseverità della legislazione: nei Paesi in cui l’uso è volontario, la per-centuale di utenti che utilizzano durante la guida le cinture di sicurez-za è estremamente bassa, mentre i livelli raggiunti in presenza di unalegge di obbligo sono in genere piuttosto adeguati. E’ bene tener pre-sente questo punto poiché si è visto che le campagne di informazione-educazione della popolazione, da sole, sono inefficaci per il raggiungi-mento di una soddisfacente proporzione di utilizzo delle cinture disicurezza; nella “civilissima” Svezia, ad esempio, il governo spese asuo tempo milioni di dollari in campagne di educazione stradale chesi rivelarono sostanzialmente inefficaci.

Si può affermare, quindi, che oggi nessuno più dubita sull’efficaciae sui positivi risultati dell’uso delle cinture di sicurezza da parte deiconducenti e trasportati negli autoveicoli.

E’ piuttosto ancora oggetto di studi e approfondimenti anche meto-dologici la natura, la qualità e la misura di tali positivi risultati. In altreparole si cerca di determinare, con la maggiore approssimazione pos-sibile la differenza tra il non uso e l’uso delle cinture in termini di ridu-zione del danno sia per l’individuo (traumatismi e altre conseguenze)sia per la collettività (costi sociali).

Come si ripercuote, dunque, l’uso delle cinture di sicurezza sullamortalità e sulla morbosità osservate per gli incidenti stradali? E’molto difficile rispondere con precisione a questa domanda, in quantoesistono molteplici fattori che possono distorcere una valutazione sta-tistica del fenomeno; tuttavia, per nostra fortuna, l’effetto in gioco èpiuttosto consistente e, quindi, tenendo bene in mente che possono esi-stere molti limiti per una stima precisa, possiamo fornire alcune indi-cazioni di sicuro interesse.

Anche se da più parti sono state sollevate in passato obiezioni suidiversi dispositivi di sicurezza, attribuendo ad essi, come nel caso delcasco, la responsabilità di indurre incidenti o lesioni, talora anche gravi,i dati ad oggi disponibili mostrano una elevata efficacia di tali disposi-tivi, mentre un aumento di rischio connesso con il loro uso (special-

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mente a fronte di quello che accade con il loro non-uso) non apparedeterminante . In Australia, ad esempio, nello stato di Victoria, si èosservata una diminuzione del 27-32% delle morti attese, dopo l’intro-duzione della legislazione sull’uso delle cinture. In Belgio tale decre-mento è stato del 25%. Studi mirati effettuati nel Regno Unito hannomostrato una particolare efficacia delle cinture di sicurezza nella ridu-zione delle lesioni gravi o mortali (decrementi intorno al 35%).

Contrariamente a quanto si è soliti pensare, le cinture sono utili nonsolo fuori città, ma anche e soprattutto in città, dove avviene il maggiornumero di incidenti. In zona urbana le velocità sono in genere più con-tenute; tuttavia, le energie in gioco sono già a livelli tali da produrrelesioni gravi o mortali (come spesso si suole ricordare, un urto a 50km/h è equivalente ad una caduta dal terzo piano); comunque, l’evi-denza epidemiologica mostra che le cinture sono utili pure a velocitàelevate. Anche il rischio determinato dalla possibilità di rimanereintrappolati in auto in alcune situazioni specifiche (incendio dell’auto,caduta in acqua, ecc.) è largamente compensato dal fatto che l’uso dellecinture aumenta la probabilità di rimanere coscienti dopo un incidentestradale, fatto determinante per salvarsi la vita in tali condizioni.

Se gli italiani indossassero di più la cintura, dunque, cosa cambie-rebbe nel quadro traumatologico che ogni anno si osserva?

Utilizzando il modello matematico, da noi applicato alla valutazionedella riduzione del trauma cranico indotta dall’uso del casco, possiamocercare di dare un’idea della diminuzione percentuale di mortalità (e,in linea di massima, anche di invalidi e di ricoveri) che si osserverebbeall’aumentare della prevalenza d’uso delle cinture di sicurezza.

Il modello è sintetizzato dalla formula seguente:

dove d è la riduzione percentuale prevista, a è la protezione relativaindotta dalla cintura, P1 e P2 sono rispettivamente le prevalenze d’usodella cintura prima e dopo l’intervento volto ad aumentarne l’utilizzo.

La Tab. 1 riporta i risultati ottenuti col modello in diverse ipotesi diuso prima-dopo (si è posto come valore “prima” un uso delle cinturepari al 20%, prevalenza media osservata in studi nazionali in Italia).Come si osserva, le diminuzioni percentuali stimate, pur nella lorovariabilità e nei limiti inevitabili del modello matematico, rappresen-tano indicazioni di sicuro interesse per la sanità pubblica. Assumendoin media che per ogni morto ci siano due invalidi gravi e venti ricove-

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δαα

=+ −+ −

−P P

P P2 2

1 1

100

1001

( )

( ) (modello IPP, Taggi 1986)

rati, sono riportati in tabella i valori assoluti della riduzione annua sti-mata.

Tenendo sempre presente i limiti di ogni stima modellistica, si puòtuttavia facilmente vedere come aumentare l’uso delle cinture di sicu-rezza porterebbe ad un risparmio di vite (in genere di giovani) moltoconsistente e, soprattutto, ad una forte diminuzione del numero diinvalidi e di ricoveri. E questo ogni anno in quanto i calcoli sopra ripor-tati sono stati fatti in riferimento a quello che purtroppo ogni anno èdato osservare. Ovviamente, il tutto porterebbe ad un risparmio socio-sanitario di grande portata, dell’ordine di migliaia di miliardi/anno.

Per fare un esempio, in termini di stima di massima, se attribuiamo,in base al criterio produttivistico residuale nell’ambito dell’approcciodel capitale umano (Pitidis et al., 1998), ad ogni perdita di vita umanain incidente stradale un costo indiretto (perdita di produzione) di 1miliardo e 400 milioni, ad ogni invalidità grave un costo indiretto di320 milioni (posizionandoci su una media di invalidità funzionale dell’11%) e ad ogni ricovero un costo diretto ospedaliero pari a 5,3 milioni(degenza media di 8,5 giorni, con una tariffa media giornaliera ponde-rata di 624.000 lire), pervenendo ad un uso delle cinture pari al 100%,si avrebbe una riduzione annua di costi pari a:

2.265x1400 + 4.530x320 + 45.3000x5,3 = 4.860 miliardi l’anno.

Questa, ripetiamo, è solo una stima di massima, peraltro molto con-servativa riguardo ai costi diretti, che sono quelli che in termini finan-ziari sicuramente incidono sul bilancio dello Stato; ma è, certo, di gran-

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Tab.1Diminuzione stimata, espressa in numero di casi evitati di morti, invalidi e ricoverati perincidente stradale in autoveicolo all'aumentare della prevalenza d'uso delle cinture disicurezza (prevalenza d'uso attuale 20%)

Prevalenza d’uso Situazione attuale

Prima dellalegge

Dopo lalegge

Diminuzionestimata(val.%)

Morti5000

Invalidi10.000

Ricoverati100.000

20% 30% -5,7 285 570 5.70020% 40% -11,3 565 1.130 11.30020% 50% -17,0 850 1.700 17.00020% 60% -22,7 1.135 2.270 22.70020% 70% -28,3 1.415 2.830 28.30020% 80% -34,0 1.700 3.400 34.00020% 90% -39,7 1.985 3.970 39.70020% 100% -45,3 2.265 4.530 45.300

de utilità: la cifra risultante, mostra realisticamente l’ordine di gran-dezza dei ritorni economici che si avrebbero da azioni efficaci, tese adaumentare l’uso delle cinture di sicurezza.

Da quanto sin qui esposto, se da una parte emerge come ci sia anco-ra molto da fare per controllare maggiormente il fenomeno degli inci-denti stradali, dall’altra esistono molteplici possibilità per farlo: traqueste, certamente, figura per efficienza al primo posto l’uso genera-lizzato delle cinture di sicurezza.

E’ bene sottolineare, infine, che la cintura non solo può salvare lavita, ma anche salvaguardare la qualità di vita: per esempio, alcunelesioni al viso possono non essere mortali, né particolarmente gravi,ma possono influenzare profondamente la qualità della vita di chisfortunatamente ne è vittima (es., lesioni deturpanti del viso, specienelle donne giovani).

Nei prossimi anni, perciò, un obiettivo primario dovrà razional-mente essere quello di elevare la prevalenza d’uso delle cinture di sicu-rezza (aumentando i controlli, informando correttamente il pubblico,concedendo vantaggi anche di tipo economico a chi le usa, ecc.) e farsì che indossarle divenga abitudine di tutti, come già avviene in moltiPaesi che ci hanno preceduto in queste azioni.

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Considerazioni statistico-epidemiologiche sull’efficacia dei seggiolini per i bambini*

Marco Giustini e Franco Taggi


Nel 1994, ultimo anno per il quale sono attualmente disponibili sta-tistiche sanitarie definitive, in Italia sono morti per incidenti stradalicirca 200 ragazzi sotto i 13 anni. Questa cifra, se non si tengono inconto i decessi i decessi che avvengono entro il primo anno di età(intorno a 3500, imputabili per lo più a malformazioni, complicanzedel parto, ecc.), rappresenta circa il 15% del totale di tutte le morti inquesta fascia d’età.

Se consideriamo, peraltro, solo i bambini che hanno un incidentementre vengono trasportati in auto, ovvero coloro che potrebbero trar-re beneficio dall’utilizzo degli appositi dispositivi di sicurezza (seg-giolini, ecc.), i decessi in tal modo identificati rappresentavano nel1994 circa la metà del totale delle morti per incidente stradale.

Mentre i dati di mortalità, sia pur disponibili in ritardo, rappresen-tano una fonte di informazione statistica affidabile, ben diversa è lasituazione che riguarda la morbosità. Ad oggi, infatti, non esistonodati affidabili sul numero di feriti e invalidi secondari ad incidentistradali; tuttavia, studi precedentemente effettuati, hanno reso possi-bile stimare in 2-3 invalidi gravi, 20 ricoverati e 60 prestazioni di pron-to soccorso non seguite da ricovero per ogni morto. In base a questestime si possono valutare in circa 400 i casi di invalidità permanente,in 4.000 i soggetti ricoverati e in 12.000 i soggetti che hanno ricevutoprestazioni di pronto soccorso non seguite da ricovero.


Questo quadro che si evince dai dati ufficiali di mortalità e da stimedi morbosità, talora indirette, se da una parte segnala la necessità diuna maggiore e più tempestiva informazione dei dati accidentologici,dall’altra rappresenta certamente un bilancio negativo per la sanitàpubblica, anche perché in molti casi esistono concrete possibilità diprevenzione. Al di là del fatto che ogni possibile azione deve esseremessa in atto per evitare che l’incidente si realizzi, è certo vero che,quand’anche avvenga l’incidente, esistono molte opportunità per limi-tare i danni all’individuo. In particolare, nel caso dei bambini traspor-tati su autoveicolo, molto opportunamente il legislatore ha richiamatol’obbligo d’uso di particolari dispositivi di sicurezza adatti alla fasciad’età considerata (anche se con l’introduzione del nuovo codice dellastrada – L. 13.6.1991 n. 190 – successivamente modificato con il D.L. n.360 del 10.9.1994, fermo restando l’obbligo di assicurare nei seggiolinii bambini trasportati nella parte anteriore dell’autoveicolo, si stabilisceche i bambini fino a 3 anni, accomodati nei sedili posteriori, possonoanche non essere assicurati nei seggiolini di sicurezza, purchè sianoaccompagnati da una persona di età superiore ai 16 anni).

L’efficacia dei seggiolini nel diminuire la probabilità di morte o dilesione grave in chi li utilizza è largamente dimostrata da numerosistudi epidemiologici svolti negli ultimi 20 anni. RecentementePetridou et al. (1998) in uno studio caso-controllo che ha visto coinvoltisoggetti di età inferiore ad 11 anni trasportati in auto afferiti ai prontosoccorso dei due maggiori ospedali pediatrici di Atene, stimano unrischio relativo pari a 3,3 per i bambini che viaggiavano in auto senzausare gli appositi dispositivi di sicurezza (raffronto effettuato essen-zialmente all’interno della classe di età 0-4 anni), mentre un rischiorelativo pari a 5 per i bambini seduti avanti rispetto a quelli seduti die-tro (il confronto in questo caso tiene conto dei soli bambini non assi-curati con dispositivi di sicurezza); inoltre, gli autori stimano che circai 2/3 delle lesioni gravi e mortali derivanti da incidenti stradali potreb-bero essere evitate da un uso regolare dei dispositivi per bambini.

Paragonando il quadro traumatologico conseguente a incidentestradale nei bambini che usano sistemi di ritenuta e in quelli che nonli usano, si è stimato che l’utilizzo del dispositivo di sicurezza riducedel 69% la probabilità di un decesso se il bambino è implicato in inci-dente con morti (CDC, 1991). E’ stato stimato, inoltre, che il rischio dimorte per i bambini che hanno un incidente mentre viaggiano senzasistemi di ritenuta è 5 volte maggiore rispetto ai bambini che usano gliappositi dispositivi di sicurezza (CDC, 1993).

