1

I DISTURBI DELLA RAPPRESENTAZIONE DEL CORPO

Fonte principale: Vallar, Papagno (a cura di), Manuale di neuropsicologia, Il Mulino, 2007 Capitolo XII.

MATERIALE AD ESCLUSIVO USO DIDATTICO

2

Rappresentazione corporea

Insieme di funzioni distinte e interconnesse: Ø  percezione e localizzazione di stimoli somatici Ø  programmazione di azioni Ø  consapevolezza del corpo

Rappresentazione corporea Due componenti (Head e Holmes, 1911): Ø  schema corporeo (“postural schema”): rappresentazione

posturale-propriocettiva, non consapevole, aggiornata a ogni movimento

3

controllo della postura

Ø  immagine corporea (“superficial schema”): rappresentazione della forma e della posizione delle parti del corpo, consapevole

localizzazione di stimoli

Rappresentazione corporea Importanza delle afferenze sensoriali per una corretta rappresentazione del corpo

Ø  Pierre Bonnier (1905) importanza della sensibilità vestibolare: perdita dello schema corporeo con fenomeni dispercettivi (sensazione di deformazione del corpo) conseguente a vertigini di origine vestibolare

Ø  Caso di Jonathan Cole (1991) I. W. non era in grado di percepire alcuna sensazione tattile o propriocettiva al di sotto del collo. Non era in grado di dire dove si trovassero i suoi arti nello spazio, in assenza di visione. Al buio non era in grado di camminare e nemmeno di stare in piedi.

4

Rappresentazione corporea Natura multisensoriale

La rappresentazione del corpo si fonda sull’integrazione di informazioni provenienti da diverse modalità sensoriali (tatto, propriocezione, visione, segnali vestibolari…). E’ possibile dimostrarlo:

Ø  studiando pazienti che non ricevono informazioni da una modalità sensoriale (caso I.W. di Cole)

Ø  mettendo in conflitto le diverse modalità sensoriali (illusione di Pinocchio)

5

Illusione di Pinocchio

Illusioni corporee

Vibrazione del bicipite

Rubber-hand illusion Virtual whole-body illusion

Rappresentazione corporea Integrazione multisensoriale Correlato anatomico: giunzione temporo-parieto-occipitale

Lesioni e stimolazioni di questa regione causano illusioni percettive di:

Ø  duplicazione del corpo (autoscopia, Out-of-body-experience o OBE)

Ø  allungamento di arti Ø  deformazione di arti

7

8 Blanke et al., 2004

Giunzione temporo-parieto-occipitale (TPO)

P

T O

9 Blanke et al., 2004

10

Blanke et al., 2004

11 Blanke et al., 2004

12 Blanke et al., 2004

Rappresentazione corporea Stabilità e plasticità cerebrale

Ø  Plasticità delle aree motorie con l’esercizio Ø  Integrazione di strumenti extracorporei nella rappresentazione

del corpo Ø  Ricodifica dello spazio extrapersonale come peripersonale con

l’uso di uno strumento

13

Rappresentazione corporea Stabilità della rappresentazione corporea

Arto fantasma: sensazione che un arto amputato è ancora presente Ø  nonostante la riorganizzazione delle aree somato-sensoriali Ø  è presente anche in bambini con aplasia congenita dell’arto

Teoria della neuromatrice di Melzack: Ø  substrato congenito della rappresentazione corporea influenzato

dall’esperienza Ø  circuito cerebrale che comprende il lobo Parietale

14

Arto fantasma Sensazioni riportate sull’arto fantasma in seguito a stimolazioni di

parti del corpo “vicine” nell’homunculus sensoriale

15

Aglioti et al., 1994

Arto fantasma Sensazioni riportate sull’arto fantasma in seguito a stimolazioni di

parti del corpo “vicine” nell’homunculus sensoriale

16 Aglioti et al., 1997; Berlucchi & Aglioti, 1997

5 mesi dopo amputazione indice sinistro 3 anni dopo

Arto fantasma

17

Ramachandran & Hirstein, 1998

The visual mirror therapy

18 Ramachandran & Ramachandran, 1996 Ramachandran & Altschuler, 2009

Il riflesso dell’arto sano nello specchio, laddove dovrebbe trovarsi l’arto mancante, induce sensazioni tattili e di movimento (se l’arto sano si muove) nell’arto fantasma e può RIDURRE il DOLORE. Usata di rcecente anche su pazienti con emiplegia causata da stroke.

