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“Curare…. o aver cura della persona in stato vegetativo e

di minima coscienza ”

I bisogni assistenziali della persona con grave e gravissima disabilità acquisita

Cristina Valisella 14 & 15 Marzo 2013

Grave Cerebrolesione Acquisita - GCA -

…... una varietà di lesioni cerebrali acutedi diversa eziologia(traumatica,ipossico, emorragico, postchirurgico,)tale da determinare una condizione di:

� coma più o meno protratto

� menomazioni sensomotorie

� menomazioni cognitive e/o

comportamentali che comportano grave disabilità.

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ComaComa

Condizione caratterizzata da:

- Stato di sopore profondo- Perdita della sensibilita’- Perdita della motilità volontaria - Assenza di coscienza nella sua totalità- Alterazione della regolazione delle funzioni

vegetative o vitali- Immobilità, occhi chiusi, - Non risvegliabile - Assenza di risposte finalizzate a stimoli interni ed esterni

Stato Vegetativo Stato Vegetativo -- SV SV --

Grave disabilità neurologica potenzialmente reversibile con stato di veglia senza contenuti di coscienza

caratterizzato da :

� Comparsa di un ciclo sonno veglia � Apertura spontanea degli occhi� Movimenti del tronco e/o degli arti � Funzioni vitali autonome� Posture patologiche

Occasionalmente possono:

� Sorridere� Emettere brontolii� Gemere� Sbadigliare� Lacrimare

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Stato di Minima Coscienza Stato di Minima Coscienza -- SMC SMC --

Minimo grado di consapevolezza e vigilanza

Si differenzia dallo SV per la presenza di comportamenti associati alle attività di coscienza , riproducibili e mantenuti sufficientemente a lungo per essere differenziati da comportamenti riflessi :

• Fissazione e/o inseguimento di stimoli visivi con lo sguardo

• Esecuzione di comandi semplici

• Risposte si/no verbali o gestuali

• Produzione di parole comprensibili

• Attività motoria finalizzata in relazione a stimoli ambientali.

Sindrome LOCKEDSindrome LOCKED--IN IN -- LIS LIS --

Condizione di:

� TETRAPLEGIA senza compromissione

di coscienza e delle attività mentali � Consapevolezza

� Buon livello di attenzione

� Emotività presente

� Orientamento

� Movimenti oculari

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LA RIABILITAZIONE DELLE GCA

PERDITA CAPACITA’:

- MOTORIE

- COGNITIVE

- COMPORTAMENTALI

FASE

ACUTA NURSING

ASSISTENZA di BASE

FISIOTERAPIA

FARMACOTERAPIA

LOGOPEDIA

PSICOLOGIA

LAB. ESPRESSIVI

STIMOLAZIONI

FASE

POST/ACUTA

EVOLUZIONE

MANTENIMENTOMONITORAGGIO

FASE

degli ESITI

EVENTO

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LA PERSONA AL LA PERSONA AL CENTROCENTRO

L’ Infermiere, l’ OSS, il fisioterapista, il medico, il logopedista,lo psicologo, l' assistente socialela capo sala, l' educatore …....

ognuno nell' ambito delle proprie competenze.......lavorano in TEAM...

IL TEAMIL TEAM

� MEDICO FISIATRA

� PSICOLOGO

� ASSISTENTE SOCIALE

� NEUROPSICOLOGO / LOGOPEDISTA

� CAPOSALA

� INFERMIERE

� FISIOTERAPISTA

� OPERATORE SOCIO SANITARIO

� TERAPISTA OCCUPAZIONALE

� TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA

� EDUCATORE

� FAMILIARI

� OPERATORI TEATRALI

� MUSICOTERAPISTA

� VOLONTARI

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Il TEAM elabora ilProgetto Riabilitativo Individuale

� definisce gli obiettivi� gli operatori coinvolti� stabilisce i tempi� le modalità � verifica i risultati

Il TEAM è lo strumento per la realizzazione del processo di cura, ed è composto dalla persona interessata, dai s uoi familiari e dai professionisti che hanno il compito di curare la persona ed aiutare la sua famiglia, lavorando per obie ttivi

IL TEAMIL TEAMLa presenza del familiare facilitail recupero dell’identità della storia personale del paziente e favorisce la ricostruzione di un progetto di vita (progetto educativo), in una relazione di aiuto e di contatto con la rete sociale.

