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GUIDA ALLO UNITED STATES MEDICAL LICENSING EXAMINATION E

ALLA RESIDENCY NEGLI STATI UNITI Valentina Medici

L’ USMLE (United States Medical Licensing Examination) (www.usmle.org ) è costituito da una

serie di esami che devono testare la tua capacità e maturità per entrare nel sistema medico

americano. L’ organizzazione che presiede e gestisce le application dei medici o studenti che non

provengono da università americane è l’ ECFMG (Educational Commission for Foreign Medical

Graduates) (www.ecfmg.org): tale organizzazione è deputata inoltre permette di sostenere parte

dell’ USMLE al di fuori degli Stati Uniti.

L’ USMLE è composto da tre step (ma di fatto sono 4, perchè lo step2 è a sua volta diviso in altre 2

“sottoparti”), due dei quali (step1 e step2 CK) computer-based: queste parti possono essere

sostenute in molte sedi distribuite in tutto il mondo (in Italia, ad es, al Politecnico di Milano) e in

tutti i giorni lavorativi (in alcune occasioni anche nei giorni festivi). Lo step2 CS si tiene solo negli

USA. Gli esami possono essere sostenuti in qualsiasi ordine si preferisca (quindi si può iniziare

anche con lo step2) e si hanno 7 anni di tempo per completarli (es step1 nel gennaio 2004, lo step2

va completato entro dicembre 2010). Le varie parti dell’ esame possono essere ripetute più volte,

ma solo in caso di fallimento di una di queste componenti (e non solo se non si è soddisfatti dello

score ottenuto), e sempre lasciando trascorrere almeno 60 giorni fra un tentativo e l’ altro,

comunque non più di 3 volte in 12 mesi. Ogni step va considerato singolarmente, ossia se non si

supera una prova, questo non inficia tutte le altri parti eventualmente già superate.

Il superamento dello step1 e 2, permette la Certificazione (USMLE certification), con la quale è

possibile iscriversi alla residency (scuola di specializzazione) e dunque di esercitare come medico,

ma solo se supervisionato. Lo step3 può essere sostenuto anche durante la residency, ma

necessariamente prima del termine di questa e verifica la capacità del candidato di esercitare da

medico in maniera autonoma.

ISCRIVERSI ALL’ESAME

Il modo migliore per iscriversi all’ esame è online (attraverso il sito www.ecfmg.org) ed il solo

processo che porta alla definizione della data della prima parte dell’ esame che si voglia sostenere,

richiede circa 2-3 mesi. Possono iscriversi allo step1 e 2 CK sia laureati in medicina che studenti a

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partire dal IV anno di corso. L’application online richiede comunque di essere completata anche

con l’ invio per posta di una serie di documenti (“credentials”) che sono:

• copia del diploma di laurea (se laureato)

• trascript (lista di tutti gli esami sostenuti)

Tutti i documenti devono essere tradotti in inglese e legalizzati dalla Prefettura.

Una volta completata l’ application online ed inviati i documenti (preferibilmente mediante

corriere), l’ ECFMG provvede a verificare la veridicità delle credenziali reinviandole al preside

della facoltà di medicina di provenienza: il preside a sua volta deve controfirmare e reinviare all’

ECFMG (senza che il candidato venga mai nuovamente a contatto con i suoi documenti). Quando

le credenziali siano state verificate (questa fase può richiedere 1-2 mesi di tempo), viene inviato un

permesso (scheduling permit) al candidato che serve per programmare telefonicamente la data e la

sede dell’ esame.