Rappresentazione corporea Alterazione della rappresentazione Dopo lesione cerebrale:

Ø  percezione di arti soprannumerari (caso recente di lesione frontale mesiale, persistente attivazione premotoria dopo l’esecuzione del movimento)

Ø  sensazione (non percezione visiva) di una presenza aliena accanto al proprio corpo: alterata collocazione spaziale delle percezioni tattili e propriocettive sperimentate durante il movimento

Importanza delle regioni parietali nella sensazione di integrità del proprio corpo

19

20

Extrastriate Body Area: Area extrastriata (occipito-temporale) che risponde particolarmente a stimoli visivi rappresentanti parti del corpo e corpi interi

PC= Parietal Cortex

Insula anteriore: Importante per l’interocezione

Disturbi della rappresentazione corporea Autotopoagnosia: incapacità di indicare parti del proprio

corpo; perdita della conoscenza spaziale esplicita della localizzazione delle parti del corpo

Ø  Disturbo raro Ø  Sia su richiesta verbale che non verbale Ø  Lesione: parietale/occipito-parietale sinistra Ø  Associata ad altri disturbi neuropsicologici

21

Disturbi della rappresentazione corporea Autotopoagnosia Vecchie interpretazioni:

Ø  deficit linguistico Ø  disturbo generico nella localizzazione di parti di un qualunque

oggetto complesso Ø  disturbo della consapevolezza del corpo Attuale interpretazione: disturbo specifico della rappresentazione/conoscenza del corpo

(della cosiddetta structural description o visuo-spatial body map, un tipo di body image proposta assieme alla semantic description) che si manifesta con un fallimento del localizzare la posizione spaziale delle singole parti del corpo

22

Disturbi della rappresentazione corporea Disorientamento destra-sinistra: incapacità di distinguere il

lato destro dal sinistro, sul proprio corpo, sul corpo altrui o su un modello.

Ø  Lesione: parieto-occipitale sinistra o destra,

deterioramento cognitivo. Ø  Emisfero destro: ruolo nel giudizio destra-sinistra soprattutto

in compiti di rotazione mentale.

23

Disturbi della rappresentazione corporea Agnosia digitale: incapacità nel denominare o nel mostrare le

proprie dita, su comando verbale o non verbale Ø  Lesione: parieto-occipitale sinistra o (meno frequente) destra

Ø  Forse diversi meccanismi sono responsabili del deficit, se la lesione ha danneggiato aree dell’emisfero destro (più correlata a deterioramento generale) o sinistro (più correlata ad afasia)

Ø  Doppia dissociazione con autotopoagnosia

24

Disturbi della rappresentazione corporea Disorientamento destra-sinistra e agnosia digitale Ø  Possono presentarsi indipendentemente, ma sono spesso associati Ø  Insieme ad Acalculia e Agrafia, fanno parte della Sindrome di

Gerstmann Ø  Importante associazione soprattutto fra Agnosia digitale e

Acalculia (vedi studi sui bambini in età di sviluppo)

25

Disturbi della rappresentazione corporea Negligenza personale unilaterale: tendenza del paziente a non

prestare attenzione alla parte del corpo controlaterale alla lesione

Ø  Il paziente si comporta come se metà del corpo non esistesse Ø  Indipendente da negligenza unilaterale per lo spazio

extrapersonale Ø  Lesione: giri postcentrale e supramarginale + sostanza bianca

fronto-parietale dell’emisfero destro

26 Committeri et al., 2007

27 Committeri, Piervincenzi & Pizzamiglio, 2018

Disturbi della rappresentazione corporea Negligenza motoria: tendenza del paziente a non utilizzare gli arti

controlaterali alla lesione

Ø  Indipendentemente da deficit motori primari Ø  Lesioni: emisfero destro (asimmetria emisferica), regioni

anteriori ≠

Ipocinesia direzionale: disturbo di programmazione motoria, NON di rappresentazione corporea

28

Disturbi della rappresentazione corporea Somatoparafrenia: convinzioni deliranti riguardanti la metà

del corpo controlaterale alla lesione

Il paziente: Ø  non riconosce gli arti controlesionali come propri Ø  afferma che gli arti controlesionali appartengono a

qualcun altro (parente, medico...) Misoplegia: una forma di somatoparafrenia, in cui il paziente

sviluppa una forte avversione nei confronti degli arti controlesionali

29

Disturbi della rappresentazione corporea Somatoparafrenia Ø  Pochi dati presenti in letteratura Ø  Lesioni: emisfero destro (asimmetria emisferica), in genere

sovrapponibili con quelle della NSU; importanza dell’insula (implicata nella valutazione della congruenza tra azioni osservate ed eseguite oltre che di vari aspetti dell’analisi di stimoli somato-sensoriali)

