I DOLORI I DOLORI FACCIALIFACCIALI

I DOLORI I DOLORI FACCIALIFACCIALI

Dr. MARCO ARNABOLDICentro Cefalee - U.O. Neurologia

Ospedale S. Anna - COMO

NEVRALGIE FACCIALINEVRALGIE FACCIALI TIPICHETIPICHE ATIPICHEATIPICHE

TIPO DI DOLORETIPO DI DOLORE lancinante, breve diffuso lancinante, breve diffuso

SEDE SEDE unilaterale diffuso unilaterale diffuso

LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE distribuzione nervo bilaterale, non segue distribuzione nervo bilaterale, non segue

anatomicianatomici

FATTORI SCATENANTIFATTORI SCATENANTI punti trigger stress punti trigger stress

DOLORI INTERCRITICIDOLORI INTERCRITICI no no sì sì

COMPONENTE PSICHICACOMPONENTE PSICHICA irrilevante significativa irrilevante significativa

DISABILITA’ DISABILITA’ elevata elevata modesta modesta

Nevralgie facciali Nevralgie facciali TIPICHETIPICHE

Nevralgia del TRIGEMINO Nevralgia del TRIGEMINO ( NT )( NT )

Nevralgia del GLOSSOFARINGEONevralgia del GLOSSOFARINGEO

Nevralgia OCCIPITALENevralgia OCCIPITALE

Nevralgia del N. INTERMEDIONevralgia del N. INTERMEDIO

Nevralgia del N. LARINGEO SUP.Nevralgia del N. LARINGEO SUP.

Nevralgia del TRIGEMINONevralgia del TRIGEMINO

•La più comune (3-5/100.000)

•Prevalenza femminile 2 a 1

•5°-6° decade

Nevralgia del TRIGEMINONevralgia del TRIGEMINO

• Dolore severo, Dolore severo, parossisticoparossistico, stereotipato, , stereotipato, • in genere di in genere di una brancauna branca (oftalmica < 5%), (oftalmica < 5%), • unilateraleunilaterale(>dx), (>dx), • spontaneo o con area spontaneo o con area triggertrigger, , • durata da durata da pochi secondipochi secondi a meno di a meno di 2 2

minutiminuti, , • assenzaassenza di deficit neurologici, di deficit neurologici, • assenzaassenza di fenomeni vegetativi di fenomeni vegetativi

NT SECONDARIANT SECONDARIANel sospetto : indicazione ad

appropriate indagini (RMN-Angiografia)

- Insorgenza prima dei 40 anni - bilateralità - presenza di segni neurologici - atipia del dolore per intensità - durata - remissione

• meningiomi

• neurinomi

• sclerosi multipla

• siringobulbia

• aracnoiditi

• aneurismi della basilare o della carotide int.

• fratture della base

• herpes zooster

NT SECONDARIANT SECONDARIA

Nevralgia del Nevralgia del TRIGEMINOTRIGEMINO

Esiste una scuola di pensiero che Esiste una scuola di pensiero che asserisce una asserisce una natura “ natura “ sintomatica ” di sintomatica ” di tuttetutte le NT le NT..

Ipotesi da verificare perché la Ipotesi da verificare perché la dimostrazione di un fattore dimostrazione di un fattore etiologicoetiologico è funzione del è funzione del metodo e delle conoscenze del metodo e delle conoscenze del tempo.tempo.

dose/die mg efficaciadose/die mg efficacia

CarbamazepinaCarbamazepina 600 -- 1200 +++ 600 -- 1200 +++

Lamotrigina Lamotrigina 150 -- 400 150 -- 400 ++++++

GabapentinGabapentin 900 -- 2400 +++ 900 -- 2400 +++

Fenitoina 200 -- 500 +Fenitoina 200 -- 500 +

Clonazepam 5 -- 20 +Clonazepam 5 -- 20 +

Ac. Valproico 750 -- 2000 +Ac. Valproico 750 -- 2000 +

Baclofen 40 -- 80 +Baclofen 40 -- 80 +

NT: TERAPIA MEDICA

NT: TERAPIA CHIRURGICA

• Iniezione di gliceroloIniezione di glicerolo nel ganglio per nel ganglio per via percutaneavia percutanea (alta percentuale di (alta percentuale di recidive)recidive)

• Termorizotomia selettivaTermorizotomia selettiva in in radio-radio-frequenza del ganglio o delle radici (bassa frequenza del ganglio o delle radici (bassa percentuale di recidive con minore percentuale di recidive con minore incidenza di anestesia dolorosa o incidenza di anestesia dolorosa o

ulcerazioni corneali)ulcerazioni corneali)

• Decompressione microvascolareDecompressione microvascolare secondo Jannetta (procedura di elezione)secondo Jannetta (procedura di elezione)

Dolore facciale Dolore facciale nonnon inquadrabileinquadrabile come tipico come tipico..

ALGIA FACCIALE ALGIA FACCIALE ATIPICAATIPICA

ALGIA FACCIALE ALGIA FACCIALE ATIPICAATIPICA

DOLOREDOLOREa volte simile all’emicranico, a volte simile all’emicranico,

a volte simile alla Cluster a volte simile alla Cluster Headache, Headache,

a volte di tipo nevralgico, ma che a volte di tipo nevralgico, ma che non rispetta mai la distribuzione non rispetta mai la distribuzione anatomica di un nervo.anatomica di un nervo.