STEP 1

E’ un esame multiple-choice, composto da circa 300 domande, a cui rispondere in circa 8 ore di

tempo (nella stessa giornata). Solo una risposta è corretta e la risposta sbagliata non comporta

penalità (quindi bisogna sempre scegliere una risposta). Lo step 1 riguarda argomenti di “scienza di

base”: Anatomia. Biochimica, Fisiologia, Statistica, Scienza del comportamento (tradotto

letteralmente da Behavioral Science: per gli italiani, significa piuttosto etica), Microbiologia,

Farmacologia, Patologia. Le domande sono molto precise e richiedono una conoscenza accurata di

ogni argomento: l’ esame è costruito affinchè non possa essere superato solo “tentando” le risposte,

non è assolutamente raccomandabile quindi di provare l’ esame, senza uno studio approfondito e

mirato. Il risultato viene espresso come pass/fail e mediante uno score: lo score minimo per

superare l’ esame varia a seconda della difficoltà dell’ esame sostenuto (diverso per ogni

candidato). Per i test più difficili, può essere sufficiente il 40-50% delle risposte corrette per

superare la prova; per i test più facili, anche il 70-80%.

Il risultato viene comunicato esclusivamente per posta dopo 6-8 settimane dall’ esame.

Il 50-60% dei candidati non americani e l’ 80-90% dei candidati americani supera l’esame al primo

tentativo.

STEP 2

Lo step 2 è composto da due parti: il Clinical Knowledge (CK) ed il Clinical Skills (CS).

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Il primo è un esame multiple choice, composto da circa 400 domande, basato sulle stesse regole

dello stesso step 1, ma le domande hanno un’impronta essenzialmente clinica, dal momento che

sono quasi tutte in realtà dei veri e propri casi clinici, descritti in circa 10 righe ciascuno. E’ un

esame che richiede una capacità di concentrazione molto prolungata e una notevole resistenza alla

fatica, infatti dura anch’esso circa 8 ore, durante le quali si leggono centinaia di casi clinici, in molti

casi anche molto ridondanti (vengono descritti per ogni paziente, parametri vitali, anamnesi e storia

familiare e solo alcune di queste informazioni sono veramente importanti per rispondere alla

domanda). L’ esame non prevede comunque domande sulla terapia farmacologica, quindi non è

necessario conoscere dosaggi o protocolli di trattamento.

Il CS si tiene esclusivamente negli USA, in particolare in cinque città (Filadelfia, Atlanta, Chicago,

Houston, Los Angeles). Richiede anch’ esso un giorno solo, ma sempre piuttosto intenso: l’ esame

ha lo scopo di valutare e mettere alla prova le vostre capacità, soprattutto umane, di comunicazione

con il paziente, la vostra abilità nel comunicargli le notizie, nel rassicurarlo ed informarlo; insieme a

questo viene valutato il vostro inglese, scritto e parlato; le capacità diagnostiche, in questo esame,

sono invece sicuramente in secondo piano. L’ esame prevede 12 incontri con pazienti simulati,

dunque attori che fingono di essere pazienti, simulandone molto bene ed in maniera standardizzata i

sintomi e talora anche i segni all’ esame obiettivo (a me, per esempio, è capito un caso di cefalea ad

esordio acuto e la paziente aveva uno strabismo convergente). Ogni incontro si svolge in un

ambulatorio perfettamente attrezzato di ogni strumento necessario per l’ esame obiettivo (dal

martelletto all’ abbassa-lingua, dal fundoscopio all’ otoscopio). Bisogna assolutamente trattare il

paziente con tutti gli accorgimenti che un paziente americano esige (ad es: chiedergli il permesso

per visitarlo, per spogliarlo, scusarsi per le mani fredde ed aiutarlo sempre a rivestirsi): il giudizio

dell’ esame si basa in gran parte proprio su questi elementi. Al termine di ogni visita, che dura 15

minuti, si esce dall’ ambulatorio e si deve riportare in 10 minuti (su carta o su computer), l’ esame

obiettivo, l’ anamnesi completa, la diagnosi differenziale (un massimo di 5 ipotesi, a partire dalla

più probabile ) ed il work up diagnostico proposto. I casi clinici sono essenzialmente di medicina di

base (ad es, cefalea, dolore toracico, dispnea, mal di schiena, dismenorrea), quindi non sono quasi