La famiglia diventa attore del progetto riabilitati vo, se informata , formata e supportata psicologicament e.

La famigliaLa famiglia

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PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE

� VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

� PROGRAMMAZIONE DEL PROGETTO ASSISTENZIALE

� ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI ASSISTENZIALI� Alimentazione� Mobilizzazione� Respirazione� Eliminazione� Igiene personale� Comunicazione

� VALUTAZIONE PERIODICA E FINALE DEL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI ASSISTENZIALI

VALUTAZIONE DEL PAZIENTEVALUTAZIONE DEL PAZIENTE

ANALISI DEI BISOGNI E DELLE RISORSE:

� CURA PERSONALE

� RITMO SONNO VEGLIA / RIPOSO

� FUNZIONE RESPIRATORIA

� ALIMENTAZIONE

� SFINTERI

� MOBILITA' E POSTURE

� DOLORE

� COMUNICAZIONE E RELAZIONE

� INSTABILITA' BIOCLINICHE

� CARE GIVER

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L’ambiente terapeutico contribuisce al benessere della persona favorendo il massimo utilizzo delle risorse e potenzialità residue.

� LUCE� UMIDITÀ� TEMPERATURA� VENTILAZIONE� PULIZIA � TRANQUILLITÀ� SICUREZZA � PERSONALIZZAZIONE DEL CONTESTO� APERTURA ALLA RETE AMICALE E FAMIGLIARE

Atmosfera cordiale, rispetto e fiducia tra operatori persona e famiglia

AMBIENTE TERAPEUTICO IGIENEIGIENEdell’ unita’ del Paziente

e attrezzature

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IGIENE Della persona

Quotidiana: intima, viso tronco ascelle mani denticavo orale

Periodica: bagno, doccia, capelli. toilette unghie

Dispositivi di Protezione Individuale

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I MECCANISMI DI DIFFUSIONE DELLE INFEZIONI

CONTATTO Diretto – Trasferimento di microrganismi per contatto diretto con persona infetta/colonizzata.

CONTATTO Indiretto – Trasferimento di microrganismi per il contatto indiretto con oggetti inanimati contaminati.

DROPLET - Trasmissione attraverso goccioline prodotte con la tosse, starnuti o durante procedure quali broncoscopia o aspirazione delle secrezioni respiratorie. Queste goccioline vengono espulse a distanze brevi (< di un metro) e si depositano su oggetti o superfici o su cute e mucose del nuovo ospite. Non rimangono sospese nell’aria.

La presenza di un germe non determina necessariamente uno stato infettivo.

La presenza di germi senza sintomi di malattia definisce il portatore sano, il quale però potrebbe infettare persone particolarmente fragili, e contaminare l’ ambiente circostante.

Non sempre l’uso dell’antibiotico è risolutivo, meglio prevenire e controllare la diffusione dei microrganismi.

MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO

Le indicazioni di seguito elencate sono necessarie per:

- Evitare la diffusione dei microrganismi ad altre persone e nell’ ambiente

e devono essere osservate dal paziente e da chi ne ha cura.

Eseguire un’accurata igiene delle mani lavandole o utilizzando soluzione idroalcolica

- l’ ingresso e l’ uscita dalla stanza - prima e dopo il contatto diretto con la persona.

1. E’ bene eseguire frequenti interventi di pulizia e disinfezione di tutte le superfici, in particolare quelle orizzontali e quelle che vengono maggiormente in contatto con l’assistito e con le mani del personale di assistenza (es. letti, sponde dei letti, comodino, seggiole e maniglie, interruttori,….)

2. I guanti non sono necessari per le attività relazionali e comunicative.

3. I guanti possono essere indossati quando si eseguono attività di cura dirette sulla persona su indicazione del personale di assistenza

4. Negli spazi comuni, durante attività che prevedono la manipolazione di oggetti da parte del malato, è opportuno:

5. -effetturare l’ igiene delle mani - se indicato dal personale di assistenza fargli indossare i guanti - effetturare l’ igiene delle mani - decontaminare l’oggetto stesso dopo l’utilizzo.