Usando i dati del FARS (Fatality Analysis Reporting System) unèquipe di ricercatori coordinati da Elisa Braver dell’Insurance Institutefor Highway Safety ha potuto analizzare un campione di oltre 26.000

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bambini di età inferiore a 13 anni deceduti negli Stati Uniti per inci-dente stradale dal 1988 al 1995. Uno studio così esteso ha fornito unquadro abbastanza attendibile dei rischio relativi, tenendo in conside-razione non solo l’uso dei dispositivi di sicurezza, ma anche la posi-zione all’interno del veicolo incidentato. In tal modo gli autori hannostimato quanto segue:- a prescindere dall’utilizzo dei dispositivi di sicurezza, viaggiare sui

sedili anteriori che non viaggiare su quelli posteriori (si osserva unrischio relativo di incorrere in lesioni mortali di circa 1.4);

- i bambini che fanno uso degli appositi seggiolini hanno una diminu-zione del rischio di riportare lesioni mortali pari all’80% rispetto alrischio a cui vanno incontro coloro che di tali dispositivi non fanno uso.

Al di là di qualunque evidenza scientifica, comunque, il problema èe rimane un fatto di civiltà in quanto, come avviene per altri dispositi-vi, mentre la conoscenza della loro utilità è pressoché totale, questaconoscenza non è accompagnata da una fattualità razionale: piaccia omeno è esperienza comune di tutti vedere ancora oggi bambini tra-sportati in braccio dalla mamma nella parte anteriore dell’autoveicolo.E’ semplicistico attribuire questo alla mancanza di controlli: certi prov-vedimenti non si assumono perché lo dice la legge, quanto perché ilsoggetto ritiene di fari i propri interessi e quelli dei propri cari. Dalnostro punto di vista, quindi, questi fatti segnalano da una parte lanecessità di un maggiore rigore nel controllare che l’uso della stradasia congruente con quanto legge e ragione segnalano, dall’altra l’asso-luta urgenza di creare un nuovo tipo di cultura che accanto alla cono-scenza dei rischi comporti una presa d’atto nel profondo tale da modi-ficare il comportamento degli individui e non solo le loro conoscenze.E’ chiaro che rifondare una cultura comporta impegni e tempi più latiche non organizzare in maniera più o meno sistematica azioni di con-trollo e repressione; tuttavia, solo in questo modo è possibile perveni-re a cambiamenti ragionevolmente stabili nel tempo che possano con-tribuire a ridimensionare il quadro acccidentologico in queste fasce dietà così preziose in un paese a crescita zero come il nostro.

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Gli utenti deboli della strada.Considerazioni statistico-epidemiologiche sull’incidentalità osservata in Italia: i pedoni*

Marco Giustini & Franco Taggi


Premessa

Parlare di “utenza debole della strada” significa usualmente riferir-si a due categorie di utenti, pedoni e ciclisti. Questa utenza, sia perchénon protetta da strutture esterne, sia perché composta in manieracospicua da bambini e, soprattutto, da anziani, risulta essere partico-larmente esposta al rischio di riportare lesioni gravi o mortali comeconseguenza di incidenti stradali.

Va anche sottolineato che questa “debolezza” deriva anche dalcomportamento degli altri utenti della strada che tendono decisa-mente ad ignorare la presenza di bambini ed anziani tra i fruitori del-l’ambiente stradale. D’altra parte, a ben vedere, sarebbe forse neces-saria anche una maggiore attenzione verso questa utenza da partedelle istituzioni.

Per contribuire, sia pur in parte, ad approfondire le problematichesottese da questi particolari gruppi a rischio, intendiamo delineare inmaniera sintetica la cornice accidentologica nella quale inserire il“pedone” ed il “ciclista” quali utenti della strada, e nel far questoabbiamo inteso separare le due categorie perché, come avremo mododi vedere, diversi sono gli scenari che li riguardano sia traumatologici,sia di prevenzione.

In questa prima parte ci soffermeremo, quindi, sui pedoni, mentre


successivamente avremo agio di esaminare il corrispondente quadroriguardante i ciclisti.

Introduzione

La condizione di pedone in qualche modo può essere consideratacome un “a priori” nel fenomeno della mobilità intesa nella sua acce-zione più vasta, non essendo legata, se non in maniera marginale, a fat-tori ambientali, culturali o economici. Infatti, camminare è per l’uomouna condizione naturale, i cui eventuali fattori limitanti hanno comun-que delle ricadute su tutte le modalità di spostamento: se, infatti, unpedone anziano è a maggior rischio di incorrere in un incidente stra-dale, lo stesso rischio maggiore lo hanno tanto gli automobilisti quan-to i ciclisti anziani. Questo implica come un’analisi dell’incidentalitàstradale fra i pedoni non possa prescindere da una caratterizzazionedel territorio sul quale tali pedoni si muovono, generando in tal modouna massa esposta che, naturalmente, varia a seconda del numero deisoggetti che circola a piedi.

Come sottolineato da molti autori (Evans, 1991; Roberts, 1993) lamortalità fra i pedoni è in costante calo un po’ in tutti i paesi occi-dentali, fenomeno, questo, che è stato messo in relazione con l’au-mento del volume di traffico, poiché con l’aumento della disponibili-tà dei mezzi di trasporto la popolazione si è dimostrata più propensaa guidare piuttosto che a camminare; in tal modo la diminuzione dellamortalità fra i pedoni verrebbe ad essere dovuta più ad un calo del-l’esposizione piuttosto che ad una riduzione del rischio (Cowley eSolomon, 1976), dal momento che se aumenta la densità del trafficodovrebbe aumentare anche il rischio per il pedone di incorrere inincidente stradale. Purtroppo, una misura dell’esposizione nel casodei pedoni è assai difficile da ottenere in quanto non si hanno infor-mazioni sulla lunghezza dei tragitti compiuti, sugli attraversamentistradali fatti ecc. (Keall, 1995; Grayson e Howart, 1982). Per cui ancheladdove, come in Italia, si riscontra un calo della mortalità, è difficileinferire se tale diminuzione sia da imputare ad uno stato oggettivo dimaggiore sicurezza (diminuzione del rischio) ovvero, per esempio, aduna diminuzione della lunghezza dei percorsi compiuti (diminuzionedell’esposizione).

La mortalità in Italia

Riferendoci ai dati ufficiali di mortalità nell’anno, dal 1969 al 1997(ultimo anno per il quale, attualmente, sono disponibili i dati dellestatistiche saniterie relative alla mortalità) sono decedute in Italia

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oltre 68.000 pedoni, pari a circa un quarto del totale della mortalitàdovuta ad incidente stradale nel periodo considerato. Tuttavia, seprendiamo come misura della gravità del fenomeno non i valori asso-luti ma i tassi di mortalità, ovvero il numero dei morti diviso la popo-lazione che genera questi morti, e consideriamo come varia questamisura nel tempo, possiamo notare come i tassi non siano stati sem-pre della stessa consistenza. In analogia con molte situazioni visteall’estero (Roberts, 1993), infatti, si assiste ad un progressivo calo dellamortalità nel tempo: da valori iniziali pari a oltre 82 morti per1.000.000 residenti/anno si è passati progressivamente, con un anda-mento parallelo e regolare nel tempo nelle diverse aree geografiche,ad un valore medio nazionale di circa 16 morti per 1.000.000 residen-ti/anno (fig. 1), dato, questo, che trova un riscontro a livello interna-zionale nella situazione statunitense ove recenti dati di mortalitàriportano proprio tassi dell’ordine di 20 morti per 1.000.000 residen-ti/anno (Fatality Facts, 1998).

Attualmente (dati 1997) i tassi di mortalità crescono notevolmentecon l’età: si va, infatti da un tasso di 4,7 morti per 1.000.000 res./annonella fascia di età dei più giovani (0-14 anni), ad un valore di 78,6 nellaclasse di età dei più anziani (oltre 70 anni), il che significa che con l’etàl’incidenza della mortalità fra i pedoni aumenta di ben 15 volte (tab. 1)!Altro dato rilevante è che i maschi presentano tassi superiori a quelli

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Maschi Femmine Totale

0 - 14 5,8 3,7 4,7 15 - 29 10,6 4,8 7,8 30 - 49 14,1 3,0 8,6 50 - 69 26,2 13,5 19,5 70 e oltre111,2 58,4 78,6

Totale 23,9 13,9 18,7

Tab.1

Pedoni: tassi grezzi di mortalit per isecondo le classi di et (Italia

188




Mortalit per incidenti stradale ai pedoni per area geografica - Tassi stand

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

anno

tassi per 1.000.000 res./anno

NORD OVEST

NORD EST

CENTRO

SUD

ISOLE

ITALIA Fig.1

delle femmine, essendo mediamente circa il doppio (23.9 contro 13.9per 1.000.000 res./anno).

La tab. 2 riporta la mortalità registrata dal 1969 al 1997, suddivisaper macroaree. Si osservi come, sia pur non discostandosi troppo dal-l’assunto enunciato nell’introduzione, ove si accennava alla strettadipendenza fra popolazione residente e numero di morti, al livellodelle macroaree il centro costituisca una sorta di “zona neutra” chegenera una mortalità nella stessa percentuale con cui contribuisce allapopolazione generale, mentre nel nord, ove risiede circa il 44% dellapopolazione, si verifica il 55% dei decessi fra i pedoni. Una situazionediametralmente opposta si trova nel sud e nelle isole che, pur annove-rando oltre il 36% della popolazione residente, generano appena il 25%della mortalità. Probabilmente a questo livello è possibile individuarealcuni fattori di rischio che presi nel loro complesso possono contri-buire a spiegare questa differenza tra popolazione residente e mortali-tà osservata: è noto, infatti, come l’abuso di alcol sia una componenteimportante che può far aumentare il rischio di incorrere in incidentistradali (Holubowycz, 1995; Harruff et.al, 1998), soprattutto in condi-zioni di scarsa visibilità, come di notte (Fatality Facts, 1998), con lapioggia o con la nebbia. Certamente l’alcol, la nebbia o le condizioniatmosferiche avverse sono delle variabili assai più frequenti nel nordche nel sud, e ciò può in parte rendere ragione delle differenze consta-

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Val. ass.Val. %

Distribuzionedella popolazi

residente

NORD OVEST 21.171 31,4 26,1NORD EST 15.880 23,6 18,3CENTRO 13.396 19,9 19,2SUD 10.940 16,2 24,6ISOLE 5.974 8,9 11,8

Tab.2

Pedoni - Mortalit per incidente stradale, p(1969-1997)

tate. Inoltre, come molti autori hanno dimostrato, spesso pedoni adul-ti e anziani, morti o pervenuti feriti in incidenti stradali, presentanotassi alcolemici elevati, superiori a 50-80mg d’alcol/100ml di sangue(si ricordi che il limite legale per i conducenti, pari a 80mg/100ml, saràridotto a 50mg/100 ml). Certamente, il maggiore uso di bevande alco-liche, proprio delle regioni del nord del Paese rispetto al centro-sud,potrebbe spiegare parte dell’eccesso di mortalità osservato.

Il fenomeno dell’urbanizzazione nel numero di morti dei pedoni sirileva nella tab. 3 che riporta il contributo che ciascuna provincia hafornito alla mortalità nel suo complesso. Come si può notare le pro-vincie a più alta mortalità sono anche quelle sulle quali insiste un cen-tro urbano di grosse dimensioni. Questa informazione, tuttavia, non èdi grande aiuto ai fini di una caratterizzazione del territorio in termi-ne di “pericolosità”. Infatti, in generale, è comprensibile che provinciepiù popolate contribuiscano alla mortalità con una massa espostamaggiore, suscettibile di generare un maggior numero di morti.Un’informazione più pregnante è ottenibile facendo riferimento aitassi di mortalità i quali, rapportando il numero di morti alla popola-zione sottostante, possono fornire un’idea del “rischio” di alcune zonerispetto ad altre. Facendo una media dei tassi rilevati negli ultimi 3anni disponibili (1995/1997), possiamo ottenere una stima più robustadal momento che in questo modo compensiamo le inevitabili oscilla-zioni che tra singoli anni è dato osservare. Letta in questi termini lamortalità fra i pedoni viene in parte a perdere quel carattere di urba-nizzazione che emerge dai dati assoluti di mortalità, configurandosipiuttosto come un fenomeno “a macchia” nel quale coesistono realtàestremamente eterogenee fra loro (tab. 4).