mai problemi diagnostici complessi e non ci sono più patologie compresenti o al massimo si

correlano in maniera molto intuitiva (es cefalea in iperteso). Bisogna avere una buona conoscenza

dell’ inglese, ma non necessariamente perfetta: io ho sostenuto l’ esame senza mai aver lavorato in

un paese di lingua anglosassone; da questo punto di vista i pazienti simulati sono inoltre molto

collaborativi: parlano un buon americano e molti di loro si sforzano di scandire chiaramente le

parole. Per quanto riguarda l’ inglese scritto, bisogna imparare il loro modo di scrivere le anamnesi:

molto sintetico e fatto di molte abbreviazioni (con cui si entra comunque facilmente in confidenza).

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Durante tutto l’ esame, il vostro operato viene registrato da telecamere abilmente nascoste negli

ambulatori (è impossibile notarle durante la prova) e osservato da degli osservatori posti dietro un

vetro a specchio (anche in questo caso non si nota la presenza di nessuno).

Dopo aver completato lo step 1 e lo step 2, si ottiene la certificazione dall’ ECFMG: ciò significa

poter iscriversi ad una scuola di specializzazione (residency) e dunque poter esercitare solo sotto

supervisione. Per l’ esercizio della professione in totale autonomia è necessario superare anche lo

Step 3.

STEP 3

E’ un esame computer- based, che si sostiene solo negli USA, ma in moltissime città distribuite su

tutto il territorio. La durata dell’ esame è di due giorni: il primo giorno si rispondono alle usuali

domande a risposta multipla, che però in questo esame sono basate essenzialmente sulla terapia:

dunque sempre casi clinici, ma la domanda richiede buone conoscenze di gestione clinica del

paziente e della terapia. I temi di maggiori interesse sono sempre quelli della medicina di base:

ipertensione, diabete, pneumopatie croniche, ma anche HIV e problematiche ginecologiche ed

ostetriche. Il secondo giorno si deve rispondere ancora a circa 200 domande a risposta multipla: in

questo caso le domande sono in gran parte di etica e tipicamente piuttosto vaghe nella formulazione

(vertono, ad esempio, sulla gestione dei malati terminali, sulla comunicazione delle informazione,

sulla capacità di decisione e sull’ autonomia decisionale dei minori in ambito sanitario); oltre a

queste domande, si devono affrontare 9 casi clinici simulati al computer: per ogni caso clinico

vengono fornite brevi notizie cliniche ed anamnestiche sulla base delle quali bisogna impostare una

certa terapia. Ad ogni scelta/trattamento da voi compiuto, il paziente ha una certa risposta (migliora,

peggiora, si lamenta ecc) e si procede così nella gestione clinica fino a che il caso non termina (per

capire il funzionamento del sistema, il candidato ha a sua disposizione un CD, che viene inviato al

momento dell’ iscrizione all’ esame). Questa prova viene superata da circa il 90% dei medici

americani e dal 60% degli stranieri.

COSTI

L’ USMLE è un esame piuttosto costoso: bisogna infatti tenere conto, oltre che delle spese di

iscrizione, delle traduzioni legali, dei trasporti e dei pernottamenti vicino alla sede dell’ esame oltre

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che dell’ eventuale insuccesso (per cui ogni prova che si ripete, richiede che si ripaghi la spesa di

iscrizione).

Step 1 1 $ 660

Step 2 CK $ 660

Step 2 CS $ 1200 + viaggio in USA

Step 3 $ 570 + viaggio in USA

Penso sia però fondamentale non farsi spaventare dai costi, seppur elevati: se ci si organizza, è

possibile diluire la spesa anche in 2 anni, rendendola così meno gravosa.

