Health Equity Audit degli eventi avversi ospedalieri: uno ... · Giuseppe Costa Dipartimento di...

Health Equity Audit degli eventi avversi ospedalieri:

uno studio longitudinale a TorinoMorena Stroscia

Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche Università Torino

Tania LandriscinaServizio di Epidemiologia ASL TO3 Piemonte

Giuseppe CostaDipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche Università Torino

Servizio di Epidemiologia ASL TO3 Piemonte

XV Congresso AIE, Le evidenze in epidemiologia –una storia lunga 40 anni

Torino 19 -21 ottobre 2016

INTRODUZIONEDEFINIZIONI

RAZIONALE

OBIETTIVO

Introduzione - Definizioni

EVENTI AVVERSI

eventi inattesi che comportano un danno al paziente, non intenzionale e non desiderabile,

causato dal processo assistenziale piuttosto che dalle sue condizioni cliniche

si verificano nel 2% dei ricoveri (il 7% di questi eventi causa invalidità permanente ,

il 14% causa morte)

Impatto economico 17-29 mld $/anno (USA)

de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hos pital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. giugno 2008;17(3):216 –23.

Kelley E, Farquhar MB, Marano C. Measuring patient safety: the Agency for Healthcare Research and Qual ity’s patient safety indicators. Ital J Public Health. 2005;2(3-4):41–6.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human . Building a Safer Health System. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999.


EVENTI AVVERSI OSPEDALIERI (Patient Safety Indicato rs)

McDonald KM, Romano PS, Geppert J, Davies SM, Dunca n BW, Shojania KG, et al. Measures of Patient Safet y Based on Hospital Administrative Data - The Patient Safety Indicators Rockville (MD): Agen cy for Healthcare Research and Quality (US); 2002.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43854/ . Ultim o accesso 31 marzo 2016

•Ulcere da pressione•Pneumotorace iatrogeno•Lacerazione o perforazione accidentale•Infezioni del CVC•Reazione trasfusionale•Morte in DRG a bassa mortalità

•Deiscenza della ferita chirurgica•Complicazioni dell’anestesia•Insufficienza respiratoria postoperatoria•TVP/TEP postoperatoria•Sepsi postoperatoria•Emorragia postoperatoria•Corpo estraneo lasciato nel corso di un intervento•Morte in pazienti chirurgici per complicanze trattabi li

•Trauma ostetrico•Trauma neonatale

RICOVERI MEDICI

RICOVERI CHIRURGICI

RICOVERI OSTETRICI

Ministero della salute. Osservatorio Nazionale sugl i eventi sentinella. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. Luglio 2009. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_17 83_allegato.pdf Ultimo Accesso 31 Marzo 2016

EVENTI SENTINELLA

Eventi avversi di particolare gravità potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno

al paziente e comportano una perdita di fiducia nei confronti del SSN

Per la loro gravità è sufficiente che si verifichino anche una volta sola per dar luogo a un’indagine conoscitiva

diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fatt ori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure

correttive da parte dell’organizzazione



RAZIONALE

OBIETTIVO

EVENTI AVVERSI - DISCUSSIONEIntroduzione – Disuguaglianze negli eventi avversi

Russo, C Allison, Roxanne M Andrews, e Marguerite B arrett. «Racial and Ethnic Disparities in Hospital Patient Safety Events, 2005: Statistical Brief #53». In Healthcare Cost and Utilization Project (H CUP) Statistical Briefs. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (US), 2006.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56034/.

Barriere economiche nell’ accesso a ospedali di alt a qualità?

Agabiti N, Picciotto S, Cesaroni G, Bisanti L, Fora stiere F, Onorati R, et al. The influence of socioe conomic status on utilization and outcomes of elective total hip replacement: a multicity populat ion-based longitudinal study. Int J Qual Health Car e J Int Soc Qual Health Care ISQua. febbraio

2007;19(1):37–44 .