Brevi cenni sulla morbosità

Le statistiche degli incidenti stradali ci informano che per ognipedone morto ci sono circa 19 pedoni infortunati (dati 1997). Anche sequesti dati segnalano l’impressionante dimensione della morbositàlegata a questo fenomeno – in genere si parla sempre di morti, non giàdi feriti - è bene sottolineare che ancora oggi non esistono in Italia datiaffidabili sul numero di feriti e invalidi secondari ad incidenti strada-li, né sulla caratterizzazione traumatologica di questi casi. Tuttavia daun progetto promosso dall’Istituto Superiore di Sanità all’inizio deglianni 90 (Progetto SISI- Studio Italiano Sugli Incidenti) al quale hannoaderito tre regioni (Liguria, Marche e Molise), possiamo trarre alcuneindicazioni sulla morbosità inerente i pedoni. Una delle linee di ricer-ca di questo progetto prevedeva, infatti, la sorveglianza per un annosu un campione rappresentativo di Pronto Soccorso, nei quali, nel

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MILANO 4757 PISA 633 SIRACUSAROMA 4181 REGGIO EMILIA 600 SONDRIOTORINO 3817 PARMA 566 MASSA CARRARANAPOLI 1754 REGGIO CALAB. 553 SAVONABRESCIA 1634 VERCELLI 547 SIENATREVISO 1528 FOGGIA 545 LIVORNOPADOVA 1378 TARANTO 538 POTENZABOLOGNA 1368 LATINA 533 AGRIGENTOBERGAMO 1345 FROSINONE 529 IMPERIABARI 1303 RAVENNA 525 PESCARAFIRENZE 1226 MANTOVA 522 VITERBOVENEZIA 1185 ASCOLI PICENO 518 TERNICATANIA 1110 AREZZO 517 BENEVENTOVICENZA 1092 CREMONA 508 GROSSETOCOMO 1079 FERRARA 477 NUOROCUNEO 1041 PIACENZA 476 CALTANISSETTAVERONA 992 PESARO 476 RAGUSAUDINE 957 LUCCA 473 CAMPOBASSOVARESE 955 CATANZARO 470 RIETICAGLIARI 929 SASSARI 470 AOSTAGENOVA 906 MACERATA 453 GORIZIAPERUGIA 893 CHIETI 436 MATERAFORLI" 846 ROVIGO 421 ENNASALERNO 832 BELLUNO 405 ORISTANO **NOVARA 818 TRAPANI 404 ISERNIA *MODENA 751 TRIESTE 402 RIMINI ***PALERMO 740 PISTOIA 395 LECCO ***PAVIA 728 PORDENONE 389 BIELLA ***LECCE 726 BRINDISI 379 PRATO ***MESSINA 714 ASTI 375 VIBO VALENTIA ***CASERTA 701 COSENZA 360 VERB-CUS-OSSO ***BOLZANO 675 TERAMO 354 LODI ***ANCONA 646 L"AQUILA 350 CROTONE ***TRENTO 644 LA SPEZIA 348ALESSANDRIA 640 AVELLINO 337

* dati dal 1970** dati dal 1975 Tab.3*** dati dal 1995

Pedoni - Mortalit per incidente stradale per p(1969-1997)

192




PIACENZA 33,8 AOSTA 17,7 MESSINACUNEO 27,7 BERGAMO 17,6 MANTOVAANCONA 26,2 L"AQUILA 17,6 ROVIGOBOLOGNA 25,3 ASCOLI PICENO 17,5 PESCARACREMONA 25,1 PORDENONE 17,4 CASERTAPISA 25,1 VARESE 17,2 PALERMOBELLUNO 25,0 SIENA 17,2 SIRACUSAMACERATA 24,3 ORISTANO 17,2 TRAPANIGORIZIA 23,8 VERONA 17,1 BENEVENTOTERNI 23,5 PESARO 16,9 FOGGIATREVISO 23,3 VENEZIA 16,7 MATERAPADOVA 22,9 CAGLIARI 16,6 LIVORNOTRENTO 22,7 ASTI 16,1 RAGUSAREGGIO EMILIA 22,6 COMO 15,9 NUOROMODENA 21,9 RIETI 15,9 CAMPOBASSOSASSARI 21,6 CATANIA 15,8 GROSSETOROMA 21,5 TARANTO 15,6 COSENZAMASSA CARRARA 21,5 BRESCIA 15,5 CATANZAROVICENZA 21,4 VERCELLI 15,3 BRINDISIAREZZO 21,4 UDINE 15,1 NAPOLILUCCA 21,3 POTENZA 14,7 ENNAPISTOIA 21,3 VITERBO 14,1SONDRIO 20,9 CHIETI 14,0NOVARA 20,9 FIRENZE 13,9PARMA 20,4 FERRARA 13,7SAVONA 20,3 ALESSANDRIA 13,7LA SPEZIA 19,6 IMPERIA 13,6BOLZANO 19,2 AVELLINO 13,5TORINO 19,0 CALTANISSETTA 13,5FROSINONE 18,9 FORLI" 13,0PAVIA 18,8 SALERNO 12,7RAVENNA 18,7 LECCE 12,6TERAMO 18,4 AGRIGENTO 12,2PERUGIA 18,2 TRIESTE 11,9REGGIO CALAB. 18,1 ISERNIA 11,8LATINA 18,0 BARI 11,6MILANO 17,9 GENOVA 11,6

Tab.4

Pedoni - Tassi di mortalit per incidente strad

(media anni 95-97)

periodo dell’indagine, si sono registrati 12.462 arrivi in seguito ad inci-dente stradale. Di questi 1201 erano pedoni, pari al 9.6% del totale,equamente distribuiti nei due sessi (51.9% maschi, 48.1% femmine);circa il 20% dei pedoni aveva meno di 14 anni; il 31.6% aveva più di 65anni. La gran parte (56.6%) perveniva al PS in ambulanza. In genere(67.1% delle volte) il veicolo investitore era un’automobile.

Le lesioni più frequenti erano quelle agli arti inferiori ( le riporta il51.6% dei soggetti). Rilevante l’incidenza delle lesioni osteoarticolaridel cranio, del massiccio facciale e della colonna vertebrale (7.3% deisoggetti). Numerosi i politraumatizzati (3.7%). In un soggetto su quat-tro si riscontrava un trauma cranico senza frattura (certo o sospetto). Il5.7% dei soggetti aveva prognosi riservata. Di tutti i soggetti, ben il36.7% veniva ricoverato (la gran parte, 48.2%, in ortopedia).

Conclusioni

Dall’analisi qui presentata emergono certamente alcune importantiindicazioni. In primo luogo va rilevato che i tassi di mortalità deipedoni in Italia sono oggi, sia pur nell’inevitabile variabilità legata alterritorio, a livelli che non ci trovano lontani da altri Paesi che datempo stanno affrontando il problema.

In secondo luogo (e questo è di particolare interesse per scelte futu-re) dalle indicazioni tratte dalle diverse esperienze appare importan-te, al fine di migliorare la sicurezza dei pedoni, indirizzarsi versointerventi di tipo strutturale, in particolare nelle aree urbane.Certamente, l’educazione stradale può anche in questa tematica avereun suo ruolo incisivo, tuttavia questo appare più di tipo complemen-tare che primario: esperienze compiute in numerosi Paesi (Harruff et.al., 1998; Keall, 1995) attestano inequivocabilmente che le azioni piùefficaci volte a ridurre l’incidentalità fra i pedoni non possono pre-scindere da interventi strutturali nel territorio.

Queste conclusioni, se condivise, sono d’altra parte l’ennesimadimostrazione di come l’area della sicurezza stradale vada affrontatain termini di “sistema”, non già puntualmente, adottando le soluzionialle propensioni stesse del sistema, propensioni che possono divenirechiare e intelligibili soltanto in base a corrette analisi (e meta-analisi)svolte su dati il più possibile completi, affidabili e rappresentativi.

Ritorna, quindi, ancora una volta alla nostra attenzione come gene-rare dati significativi e seguirli nel tempo, costituendo un vero e pro-prio sistema di sorveglianza, sia l’approccio migliore per pervenirealla identificazione di azioni utili per il controllo di fenomeni com-plessi, azioni che, sole, possono essere alla base di una prevenzionereale ed efficiente.

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194







195

Gli utenti deboli della strada.Considerazioni statistico-epidemiologiche sull’incidentalità osservata in Italia: i ciclisti*

Marco Giustini & Franco Taggi


Premessa

In questa seconda parte tracceremo una breve panoramica sulle pro-blematiche connesse all’incidentalità stradale riguardante i ciclisti.Come vedremo, si tratta di un fenomeno che tende a risentire moltis-simo di tutto quel complesso di fattori culturali ed ambientali la cuiinfluenza per gli altri utenti della strada è certamente minore. Per que-sta ragione ci è parso necessario separare la trattazione dei ciclisti daquella dei pedoni, descritti nel precedente articolo.

Introduzione

L’uso della bicicletta inteso come mezzo di trasporto ordinario, è persua natura strettamente legato a fattori sia umani che ambientali chene influenzano non poco l’uso. Essendo un veicolo a “trazione umana”il suo eventuale utilizzo non potrà dipendere primariamente che dallecondizioni fisiche della persona, soprattutto in relazione alla fatica e aldisagio che si possono provare andando in bicicletta, fatica e disagioche possono essere a loro volta indotti da fattori ambientali quali adesempio il clima, la conformazione del territorio e le lunghe percor-renze. Ma mentre si ha la facoltà di scegliere se prendere la biciclettaper compiere un tragitto breve, medio o lungo che sia, il clima e la con-formazione del territorio sono in qualche modo elementi esistenti a


priori che, anzi, possono veicolare le nostre decisioni su se e quantousare la bicicletta. E’ del tutto evidente, infatti, che una zona montuo-sa mal si presta all’utilizzo della bicicletta, sia per le forti pendenze chepresentano le strade, sia per le condizioni climatiche (neve, pioggia,vento) che in buona parte dell’anno caratterizzano questi luoghi; men-tre, una zona pianeggiante, prospiciente un tratto di mare, induce piùfacilmente ad andare in bicicletta. Di ciò è bene sin da subito tenerconto in quanto questo è alla base del divario che, come vedremo, esi-ste tra la mortalità per incidente con la bicicletta fra il nord ed il restod’Italia.

Sicuramente, a dispetto della popolarità di cui l’uso della bicicletta tut-tora gode in Italia, ben poco è stato fatto a livello di studi epidemiologi-ci. D’altra parte sono ben pochi i Paesi che hanno mostrato una coscien-za del problema tale da produrre studi affidabili e approfonditi. Di certoin questo settore l’Australia e gli Stati Uniti possono essere consideratedue fra le nazioni più all’avanguardia. In Australia recenti dati mostranocome il 25% dei ciclisti ricoverati in ospedale e il 44% di quelli decedutiriportavano come lesione principale la lesione al cranio (O’Connor, 1993).Questi dati, si noti, non riportano le lesioni multiple tra le quali soventesi nascondono le lesioni craniche. Da questa realtà, oltre che dall’espe-rienza comune, discende che l’uso del casco potrebbe essere un validostrumento di prevenzione di una buona parte delle lesioni dei ciclisti,analogamente a quanto si è osservato nelle due ruote motorizzate: lestime più prudenti ed attente mostrano che la riduzione del rischio dilesioni al capo per un ciclista che indossi il casco risulta pari almeno al45% (McDermott et al., 1993). In altre parole l’uso di un casco prodottosecondo gli standards costruttivi più recenti (ossia con una conchigliarigida esterna realizzata in termoplastica che racchiude una struttura ingrado di assorbire l’energia prodotta dall’urto, sia essa realizzata inpoliuretano o polistirolo) dimezza il rischio di trauma cranico.

La mortalità in Italia

In base ai dati ufficiali di mortalità nell’anno, in Italia dal 1969 al1997 sono morte oltre 19.000 persone per incidenti che hanno vistocoinvolti soggetti che andavano in bicicletta (tab.1), gran parte dellequali - ben l’80% - concentrate nel nord d’Italia. Tuttavia il fenomenonon è rimasto costante nel tempo. Infatti, dopo un primo decennio dicalo decisamente sostenuto che ha portato al dimezzamento dei deces-si, a partire dalla fine degli anni ’70 la situazione sembra essersi stabi-lizzata attorno ad un plafond di circa 10 morti ogni milione di resi-denti/anno, il che significa negli ultimi 20 anni ogni anno sono morticirca 550 ciclisti (fig. 1). Ciò rappresenta un fenomeno di grande impat-

196




197




AREA GEOGRAFICA Val. ass.Val. %

NORD OVEST 7.107 36,1

NORD EST 8.637 43,9

CENTRO 2.195 11,1

SUD 1.241 6,3

ISOLE 508 2,6

ITALIA 19.688

Tab.1

Mortalit per incidente stradale nei ciclisti per ar

(morti osservate nel periodo 1969-1997

198




Mortalit per incidente stradale ai ciclisti per area geog

standardizzati (1969-1997)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

anno

tassi per 1.000.000 res./anno

NORD OVEST

NORD EST

CENTRO

SUD

ISOLE

ITALIA

Fig.1

to e suscettibile sicuramente di una riduzione non banale se pensiamoche in Francia (un paese molto simile al nostro come “tradizione cicli-stica”) nel 1995 sono stati osservati 329 decessi su una popolazione dicirca 58 milioni di residenti (Osberg et al., 1998).

Si noti, inoltre, come questo calo, generalizzato su tutto il territorionazionale, risulti particolarmente evidente nel nord-ovest e nel nord-est.

