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Sono grato a FIDIA di avermi offerto la possibilità di realizzare questo “manualedi tecnica di infiltrazione intrarticolare” in cui sono raccolte le varie informazioniderivanti dalla mia esperienza diretta, nonché dalle più recenti pubblicazioniin materia. Per come è strutturato, questo manuale vuole essere uno strumentooperativo, di rapida consultazione per familiarizzare con l’esecuzione delleinfiltrazioni nelle diverse sedi articolari.L’infiltrazione intrarticolare consente di effettuare un trattamento localizzato,cui conseguono due importanti vantaggi: l’elevata concentrazione del principioattivo a diretto contatto con la parte lesionata, nonché l’assenza, o la forteriduzione, degli effetti sistemici. Inoltre taluni farmaci, somministrati localmente,oltre a ridurre la sintomatologia possono anche svolgere un’azione “curativa”che si traduce, nelle lesioni degenerative, in un rallentamento della progressionedel danno.La terapia infiltrativa è, infine, molto versatile potendo essere vantaggiosamenteimpiegata nel trattamento delle affezioni degenerative primarie e secondarie,degli eventi traumatici e della rigidità post-traumatica. Un altro vantaggiodelle infiltrazioni è che non richiedono un trattamento continuo, ma possonoessere praticate a cicli, poiché i loro effetti terapeutici si mantengono a lungonel tempo.
Rimandando alle diverse sezioni per le singole articolazioni, qui di seguito si riportano alcune avvertenze generali.Il rischio di infezione, conseguente ad infiltrazione intrarticolare, è pressoché nullo, basta rispettare le tecnichestandard di asepsi.Se dopo aver completato il posizionamento dell’ago, il paziente avverte dolore, è possibile che la punta si trovinel tessuto sinoviale: basta cambiare lievemente la direzione dell’ago fino alla scomparsa del dolore.Come in qualsiasi trattamento, il successo terapeutico dipende dal prodotto utilizzato nonché dalle indicazioniper cui è stato studiato e realizzato.
Dr. Massimo Toffolo
Premessa
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ARTICOLAZIONE TEMPORO - MANDIBOLARE
SPAZIO SUBACROMIALE via anteriore (periarticolare)
SPAZIO SUBACROMIALE via posteriore (periarticolare)
ARTICOLAZIONE ACROMION - CLAVICOLARE
ARTICOLAZIONE SCAPOLO - OMERALE
EPICONDILO (extra-articolare)
ARTICOLAZIONE OMERALE - RADIALE
ARTICOLAZIONE RADIO - CARPICA
ARTICOLAZIONE ULNO - CARPICA
ARTICOLAZIONE TRAPEZIO - METACARPALE
ARTICOLAZIONE INTERFALANGEA DELLA MANO
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO via laterale
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO via anteriore
ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA
ARTICOLAZIONE ASTRAGALO - SCAFOIDE TARSALE
ARTICOLAZIONE SOTTOASTRAGALICA
ARTICOLAZIONE PRIMO CUNEIFORME - PRIMO METATARSALE
ARTICOLAZIONE METATARSO - FALANGEA DEL PIEDE
AT-M
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SSp
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Articolazione temporo-mandibolareTE
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AT-M
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Articolazione temporo-mandibolare
TESTA
t
empo
ro-m
andi
bola
re
AT-M
Posizione del paziente:seduto con la testa lievementeruotata
Punti di repere:condilo mandibolare, fossamandibolare del temporale
Sito di iniezione:davanti l’orecchio, sotto il processo zigomatico nella fossamandibolare del temporale
Direzione dell’ago:inclinato lievemente verso l’alto
Accorgimenti:invitare il paziente ad aprire e chiudere la bocca perindividuare una depressione che si crea in sede articolare
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Spazio subacromialeperiarticolare - VIA ANTERIORE
SPA
LLA
v
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nter
iore
SSa
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Spazio subacromialeperiarticolare - VIA ANTERIORE
SPA
LLA
v
ia a
nter
iore
SSaPosizione del paziente:seduto
Punti di repere:margine inferiore dell’acromion,articolazione acromion-clavicolare
Sito di iniezione:leggermente sotto il margineanteriore dell’acromion in un puntodove si avverte uno spazio trala testa dell’omero e l’acromion
Direzione dell’ago:inclinato lievemente verso l’altoe verso l’esterno