Vecchie interpretazioni: Ø  confusione mentale Ø  disordine psichiatrico Recente interpretazione: Disturbo specifico della

consapevolezza del corpo, generalmente associata a NSU, negligenza personale e anosognosia per deficit neurologici

30

Ø  Manipolazione della prospettiva attraverso uno specchio: riappropriazione del senso di appartenenza (ownership)

31 Fotopoulou et al., 2011

Valutazione Autotopoagnosia Ø  Indicare 18 parti del corpo, in prove verbali (es.: il paziente

indica le proprie parti del corpo su ordine verbale) e non verbali (es.: il paziente tocca, per imitazione, parti del corpo che l’esaminatore ha toccato sul proprio corpo)

Ø  Nella localizzazione di parti del corpo, il paziente può effettuare errori:

1.  di contiguità 2.  concettuali/semantici 3.  casuali (più rari)

32

Valutazione Disorientamento destra-sinistra Ø  Test di Benton e Sivian:

1.  orientamento verso il proprio corpo 2.  orientamento sul corpo dell’esaminatore / un’altra

figura umana 3.  movimenti di orientamento che coinvolgano il corpo del

paziente e quello di una persona di fronte al soggetto (es.: toccare con la mano destra l’orecchio sinistro della persona di fronte)

33

Valutazione Agnosia digitale Ø  Test di Benton: localizzazione di

1.  singole dita toccate dall’esaminatore 2.  singole dita toccate dall’esaminatore senza controllo visivo 3.  coppie di dita toccate dall’esaminatore senza controllo

visivo Ø  La localizzazione può essere effettuata verbalmente o su

indicazione (possibile disturbo afasico associato)

34

Valutazione Negligenza personale Ø  Test di Bisiach e colleghi:

il Paziente giace supino con l’arto superiore sinistro alla sinistra del tronco. L’Esaminatore, indicando la mano destra del Paziente, ordina: “Con questa mano, tocchi la mano sinistra”. Ø  Punteggio 0: il paziente raggiunge prontamente la mano sinistra. Ø  Punteggio 1: il paziente raggiunge la mano sinistra con esitazione e

ricerca. Ø  Punteggio 2: il paziente interrompe il movimento prima di aver

raggiunto la mano sinistra. Ø  Punteggio 3: il paziente non esegue alcun movimento.

35

Valutazione Negligenza personale Ø  Scala semistrutturata per la valutazione funzionale del neglect,

di Zoccolotti e colleghi. Il paziente deve:

1.  indossare gli occhiali 2.  pettinarsi 3.  radersi/mettersi la cipria

Ø  Fluff test di Cocchini e colleghi:

il paziente deve cercare e rimuovere con la mano ipsilesionale 24 marcatori posizionati sul suo corpo, senza controllo visivo.

36

Valutazione Negligenza motoria Ø  Osservazione comportamento spontaneo Ø  Esecuzione di movimenti bimanuali (es.: aprire una scatola)

≠ Ipocinesia direzionale Ø  Esecuzione di un compito di cancellazione osservando il foglio

direttamente o attraverso uno specchio che inverte l’immagine

37

Valutazione Somatoparafrenia Ø  Esame di Vallar:

il Paziente giace supino. L’Esaminatore, indicando la mano sinistra del Paziente, chiede: “Questa mano di chi è?”. Si ripete la procedura con l’avambraccio sinistro e la gamba sinistra. Ø  Punteggio 0: corretta e immediata identificazione della mano sinistra

come propria. Ø  Punteggio 1: identificazione della mano sinistra come propria, ma

con incertezza e ritardo. Ø  Punteggio 2: identificazione della mano sinistra come propria, solo

dopo sollecitazione e dimostrazione da parte dell’Esaminatore, che fa rilevare come l’attribuzione iniziale fatta dal Paziente sia erronea.

38

Valutazione Somatoparafrenia

Ø  Punteggio 3: identificazione della mano sinistra come appartenente ad altra persona, anche dopo sollecitazione e dimostrazione da parte dell’Esaminatore, che fa rilevare come l’attribuzione del Paziente sia erronea.

Ø  Punteggio 4: il Paziente riferisce spontaneamente che la mano sinistra appartiene ad altra persona e non può essere indotto a recedere dalla sua convinzione erronea, dopo sollecitazione e dimostrazione.

La prova viene ripetuta per gli arti di destra. La diagnosi di somatoparafrenia prevede che a destra il punteggio sia 0 (non deficit). In caso contrario si sospetta deficit cognitivo diffuso.

39