Se prendiamo in considerazione la mortalità a livello regionale notia-mo come le regioni che maggiormente contribuiscono ad alimentare ilfenomeno siano quelle del nord (fig. 2) con in testa la Lombardia, segui-ta dall’Emilia Romagna e dal Veneto ove sono avvenuti dal 1969 al 1997circa i due terzi degli incidenti mortali. Ciò non deve stupire in quantoin queste regioni vi è una lunga tradizione improntata all’uso della bici-cletta intesa sia come mezzo di trasporto, sia come strumento per svol-gere attività sportiva. Ciò determina, quindi, una massa esposta assaimaggiore rispetto alle altre regioni e tale massa è soggetta a generare unnumero più elevato di incidenti. Non solo, ma in accordo con moltistudi internazionali, l’alcol è un fattore di rischio determinante anchenella dinamica degli incidenti in bicicletta, sia perché può causare piùfacilmente una perdita di equilibrio, sia perché altera la percezione delrischio, producendo nei ciclisti un comportamento meno attento eresponsabile. Tale abuso di sostanze alcoliche, naturalmente, si riverbe-ra anche nel comportamento alla guida dei veicoli a motore che, per ilciclista sono da considerare un rilevante fattore di rischio. Tutto questoè particolarmente importante in quelle regioni ove si tende a beremolto, sovente fuori pasto e molto spesso in occasioni come week-endo feste e che presentano una viabilità ordinaria che può indurre adandature sostenute, come nel caso del Veneto e dell’Emilia Romagna;solo queste due regioni, ove risiede il 14% della popolazione, generanoquasi il 64% del totale della mortalità osservata in Italia per i ciclisti.Non si dimentichi, poi, che in queste zone per buona parte dell’anno visono condizioni di ridotta visibilità dovute alla nebbia, fenomeno cheassociato ad una minore visibilità del ciclista dovuto sia ad una minoremassa in movimento, sia alla frequente assenza di dispositivi di illumi-nazione come fari e catarifrangenti, aumenta in maniera sensibile ilrischio di incorrere in incidente stradale.

Questa tendenza emerge ancora con maggiore chiarezza se spingia-mo l’analisi a livello provinciale dove nel periodo 1969-1997 la mag-gior parte dei morti si concentra all’interno di quel triangolo ideale cheper vertici ha Milano, Treviso e Forlì (tab. 2)

Se consideriamo, infine, la composizione interna della mortalitànotiamo come siano le classi piu anziane a pagare il maggior tributo:nel corso degli ultimi 29 anni oltre il 70% della mortalità ha interessa-to soggetti di oltre 50 anni (fig. 3).

199




200




0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000

morti (valori asso

LOMBARDIA

EMILIA ROMAG.

VENETO

PIEMONTE

TOSCANA

FRIULI V.G.

PUGLIE

LAZIO

MARCHE

SICILIA

CAMPANIA

UMBRIA

SARDEGNA

TRENTINO A.A.

ABRUZZI

LIGURIA

CALABRIA

BASILICATA

VALLE D"AOSTA

MOLISE

regioni

Mortalit per incidente stradale a ciclisti

(morti osservate nel periodo 1969-1997)

Fig.2

201




MILANO 1886 LATINA 123 RAGUSA

PADOVA 988 CAGLIARI 117 LA SPEZIA

TREVISO 827 AREZZO 100 COSENZA

TORINO 730 BOLZANO 99 NUORO

MODENA 698 GORIZIA 98 RIETI

VENEZIA 640 ASCOLI PICENO 96 SASSARI

BOLOGNA 635 PISTOIA 93 SIENA

BRESCIA 613 ASTI 86 AOSTA

RAVENNA 594 TRENTO 86 IMPERIA

FORLI" 564 NAPOLI 81 CALTANISSETTA

BERGAMO 530 FOGGIA 75 RIMINI ***

VARESE 520 CASERTA 73 AGRIGENTO

UDINE 498 BELLUNO 69 POTENZA

VICENZA 486 FROSINONE 68 TRIESTE

PAVIA 436 BRINDISI 68 AVELLINO

VERONA 410 MASSA CARRARA 64 MATERA

FERRARA 390 LIVORNO 63 CAMPOBASSO

MANTOVA 382 GROSSETO 62 LODI ***

CREMONA 375 TARANTO 61 ENNA

REGGIO EMILIA 358 MACERATA 59 PRATO ***

PORDENONE 353 TERAMO 58 BENEVENTO

CUNEO 312 CATANIA 57 VERB-CUS-OSSO ***

PARMA 312 SALERNO 49 BIELLA ***

NOVARA 298 PALERMO 49 ISERNIA *

ROMA 287 GENOVA 48 LECCO ***

ALESSANDRIA 282 PESCARA 48 VIBO VALENTIA ***

FIRENZE 271 SAVONA 47 CROTONE ***

PIACENZA 250 TRAPANI 45

ROVIGO 249 REGGIO CALAB. 40

BARI 249 SIRACUSA 39

LECCE 239 L"AQUILA 38

COMO 219 SONDRIO 37

VERCELLI 203 MESSINA 37

PISA 195 TERNI 35

PERUGIA 177 VITERBO 34

LUCCA 144 CHIETI 33

PESARO 143 ORISTANO ** 33

ANCONA 123 CATANZARO 32

* dati dal 1970

** dati dal 1975 Tab.2*** dati dal 1995

Mortalit per incidente stradale a ciclisti per

(morti osservate nel periodo 1969-1997)

202




Composizione percentuale della mortalit per incidente stradale

classi di et (anni dal 1969 al 1997)

9%

8%

12%

41%

30%

0 - 14

15 - 2

30 - 4

50 - 6

70 - 12

Brevi cenni sulla morbosità in Italia

Se abbiamo dati sufficientemente affidabili per quanto riguarda lamortalità, attualmente non esiste in Italia un quadro certo sul numerodi feriti e di invalidi secondari ad incidenti stradali in bicicletta e sugliaspetti traumatologici relativi.

Tuttavia un orientamento di massima può essere fornito dai dati e lestime prodotti all’inizio degli anni ‘90 dall’Istituto Superiore di Sanitànell’ambito del progetto SISI (Studio Italiano sugli Incidenti, Taggi,1993), progetto prototipale promosso dal ministero della Sanità e svol-to in collaborazione con le regioni Marche, Liguria e Molise. Una dellelinee di questo progetto, prevedeva una sorveglianza per un interoanno su un campione rappresentativo di Centri di Pronto Soccorso diognuna delle predette regioni. Riporteremo brevemente di seguitoalcuni dei risultati più significativi emersi da questo studio.

Dei 12.462 arrivi per incidente stradale osservati, 841 erano inciden-ti occorsi in bicicletta, pari al 6.7% del totale. Di questi, 585 (70.7%)sono maschi e 242 (29.3%) femmine, mentre più della metà avevameno di 14 anni.

Come già accennato nell’introduzione, l’utilizzo della biciclettarisente particolarmente delle condizioni ambientali. Ciò lo si puòriscontrare anche dagli arrivi al pronto soccorso laddove abbiamo che67.4% degli arrivi si concentra nel periodo compreso tra maggio e set-tembre, periodo in cui, evidentemente, si fa un uso maggiore dellabicicletta.

Il 24.6% perviene al PS in ambulanza. In genere (62.7% delle volte)si tratta di una perdita di controllo del veicolo. Se c’è un veicolo inve-stitore, questo è quasi sempre un’automobile (82% dei casi).

Una volta giunti in pronto soccorso il 75.8% viene rimandato a casadopo le cure del caso non viene ricoverato. Fra coloro che invece ven-gono ricoverati, la maggior parte (64.5%) vengono trasferiti in ortope-dia, l’11% viene inviato in chirurgia e in otorinolaringoiatria, il 7.1%in neurochirurgia e, a scendere, il 3.9% in pediatria e il 2.6% in riani-mazione.

Le lesioni osteoarticolari più frequenti sono ancora quelle agli arti(21.4% dei soggetti). Rilevanti anche in questo caso le lesioni osteoarti-colari del cranio, del massiccio facciale e della colonna vertebrale (5.7%dei soggetti). I politraumatizzati sono lo 0.8% dei casi. Nel 18% deisoggetti si riscontra un trauma cranico senza frattura (certo o sospet-to). Le prognosi riservate erano pari a 1.2%. Di tutti i soggetti, il 23.6%è stato ricoverato (la gran parte, 55.9%, in ortopedia).

203




Conclusioni

Le indicazioni che emergono da questa breve analisi delineano unquadro serio ma non allarmante. tuttavia se è vero che la mortalitàsembra essersi stabilizzata ormai da diversi anni, ciò non vuol dire chenon si possa scendere al di sotto di questa soglia. Vi sono sicuramentei margini affinché interventi strutturali, come la creazione di pisteciclabili protette al traffico motorizzato, o educativi, sia specifici, comel’incremento dei portatori del caschetto anche nell’uso ordinario dellabicicletta e non solo in ambito sportivo, sia a più vasta ricaduta, comeopportune strategie mirate alla riduzione del tasso alcolemico nei con-ducenti, possano ridurre sensibilmente la mortalità dei ciclisti.Certamente, tutte queste strategie di prevenzione, per essere veramen-te efficaci, non possono prescindere da un indirizzo che solo può esse-re dato una volta che si siano prodotti dei dati adeguati al tipo difenomeno in studio, fenomeno che, come abbiamo avuto modo divedere, si presenta con caratteristiche differenti per età, sesso e resi-denza.

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204







205

Il ritorno alla guida del soggetto post-comatoso:una valutazione del rischio di incidente stradale

Rita Formisano1, Umberto Bivona1, Stefano Brunelli1, Marco Giustini2,Franco Taggi2

1 IRCCS Fondazione Santa Lucia - Roma2 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma

I disturbi cognitivo-comportamentali dopo coma prolungato

Il trauma cranico costituisce la causa più frequente di comaprolungato (cioè della durata di almeno 48 ore) nonché la principalecausa di disabilità tra i giovani (età prevalente compresa tra i 15 ed i 35anni). La sua classificazione prevede diversi livelli di gravità, sullabase della presenza o meno di un disturbo della coscienza dopo iltrauma e a seconda della gravità e della durata del coma, valutatemediante la scala di Glasgow del coma (Glasgow Coma Scale, GCS1;Jennett 1975).

Tra le attività della vita quotidiana che consentono ilraggiungimento di una completa autonomia da parte di soggetti post-comatosi, il recupero delle capacità di guida di un veicolo rappresentauno degli obiettivi riabilitativi più ambiziosi. La guida di un veicolo,in regime di sicurezza per sé e per gli altri, prevede infatti una integritàdi diverse capacità cognitive, quali lo stato di vigilanza, le funzionivisuo-percettive, le abilità attentive (tempi di reazione, attenzioneselettiva, sostenuta e divisa), le capacità di previsione di eventualipericoli (funzioni esecutive o frontali) e infine il mantenimento di uncomportamento adeguato e responsabile, per quanto riguarda lanecessaria prudenza indispensabile per una guida sicura.

Un disturbo di tali funzioni cognitive fondamentali, soprattutto seassociato a deficit neuromotori (paresi) e della coordinazione motoria(sindrome cerebellare e parkinsonismo post-traumatico, checostituiscono esiti frequenti dopo grave trauma cranico e/o coma più in

generale), può compromettere il recupero delle capacità di guida di unveicolo.

Ma mentre sulla persistenza dei deficit neuromotori è stata postaun’adeguata attenzione, con sostegno al disabile mediante servizi spe-cifici (Ufficio Patenti Speciali, Centri Mobilità della FIAT), minore impe-gno è stato dedicato finora alla valutazione ed alla eventuale riabilita-zione delle abilità di guida in soggetti con disabilità neuropsicologichee neurosensoriali (deficit visivi, restringimento del campo visivo,diplopia, ecc.). Il minore impegno in questo settore ha determinato con-seguentemente una ridotta esperienza e standardizzazione dei para-metri neuropsicologici necessari e sufficienti al recupero della guida.

La ricerca

IntroduzioneUn reinserimento sociale soddisfacente non può essere considerato

tale se il paziente non è in grado di recuperare un’autonomia funziona-le nella vita quotidiana e soprattutto un’indipendenza nelle capacità dispostamento. Anche la reintegrazione lavorativa può essere spesso faci-litata dal recupero delle capacità di guida di un veicolo, che consenteinoltre un aumento dell’autostima e della motivazione del paziente aduna partecipazione attiva alla vita sociale (Galsky et al., 2000).

Ma la guida dell’automobile rappresenta uno degli atti della vitaquotidiana più complessi per quanto riguarda l’integrazione di fun-zioni cognitivo-comportamentali, spesso automatizzate dalla praticaquotidiana.