Accorgimenti:la via anteriore è indicata quando il dolore è più intensocon la palpazione della sededi inserzione omerale della cuffiadei rotatori
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Spazio subacromialeperiarticolare - VIA POSTERIORE
SPA
LLA
v
ia p
oste
rior
e
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Spazio subacromialeperiarticolare - VIA POSTERIORE
SPA
LLA
v
ia p
oste
rior
e
SSpPosizione del paziente:seduto
Punti di repere:margine inferiore postero - lateraledell’acromion
Sito di iniezione:l’inizio della curvatura anterioredell’acromion
Direzione dell’ago:inclinato leggermente versol’alto e diretto verso il centrodello spazio
Accorgimenti:si cerca il punto di minoreresistenza. È indicato quandoil dolore è principalmenteassociato alla palpazione deltendine-muscolo del sovraspinato
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Articolazione acromion-clavicolareSPA
LLA
a
crom
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clav
icol
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AA-C
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Articolazione acromion-clavicolare
SPA
LLA
a
crom
ion-
clav
icol
are
AA-C
Posizione del paziente:seduto
Punti di repere:margine anteriore e posterioredell’acromion e della clavicola
Sito di iniezione:rima articolare
Direzione dell’ago:perpendicolare alla superficiearticolare dall’alto verso il basso
Accorgimenti:muovere la spalla per individuarela rima articolare. Quando si iniettail farmaco bisogna ricordarsi che,come nella mandibola, esisteun menisco di fibrocartilaginenell’articolazione che non deveessere infiltrato. Il farmaco quindi non deveincontrare resistenza durantel’infiltrazione.
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Articolazione scapolo-omeraleSPA
LLA
s
capo
lo-o
mer
ale
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Posizione del paziente:seduto
Punti di repere:margine inferioredell’acromion, articolazioneacromion - clavicolare
Sito di iniezione:leggermente sotto il margineanteriore dell’acromion in un punto dove si avverteuno spazio tra la testadell’omero e l’acromion
Direzione dell’ago:inclinato lievemente versol’alto e verso l’esterno
Accorgimenti:la via anteriore è indicataquando il dolore è più intensocon la palpazione della sededi inserzione omerale dellacuffia dei rotatori
Articolazione scapolo-omerale
SPA
LLA
s
capo
lo-o
mer
ale
AS-O
Posizione del paziente:seduto
Punti di repere:acromion, clavicola e apicedel processo coracoideo
Sito di iniezione:laterale e prossimale al processocoracoideo circa 1-2 cm sottola clavicola
Direzione dell’ago:inclinato verso il basso e versol’esterno
Accorgimenti:una leggera trazione sull’omeroverso l’esterno con il braccioaddotto apre l’articolazione(spazio tra l’omero e la glenascapolare)
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Epicondiloextra-articolare
GOM
ITO
ext
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Posizione del paziente:seduto
Punti di repere:margine inferioredell’acromion, articolazioneacromion - clavicolare
Sito di iniezione:leggermente sotto il margineanteriore dell’acromion in un punto dove si avverteuno spazio tra la testadell’omero e l’acromion
Direzione dell’ago:inclinato lievemente versol’alto e verso l’esterno
Accorgimenti:la via anteriore è indicataquando il dolore è più intensocon la palpazione della sededi inserzione omerale dellacuffia dei rotatori
Epicondiloextra-articolare
GOM
ITO
ext
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Posizione del paziente:seduto con il gomito flesso a 90° sul lettino di visita el’avambraccio in pronazione
Punti di repere:l’epicondilo
Sito di iniezione:leggermente sopra l’epicondilo
Direzione dell’ago:inclinato di 30° verso il basso
Accorgimenti:il farmaco viene distribuito lungoun arco di circa 180° sia soprail tendine del m. estensoredelle dita e il m. estensore radialebreve del carpo sia sotto, a livello del periostio dell’epicondilo
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Articolazione omerale-radialeG
OM
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om
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Articolazione omerale-radiale
GOM
ITO
om
eral
e-ra
dial
e
AO-R
Posizione del paziente:seduto con il gomito flesso a 90°sul lettino di visita e l’avambraccioin lieve supinazione
