I NUTRIENTI CONVENZIONALI E LE SACCHE PER

NUTRIZIONE PARENTERALE

Dott.ssa MF.GuidiS.C. Farmacia Ospedaliera Ivrea/Ciriè

MICRONUTRIENTI: ElettrolitiGiocano un ruolo fondamentale nel mantenimento delle funzioni vitali e fisiologiche (Na,K,Ca,Mg,PO4)

Possono essere usati tutti i sali organici ed inorganici iniettabili-meglio acetato e cloridrato (equilibrio acido-base) NO bicarbonato:rilascio di CO2 e precipitazione di carbonato e/o fosfato di calcio

Attenzione a scarsa solubilità (calcio fosfato bibasico), non rilevabili ad occhio nudo in miscela con lipidi e portare a microembolismo polmonare

Nei trattamenti di lunga durata si raccomanda l’impiego di soluzioni per le quali la FU prevede il saggio limite per il contenuto in alluminio

MICRONUTRIENTI: VitamineL’apporto di vitamina E e K può essere garantito dalle emulsioni lipidiche Nessuna preparazione commerciale risponde ai requisiti delle linee guida

Somministrate in seconda via per l’instabilitàDegradazione alla luce solareSensibili all’azione di agenti riducenti e ossidantiSensibili al pH alcalinoPossono formare precipitati a pH<5 o in presenza di ioni CaIncompatibili con Sali di ferroOssidazione catalizzata da ioni Cu, Fe, Zn

Possono adsorbirsi sulla superficie del contenitore

MICRONUTRIENTI: Oligoelementi

uolo importante nel metabolismo intermedio come cofattori e coenzimi

Cu, Mn scavenger dei radicali liberiZn ruolo nella cura delle feriteSe rimuove idroperossidi

n commercio esistono diversi prodotti contenenti singoli elementi o miscele più o meno complete rispetto ai fabbisogni richiesti, sia nell’adulto che nel neonato

a loro compatibilità nelle miscele nutrizionali èquasi completa quando non sono presenti le vitamine. Altrimenti si raccomanda di introdurre

Singoli nutrienti in soluzione (es:aminoacidi, glucosio, lipidi, elettroliti, vitamine)

Miscele già pronte (industria o preparazione galenica) con volumi diversi

PraticitàStandardizzazioneCosti

SOLUZIONI NUTRIZIONALIstandardstandard

� sacca/flacone a formulazione definita

� registrazione come SpecialitaSpecialita’’ MedicinaleMedicinale

� specifiche indicazioni d’uso riportate nel RCP

�nota sperimentalmente la stabilità nel tempo, come tale o dopo ulteriori specifiche aggiunte

personalizzatapersonalizzata

� sacca la cui composizione è studiata per un singolo paziente

� preparazione magistrale: medicinale destinato ad un determinato malato e allestito in farmacia secondo prescrizione medica (DLvo 178/91)

� necessario garantire una stabilità chimico-fisicadurante la preparazione, stoccaggio e somministrazione

NUTRIZIONE PARENTERALE MODULARE

MISCELE PER NP GLUCOSIO

AMINOACIDIMISCELE TERNARIE

LIPIDI

MISCELEMISCELEBINARIE

VITAMINE

OLIGOELEMENTI

MISCELE ALL-IN-ONE

CENTRALIPERIFERICHE

I CONTENITORI E LE SACCHE

MATERIALIPolimeri tipo EVAResistenti a ossigenoSchermatura da luce (sacchetto)

Seconda via x aggiuntaTappo perforabileDiverse modalità di miscelazione

ETICHETTA con le informazioni nutrizionali e le istruzioni per l’utilizzo

Nell’ASLTO4,sono disponibili questi prodotti:

I PRODOTTI

Prodotto Componenti

Acqua ppi Acqua

Aminoacidi ramificati 4% Aminoacidi ramificati

Isoselect 8% Aminoacidi selettivi

Solamin 7,5% Aminoacidi essenziali e non

Isopuramin 10% Aminoacidi essenziali e non

Lipofundin S 10% Olio di soia

Lipofundin S 20% Olio di soia

Clinoleic 20% Olio di oliva

Glucosio 5%-10%-20%-33%(ipertonica)

Glucosio

Decaven Oligoelementi

Cernevit Vitamine idrosolubili e liposolubili

Nell’ASLTO4,sono disponibili questi prodotti:

I PRODOTTI

Prodotto Componenti

Sacca 80-81-82 Sacca binaria centrale

AMINOMIX 12% con elettroliti 1500-2000ml

Sacca binaria centrale

Oliclinomel N7-1000 E 1500-2000ml

Sacca ternaria centrale con elettroliti e lipidi di olio di oliva

Oliclinomel N4-550 E1500ml

Sacca ternaria periferica con elettroliti e lipidi di olio di oliva

COSA FARECorretta conservazioneMiscelazione e osservazione visiva:colore,pptImpostazione velocità e tempi di somministrazione (uso di pompa?)Schermatura (presenza vitamine fotosensibili)