Michon (1979; 1989) ha proposto un modello esplicativo della guidadi un veicolo organizzato gerarchicamente su 3 livelli: strategico, tatti-co e operazionale, con tre diversi aspetti di rischio. A livello strategicola pressione temporale è bassa e la programmazione costituisce unaspetto importante; le decisioni strategiche sul traffico da parte delguidatore possono compensare la compromissione di funzioni percet-tive e motorie di base, evitando ad esempio le ore di punta del traffi-co. Il livello tattico riguarda compiti e decisioni sul traffico; possonoessere attuati comportamenti compensatori come adattare la velocitàalle diverse situazioni, o accendere le luci o avvicinarsi ai margini disicurezza quando la visibilità è scarsa, etc.; la pressione temporale perdecisioni tattiche sul traffico è intermedia. Il livello operazionale, infine,implica le operazioni di base della guida, come mantenere la direzio-ne durante la marcia o frenare; la pressione temporale può essere altae implica manovre appropriate che permettano di evitare eventualirischi improvvisi.

Una revisione della letteratura consente di valutare l’impegno dedi-

206




cato finora alla ricerca di indici predittivi che permettano di consenti-re o meno il recupero della guida di un veicolo a soggetti con esiti digrave trauma cranico, spesso con risultati contrastanti.

Alcuni autori hanno infatti riportato tempi di reazione più lenti neitraumatizzati cranici rispetto ai soggetti di controllo (Avolio et al.,1985), mentre altri studi non hanno riscontrato differenze significativenella valutazione neuropsicologica tra i pazienti tornati alla guida cheal follow-up avevano riferito difficoltà e coloro che non ne avevanoavute (Katz et al., 1990). Alcuni studi condotti su pazienti con lesionicerebrali acquisite riportano invece come impedimenti frequenti alrecupero della guida dell’automobile: deficit visuopercettivi, dell’at-tenzione, delle funzioni esecutive e del comportamento (Galsky et al.,1992; 1993; Sivak et al., 1981; Stelmach e Nahom, 1992). In particolaresono stati osservati comportamenti di impulsività, distraibilità, fatica-bilità e confusione, che possono compromettere la sicurezza dellaguida stessa (Galsky et al., 1993).

Per quanto riguarda i protocolli utilizzati per valutare le capacità diritorno alla guida, la maggior parte degli studi (Fox et al., 1998; Galskyet al., 2000) descrive valutazioni preliminari, cosiddette pre-driver (checomprendono un esame neuropsicologico ed una prova su simulatoredi guida), osservazioni non-su-strada (prove su circuito protetto e testdi parcheggio) e prove su-strada (che possono essere svolte su diversearee: urbana, rurale, autostradale, ecc.). La valutazione neuropsicolo-gica e quella su simulatore possono consentire, senza alcun rischio persé e per gli altri, la selezione di pazienti che saranno secondariamenteavviati a prove più ecologiche su circuito chiuso e successivamente sustrada (Galsky et al., 1998).

La critica alle valutazioni pre-driver si basa sulla difficoltà nel trova-re test che misurino effettivamente le abilità richieste nella guida reale,che abbiano cioè una adeguata validità ecologica come quella che permolti aspetti può avere una prova su-strada (Galsky et al., 1990; 1992Van Zomeren et al., 1988; Croft et al., 1987; Engum et al., 1988). Anchele prove su circuito protetto sono state oggetto di discussione, poichésecondo alcuni Autori (Odenheim et al., 1994) queste prove non forni-scono informazioni sull’abilità del guidatore di gestire situazioni ditraffico complesse e di interagire con gli altri guidatori, mancando per-tanto anch’esse della sufficiente validità ecologica. Quanto alle valuta-zioni su-strada, invece, è stato sollevato da altri Autori (Van Zomerenet al., 1987) il dubbio che esse riescano a fornire reali informazioni sullivello strategico, visto che solitamente le decisioni che esso implicavengono già adottate prima che il soggetto inizi a guidare. Infine leprove su-strada non hanno permesso finora di soddisfare le esigenzedi ripetitività, standardizzazione e validità di cui ogni strumento valu-

207




tativo necessita.

Scopo dello studio è stato valutare la dimensione del fenomeno“ritorno alla guida”, all’interno di una indagine psico-sociale in follow-up di una popolazione di pazienti con esiti di coma prolungato, nonchéle sue conseguenze in termini del verificarsi di incidenti stradali succes-sivi alla ripresa della guida dell’automobile, in confronto alla frequenzadi incidenti stradali in una popolazione di soggetti normali.

SoggettiSono stati inclusi nello studio i familiari dei pazienti affetti da sin-

drome post-comatosa (coma prolungato, della durata di almeno 48ore) trattati presso l’IRCCS Fondazione Santa Lucia di Roma dal 1990al 1997 in regime di ricovero, day hospital o ambulatoriale, che aveva-no riportato in fase acuta un punteggio alla GCS inferiore ad 8.L’intervista è stata condotta ad almeno 2 anni dalla data di insorgenzadell’evento morboso.

Sono stati esclusi dallo studio tutti i pazienti in stato vegetativo per-sistente e coloro che erano già in pensione al momento del coma.

Complessivamente, il campione era costituito da 90 pazienti, con leseguenti caratteristiche:

• Sesso: 66 maschi (73%), 24 femmine (27%);• eta’ media: 32,29 ± 12,45 anni;• distanza dal coma: 4,67 ± 2,35 anni;• causa del coma: trauma cranico (80%); ictus cerebrale (7%); emor-

ragia subaracnoidea (6%); altre cause 5%.• punteggi della GOS (Glasgow Outcome Scale2): compresi tra 3 e 5;

media: 4.06 ± 0,71.

Materiali e MetodiE’ stato contattato un familiare convivente di ogni paziente incluso

nello studio e sottoposto ad intervista telefonica semistrutturata, delladurarta di circa mezz’ora.

Le domande del questionario utilizzato comprendevano aspettiriguardanti il reinserimento lavorativo (se con mansione o remunera-zione differente, se nella stessa o in altra struttura, per quale motivo haperso o non trova lavoro, etc.), il reinserimento scolastico (se ha ripre-so gli studi, rendimento, etc.), il reinserimento familiare (situazioneaffettiva, rapporti con partner e familiari, etc.), la vita sociale (frequen-tazione amici, hobbies, possibilità di fare vacanze) ed infine una valu-tazione della autonomia funzionale (capacità di uscire da solo, pren-dere i mezzi pubblici, guidare, ecc.).

Visto lo scopo del presente lavoro, mostriamo soltanto i dati relativi

208




alla percentuale di pazienti che sono tornati alla guida di un veicolo ela relativa frequenza di incidenti stradali.

Abbiamo comparato per le variabili anagrafiche ed alcune variabilicliniche il gruppo di pazienti che avevano avuto un incidente stradale(che chiameremo incidentati) con coloro che non ne hanno avuti.

E’ stato quindi elaborato un confronto con la popolazione di soggettinormali che ogni anno accedono al Pronto Soccorso per incidenti stra-dali, per valutare le possibili differenze con il nostro gruppo di pazienti.

RisultatiSono state effettuate complessivamente 285 telefonate: 90 familiari

hanno risposto al questionario, 17 familiari si sono rifiutati di rispon-dere, 6 dei pazienti contattati erano deceduti, mentre in 172 casi nonsiamo riusciti a stabilire un contatto (per numero telefonico errato osenza risposta).

Come si nota in tab.1, dei i 90 pazienti di cui abbiamo avuto le infor-mazioni indirette richieste, 29 avevano ripreso a guidare e di questi 11erano incorsi in un incidente stradale. Soltanto 2 dei pazienti che eranotornati alla guida avevano conseguito la patente speciale (per disabili).

In tab. 2 sono invece descritte alcune caratteristiche dei due gruppi dipazienti tornati alla guida: il gruppo di pazienti incidentati è paragona-bile a quello dei non incidentati per quanto riguarda l’età, il sesso e ladurata media del coma, mentre si differenziano in maniera statistica-mente significativa rispetto alla distanza media dal coma, essendo gliincidentati mediamente più lontani temporalmente dall’evento morboso.

Tab. 1 - Studio epidemiologico sul reinserimento sociale condotto in pazientipost-comatosi ricoverati presso l’IRCCS Fondazione Santa Lucia (IRCCSFondazione Santa Lucia)

Pazienti reclutati 90Pazienti tornati alla guida: 29 (32%)Pazienti che hanno avuto un nuovo incidente: 11/29 (38%)Pazienti con patente speciale 2

Tab. 2 - Caratteristiche dei due gruppi di pazienti tornati alla guida

Gruppo Gruppoincidentati non incid.

N. = 11 N. = 18Età media 26 26.5 p = n.s.Sesso (% maschi) 81.8 83.3 p = n.s.Anni dal coma (media) 5.3 3.6 p < 0.05

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Durata del coma (media e d.s. in giorni) 24.4 (19.4) 26.3 (23.1) p = n.s.

Per valutare se il dato emerso di 11 pazienti incidentati su 29 risul-tava essere un valore atteso o meno, abbiamo:a) stimato la probabilità di avere un incidente in un anno, come con-

ducente, tenendo conto dell’età e del sesso dei nosrti pazienti;b) calcolato il volume di esposizione ad incidente stradale nei 29 sog-

getti dello studio.

a) Stima della probabilità di avere un incidente stradale in un anno,come conducente, tenendo conto dell’età e del sesso

Il numero di accessi al pronto soccorso per incidente stradale inItalia in un anno è di circa 800.000 unità, che corrisponde a 0,014286arrivi al pronto soccorso per abitante

3(800.000: 56.000.000).

Il valore di 0,014 rappresenta, quindi, la probabilità che un soggetto,in un anno, vada incontro ad un incidente stradale che implichi alme-no l’arrivo al pronto soccorso.

Tuttavia noi sappiamo che per i giovani maschi (oltre l’80% deipazienti del campione in studio) il rischio relativo, rispetto alla popo-lazione generale, di incorrere in un incidente stradale è pari a 2,7 (datiISTAT); quindi 0,014286 x 2,7 = 0,03858 che rappresenta la probabilitàche un giovane maschio in un anno vada incontro ad un incidente stra-dale che implichi almeno l’arrivo al pronto soccorso.

b) Calcolo degli anni di esposizione ad incidente stradale nei 29 sog-getti dello studio

Per poter effettuare questo calcolo, occorre sommare l’esposizione alrischio, in anni, di ognuno dei due gruppi, come risulta in tab. 3.

Tab. 3

N. Anni dal comaEsposizione

Soggetti incidentati 11 5,3 11 x 5,3 = 58Soggetti non incidentati 18 3,6 18 x 3,6 = 65

Volume totale di esposizione: 123 anni

La stima degli incidenti attesi risulta, quindi, dalla probabilità cheun giovane maschio in un anno vada incontro ad un incidente strada-le, moltiplicata per la durata complessiva dell’esposizione al rischio di

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incidente stradale: 0,03858 x 123 = 4,7 casi attesi contro gli 11 casiosservati nel nostro campione.

La differenza tra il numero di casi attesi e quelli realmente osserva-ti risulta altamente significativa (Poisson, p < 0.05) con un rischio rela-tivo “coma” vs “non coma” pari a 2,3 (11/4,7).

Dunque, chi è stato in coma per più di 48 ore sarebbe più a rischiodi incorrere in un incidente stradale. Tenendo presenti le approssi-mazioni pessimistiche fatte, il rischio relativo rispetto a chi non èstato in coma è probabilmente intorno a 4.

E’ stato infine effettuato un confronto tra i punteggi GOS dei duegruppi di pazienti tornati alla guida, riportato in tab.5.

La distribuzione dei punteggi della scala sembra mostrare una dif-ferenza con una tendenza alla significatività statistica (p = 0,053).Mentre nel gruppo di pazienti non incidentati non emergono differen-ze nella distribuzione dei punteggi GOS 4 e 5, tra i soggetti incidenta-ti prevalgono, paradossalmente, i punteggi GOS = 5.

Tab. 4 - Confronto tra i punteggi della GOS nei due gruppi di pazienti

INCIDENTI STRADALI

SI NO

GOS = 4 2 10GOS = 5 9 8

DiscussioneAlcuni Autori hanno riportato dati che non confermano l’ipotesi di

un incremento del rischio di incidenti stradali nei pazienti con esiti ditrauma cranico (Haselkorn et al., 1998) benché trovino in questipazienti una maggiore propensione alla violazione del Codice dellaStrada. Al contrario, i nostri dati mostrano un significativo incremen-to del rischio relativo di incorrere in incidenti stradali da parte dellapopolazione di pazienti studiata. Questi risultati possono essere inter-pretati alla luce dei criteri di inclusione dei pazienti, poiché essi hannopermesso di ottenere un campione selezionato per gravità (GCS in faseacuta < 8 e durata del coma > di 48 ore). I nostri pazienti mostranoinfatti una durata media del coma che corrisponde alla definizione didanno cerebrale estremamente grave, con un coma della durata mediasuperiore a 20 giorni (very severe brain injury nella letteratura anglo-

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americana).L’incremento del rischio di incidenti non è stato valutato da alcuni

Autori (Ball e Owsley, 1991) come un indice attendibile di guida sicu-ra, poiché considerato come un evento estremamente raro. Altri Autori(Fox et al., 1998; Ranney, 1994) hanno infatti riportato, tra gli indici diefficienza per i soggetti che avevano ripreso a guidare, non soltanto ilnumero di incidenti, ma anche le violazioni del Codice della Strada ele situazioni di rischio (near accident). Nel nostro studio, invece, il fol-low-up adottato (di almeno 1 anno e mezzo) e l’inclusione di pazienticon coma prolungato ha evidentemente consentito, proprio per il mag-gior numero di anni di esposizione al rischio e per la maggiore gravi-tà dei pazienti, la possibilità di raccogliere dati più significativi rispet-to a casistiche con follow-up più brevi e pazienti meno gravi.