Punti di repere:l’epicondilo, il capitello radialee l’olecrano
Sito di iniezione:posizione superiore della rimaarticolare
Direzione dell’ago:perpendicolare alla superficiearticolare
Accorgimenti:invitare il paziente ad eseguiremovimenti di prono - supinazionedell’avambraccio per identificarebene il capitello radiale
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Articolazione radio-carpica
POLS
O
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AR-C
Posizione del paziente:seduto con il gomito flesso a 90°sul lettino di visita con il braccioin pronazione e il polso lievementeflesso
Punti di repere:l’epifisi distale del radio
Sito di iniezione:faccia dorsale del polso lievementemediale allo stiloide radiale
Direzione dell’ago:perpendicolare alla superficiearticolare
Accorgimenti:praticare movimenti di flesso-estensione per identificare benela rima articolare
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Articolazione ulno-carpicaPOLS
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Articolazione ulno-carpica
POLS
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uln
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rpic
a
AU-C
Posizione del paziente:seduto con il gomito flesso a 90°sul lettino di visita con il braccioin pronazione e il polso lievementeflesso
Punti di repere:lo stiloide ulnare
Sito di iniezione:faccia dorsale del polso lievementelaterale allo stiloide ulnare
Direzione dell’ago:perpendicolare alla superficiearticolare indirizzato verso il centro dell’articolazione
Accorgimenti:praticare movimenti di flessoestensione per identificare benela rima articolare. Utile talvoltaapplicare una lieve abduzione alla mano
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Articolazione trapezio-metacarpalePOLS
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Articolazione trapezio-metacarpale
POLS
O
tra
pezi
o-m
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le
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SSa
SSp
AA-C
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AR-O
AR-C
AU-C
AT-M
AT-M
Posizione del paziente:seduto con il gomito flesso a 90°sul lettino di visita con il braccioin lieve pronazione
Punti di repere:base del primo metacarpo
Sito di iniezione:prossimamente alla base del primo metacarpo sulla facciadorso-laterale circa al centrodell’articolazione
Direzione dell’ago:perpendicolare alla superficiearticolare, indirizzato verso il centro dell’articolazione
Accorgimenti:praticare movimenti di flessoestensione per identificare benela rima articolare. Utile applicareuna lieve abduzione alla mano e porre lievemente in trazione il pollice
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Articolazioneinterfalangea della mano
MA
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art
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Articolazioneinterfalangea della mano
MA
NO
art
icol
azio
ne i
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fala
ngea
AIM
Posizione del paziente:seduto con il gomito flesso a 90°sul lettino di visita con il braccioin pronazione e il polso in posizione neutra
Punti di repere:faccia dorsale della base dellafalange distale dell’articolazione
Sito di iniezione:dorso laterale o mediale del tendine estensore lungo del dito in sede dell’incrocio con l’articolazione
Direzione dell’ago:perpendicolare alla superficiearticolare indirizzato verso il centro dell’articolazione
Accorgimenti:utile flettere leggermentel’articolazione interessata
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Articolazione del ginocchioVIA LATERALE
GIN
OCCH
IO
via
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Articolazione del ginocchioVIA LATERALE
GIN
OCCH
IO
via
lat
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e
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Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiatae il ginocchio esteso
Punti di repere:polo superiore della rotula e il margine dorsale del condilofemorale laterale
Sito di iniezione:punto di minore resistenza tra il polo superiore della rotula e il margine dorsale del condilofemorale laterale
Direzione dell’ago:parallelo alla superficie del lettinoinclinato verso la superficiearticolare della rotula