DOVE STUDIARE, INDIRIZZI UTILI

La preparazione per l’ USMLE richiede a mio parere un tempo minimo di 5-6 mesi, durante i quali

è possibile sicuramente lavorare (ad esempio da specializzando, come è nella mia esperienza) o,

ancora meglio, studiare da studente di medicina, ma è necessario uno studio continuativo e molto

costante. Non è raccomandabile riprendere i libri di testo su cui si è studiato durante i corsi

universitari: la preparazione richiesta per l’ USMLE è molto schematica, mirata a dei test a risposta

multipla e ben poco collegata alla fisiopatologia, ma piuttosto a molto nozione mnemoniche. I libri

di testo appositi si possono comprare online (www.Amazon.com). Esistono anche molti siti e forum

in cui gli studenti americani si scambiano informazioni utili, ma a volte fuorvianti (es.

www.usmle.net).

RESIDENCY

L’ iscrizione alla residency (la scuola di specializzazione) è necessaria per poter esercitare negli

USA dal momento che le specializzazione italiane o europee non sono riconosciute. E’ da precisare

che la specializzazione in Gastroenterologia è di secondo livello, il che significa che bisogna prima

completare 3 anni di residency in medicina interna e poi altri 3 anni di fellowship in

Gatroenterologia. Se si arriva in America già da specialisti, si può sperare di ottenere una riduzione

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della durata della residency da 3 a 2 anni, ma ulteriori riduzioni non sono ammesse.La residency

inizia in luglio e le valutazioni per esservi ammessi si svolgono tra dicembre e gennaio (ad es, per

iniziare la residency a luglio 2005, si viene valutati tra dicembre 2004 e gennaio 2005).

Per poter ottenere la residency, ci sono essenzialmente 2 vie.

1. contatti personali: se avete dei contatti diretti con una certa scuola di specializzazione, si può

ottenere la residency (a differenza dell’ Italia, non si deve sostenere alcun esame di

ammissione, ma dei colloqui con i direttori delle scuole). Questo è naturalmente il modo più

sicuro e probabilmente più semplice per avere accesso al sistema americano, ma i contatti

non sono sempre così facili da costruire.

2. sistema ERAS (electronic residency application system) (www.ecfmg.org/eras): è un

sistema centralizzato, computerizzato che gestisce le application per la residency inviate da

parte di tutti i medici, americani e non.

Il procedimento che permette di ottenere una residency (scuola di specializzazione) è piuttosto

complesso e si svolge per lo più online: bisogna infatti completare una application piuttosto estesa,

con la quale vengono richieste informazioni sul proprio iter di studi, sulle cliniche frequentate, sulle

eventuali pubblicazioni ma anche sui propri hobby. Queste informazioni, vanno completate con dei

documenti che, in particolare, comprendono: le lettere di referenze (in numero di 4) e la lettera da

parte del preside della facoltà di provenienza (facoltativa per gli stranieri). Le lettere di referenze

devono essere scritte preferenzialmente, ma non necessariamente, da persone con cui avete lavorato

(professori e non), le quali devono specificare il grado di conoscenza che hanno di voi e soprattutto

quanta esperienza clinica avete (contano anche informazioni apparentemente banali come: “sa

raccogliere un’ottima anamnesi” oppure”sa interagire molto bene con i pazienti”). La lettera del

preside di facoltà è facoltativa e la sua stesura può essere molto difficile per gli italiani (noi infatti

non abbiamo nulla di simile): esprime la valutazione sull’ andamento del corso di studi in maniera

matematica (è la medical student performance evaluation), facendo una media dei risultati ottenuti.

Gli elementi più importanti per un’application di successo a mio avviso, sono:

1. elevato score allo Step 1 e Step 2

2. almeno una pubblicazione scientifica

3. un’ esperienza di lavoro negli Stati Uniti, anche breve e naturalmente anche solo come

frequentatore od osservatore

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4. lettere di raccomandazione ben costruite sulle vostre qualità e caratteristiche

Le application possono essere inviate, sempre tramite ERAS, fino a 10 Università di vostra

scelta: la lista delle scuole è presente sul sito stesso di ERAS, ma anche su: www.ama-

assn.org/ama/pub/category/2997.html. Ogni scuola richiede ai candidati dei requisiti precisi,

solitamente non particolarmente restrittivi (a meno che non si tratti di università come Yale,

Stanford o Harvard, dove l’ accesso agli stranieri, mediante il sistema online, è molto limitato e

selettivo).