La minore frequenza di incidenti stradali in pazienti con GOS pari a 4(moderate disability) rispetto al gruppo dei pazienti con GOS 5 (good reco-very) può essere interpretato nei termini di una maggior prudenza daparte dei pazienti con possibili deficit motori residui (GOS 4). Del resto,già Van Zomeren et al. (1988) avevano riportato in letteratura che la fre-quenza di incidenti stradali sembra correlata negativamente alla consa-pevolezza dei propri deficit piuttosto che all’entità dei deficit cognitivi.

L’aumentato rischio relativo di incidenti stradali riscontrato nellanostra popolazione di pazienti con esiti di coma prolungato ha ispira-to la recente Legge Delega sul nuovo Codice della Strada in corso diattuazione (cfr. allegato) allo scopo di avviare un processo di revisionedella capacità di guida dei pazienti con esiti di coma prolungato ed,eventualmente, una riabilitazione specifica.

A tale scopo, da un accordo tra l’Istituto Superiore di Sanità el’IRCCS Fondazione Santa Lucia di Roma, è nato un progetto miratoall’attuazione un protocollo di valutazione dei pazienti con esiti dicoma prolungato, che prevede un follow-up di almeno 2 anni. In basea quanto emerso dalla letteratura scientifica in generale, ed in partico-lare dallo studio prototipale da noi condotto, apparirebbe idoneo strut-turare un protocollo valutativo nei seguenti punti:

• una valutazione neuropsicologica dettagliata e completa, conparticolare attenzione alle principali componenti attentive (valutatetramite la batteria computerizzata di Zimmermann e Fimm: T.E.A.) ealle cosiddette funzioni esecutive, ovvero quelle capacità che implica-no la motivazione, la pianificazione, l’attuazione di strategie organiz-zative per la risoluzione dei problemi, l’autocontrollo e la consapevo-lezza (Zettin e Rago, 1995). Queste funzioni vengono esaminate, oltreche con i test tradizionali, anche con una prova – la B.A.D.S., in corsodi validazione - che contiene molti item appositamente strutturati pervalutare le abilità esecutive in maniera il più possibile ecologica;

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• una prova su simulatore di guida, già disponibile presso i CentriMobilità della FIAT, che permette di verificare le capacità del pazientecoinvolte nel livello operazionale del modello prima descritto;

• una prova strutturata su circuito controllato, con ostacoli fissi edimprevisti, stimoli distrattori, da svolgersi in differenti condizioniambientali e del manto stradale ed in interazione con altri veicoli, chemira a valutare gli aspetti connessi al livello tattico del modello;

• infine, una prova su-strada nel traffico reale su veicolo dotato didoppi comandi, che viene valutata, attraverso l’ausilio di un questio-nario di valutazione ad hoc, da un istruttore di guida esperto e ade-guatamente addestrato sulle possibili difficoltà cognitivo-comporta-mentali del paziente post-comatoso. La prova prevede percorsi sustrada urbana, rurale, a scorrimento veloce, ed in differenti condizioniatmosferiche e di visibilità.

ConclusioniMolti Autori (Van Zomeren et al., 1987; Galsky et al., 2000) hanno

sottolineato come, in ogni caso, non sia possibile garantire in manieraassoluta che il soggetto con esiti di danno cerebrale severo possa recu-perare o meno le proprie capacità di guida, in maniera sicura per sé eper gli altri. Infatti, anche nei giovani maschi (Galsky et al., 2000) nor-mali, che hanno cioè regolarmente conseguito la patente di guida, èdimostrato l’elevato rischio di incidenti stradali.

Seppure sia condivisibile la difesa del diritto alla guida per il di-sabile, i nostri dati impongono una maggiore cautela nel consentireindiscriminatamente che il paziente post-comatoso torni a guidaresenza alcuna verifica specifica. Allo stesso modo la mancanza di unprotocollo di valutazione, che sia il più possibile specifico e standar-dizzato, può a volte impedire il ritorno alla guida di disabili che inve-ce potrebbero averne la capacità, con conseguente grave limitazionedella loro autonomia (Galsky et al., 2000).

Per tali motivi, la Legge Delega in corso di attuazione ed il proto-collo proposto, potrebbero avviare un processo di riabilitazione speci-fica che accompagni realmente il disabile nella difficile decisione sulritorno ad una guida sicura per sé e per gli altri.

Infine, in relazione a possibili criticismi sulla legge proposta e ine-renti a possibili violazioni della privacy dei pazienti, possiamo affer-mare, con altri Autori (Galsky et al., 2000), che esiste un obbligo pro-fessionale, se non una responsabilità legale, nel segnalare tutti i sog-getti non idonei a tornare alla guida, in un’ottica di prevenzione e digaranzia della sicurezza sociale.

Note

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1 Il trauma cranico si differenzia in lieve, moderato e grave rispettivamentequando il punteggio alla GCS è tra 12 e 15, 8 e 12 e infine inferiore a 8 per iltrauma cranico grave.2 La GOS è una scala di valutazione della disabilità ove 3 indica una disabilitàgrave (il paziente è fisicamente e cognitivamente dipendente da un’altra per-sona almeno in una occasione nell’arco delle 24 ore) e 5 indica un buon recu-pero (il paziente partecipa alla normale vita sociale e possiede la capacità ditornare al lavoro). 3 Nel calcolo che segue, considereremo per semplicità come se tutti gli 800.000accessi fossero conducenti (come i 29 soggetti del nostro campione). Le stimedel numero dei casi attesi risulteranno, pertanto, sovrastimate in quanto nellarealtà solo una parte di essi era composta da conducenti.

AllegatoLegge Delega N. 85 del 2/4/2001

“(…) prevedere, per i responsabili delle unità di terapia intensiva e/o neuro-chirurgia presso le quali sia avvenuto il ricovero di soggetti che abbiano subi-to trauma cranico o che siano in coma per altra causa, l’obbligo di comunica-zione agli uffici provinciali della Motorizzazione civile dei casi di coma didurata superiore alle 48 ore. In seguito a tale comunicazione sia previsto l’ob-bligo di sottoporre a revisione la relativa patente di guida. La successiva ido-neità alla guida é valutata dalla commissione provinciale, previo parere vin-colante dello specialista dell’unità riabilitativa che ha seguito l’evoluzione cli-nica del paziente, che effettua una valutazione neuropsicologica ed una verifi-ca su strada o su apposito simulatore, con possibilità successiva di attivare unospecifico programma riabilitativo. Sia inoltre previsto il ripristino del certifica-to anamnestico, redatto dal medico di base, il quale, all’atto del rilascio e delrinnovo della patente di guida, attesti l’esistenza o meno di qualsiasi condi-zione clinica atta a compromettere l’idoneità al conseguimento del documen-to sopraindicato”.

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Sostanze psicotrope e insicurezza stradale: alcuni aspetti trascurati*

Teodora Macchia1, Stefano Gentili1 e Franco Taggi2

1 Laboratorio di Biochimica Clinica, Istituto Superiore di Sanità - Roma2 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma

Introduzione

Sulla base di esperienze cliniche ed epidemiologiche accumulate nelcorso degli anni, si può affermare che le sostanze psicoattiveinfluenzano attenzione, concentrazione. Esse interferisconosull’adeguatezza di risposta agli stimoli esterni rallentando i tempi direazione o, in altri casi, alterandoli per eccessiva fiducia nelle propriecapacità, per aumento dell’aggressività, per sottostima del rischio. Talicondizioni si verificano, ad esempio, sotto l’effetto di cocaina eamfetamina, soprattutto quando associate ad alcol.

L’abitudine di associare più sostanze tra loro è in rapida diffusionetra i giovani e può determinare effetti rilevanti anche a fronte dicontenute concentrazioni ematiche. Per questa ragione il rischio di unacondotta di guida inadeguata può essere legato anche a livelli modestidelle singole sostanze psicotrope che risultano in tal modo ancor piùcoinvolte nel determinismo di incidenti stradali.

Ne consegue che l’accertamento di comportamenti di guida arischio attraverso il controllo della presenza di sostanze psicoattive èoggi più che mai necessario.

Tale convinzione, pur condivisa dalle Istituzioni e dagli operatori,nonché dall’opinione pubblica, si scontra ancora con concrete difficoltàconcettuali ed operative essenzialmente legate a vincoli dettatidall’interpretazione restrittiva della privacy (anche in campo sanitarioe diagnostico), dalla limitata praticabilità degli accertamenti persostanze diverse dall’alcol sul campo, dalla tipologia del campione

biologico più idoneo a tale accertamento(sangue),dalle difficoltà perottenere il consenso da parte del soggetto (in mancanza di un preciseindicazioni normative, in una legislazione al riguardo confusa e tal-volta contraddittoria).

Questi impedimenti, in sostanza, rendono oggi impraticabili gliaccertamenti nonostante non ci siano più dubbi circa la loro necessitàin ambito di sicurezza, in ambito diagnostico, nonchè di medicinad’urgenza (Fabbri A. et al. 2001).

Se è oramai accertato il ruolo delle sostanze psicoattive nel determi-nismo degli incidenti stradali, dal momento che la loro presenza è statafrequentemente rilevata nei soggetti deceduti incorsi in incidente,resta invece ancora sconosciuta la prevalenza dei soggetti che fannouso saltuario o abituale di sostanze, che si mettono alla guida e conquali conseguenze. A tale riguardo sono veramente rare le informazio-ni ed ancor più gli studi sulla relazione tra concentrazione di sostanzenei fluidi biologici e misure di alterazioni comportamentali. La speci-ficità di tali relazioni è tale che i dati prodotti in modelli animali nonsono in grado di contribuire in modo determinante alla conoscenza.

Allo scopo di definire un quadro di orientamento circa gli effettisulla “insicurezza” alla guida, delle sostanze psicoattive più diffusa-mente utilizzate, si ritiene opportuno sintetizzare i principali aspetti diinteresse sottolineando doverosamente le particolarità dei rischi asso-ciati all’assunzione combinata di più sostanze. Verranno approfonditialcuni degli aspetti ad oggi completamente trascurati per sostanzeerroneamente considerate di scarsa o nulla pericolosità alla guida.

Si ritiene infine utile per il lettore sintetizzare in appositi schemi leprincipali ripercussioni sulla guida delle sostanze considerate.

Cannabis

Con questo termine ci si riferisce a tutti i prodotti della canapaindiana coltivata illecitamente per produrre sostanze psicoattive. Lacanapa indiana differisce sensibilmente dalla canapa da fibra coltivataper scopi leciti, per produzione di fibre tessili e olio di semi.

Il termine cannabis viene generalmente utilizzato per indicare trediversi prodotti, marijuana, hashish e olio di hashish contraddistintida diverso contenuto di THC. Il THC, o tetraidrocannabinolo, è il prin-cipale componente psicoattivo della canapa ed è la sostanza psicotro-pa più frequentemente rilevata nel sangue dei soggetti incorsi in inci-denti stradali mortali. Considerando studi diversi, già dalla fine deglianni ’80 la prevalenza della cannabis variava tra il 10% e il 57%(Fortenberry J.C., 1986; Cimburra G. et al., 1990; Macchia T. et al., 2001;

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Gerostamoulos J., 1993). Tale dimensione riguarda conducenti uominie donne. Infatti, anche se le donne sono sottorappresentate in tutte lecasistiche, a seguito di studi specifici effettuati (S. Skurtveit, et al, 1995)non sono state rilevate differenze sostanziali tra i due sessi in terminidi frequenza complessiva di positività alle sostanze come la cannabis.Sempre tra il 10% ed il 60% era la quota dei positivi al THC in rileva-zioni effettuate su vivente (Ferrara S.D. et al, 2000; Carrigan T.D. et al,2000).

La variabilità degli effetti della cannabis trova fondamento nelladiversa azione prodotta in relazione alla dose assunta ed alle condi-zioni del soggetto al momento del consumo.

L’assunzione di anche 20mg di THC può o meno produrre un’azio-ne psicotossica di tipo allucinatorio in relazione allo stato di conserva-zione della molecola di THC (la molecola è foto e termo–sensibile), allacapacità induttiva degli enzimi microsomiali del soggetto ed allo statopsichico dell’assuntore.

Gli enzimi microsomiali (nel fegato) convertono il THC in un meta-bolita, l’11–OH–THC, 15 volte più potente della molecola di partenza(Nahas G.B., 1973) e questo potenziamento è agevolato dall’assunzio-ne contemporanea di alcol. L’uso combinato di alcol, quindi, incre-menta la risposta individuale al THC potenziandone anche gli effettiin termini di “insicurezza” alla guida.