Accorgimenti:Utile praticare una lieve pressionesul lato mediale della rotula che ruota e traslata lateralmente la rotula. Nel caso ci sia un versamento endoarticolarel’infiltrazione si esegue nel puntodi maggiore rigonfiamento creato
dalla manovra eseguita sullarotula. Tutto l’ago deve penetrareattraverso la cute e non si deveavvertire una resistenza. Se il paziente avverte dolore
è possibile che la punta dell’ago si trovi nel tessuto sinoviale.Basta cambiare lievemente la direzione dell’ago sino a quando non avverte più dolore
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Articolazione del ginocchioVIA ANTERIORE
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Articolazione del ginocchioVIA ANTERIORE
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via
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Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiata e il ginocchio flesso a circa 90°
Punti di repere:il legamento rotuleo, margineinferiore del condilo femoralelaterale e margine superiore del piatto tibiale
Sito di iniezione:punto di minore resistenza tra il margine laterale del tendinerotuleo e il piatto tibiale
Direzione dell’ago:parallelo al piatto tibiale inclinatoverso la gola femorale
Accorgimenti:il menisco laterale si trova rasenteil piatto tibiale e va evitato.Questa via è utile in presenza di un’artrosi femoro-rotuleo. Tutto l’ago deve penetrareattraverso la cute e non si deveavvertire una resistenza.
Se il paziente avverte dolore èpossibile che la punta dell’ago si trovi nel tessuto sinoviale.
Basta cambiare lievemente la direzione dell’ago sino a quando non avverte più dolore
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Articolazione della caviglia
CAVIG
LIA
AC
Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiata,il ginocchio esteso e la caviglia in posizione neutra
Punti di repere:il tendine del flessore tibialeanteriore e il margine anterioredella rima articolare tibio-astragalica
Sito di iniezione:punto medio prossimale tra l’incrocio del tendine tibialeanteriore con la rima articolaretibio-astragalica
Direzione dell’ago:parallelo alla faccia articolare della tibia inclinato verso il marginepostero-laterale dell’articolazione
Accorgimenti:utile manovre di prono-supinazionedel piede per individuare meglio il punto di minore resistenza sul lato mediale del tendine tibialeanteriore. Tutto l’ago deve penetrare
attraverso la cute e non si deveavvertire una resistenza. Se il paziente avverte dolore èpossibile che la punta dell’ago si
trovi nel tessuto sinoviale. Basta cambiare lievemente la direzione dell’ago sino a quandonon avverte più dolore
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Articolazioneastragalo-scafoide tarsale
PIE
DE
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Articolazioneastragalo-scafoide tarsale
PIE
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tar
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Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiata,il ginocchio esteso, l’arto inferiorelievemente extra-ruotato e il piede in posizione neutra
Punti di repere:faccia mediale dell’astragalo e la sporgenza mediale dello scafoide tarsale.
Sito di iniezione:centro mediale della rima articolare
Direzione dell’ago:distale verso il centrodell’articolazione tenendo contoche la testa dell’astragalo è sferica
Accorgimenti:utile eseguire manovre di prono-supinazione della sottoastragalicaper individuare meglio la rimaarticolare. Notare che la sporgenzadello scafoide scompare incompleta supinazione e sporge almassimo in completa pronazione
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Articolazione sottoastragalicaPIE
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Articolazione sottoastragalica
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AST-PC
Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiata,il ginocchio esteso, l’arto inferiorelievemente intra-ruotato e il piedein lieve flessione plantare
Punti di repere:seno del tarso
Sito di iniezione:angolo inferiore-prossimale del seno del tarso
Direzione dell’ago:parallelo alla faccia plantare del piede indirizzato versol’angolo postero mediale della rima articolare
Accorgimenti:il seno del tarso si apprezzafacilmente con il piede in supinazione e la rima articolaredella sottoastragalica si apprezzacon manovre di varo valgo sul calcagno