Introduzione – Disuguaglianze negli esiti

Eventi avversi medici (TEP, emorragia, complicanze cardiopolmonari ) nei 90 giorni successivi a un intervento di sostituzione con protesi d’anca per livello di reddito. Italia

(Torino, Milano, Bologna, Roma) 1997-2000 (Agabiti et al. 2007)Età 75+

Variabile Categorie OR IC 95%

Reddito 1 (alto) 1

2 1.26 0.73-2.20

3 1.43 0.84-2.43

4 1.58 0.93-2.68

5 (basso) 2.30 1.38-3.84

TEP, emorragia, complicanze cardiopolmonari) nei 90 giorni successivi a un intervento di sostituzione


RAZIONALE

OBIETTIVO

Introduzione – Obiettivo

OBIETTIVO

valutare l’ associazione tra lo stato socioeconomico e l’occorrenza di eventi avversi ospedalieri in un sistema sanitario pubblico in

maniera sistematica utilizzando misure standardizzate

Un metodo per presidiare l’equità nell’appropriatez za e nella continuità dei percorsi assistenziali Ra ccomandazioni per l’ Equity Audit. Servizio di epidemiologia ASL TO3; 2010.

Introduzione – Equity audit

Schema logico dell’equity audit (modificato da Hame r 2003)

SCREENINGPer il monitoraggio delle

disuguaglianze(Accesso – Qualità – Esiti)

PRIORITY SETTINGCondiviso e orientato all’equità

AZIONI DI MIGLIORAMENTOOrientate all’equità

Basate su prove di efficaciaCondivise tra attori

VALUTAZIONEDi performance e di impatto

Orientata all’equità

Sistema informativo orientato all’equità

Sistema informativo orientato all’equità

Valutazione della performance orientata

all’equità

Programmazione orientata all’equità

evidenze

evidenze

METODIPOPOLAZIONE IN STUDIO

FONTI DATI

AHRQ PATIENT SAFETY INDICATORS (PSIs)

ANALISI STATISTICA

Ricoveri e parti presso ospedali per acuti della città di Torino pubblici o qualificati come presidi equiparati del Sistema Sanitario Regionale nel

periodo 1996-2012 residenti a Torino al momento del ricovero

Metodi –popolazione in studio

POPOLAZIONE IN STUDIO


FONTI DATI


ANALISI STATISTICA

•Studio longitudinale basato sull’anagrafe storica d ella città di Torino che comprende 2,269,829 persone residenti a Torino almeno una volta dal 1971

•Variabili socioeconomiche individuali (istruzione, classe professionale, condizione occupazionale, stato civi le, tipologia familiare) dai censimenti 1971, 1981, 1991, 2001

•Reddito mediano familiare per sezione di censimento 1998 e 2008 da Anagrafe Tributaria

•Record linkage con informazioni sanitarie : mortalità, ricoveri (SDO), registri, prescrizioni farmaceutiche, specialistica ambulatoriale

STUDIO LONGITUDINALE TORINESE (SLT)

Metodi – fonti dati

Office of Natioanl Statistics. Longitudinal study n ewsletter n °24. London: Office of Natioanl Statistics and Centr e for Longitudinal Study, University of London, 2001: 2-3.

Costa G, Cardano M, Demaria M, et al. Storie di sal ute in una grande città. Città di Torino, Ufficio d i statistica. Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.


FONTI DATI


ANALISI STATISTICA

AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) Gruppo di ricerca (clinici ed esperti in risk manag ement

Università di Stanford e Università della Californi a) che si è confrontato per individuare gli indicatori di pot enziali problemi di sicurezza per il paziente ricavabili a par tire

da fonti correnti ( SDO, ICD 9 CM)

Da 200 ICD 9 CM si sono definiti 34 Patient Safety Indicators (PSI) di cui 20 nel setting ospedaliero

PATIENT SAFETY INDICATORS (PSIs)