Su tale base, la constatazione che nei giovani l’uso di queste duesostanze è molto spesso combinato deve far riflettere circa le possibilied estese ripercussioni sulla sicurezza stradale.

Non è esente da rischi neppure il consumatore moderato o occasio-nale. Infatti anche livelli contenuti di THC, che esprimono in mediauna bassa tossicità, possono rappresentare un problema in quanto ingrado di indurre alterazioni delle funzioni cognitive–percettive–com-portamentali con potenzialità di rischio più elevate in funzioni com-plesse come la guida.

Ancora, a parità di dose, in un consumatore occasionale la concen-trazione plasmatica del THC, e suoi metaboliti, è circa doppia rispettoall’assuntore cronico; di conseguenza, eventuali effetti psicotomimeti-ci e relativi rischi durano molto più a lungo, quasi il doppio del tempo.Questa differenza si rileva a prescindere dalla via di assunzione delTHC, per fumo o per ingestione, nonostante che l’assorbimento diTHC per via intestinale sia meno efficace che per via inalatoria.

A parità di dose assunta, infine, assuntori non abituali di marijuanamostrano picchi di pressione sistolica più elevati rispetto ad assuntoriabituali (Kelly P., 1992).

Altro aspetto a torto trascurato, se pure noto da oltre 30 anni

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(Johnson, 1971), è l’incremento significativo dose – dipendente dellafrequenza cardiaca prodotto anche in volontari sani dall’uso di canna-bis. Ciò rappresenta un rischio aggiuntivo, alla guida, per soggetti chefanno uso congiunto di altre sostanze (es. cocaina) con lo stesso effettoe per soggetti nei quali, per predisposizione o per età, l’incidente car-diovascolare ha elevata probabilità di verificarsi.

Un altro fattore di rischio alla guida è il frequente arrossamentodegli occhi nell’assuntore di cannabis con conseguente difficoltà, spe-cie notturna, di mettere a fuoco visivo ostacoli e contorni dell’ambien-te circostante. Tutto questo si può ripercuotere sulla corretta percezio-ne delle distanze e dell’ambiente circostante sia esso il nastro stradale,una curva, un ostacolo, un altro veicolo o un pedone che attraversa lastrada..

La cannabis, poi, deprime ulteriormente lo stato di vigilanza (equindi i tempi di reazione) già compromesso da sostanze come l’alcol.

Essendo infine questa sostanza molto diffusa, esiste una tendenza aconsiderarla una “non droga”. E’ necessario però ricordare che si trat-ta di una sostanza “illecita” che, per il suo particolare metabolismo, èrilevabile nelle urine a distanza di più di venti giorni e che è la sostan-za più frequentemente rilevata a seguito di incidente stradale grave.

Alla luce di tali considerazioni ed evidenze, è ragionevole quindipensare che, indipendentemente dall’esito del dibattito politico sullaliberalizzazione della cannabis, il suo uso alla guida dovrebbe esseredecisamente e normativamente scoraggiato al pari di altre sostanze.

Cocaina

La cocaina è una sostanza ricavata dalle foglie di Erithroxylon Coca,pianta che cresce nei climi della zona andina. E’ una polvere biancacon odore caratteristico e circola sul mercato illecito a purezza e costodiversificato a seconda della tipologia di assuntore cui è destinata.Recentemente il suo consumo è molto diffuso anche tra i giovani in etàscolare. La cocaina è, assieme alla cannabis, l’alcol e l’ecstasy, la sostan-za più diffusa negli ambiti ricreazionali dove viene prevalentementesniffata, cioè assunta per inalazione. Nelle prime fasi del consumo sisperimentano prevalentemente gli effetti gratificanti (sensazione dienergia, ridotta percezione di fame, sete, sonno), maggiore stimolo ses-suale. Successivamente subentrano difficoltà a dormire e a mangiare,tremori, ipertensione, tachicardia, problemi cardiaci, aggressività. Lacocaina, come la gran parte degli stimolanti, ha un’azione up–down.Quando l’azione up svanisce (sempre più velocemente con il protrarsidel consumo) improvvisamente, come se si spegnesse un interruttore,

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subentra l’effetto down con stanchezza, mancanza di ogni energia edogni interesse, depressione, stress.

Il consumatore cronico è spesso ansioso, irritabile, sospettoso, puòdiventare paranoico ed avere vere e proprie psicosi. L’abuso protrattoporta ad una vera dipendenza con relativa sintomotologia astinenzia-le caratterizzata da profonda depressione (sino al suicidio), sonnolen-za, inquietudine, dolori muscolari ed ossei, tremori.

Per le ripercussioni dirette e indirette la cocaina, già di per sé, non ècompatibile con la sicurezza di guida, ma ancor più rischioso risulta ilsuo consumo in associazione con altre sostanze. A tale proposito sipensa generalmente all’alcol che è la sostanza d’abuso più diffusa tra iconsumatori di cocaina ( Macchia T. et al., 1990). Tale associazioneincrementa di più di 11.5 volte il rischio di stroke (infarto) improvviso.Ci si dimentica però troppo spesso che altre associazioni, come quelleche seguono, si avviano ad essere altrettanto diffuse e rischiose.

Cocaina e cannabis

Una particolare attenzione è necessaria agli effetti risultanti dall’a-zione combinata, o ravvicinata, di cannabis e cocaina.

Come già segnalato in uno studio di Lukas del 1994, la vasodilata-zione della mucosa nasale indotta dalla cannabis, anche se assuntaprecedentemente, riduce l’effetto vasocostrittivo della cocaina. Questaazione si traduce in un assorbimento significativamente maggioredella cocaina sniffata. Pertanto, a parità di dose, l’uso combinato dicannabis produce anche nell’assuntore abituale di cocaina effettiincontrollabili poiché il fumo di cannabis incrementa i livelli plasmati-ci di cocaina, esalta l’euforia dell’assuntore, anticipa l’inizio dell’effet-to e ne prolunga terribilmente la durata. Di conseguenza, gli effettinegativi prodotti dalla cocaina sulla salute e sulla sicurezza di guidadiventano ancora più pesanti.

Cocaina e anabolizzanti

L’associazione di cocaina e anabolizzanti (in particolare il nandrolo-ne, recentemente portato alla ribalta dai mass–media per frequenti epi-sodi di doping) richiede una specifica considerazione dal momentoche l’uso di entrambe le sostanze risulta in forte espansione, soprat-tutto tra giovanissimi e giovani adulti, giovani cioè entro i 30 anni dietà.

Riteniamo utile considerare gli effetti di questa associazione, ed inparticolare quelli che più direttamente possono essere connessi con l’“insicurezza” di guida.

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Entrambe le sostanze, singolarmente o in combinazione, provocanoforti aumenti di aggressività. Ciò è stato dimostrato in laboratorio inmodelli animali, ma anche nell’uomo in situazioni cliniche.

Interessante notare che una marcata aggressività è prodotta già adosi modeste di cocaina, quindi anche in assuntori saltuari, e che l’as-sociazione delle due sostanze sviluppa comportamenti aggressivisignificativamente più marcati (Long SF, 1996). Licata (1993) ha osser-vato, nell’uomo, che soggetti con assunzione di dosi medio–alte dicocaina (2 mg\kg peso corporeo) reagivano in maniera molto piùaggressiva di soggetti che non avevano assunto la sostanza e ciò indi-pendentemente dal livello di provocazione che poteva anche esseremolto banale. In altre parole, si determinavano reazioni aggressivespropositate.

Queste osservazioni cliniche e sperimentali sostengono l’articola-zione dei rischi dell’uso di cocaina sulle condotte e sulla sicurezza diguida; su tale base, la crescente aggressività rilevata nei conducenti piùgiovani potrebbe trovare una sua parziale spiegazione nel sempre piùdiffuso consumo di cocaina e di altre sostanze.

I meccanismi farmacologici alla base di questi effetti coinvolgereb-bero “sistemi neurotrasmettitori” influenzati dalla cocaina la qualeagisce sulle stesse aree del cervello, in particolare il sistema limbico,che sostengono comportamenti aggressivi e violenti; secondo Long(2000) le due sostanze, pur avendo caratteristiche molto diverse,hanno siti comuni di azione proprio all’interno del sistema limbico delsistema nervoso centrale.

La cocaina, come già documentato, può provocare colpi apopletticie gli ormoni sessuali (il nandrone è un ormone maschile anabolizzan-te) possono peggiorare le caratteristiche degli attacchi.

Questi possibili effetti sono deleteri per la salute in assoluto, masono anche cruciali per la sicurezza stradale in quanto possono essereresponsabili di tanti incidenti mortali avvenuti per perdita di control-lo del veicolo (a seguito di colpo apoplettico).

Questa particolare interazione di sostanze infatti sviluppa effettiavversi sul sistema cardiocircolatorio. E’ noto che la cocaina inducevasocostrizione coronarica, aritmie cardiache e problemi di conducibi-lità. Gli steroidi anabolizzanti, da parte loro, sono stati associati adipertrofia del miocardio e ad ipertensione. Per anni si è valutata la pos-sibilità che gli anabolizzanti potessero influenzare la risposta cardiacaalla cocaina, ma solo recentemente (Phillis, 2000) è stato dimostratoche il nandrolone incrementa in misura significativa la risposta cardia-ca ad elevate dosi di cocaina senza comunque cambiare la morfologiadel miocardio.

Queste concause dovrebbero essere tenute in considerazione anche

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quando sui campi da gioco o in palestra si verificano improvvisi,quanto inspiegabili, decessi di soggetti giovani e sani.

Alcol etilico

L’alcol è in assoluto la sostanza più frequentemente associata adincidenti stradali e a comportamenti a rischio.

Anche se questa sostanza non è illegale, anche se piccole quantità dialcol hanno un’azione rilassante, i problemi nascono dal modo con cuiesso viene abusato ed assunto insieme ad altre sostanze psicotrope. Insituazioni di abuso l’alcol induce difficoltà nel coordinare i movimen-ti, disturbi visivi, forte rallentamento dei riflessi, distacco dalla realtàcircostante, ma già ad una alcolemia di 20 mg per 100 ml di sangue sipuò verificare una riduzione dell’ampiezza del campo visivo ed unrallentamento dei tempi di risposta ad uno stimolo.

E’ utile sottolineare che, a parità di quantità assunta (Taggi F. et al.,1989), gli effetti sono fortemente condizionati dalla abitudine alcolica (concentrazioni ematiche più elevate e durature in coloro che sono pocoabituati o che bevono prevalentemente nel week–end), dal sesso (ledonne sono più suscettibili ai danni e agli effetti rispetto agli uomini),dall’età (i giovani sono molto più vulnerabili degli adulti), dal tipo dibevanda alcolica assunta (fermentato come vino e birra o distillatocome i super alcolici), dalle condizioni di assunzione (a stomaco vuotol’alcol viene assorbito più rapidamente ed in maggiore quantità), dallavariabilità individuale (a parità di tutte le altre condizioni sopra ripor-tate si osserva una notevole variabilità di risposta), dalle complesse econtrastanti interazioni (per sinergie o competizioni farmaco–metabo-liche dell’alcol con altre sostanze psicotrope assunte in combinazionetra loro).

Tutti questi elementi rendono impraticabile la valutazione dellaquantità assumibile senza rischio ed il calcolo, anche orientativo, dellequantità di etanolo assumibili senza raggiungere il limite legale fissa-to per norma nel 1988 ad 80 milligrammi di etanolo per cento millilitridi sangue ( G.U. della Repubblica Italiana, 1988). Di conseguenza, evi-tare di bere prima di accingersi alla guida, è in assoluto la cosa piùragionevole da fare per giovani e meno giovani.

Le prospettive a tale riguardo sembrano però poco favorevoli dalmomento che si osserva col passare del tempo un incremento dell’abi-tudine al bere, nei giovani, che concentrano le assunzioni nel week-end ed intensificano il consumo in associazione prevalentemente concannabis, cocaina, amfetaminici in ambito non esclusivamente ricrea-zionale. Cumulando i risultati di ricerche effettuate all’uscita da disco-

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teche in cinque ambiti territoriali diversi (Macchia T., 2000, dati nonpubblicati) si osservava che in media più del 16% dei circa 15.000 sog-getti testati attraverso l’uso di un alcolimetro aveva una alcolemiasuperiore agli 80 milligrammi per cento millilitri di sangue. In pratica,più di 1 soggetto su 6 superava il tasso alcolemico indicato dalla leggeal momento in vigore come incompatibile con la guida.