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Articolazione primo cuneiforme-primo metatarsale
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Articolazione primo cuneiforme-primo metatarsale
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Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiata,il ginocchio esteso, l’arto inferiorelievemente extra-ruotato e il piedein lieve flessione plantare
Punti di repere:il margine della base del primometatarso
Sito di iniezione:centro della faccia mediale della rima articolare
Direzione dell’ago:perpendicolare alla rima articolare
Accorgimenti:utile manovre di flesso estensionedel primo raggio per individuaremeglio la rima articolare
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Articolazione metatarso-falangea del piede
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Articolazione metatarso-falangea del piede
PIE
DE
m
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-fal
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a
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Posizione del paziente:paziente disteso sul lettino da visita con la testa appoggiata,il ginocchio esteso e il piede in lieve flessione plantare
Punti di repere:l’estensore lungo dell’alluce e il margine della base della falange prossimale
Sito di iniezione:lato dorso mediale o dorsolaterale dell’incrocio tra il tendineestensore lungo dell’alluce e la rima articolare
Direzione dell’ago:lievemente distale verso il centrodell’articolazione
Accorgimenti:utile una lieve trazione sull’alluceche apre la rima articolare
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1. DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITÀ MEDICINALE.HYALGAN® 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA EQUANTITATIVA. 2.1 Principi attivi. Acido ialuronico (Deno-minazione comune del principio attivo). Un flaconcino contiene:Acido ialuronico sale sodico 20,0 mg. 3. FORMAFARMACEUTICA. Soluzione iniettabile per uso intra-articolare:1 flaconcino da 20 mg/2 ml. 4. INFORMAZIONI CLINICHE.4.1 Indicazioni terapeutiche. Patologie traumatiche edegenerative delle articolazioni. Coadiuvante nella chirurgiaortopedica. 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Invia orientativa, salvo diverso parere del medico, infiltrare pervia intra-articolare una volta alla settimana 2 ml di HYALGAN®
(20 mg) per 5 settimane. 4.3 Controindicazioni. Ipersensib-ilità verso uno dei componenti e anamnesi positiva per allergiaalle proteine del pollo. Pazienti con gravi epatopatie.4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso.L’infiltrazione intra-articolare deve essere eseguita dapersonale medico esperto, osservando le norme di tecnicae di asepsi prescritte per questa modalità di somministrazione.Particolari precauzioni devono essere adottate nei pazienticon infezioni in atto in sede vicina a quella da infiltrare, ondeevitare la possibilità di insorgenza di artriti batteriche. In presenza di versamento articolare, se ne consiglial’aspirazione prima di iniettare HYALGAN®. Tenere fuori dallaportata dei bambini. 4.5 Interazioni con altri medicinali ealtre forme di interazione. L ’acido ialuronico interagiscecon alcuni anestetici locali, prolungando il tempo di anestesia.4.6 Gravidanza e allattamento. Sebbene non siano emersieffetti embriotossici o teratogeni nella sperimentazioneanimale, l’uso del farmaco in gravidanza e durante
l’allattamento è da riservarsi, a giudizio del medico, ai casidi assoluta necessità e dopo attenta valutazione degli eventualirischi rispetto al beneficio atteso. 4.7 Effetti sulla capacitàdi guidare e di usare macchinari. Il farmaco non interferiscesulla capacità di guidare e sull’uso di macchine. 4.8 Effettiindesiderati. - Sporadicamente è possibile la comparsa,immediatamente dopo l’infiltrazione, di moderatasintomatologia algica di breve durata: in questi casi si consigliadi mantenere a riposo l’articolazione e di applicare localmentedel ghiaccio. In presenza di segni oggettivi indicativi di unariacutizzazione del processo infiammatorio cronico sottostante,la somministrazione di acido ialuronico ha provocato, in raricasi, una esacerbazione del quadro clinico. - Dall’inizio dellacommercializzazione ad oggi sono stati riportati rari e sporadicicasi di reazione da ipersensibilità. 