McDonald KM, Romano PS, Geppert J, Davies SM, Dunca n BW, Shojania KG, et al. Measures of Patient Safet y Based on Hospital Administrative Data - The Patient Safety Indicators Rockville (MD): Agen cy for Healthcare Research and Quality (US); 2002.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43854/ . Ultim o accesso 31 marzo 2016

Metodi – PSI

Selezione dei AHRQ Patients Safety Indicators (hosp ital level) ritenuti validi per confronti internazionali. (OECD 2009)

AREA INDICATORE

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

INFEZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (PSI 7)

COMPLICANZE OPERATORIE O POSTOPERATORIE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA O EMBOLIA POLMONARE PERIOPERATORIA(PSI 12)

SEPSI POSTOPERATORIA (PSI 13)

PERFORAZIONE O FERITA ACCIDENTALE (PSI 15)

EVENTI SENTINELLACORPO ESTRANEO LASCIATO NEL CORSO DI UNA PROCEDURA (PSI 5)

EVENTI OSTETRICI

TRAUMA OSTETRICO – PARTO VAGINALE STRUMENTALE (PSI 18)

TRAUMA OSTETRICO – PARTO VAGINALE NON STRUMENTALE (PSI 19)

Drösler, Saskia E, Patrick S Romano, Daniel J Tancr edi, e Niek S Klazinga. «International Comparabilit y of Patient Safety Indicators in 15 OECD Member Countries: A Methodological Approach of Adju stment by Secondary Diagnoses». Health Services Res earch 47, n. 1 Pt 1 (febbraio 2012):

275–92.

Metodi – PSI

Tassi grezzi e standardizzati per età e numero di diagnosi secondarie

AREA INDICATORE

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

INFEZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (PSI 7)

COMPLICANZE OPERATORIE O POSTOPERATORIE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA O EMBOLIA POLMONARE PERIOPERATORIA(PSI 12)

SEPSI POSTOPERATORIA (PSI 13)

PERFORAZIONE O FERITA ACCIDENTALE (PSI 15)

EVENTI SENTINELLACORPO ESTRANEO LASCIATO NEL CORSO DI UNA PROCEDURA (PSI 5)

EVENTI OSTETRICI

TRAUMA OSTETRICO – PARTO VAGINALE STRUMENTALE (PSI 18)

TRAUMA OSTETRICO – PARTO VAGINALE NON STRUMENTALE (PSI 19)

Drösler, Saskia E, Patrick S Romano, Daniel J Tancr edi, e Niek S Klazinga. «International Comparabilit y of Patient Safety Indicators in 15 OECD Member Countries: A Methodological Approach of Adju stment by Secondary Diagnoses». Health Services Res earch 47, n. 1 Pt 1 (febbraio 2012):

275–92.

Metodi – PSI

Tassi grezzi e standardizzati per età

Periodi: 1996-2004 e 2005-2012Significatività differenze tra I due periodi testat a con Chi-square


FONTI DATI


ANALISI STATISTICA

Stato socioeconomico (SES)

Metodi – modelli

PSI

RR e IC 95% modelli di regressione di Poisson

•Istruzione individuale•Reddito mediano familiare (sez. di censimento)

AGGIUSTAMENTO PER:•Età

•Sesso (PSI non ostetrici)•Ospedale (insegnamento, volumi, workload)

•Comorbidità (Charlson Index)•Periodo (stratificazione se interazione con SES sig nificativa) quando trend

significativamente in aumento o diminuzione tra i du e sottoperiodi

Kitazawa T, Matsumoto K, Fujita S, Yoshida A, Iida S, Nishizawa H, et al. Perioperative patient safety indicators and hospital surgical volumes. BMC Res Notes. 2014;7:117.

Sheetz KH, Dimick JB, Ghaferi AA. Impact of Hospita l Characteristics on Failure to Rescue Following Ma jor Surgery. Ann Surg. aprile 2016;263(4):692–7.

Weissman JS, Rothschild JM, Bendavid E, Sprivulis P , Cook EF, Evans RS, et al. Hospital workload and a dverse events. Med Care. maggio 2007;45(5):448–55.