Una volta inviata l’ application, arriva la parte più difficile: ottenere il colloquio (interview) e

sostenerlo con successo. Molti direttori di residency trovano difficile la valutazione del

candidato straniero, perchè in effetti i background di ciascun candidato possono essere molto

diversi, soprattutto nella qualità del lavoro svolto in passato, su cui spesso non riescono ad avere

abbastanza garanzie. I colloqui si svolgono nella sede universitaria in questione e sono gli stessi

direttori delle scuole a scegliere i candidati tra cui emergeranno i resident effettivi. Bisogna

dunque considerare l’ eventualità di sostenere più colloqui in città americane diverse. Al termine

dei colloqui, non si ha la risposta ufficiale, ma può essere comunicato se avete un abuona

probabilità di poter diventare dei resident.

THE MATCH

Una volta sostenuti i colloqui bisogna attenderne l’ esito ufficiale, ma c’è una complicazione: le

scuole non possono semplicemente scegliere i loro candidati preferiti, perchè in realtà scuole e

candidati devono essere “ben appaiati” (The Match), ossia i candidati devono corrispondere

effettivamente alla richieste della scuola e viceversa ogni candidato deve redigere una lista delle

scuole preferite. Un sistema automatizzato fa dunque corrispondere scuole e candidati secondo

le loro preferenze ed assegna così ogni candidato ad una certa scuola. I risultati poi di tale

selezione vengono comunicati circa a Marzo.

IL VISTO DI IMMIGRAZIONE

Ogni cittadino che voglia lavorare negli Stati Uniti ha bisogno di un visto:le 2 tipologie di visti

maggiormente impiegate in questa circostanza sono il J-visa e l’ H-1B visa. In entrambi i casi,

essi vengono richiesti per il resident dalla scuola di specializzazione stessa dove è stato

ammesso e ciascuna scuola sceglie il tipo di visto da rilasciare.

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1. J-visa: questo visto permette il completamento della residency o della fellowship, per

una durata massima di 7 anni. Dopo questo periodo, è obbligatorio tornare nel proprio

paese d’origine per un periodo minimo di 2 anni, dopo i quali si può cercare di ottenere

un altro visto. Il presupposto di tale visto è che esso viene emesso allo scopo di ampliare

e migliorare le conoscenze di un laureato straniero, il quale poi deve portare tale

bagaglio culturale anche nel suo paese d’ origine.Esiste un modo per evitare la necessità

di tornare nel proprio paese d’ origine: lo stato americano infatti, offre in alternativa, la

possibilità di esercitare come medico in aree definite “underserved” degli Stati Uniti,

ossia con carenza di personale medico, e spesso sono aree poco richieste e poco

sviluppate. Solitamente il J1 visa viene rilasciato molto rapidamente, ma è un visto

piuttosto limitante, essendo di fatto solo un “training visa”, che dunque non permette di

esercitare la professione medica autonomamente. Se dunque progettate di rimanere a

lungo negli Stati Uniti, anche come professionisti, dovete cercare di ottenere il visto H-

1B.

2. H-1B visa: i requisiti per ottenere tale visto sono:

• Certificazione ECFMG

• Superamento Step 3

• Possedere una training license (questa si ottiene in circa 3 settimane, dopo il

Match).

L’ application per l’ H1B può richiedere 2-3 mesi per l’ottenimento del visto, a meno

che il datore di lavoro non sia disposto ad avviare una procedura rapida per il

candidato, pagando però 1000 $ con la quale il visto si ottiene in circa 2-3 settimane.

Le informazioni riguardanti i visti possono naturalmente subire frequenti modificazioni e

richiedono anche costante aggiornamento individuale.