4.9 Sovradosaggio. Nonsono noti fenomeni di sovradosaggio. 5. PROPRIETÀFARMACOLOGICHE. 5.1 Proprietà farmacodinamiche.L ’acido ialuronico, un polimero naturale appartenente allaclasse dei glicosaminoglicani (mucopolisaccaridi acidi), è unimportante componente di tutte le matrici extracellulari ed èpresente in concentrazioni particolarmente elevate nellacartilagine e nel liquido sinoviale. Il principio attivo dellaspecialità HYALGAN®, è una frazione di acido ialuronico ad altopeso molecolare con elevato grado di purezza e di definizionemolecolare, che possiede particolari proprietà biochimiche,chimico-fisiche e farmacologiche. La somministrazione intra-articolare di HYALGAN® nelle articolazioni artrosiche induceuna normalizzazione della visco-elasticità del liquido sinovialeed una attivazione dei processi di riparazione tissutale a livellodella cartilagine articolare. In alcuni modelli sperimentali è
Scheda Tecnica
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stata inoltre evidenziata una attività anti-infiammatoria edanalgesica dell’acido ialuronico. Queste proprietà si traduconoin un miglioramento della funzionalità articolare ed in uncontrollo della sintomatologia obiettiva e soggettiva correlataalla malattia artrosica. 5.2 Proprietà farmacocinetiche.L ’acido ialuronico esogeno, essendo una sostanza largamentepresente nell’organismo, viene fisiologicamente metabolizzatodopo somministrazione parenterale integrandosi nelle comunivie metaboliche degli esosi. I risultati degli studi eseguiti per via intra-articolare nel cane e nel coniglio, doposomministrazione unica e ripetuta, indicano che l’acidoialuronico si distribuisce rapidamente nei tessuti articolari e vipermane a lungo: il prodotto marcato si ritrova infatti nellamembrana sinoviale già dopo 2 h dalla somministrazione e vipermane fino a 7 gg.; la massima concentrazione di acidoialuronico marcato si ritrova nel fluido sinoviale e poi,decrescendo, nella capsula articolare, nei legamenti e nelmuscolo adiacente. Per quanto riguarda la distribuzione negliorgani, radioattività viene ritrovata nel fegato, nei reni, nelmidollo osseo e nei linfonodi; l’eliminazione è principalmenterenale. Uno studio eseguito per via e.v. su ratte gravidesegnala la presenza di radioattività nella placenta ed in variorgani del feto. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. Studi ditossicità acuta (DL50 ratto e topo e.v. > 50 mg/kg; DL50 rattoe topo s.c.> 100 mg/kg), di tossicità subacuta e cronica, difertilità, di embriotossicità, di tossicità peri- e post-natale e di
mutagenesi, di tollerabilità intra-articolare e di immunogenicità,hanno dimostrato che il farmaco è assai ben tollerato.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1 Lista deglieccipienti. Sodio cloruro - Sodio fosfato monobasico diidrato- Sodio fosfato bibasico dodecaidrato - Acqua p.p.i.6.2 Incompatibilità. Non esistono incompatibilità chimico-fisiche quando alle soluzioni di HYALGAN® vengono associatii farmaci di comune impiego nella terapia intra-articolare,quali i corticosteroidi. 6.3 Validità. 36 mesi. 6.4 Specialiprecauzioni per la conservazione. Il farmaco può essereconservato, in flaconcino sigillato, a temperatura non superiorea 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore e prezzo.Flaconcino di vetro incolore, tappo a fungo in materialeelastomero e capsula di alluminio - 1 flaconcino da 20 mg/2 ml. 6.6 Istruzioni per l’uso. Togliere la ghiera in alluminioed il tappo in materiale elastomero e prelevare con una siringail prodotto da iniettare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONEALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. Fidia farmaceutici S.p.A.- Via Ponte della Fabbrica 3/A - 35031 Abano Terme (PD) -Codice Fiscale n. 00204260285. 8. NUMERO DELL’AUTORIZ-ZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. 1 flaconcinoda 20mg/2ml: A.I.C. 026354011. 9. DATA DI PRIMAAUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE.07.04.1986/ 01.06.2000. 10. DATA DI PARZIALE REVISIONEDEL TESTO. 15.02.1999.
Scheda Tecnica
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Bibliografia infiltrazione
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