RISULTATIDESCRITTIVE

TASSI E TREND DEGLI EVENTI AVVERSI

DISUGUAGLIANZE NELL’OCCORRENZA DI EVENTI AVVERSI

APPROFONDIMENTO TVP/TEP PERIOPERATORIA

Risultati – descrittiva ospedali

Ospedale S. Giovanni Bosco

Ospedale di insegnamento

Punto nascitaOspedale Amedeo di Savoia

(mal. infettive)

A.O. CTO-Maria Adelaide(ortopedia e traumatologia)

A.O. OIRM-S.Anna(ginecologia, ostetricia e pediatria)

A.O.U. S.Giovanni Battista (Molinette)

Ospedale ValdeseA.O .Mauriziano

Ospedale Martini

Ospedale Maria Vittoria OspedaleOftalmico

(oculistica) Ospedale Cottolengo

Ospedale Gradenigo

Privato convenzionato o equiparato

Risultati – descrittiva ospedali - volumi

S.GIOVANNI

BATTISTA; 26,9

OIRM-S.ANNA;

22,9

MAURIZIANO; 9,4

MARIA VITTORIA;

8,0

GIOVANNI

BOSCO; 6,0

CTO MARIA

ADELAIDE; 6,0

MARTINI; 5,4

VALDESE; 4,2

GRADENIGO; 4,2

OFTALMICO; 3,1

COTTOLENGO; 2,6 AMEDEO DI

SAVOIA; 1,2

proporzione (%) di ricoveri avvenuti nel 1996-2012 per ospedale

(N=4,138,715)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

Volumi di ricoveri negli ospedali di Torino

(media annuale 1996-2012) tutti i ricoveri

13,846

Risultati – descrittiva ospedali - volumi

8.114

1.048 1.225944

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

OIRM-S.ANNA MAURIZIANO MARIA VITTORIA MARTINI

Volumi di parti nei punti nascita di Torino

(media annuale 1996-2012)

OIRM-S.ANNA;

71,6

MAURIZIANO; 9,2

MARIA VITTORIA;

10,8

MARTINI; 8,3

proporzione (%) di parti avvenuti nel 1996-2012 per punto nascita

(N=192,630)

1,137

Risultati – numerosità

4,138,715Ricoveri negli ospedali in studio

tra il 1996-2012

2,219,137Ricoveri di residenti a Torino (54%)

1,428,147Ricoveri ordinari (64%)

676,996Ricoveri chirurgici (47%)

PS

I 5, 1

5

PS

I 7

PS

I 12,

13

Popolazione in studio

Descrittiva ospedali

192,630Parti negli ospedali in studio

tra il 1996-2012

106,361Parti di residenti a Torino (55%)

74,602Parti vaginali (70%) P

SI 1

8, 1

9

•Età ≥ 18 aa•Criteri esclusione

Risultati – descrittiva ricoveri - età

64,0

21,0

61,0 61,0

68,0

57,0

51,0

64,067,0

71,069,0

46,0

57,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

età mediana popolazione in studio

(residenti a Torino ricoverati nel periodo 1996-2012)

34,4

9,0

31,539,7

48,4

29,5 33,5 32,9 36,3

47,841,5

29,8 33,7

35,3

37,3

35,0

36,5

34,1

39,437,4 35,5

33,4

30,834,0

45,9 35,7

30,3

53,8

33,523,8

17,6

31,1 29,1 31,6 30,321,4 24,5 24,2

30,6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

istruzione popolazione in studio (istrbest)

(ricoveri di residenti a Torino nel periodo 1996-2012)

bassa media alta

Risultati – descrittiva ricoveri - istruzione

45,2 41,7 44,2

55,159,3

47,5 50,544,8 45,3

53,7 50,3

61,7

48,2

54,7 58,3 55,8

44,940,7

52,5 49,555,2 54,7

46,3 49,7

38,3

51,8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

istruzione popolazione in studio (riforma 1962)


bassa (fino all'obbligo) alta (oltre l'obbligo)