Quest’osservazione ripropone la necessità di intensificare i control-li alcolemici su strada soprattutto di notte, nei week-end, all’uscitadalle discoteche, in situazioni diverse rispetto al solo incidente strada-le. Ovviamente il rigore nei controlli deve essere accompagnato da unainformazione più attenta, efficace, tecnica e non moralistica, capillaresui rischi dell’alcol, e di altre sostanze, nel campo della sicurezza edella salute. L’alcol infatti agisce su ogni organo e sistema dell’organi-smo. Con il protrarsi dell’abuso, il metabolismo diventa meno efficaceed ubriacarsi diventa sempre più facile e frequente. Epatiti, ulcere, cir-rosi, problemi circolatori, problemi sessuali, facilità alla violenza e allaviolenza sessuale (Abracer J. et al., 2000), danni al sistema nervoso,tumori del tratto gastro-intestinale sono il frutto a lungo termine del-l’abuso alcolico. La dipendenza e l’astinenza che la caratterizza (contremori, aritmie cardiache, convulsioni, allucinazioni) possono insor-gere anche in breve tempo. Si stima che in Italia ci siano più di unmilione di soggetti alcol-dipendenti e nell’esperienza clinica, come inquella dei gruppi di auto-aiuto che si occupano di alcolisti, i soggetticon uso problematico di alcol sono sempre più giovani e più difficili datrattare per via delle dipendenze crociate con altre sostanze psicotro-pe.

Negli incidenti stradali per alcol, le cause più frequenti sono il colpodi sonno e la perdita di vigilanza. Quest’ultima può essere sostenutadalla caffeina e dalla nicotina, ma ulteriormente compromessa dallacannabis. E’ utile osservare al proposito che esiste una scarsa conside-razione per i rischi derivanti dal fumo di tabacco alla guida. In realtà,se almeno inizialmente la nicotina può aiutare a rimenere vigili, fuma-re nell’abitacolo chiuso di un veicolo provoca un innalzamento dellaconcentrazione di monossido di carbonio che ostacola l’ossigenazionedel tessuto cerebrale compromettendo, di per sé, la capacità di atten-zione. Fumare quindi non è sconsigliato solo per la salute.

Ecstasy

L’ecstasy, o MDMA, o 3,4 – metilen diossi metamfetamina, è un ana-logo dell’amfetamina molto popolare tra i giovani per via dell’azionestimolante, ma anche allucinogena che lo caratterizza.

Il suo uso è spesso associato ai raves, alla discoteca, ma è molto dif-

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fuso in tutti gli ambiti di aggregazione giovanile ed in tutti i segmentidella società.

Le amfetamine, e i loro derivati, sono prodotte sinteticamente inlaboratorio e sono potenti stimolanti. Esse agiscono come l’adrenalina(alla cui formula di struttura somigliano moltissimo), di conseguenzaaumentano la pressione del sangue, il ritmo cardiaco e la temperaturacorporea. Come altri stimolanti (cocaina) posseggono un’azione bifasi-ca. Inizialmente l’assuntore di ecstasy sperimenta effetti gratificanticome la loquacità, la maggiore facilità a socializzare, la velocità nelleazioni, la mancanza di stanchezza, sonno e fame, prova emozioni piùintense. Ma la sostanza fa battere il cuore più in fretta, alza la pressio-ne del sangue, e scatena, dove latenti, crisi di epilessia. Durante l’ef-fetto innalza la temperatura del corpo, rende aride le mucose dellabocca, fa digrignare la mascella, lascia le pupille dilatate. La fine del-l’effetto, che può durare sino a sei ore, arriva bruscamente e l’indivi-duo si sente depresso, irritabile, stanco e stordito. Tutto ciò rappresen-ta un evidente rischio per la guida durante la quale, a livello probabi-listico, l’effetto down si manifesta.

L’assunzione può provocare, specie se protratta, crisi d’ansia, tre-mori, paranoia, difficoltà a star fermi, disturbi del sonno, della sociali-tà, dell’appetito, disturbi sessuali. Il colpo di calore, i danni al sistemaepatico, renale, cardiaco, nervoso sono il possibile frutto del consumo.

Gli effetti collaterali e negativi che accompagnano l’assunzione diecstasy sono aggravati dall’alcol anche quando questo precede il con-sumo della sostanza. L’etanolo anticipa e sostiene gli effetti dell’ec-stasy, aumenta la difficotà a disperdere calore portando ad un ulterio-re innalzamento della temperatura corporea con conseguente maggio-re rischio di ipertermia maligna. L’etanolo, rafforza la secchezza dellemucose, rende più profonda la fase down compromettendo ulterior-mente la già carente vigilanza, altera il senso delle distanze e del peri-colo, facilita i colpi di sonno.

Pochi sono oggi i dati disponibili circa la prevalenza dell’ecstasy edegli amfetaminici in soggetti deceduti a seguito di incidente stradale.In uno studio condotto in Francia (Marquet P. et al., 1998) a livellonazionale in conducenti incorsi in incidenti stradali, la prevalenzadelle positività per amfetaminici era dell’ 1.4% contro l’1% per cocainaed il 13.9% per cannabis. In uno studio condotto in Inghilterra(Carrigan T.D. et al., 2000), su 93 pazienti con trauma maggiore perincidente stradale e non, a fronte di una positività globale alle droghedel 51%, la presenza di amfetaminici era rilevata nel 6% dei casi (3%cocaina, 13% cannabis, 27% etanolo superiore al limite legale).

Dal punto di vista epidemiologico è, allo stato attuale, molto diffici-le valutare il contributo dell’ecstasy nel verificarsi dell’incidente, per

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ragioni di praticabilità (breve emivita della molecola nel sangue) emetodologiche (limitatezza delle tecniche di screening idonee a rileva-re l’MDMA).

Ancor più difficile risulta valutare la prevalenza di soggetti che gui-dano sotto l’effetto e che sono potenziali cause di incidente spessoanche singolo.

Dai pochi dati di cui si dispone a seguito di controlli urinari effet-tuati all’uscita dalla discoteca (Furnari C. et al, 2000), il 47% delle posi-tività riscontrate per tutte le sostanze era riferibile agli amfetaminici(genericamente indicate in quanto la specifica molecola di MDMA nonera individuabile se non in parte delle conferme effettuate) contro il60% di positivi alla cannabis ed il 33% alla cocaina. Il 20% di tutti i con-trolli effettuati aveva un alcolemia superiore al limite legale.

La positività nelle urine non significa ovviamente che il soggetto èal momento sotto l’effetto della sostanza ed è pertanto perseguibile aisensi dell’art. 187 del C.d.S. Più idoneo in tal senso risulta l’accerta-mento diretto sul sangue al momento però difficilmente praticabile pervia della invasività del prelievo e della difficoltà ad ottenere il consen-so del soggetto.

In conclusione, nonostante la letteratura non sia molto ricca di infor-mazioni al riguardo, si può ragionevolmente considerare che esiste unrischio concreto di incorrere in un incidente per effetto dell’ecstasy.Tale rischio però non è ancora stato sufficientemente determinato non-ostante la prevalenza di positività a questa sostanza rilevata nei con-ducenti deceduti e non. Riteniamo che solo uno sviluppo di adeguatee praticabili procedure analitiche su saliva (la sola in grado di fornireindicazioni parallele a quelle ottenibili attraverso il sangue) potrà con-sentire studi più mirati al proposito.

Conclusioni

E’ oramai assodato che tutte le sostanze psicoattive, anche se invaria misura, influenzano la sicurezza di guida. Risultano però daapprofondire alcuni aspetti importanti circa la relazione “livelli emati-ci-effetti sulla performance di guida”. Tale relazione deve oggi tenerein debito conto il diffondersi della poliassunzione che può portare aduna condotta di guida inadeguata anche per livelli modesti di sostan-ze. Questa nuova realtà rappresenta un problema concreto sia dalpunto di vista sanitario che di sicurezza: essa impone la revisione digran parte delle tecniche utilizzate per lo screening poiché esse sonocalibrate per le urine e per livelli di cut-off piuttosto elevati, compati-bili con l’uso di singole sostanze. In pratica, con le attuali procedure

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utilizzate per le urine, molti poliassuntori potrebbero risultare falsa-mente negativi. E’ necessario pertanto proseguire la ricerca di disposi-tivi adeguati e campioni biologici idonei. A tale riguardo sono utili leseguenti considerazioni:- La saliva (ed anche il sudore) contengono generalmente la sostanza

madre (rilevabile in circolo durante l’effetto), mentre nelle urine sonopresenti essenzialmente i metaboliti che si producono a seguito delladegradazione della sostanza stessa.

- Il prelievo della saliva è semplice, non invasivo, non viola la privacyed è difficilmente soggetto a rischio di adulterazione.

- La saliva è probabilmente il solo fluido biologico che può essereparallelo al sangue e che può essere messo direttamente in relazioneal comportamento ed alla performance.

La disponibilità di uno strumento diagnostico non rappresenta peròla soluzione di tutti i problemi. E’ opinione diffusa che per attuare, omigliorare dove già venga effettuata, l’individuazione di soggetti sottol’effetto di sostanze, esistono due alternative: un esteso programma ditraining per gli operatori di Polizia al fine di sostenere con l’esperien-za il sospetto di guida sotto l’effetto di sostanze, oppure (meglio sareb-be se fosse in aggiunta) un idoneo dispositivo di screening da utilizza-re sul campo ed in grado di fornire all’operatore di Polizia un suppor-to di “evidenza” di uso recente di sostanze.

E’ necessario un continuo aggiornamento sulle sostanze oggetto diconsumo, sui loro effetti e le loro associazioni, sulle possibili ripercus-sioni alla guida.

La positività alle diverse sostanze è variabile e condizionata dalleabitudini del consumo nello specifico territorio. Tale variabilità trovariscontro nelle differenze territoriali dei rispettivi sequestri dal merca-to illecito.

Un’ultima considerazione riguarda la necessità di accompagnare lamaggiore assiduità dei controlli mirati ad una più mirata informazio-ne in campo sanitario e di sicurezza stradale. Dagli studi reperibili,infatti, si osserva che la fascia di età 20-30 anni ha il più elevato rap-porto di positività alcol/droghe ed incidenti stradali. Tale rapportodiminuisce al crescere dell’età dei conducenti. D’altra parte, va ricor-dato che proprio i soggetti oltre i 30 anni mostrano le positività più ele-vate all’alcol e minore positività ad altre sostanze. Ne deriva l’oppor-tunità di mirare i controlli a questa fascia di età ed attuare interventi diinformazione più capillari e specifici: informare in modo tecnico e nonmoralistico su aspetti sinora trascurati (effetti e rischi aggiuntivi deri-vanti dalle associazioni di sostanze), rivedere alcuni aspetti del “cre-

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dere comune” in merito a sostanze erroneamente considerate di scar-sa o nulla pericolosità alla guida.

Riteniamo che questo possa essere un impegno concreto e possacostituire un buon investimento di energie per l’immediato futuro.

NICOTINA • Per gli effetti stimolanti solo inizialmente migliora i tempidi reazione

• Ad alte dosi può provocare vertigini e palpitazioni cardia-che

• In abitacolo chiuso il monossido di carbonio interferiscesull’attenzione

CANNABIS • Effetti blandamente psichedelici• Colori e suoni troppo intensi• Possibili flashback• Deficit attenzione e concentrazione (ancor più quando

associato all’alcol)• Difficoltà di mettere a fuoco visivo, soprattutto di notte• Distanza e velocità deformate• Coordinamento difficoltoso, riflessi rallentati• Distorsioni percettive (ostacoli, curve, nastro stradale)• Associazione con alcol accentua la perdita di vigilanza• Inceremento frequenza cardiaca ancor più se associata a

birra

COCAINA • Colori molto accesi e suoni intensi• Ipersensibilità visiva “otturatore simile” che dilegua forme

e colori chiari (mancata percezione di ostacoli)• Mancata percezione del rischio e comportamenti alla guida

aggressivi• Innalzamento iniziale della soglia del sonno e della stan-

chezza• Effetti down improvvisi (colpi di sonno)• Associazioni con alcol e cannabis intensificano i rischi• In forma di crack può dar luogo a violenza irrefrenabile

ALCOL • Alterati processi di attenzione e acquisizione di segnaliesterni

• Ridotta capacità di impatto con nuovi problermi ed emer-genze

• Difficoltà dicoordinare i movimenti• Causa di errori procedurali indipendentemente dall’espe-

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rienza già acquisita (sorpassi)• Disturbi visivi• Inadeguata visione di oggetti in avvicinamento dai lati

durante la guida• Stato compromesso di vigilanza sostenuto dalla caffeina,

ma ancora più depresso dalla cannabis• Pericolosità delle associazioni che potenziano in modo

sinergico gli effetti di altre sostanze• Nelle associazioni, anche concentrazioni modeste di alcol

possono indurre notevoli effetti• Elevata frequenza di colpi di sonno

ECSTASY • Effetti psichedelici• Possibili flashback anche dopo settimane dall’ultima

assunzione• Mancata percezione del rischio• Effetti down colpi di sonno, resi più probabili dalla stan-

chezza “dopo discoteca”• Perdita della consapevolezza delle proprie reazioni, reazio-

ni non commensurate agli stimoli• Irritabilità eccessiva che può sfociare nell’agggressività

(competizione alla guida)• L’associazione con altri stimolanti, depressivi o allucino-

geni (LSD) produce effetti variabili quanto imprevedibilipotenziando i rischi.

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