COSA NON FARE

Somministrare sacca alterata Aggiungere farmaci nella sacca (es insulina, albumina, inibitori pompa protonica)Interrompere bruscamente la NP (svezzamento)

PRECIPITATI(instabilità chimica)

PRECIPITATI(instabilità chimica)

GOCCE LIPIDICHE DI

DIAMETRO MAGGIORE

(instabilità fisica)

GOCCE LIPIDICHE DI

DIAMETRO MAGGIORE

(instabilità fisica)

SPECIE OSSIDATE(instabilità chimica)

SPECIE OSSIDATE(instabilità chimica)

SUBSTRATO PER I BATTERI(instabilità microbiologica)

SUBSTRATO PER I BATTERI(instabilità microbiologica)

SACCHE“ALL-IN-ONE”

SACCHE“ALL-IN-ONE”

StabilitStabilitàà delle miscele nutrizionalidelle miscele nutrizionali

� Valutare lo stato nutrizionale e ripetere periodicamente il calcolo dei fabbisogni specie se il paziente è metabolicamente instabile

� Verificare l’eventuale recupero della funzione intestinale per poter ripristinare, quando possibile, la nutrizione orale/enterale

� Prevenire le complicanze metaboliche (oltre che nutrizionali, meccaniche, e infettive) attraverso il monitoraggio continuo del paziente e dei parametri ematochimici:glicemia,elettroliti (sodio, potassio, cloro, fosforo, magnesio), trigliceridi, esami di funzionalità epatica e renale

LA TERAPIA FARMACOLOGICA

L’aggiunta dei farmaci in una miscela nutrizionale deve essere abitualmente evitata

Solo se esistono motivate ragioni di evidenza clinica e farmacocinetiche può essere presa in considerazione tale pratica, che deve essere convalidata da un farmacista

Attenzione alla letteratura: i risultati non sono direttamente trasferibili a miscele realizzate con prodotti diversi da quelli sperimentati

Fattori che influiscono sulla stabilitFattori che influiscono sulla stabilitàà e e compatibilitcompatibilitàà medicinalemedicinale--NPTNPT::

� Composizione della sacca

� Tempo di contatto tra medicinale e soluzione NPT

� Tipo e concentrazione del medicinale aggiunto

� Esposizione della miscela a temperatura e luce

� Se la sacca contiene lipidi, si aggiungono:

� stabilità dell’emulsione

� biodisponibilità del medicinale dall’emulsione

� formazione di precipitati (non si vedono!!)

INTERAZIONI FARMACI-NP

WARFARIN: le emulsioni lipidiche possono aumentare la produzione dei fattori di coagulazione, fornire una quantità di vitamina K sufficiente ad antagonizzare l’effetto del warfarin e facilitare il legame all’albumina con conseguente diminuzione dell’attività del medicinale

TEOFILLINA: un piccolo studio ha messo in evidenza la remota possibilità di un’interazione di tipo farmacocineticoCuddy PG et al. Theophylline disposition following parenteral feeding of malnourishedpatients. Ann Pharmacotherapy 1993

FENITOINA: segnalati diminuiti livelli plasmatici, probabilmente per l’aumentato apporto proteico dalla TPN, con conseguente aumento del metabolismo microsomiale ossidativo e quindi riduzione dei livelli plasmatici del medicinale

Messahel FM et al. Does total parenteral nutrition lower serum phenytoin levels? Cur TherResearch 1990

PROPOFOL: formulato come emulsione lipidica,l’accumulo in circolo si può verificare se vengono saturate le lipoprotein-lipasi e l’emulsione è infusa ad una velocità superiore a quella di eliminazione

Van Brandt Net al. Effect of enteral versus parenteral feeding on hepatic blood flow and steady state propofol pharmacokinetics in ICU patients. Intensive Care Med 1998

EPARINA: la somministrazione provoca un rilascio temporaneo in circolo delle lipoprotein-lipasi,che può provocare un aumento iniziale della lipolisi nel plasma, seguita da una riduzione temporanea dell’eliminazione dei TG

Difficili da studiare a causa della variabilità della composizione delle sacche e delle concentrazioni dei farmaci usati

CONCLUSIONI

E’ una terapia che va gestita correttamente

Rischio di possibili complicanze meccaniche, infettive o metaboliche

Addestramento personale infermieristico e caregiver

Quesiti aperti: Standardizzazione o no? Periferica o Centrale? Nuovi nutrienti?

GRAZIE X L’ATTENZIONE