Risultati – descrittiva ricoveri – istruzione

46,051,9

43,4

64,070,8

49,5 47,5 47,1 50,6 54,462,8

56,4 52,1

50,944,5

53,5

33,626,6

46,9 49,2 49,046,9 43,1

35,2

33,4 44,7

3,2 3,6 3,2 2,3 2,6 3,6 3,4 3,9 2,4 2,5 2,010,2

3,2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

reddito mediano familiare popolazione in studio


basso alto missing

Risultati – descrittiva ricoveri - reddito

Risultati – Patient Safety IndicatorsAHRQ Patient Safety Indicators Periodo Numeratore Denominatore Tassi grezzi

(per 100,000)Tassi

standardizzati*(per 100,000)

PSI 05 – Corpo Estraneo Lasciato nel Corso di una Procedura

1996-2004 14 1,067,521 1.31 1.35

2005-2012 16 858,753 1.86 1.50

PSI 07 – Infezione Correlata al Catetere Venoso Centrale

1996-2004 11 447,374 2.46 2.57

2005-2012 35 338,280 10.35 6.67

PSI 12 – Trombosi Venosa Profonda o Tromboembolia Polmonare (TVP/TEP) Perioperatoria

1996-2004 625 256,006 244.13 250.27

2005-2012 553 196,623 281.25 154.33

PSI 13 – Sepsi Postoperatoria 1996-2004 293 196,694 148.96 206.04

2005-2012 633 143,174 442.12 236.55

PSI 15 – Perforazione o Lacerazione Accidentale

1996-2004 75 957,148 7.84 7.99

2005-2012 74 806,449 9.18 8.06

PSI 18 – Trauma Ostetrico – Parto Vaginale Strumentale

1996-2004 5 811 616.52 616.83

2005-2012 31 1,961 1,580.83 1,578.68

PSI 19 - Trauma Ostetrico – Parto Vaginale Non Strumentale

1996-2004 109 36,673 297.22 296.44

2005-2012 130 35,157 369.77 381.42

*per età e numero di diagnosi secondarie (PSIs 5, 7, 12, 13, 15); per etò (PSIs 18 e 19)

Risultati – Trend nei tassi std dei Patient Safety Indicators

0,00,20,40,60,81,01,21,41,61,82,02,22,4

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 5 - corpo estraneo lasciato nel corso di una procedura p=0.335

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

10,011,012,0

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 7 - infezione Catetere Venoso Centrale

p<0.0001

100,0125,0150,0175,0200,0225,0250,0275,0300,0

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 12 - Trombosi Venosa Profonda o Tromboembolia Pol monare perioperatoria p=0.0151

100,0150,0

200,0250,0

300,0350,0

400,0450,0

500,0

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 13 - Sepsi postoperatoria p<0.0001

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 15 - Perforazione accidentale

p=0.3347

Risultati – Trend nei tassi std dei Patient Safety Indicators

200,0

400,0

600,0

800,0

1000,0

1200,0

1400,0

1600,0

1800,0

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 18 - Trauma ostetrico nel corso di parto vaginale strumentale

p=0.0413

100,0150,0200,0250,0300,0350,0400,0450,0500,0

1996-2004 2005-2012

tass

i per

100

000

PSI 18 - Trauma ostetrico nel corso di parto vaginale non strumentale

p=0.0914

Risultati – Associazione tra reddito e PSIs

AHRQ Patient Safety Indicators Rischio Relativo IC 95 % p-value

PSI 05 – Corpo Estraneo Lasciato nel Corso di una Pr ocedura †

Alto (sopra la mediana) 1

Basso (sotto la mediana) 1.00 0.47-2.11 0.998

PSI 07 - Infezione Correlata al Catetere Venoso Centr ale NA

PSI 12 – TVP/TEP Perioperatoria §



PSI 13 - Sepsi Postoperatoria §



PSI 15 - Perforazione o Lacerazione Accidentale *



PSI 18 - Trauma Ostetrico - Parto Vaginale Strumental e ±



PSI 19 - Trauma Ostetrico – Parto Vaginale Non Strume ntale °



† Controllato per età, genere e ospedale § Controllato per età, genere, ospedale, Charlson Comorbidity Index e periodo* Controllato per età, genere, ospedale e Charlson Comorbidity Index ± Controllato per età, ospedale, numero di diagnosi secondarie e periodo° Controllato per età, ospedale e numero di diagnosi secondarie