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TESTI PER LA PREPARAZIONE DELL’ USMLE

1. First AID for the USMLE Step1 by Vikas Bhushan; Tao Le (testo di teoria)

2. Appleton & Lange Practice Tests for the USMLE Step 1 Practice Tests by Joel S. Goldberg (domande a risposta multipla con spiegazione di tutte le risposte)

3. Step-Up: a high-yeld, systems-based review for the USMLE Step1 Exam revised reprint by Edmund A. milder, Adam J. Mirachi, Samir Metha. (testo di teoria)

4. First AID for the USMLE Step 2 by Tao Le, Vikas Bhushan, Chirag Amin (testo di teoria)

5. Appleton & Lange’s Practice Tests for the USMLE Step 2 by Joel S. Goldberg (domande a risposta multipla)

6. Mastering the OSCE-CSA by Jo-Ann Reteguiz, Beverly Cornel-Avendano (testo di teoria sulle simulazioni di casi clinici)

7. NMS- review for the clinical skills assessment exam by Erich A. Arias (testo di teoria sulle simulazioni di casi clinici)

8. First AID for the USMLE Step 3 by Tao Le, Vikas Bhushan, Patrick O’Connell, Murtuza, Ahmed (testo di teoria)

9. Kaplan Medical USMLE Step 3 Qbook (Kaplan USMLE Qbook) by Kaplan Medical (domande a risposta multipla)

10. Blueprints Computer-based case simulation review: USMLE Step 3 by Carter E. Wahl (strategie per superare i CCS al computer).

SITI UTILI

USMLE www.usmleworld.com (simulazioni di test con spiegazione delle risposte, a pagamento) www.kaptest.com (simulazione di test con spiegazione delle risposte, a pagamento) www.usmlenet.com (sito non commerciale, con informazioni fornite dagli studenti) RESIDENCY www.ecfmg.org Educational Commission for Foreign Medical Graduates www.usmle.org United States Medical Licensing Examinations www.aamc.org/audienceeras.htm Electronic Residency Application System www.nrmp.org The National Residency Matching Program www.aamc.org American Association of Medical Colleges (Coordina ERAS e NRMP). www.fsmb.org Federation of State Medical Boards www.facs.org/residencysearch/position/position.html American College of Surgeons (guida per la residency in chirurgia) www.abim.org American Board of Internal Medicine

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www.ama-assn.org/ama/pub/category/2997.html FREIDA online (lista esaustiva delle residency disponibili). www.acponline.org/residency/ American College of Physician's Online Residency Database www.usnews.com/usnews/health/best-hospitals/tophosp.htm U.S. News and World Report Listing of Best Hospitals ( ranking degli ospedali americani per stato e specialità) http://medicalresident.net/ MedicalResident (sito non commerciale con informazioni utili fornite da altri resident). IMMIGRAZIONE www.international.duke.edu Duke University's site (visti di immigrazione e green card per i medici) www.shusterman.com Shusterman's Immigration site www.visalaw.com (informazioni aggiornate sull’ immigrazione) http://uscis.gov/graphics/index.htm US Bureau of Citizenship & Immigration Services www.isn.org Immigration support network (vi partecipano persone che vogliono condividere la loro esperienza sull’ immigrazione negli USA).

Valentina Medici

vmedici@libero.it

update 7 settembre 2005

Sull’ autore

Mi sono laureata nel luglio 2000 presso l’ università di Padova in Medicina e Chirurgia e

Specializzata nel Dicembre 2004 presso la stessa università in Gastroenterologia, dopo aver

trascorso un anno dedicato alla ricerca di base sulle malattie infiammatorie croniche intestinali

presso l’ università di Kiel in Germania. I miei principali interessi, sia clinici che di ricerca, sono

le malattie infiammatorie croniche intestinali e la malattia di Wilson

(www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi). Tra il 2004 ed il 2005 ho ottenuto la certificazione

ECFMG.