Entità non Entità non omogenea.omogenea.

Manca una definizioneManca una definizione dettagliata dettagliata delle caratteristiche cliniche di delle caratteristiche cliniche di tale sintomatologia che riflette tale sintomatologia che riflette inevitabilmente la inevitabilmente la mancanza di mancanza di dati accettabilidati accettabili a livello a livello epidemiologicoepidemiologico

ALGIA FACCIALE ALGIA FACCIALE ATIPICAATIPICA

• Prevalenza nel sesso femminile.

• Dolore talora sordo e profondo, talora urente,

• localizzato in regione facciale ed irradiato all’orbita, tempia, orecchio, mandibola,regione sottomascellare, spalle, braccia

ALGIA FACCIALE ATIPICAALGIA FACCIALE ATIPICA

ALGIA FACCIALE ATIPICAALGIA FACCIALE ATIPICA• Dolore Dolore talora continuo, > talora continuo, >

bilaterale, della bilaterale, della duratadurata di ore, di ore, giorni o settimane, senza aree giorni o settimane, senza aree trigger.trigger.

• Forme Forme episodiche, forme croniche episodiche, forme croniche • Talora Talora associati fenomeni associati fenomeni

vegetativivegetativi (edema,arrossamento, (edema,arrossamento, lacrimazione, fotofobia, lacrimazione, fotofobia, iniezionecongiuntivale, anisocoria, iniezionecongiuntivale, anisocoria, sudorazione, salivazione, rinorrea, sudorazione, salivazione, rinorrea, nausea)nausea)

ALGIA FACCIALE ATIPICAALGIA FACCIALE ATIPICA

• IPOTESI VASCOLAREIPOTESI VASCOLARErisposta di talune forme ai vasocostrittoririsposta di talune forme ai vasocostrittori• RUOLO del SISTEMA AUTONOMORUOLO del SISTEMA AUTONOMOnessuna risposta alla simpaticectomianessuna risposta alla simpaticectomia• IPOTESI PSICOGENAIPOTESI PSICOGENAassociazione con disturbi di natura nevrotica,associazione con disturbi di natura nevrotica,depressiva o da conversione somatica; rispostadepressiva o da conversione somatica; rispostaagli antidepressivi, prevalentemente ai tricicliciagli antidepressivi, prevalentemente ai triciclici• CAUSA “ ORGANICA”CAUSA “ ORGANICA”Infiammatoria, neoplastica, da conflitto neuro-Infiammatoria, neoplastica, da conflitto neuro-

vascolarevascolare• Distinzione fra DOLORE NEVRALGICO e Distinzione fra DOLORE NEVRALGICO e

MIOFASCIALEMIOFASCIALE

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICAFANS , Antidepressivi (triciclici)

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICAnella maggior parte dei casi è

inefficace o porta peggioramento, quando non è essa stessa alla base dell’insorgenza del disturbo

ALGIA FACCIALE ATIPICAALGIA FACCIALE ATIPICA

•Prevalenza dello 0.7/1000 con prevalenza maschile 6 a 1

•Età compresa tra i 18 e i 40 anni, probabile familiarità

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLOGRAPPOLO

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLOGRAPPOLO

•Dolore unilaterale orbito-periorbitario-temporale di

•Intensità severa, •Durata da 15 a 180 minuti •Frequenza da 1 crisi ogni 2

giorni a 8 attacchi al giorno

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLO GRAPPOLO Segni

associati •Lacrimazione,•Iniezione congiuntivale,•Ostruzione nasale e/o

rinorrea,•Miosi, enoftalmo, •Sudorazione facciale, •Edema palpebrale

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLOGRAPPOLO

•Gli attacchi si manifestano in periodi della durata di settimane o mesi separati da periodi di remissione di anni prevalentemente in primavera ed autunno

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLOGRAPPOLO

• Nei periodi di attività della malattia il fumo di sigaretta e soprattutto l’alcool scatenano l’attacco

• Tipicamente durante la crisi il paziente non riesce a stare fermo

• Gli attacchi si manifestano ad orari fissi del giorno e della notte risvegliando il soggetto

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLOGRAPPOLO

CEFALEA A GRAPPOLO: PATOGENESI

• Ipotesi PERIFERICA per attivazione del sistema trigemino-vascolare, anormalitàdel segmento intracavernoso della carotideinterna o del seno cavernoso• Ipotesi IPOTALAMICA : disfunzioneprimitiva periodica dell’ipotalamo con

attiva-zione del sistema trigemino-vascolare

• ERGOTAMINA

• Inalazione di OSSIGENO a 7 lt./min per 10-15 minuti

• SUMATRIPTAN iniettabile o spray nasale

• Anestetici locali

CEFALEA A GRAPPOLO: TERAPIA DELL’ATTACCO

•ERGOTAMINA 1-2 mg/die per os

•LITIO 900 mg/die

•Steroidi: PREDNISONE 50 mg/die

•Ca antagonisti: VERAPAMIL 240-360 mg/die

•METISERGIDE 3-6 mg/die

•Anticomiziali: VALPROATO TOPIRAMATO

CEFALEA A GRAPPOLO: PROFILASSI