Risultati – Associazione tra livello di istruzione e P SIs

AHRQ Patient Safety Indicators Rischio Relativo IC 95 % p-value

PSI 05 – Corpo Estraneo Lasciato nel Corso di una Pr ocedura §Alto (diploma o oltre) 1

Medio 1.20 0.51-2.82 0.675Basso (elementare o meno) 0.70 0.26-1.93 0.493

PSI 07 - Infezione Correlata al Catetere Venoso Centr ale NAPSI 13 - Sepsi Postoperatoria §

1996-2004Alto (diploma o oltre) 1


2005-2012Alto (diploma o oltre) 1


PSI 15 - Perforazione o Lacerazione Accidentale §

Alto (diploma o oltre) 1Medio 0.93 0.62-1.39 0.706

Basso (elementare o meno) 0.81 0.53-1.25 0.344

PSI 18 – Trauma Ostetrico - Parto Vaginale Strumental e ºAlto (oltre l’obbligo) 1

Basso (fino all’obbligo) 0.83 0.42-1.66 0.599

PSI 19 - Trauma Ostetrico – Parto Vaginale Non Strume ntale ±Alto (oltre l’obbligo) 1

Basso (fino all’obbligo) 0.81 0.62-1.06 0.129

§ Controllato per età, genere, ospedale e Charlson Comorbidity Indexº Controllato per età, ospedale, numero di diagnosi secondarie e periodo± Controllato per età, ospedale e numero di diagnosi secondarie

AHRQ Patient Safety Indicators Rischio Relativo

IC 95% p-value

PSI 12 – TVP/TEP Perioperatoria §

1996-2004

Alto (diploma o oltre) 1

Medio 1.07 0.85-1.34 0.577


2005-2012

Alto (diploma o oltre) 1

Medio 1.16 0.94-1.44 0.173


§ Controllato per età, genere, ospedale e Charlson Comorbidity Index

Risultati – Associazione tra livello di istruzione e P SIs

disuguaglianze nella TVP/TEP perioperatoria - descrit tiva

Caratteristiche della popolazione a rischio di Trom bosi Venosa Profonda/Tromboembolia Polmonare Perioperatoria (PSI 12) N=436,570 - N=1,17 8 eventi

12%

23%

42%

23%

Età

18-34

35-54

55-74

≥ 75

48%52%

Genere

Maschi

Femmine

58%

35%

5% 2%

area di nascita

Nord/centro

Sud/isole

Estero

Missing

30%

37%

33%

istruzione

Diploma/laurea

Medie/avviamento

professionale

Elementari o meno

Caratteristiche della popolazione a rischio di Trom bosi Venosa Profonda/Tromboembolia Polmonare Perioperatoria (PSI 12) N=436,570 - N=1,17 8 eventi

30%

12%

10%10%

10%

7%

7%

6%4% 4%

struttura di ricovero

S.Giovanni Battista

Mauriziano

Giovanni Bosco

Maria Vittoria

CTO-Maria Adelaide

OIRM-S.Anna

Martini

Gradenigo

Cottolengo

Valdese

65%

35%

tipo di ricovero

Programmato

Urgente

69%

31%

comorbidità predisponenti (almeno una tra

tumori, scompenso cardiaco, stroke o traumi)

Nessuna

Almeno una

96%

4%

condizioni predisponenti

BPCO (proxy del fumo ) o obesità

No

Si

92%

8%

controindicazioni all'uso di eparine

(emorragie, coagulopatie trombofiliche,

insuff. epatica/renale)

No

Si

disuguaglianze nella TVP/TEP perioperatoria - descrit tiva

1,05

1,29

0,931,04 1,051,09

1,51

0,91

0,72

1,19

0

0,5

1

1,5

2

2,5

tutti i ricoveri programmati urgenti controindicazioni

eparina

no controindicazioni

eparina

TVP/TEP perioperatoria secondo il livello di istruzione - uomini

alta

media

bassa

RR controllati per età, area di nascita, ospedale, presenza di una comorbidità (tra scompenso cardiaco, stroke, tumori e traumi), presenza di una condizione di rischio (tra obesità e BPCO)

disuguaglianze nella TVP/TEP perioperatoria – analisi multivariate - uomini

N=207,131 N=133,934 N=73,197 N=17,217 N=189,914

1,321,73

1,16

2,37

1,261,49

2,43

1,19

3,22

1,39

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

tutti i ricoveri programmati urgenti controindicazioni eparina no controindicazioni

eparina

TVP/TEP perioperatoria secondo il livello di istruzione - donne

alta

media

bassa

RR controllati per età, area di nascita, ospedale, presenza di una comorbidità (tra scompenso cardiaco, stroke, tumori e traumi), presenza di una condizione di rischio (tra obesità e BPCO)

disuguaglianze nella TVP/TEP perioperatoria – analisi multivariate - donne

N=218,917 N=144,148 N=74,769 N=14,529 N=204,388

ASSOCIAZIONE BASSO STATO SES E TVP/TEP - SPIEGAZIONI

STRESS CRONICO

STATO PROTROMBOTICO(COAGULAZIONE > FIBRINOLISI)

ATTIVAZIONE SNA SIMPATICO

CATECOLAMINE

aPTT ↓

BASSO STATO SOCIOECONOMICO

FATTORI PSICOSOCIALI(Zöller et al. 2012, von Känel et al. 2015, Rosengren et al. 2008, Thrall et al. 2007)


STRESS CRONICO



CATECOLAMINE

aPTT ↓



SCARSA COMPLIANCE POSTOPERATORIA

(calze elastiche)(Craigie et al. 2015, Yuan et

al. 2014, Finlayson et al. 2010, Bakker et al. 2011)


STRESS CRONICO



CATECOLAMINE

aPTT ↓






SCARSA COMPLIANCE PREOPERATORIA(sospensione EP)

(Fink et al. 2010. Sherlok et al. 2014, Pathak et al. 2012)


STRESS CRONICO



CATECOLAMINE

aPTT ↓






SCARSA COMPLIANCE PREOPERATORIA(sospensione EP)

(Fink et al. 2010. Sherlok etal. 2014, Pathak et al. 2012)

SOTTOSTIMA DIFFERENZIALE DEL RISCHIO (profilassi somministrata in maniera diversa tra

basso e alto SES?)(Gelber et al. 2006)

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI 1/2

Sostanziale EQUITÁ nel SSNnella sicurezza dei pazienti1

Disuguaglianze nella TVP/TEP perioperatoria a svantaggio dei meno istruiti, soprattutto donne:•Minore compliance in fase preoperatoria (sospensione terapie ormonali)•Minore compliance in fase postoperatoria (calze elastiche)•Fattori psicosociali (ipercoagulabilità)•Sottostima differenziale del rischio

2

CONCLUSIONI 2/2

Il miglioramento generale della sicurezza dei pazienti comporta anche un miglioramento dell’equità

=>•Attento monitoraggio di eventi avversi il cui trend è in aumento ( sepsi postoperatoria, infezione CVC , trauma ostetrico in parto operativo)

3

Le fonti amministrative possono essere usate come primo strumento di screening della sicurezza in generale e monitoraggio dell’equità al fine di identificare criticità degne di approfondimento e intervento ( equity audit)

4

conflitti di interesse: nessuno

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