Utilizzare gli indumenti barriera necessari in relazione alla localizzazione del germe su indicazione del personale di assistenza- Droplet : mascherina al paziente negli spazi comuni e durante e trasferimenti nei vari servizi

MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO

Rimuovere ed eliminare gli indumenti barriera prima di uscire dalla stanza negli appositi contenitori, ed eseguire l’igiene delle mani con la soluzione idroalcolica

Mantenere un elevato livello di igiene personale, utilizzare prodotti indicati e/o saponi neutri.

Cambiare spesso la biancheria e igienizzarla in lavatrice ad alte temperature e/o utilizzando prodotti specifici.

Cambiare i guanti e igienizzare le mani ogni qualvolta si cambia attività o distretto corporeo

( bocca>mani>piedi….)

Utilizzo di materiale monouso per tutte le attività in cui sia possibile: pasto, igiene personale, manipolazione di oggetti,….

Igiene degli spazi di vita e attività: utilizzo di materiale monouso e panni inumiditi con soluzioni decontaminanti per la pulizia delle superfici e dei pavimenti, areare costantemente l’ambiente

Decontaminazione ausili, arredi e superfici di contatto quotidiana ( materasso, cuscino, sponda, carrozzina, palo, comodino, maniglia, interruttore, sollevatore, tavolino,……)

Per ogni chiarimento, il personale di assistenza è a vostra disposizione

Gestione del paziente colonizzato infetto Gestione del paziente colonizzato infetto

LeLe scale di valutazione scale di valutazione

� Braden : Valutazione del rischio decubito

� DRS : Disability Rating Scale

� LCF : Levels of Cognitive Functioning

� EFA : Early Function Abilities

� FIM : Functional Independence Measure

� NSC-r : Nociception Coma Scale-revised

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SCALA SCALA DIDI BRADENBRADENDATE RILEVAZIONI

VARIABILI 4 3 2 1

PercezioneSensoriale

Non limitata Leggermente limitata Molto limitata

TotalmenteLimitata

Umidità Raramente bagnato OccasionalmenteBagnato

Spesso bagnato

Costantementebagnato

Attività Cammina frequentemente

CamminaOccasionalmente

In poltrona Allettato

Mobilità LimitazioneAssente

Parzialmente Limitata

Molto limitata

Completa immobilità

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata

Molto povera

FrazionamentoScivolamento

Senza problemiApparenti

Problema potenziale

problema

totale

FIRMA

INFERMIERE

N.B.: IL PAZIENTE E’ A RISCHIO SE IL PUNTE GGIO E INFERIORE O UGUALE A 16

DRSDRS

Categorie di disabilità

Punteggio complessivo

Nessuna disabilità � 0

Disabilità lieve � 1

Disabilità parziale � 2 - 3

Disabilità moderata � 4 - 6

Disabilità moderatamente severa

� 7 - 11

Disabilità severa 12 - 16

Disabilità estremamente severa

17 - 21

Stato vegetativo � 22 - 24

Stato vegetativo grave � 25 -29

Morte 30

Apertura degli occhi:0 = spontanea1 = alla parola2 = al dolore3 = nessuna

Abilità di comunicazione:0 = orientata1 = confusa2 = inappropriata3 = incomprensibile4 = nessuna (in caso di tracheotomia barrate la T, in caso di disartria, diafonia, afasia barrare la D)

Miglior risposta motoria:0 = su ordine1 = localizzata2 = generalizzata3 = in flessione4 = in estensione5 = nessuna

Nutrirsi:0 = completa1 = parziale 2 = minima3 = nessuna

Sfinteri:0 = completa1 = parziale 2 = minima3 = nessuna

Rassettarsi:0 = completa1 = parziale 2 = minima3 = nessuna

Livello funzionale:0 = completa indipendenza1 = indipendenza con particolare necessità ambientali2 = dipendenza lieve3 = dipendenza moderata 4 = dipendenza marcata5 = dipendenza totale

Impiegabilità:0 = non ristretta1 = impieghi selezionati (competitivi)2 = lavoro protetto (non competitivo)3 = non impiegabile

Abilit à cognitiva per le attivit à della cura di s é:(Il paziente sa come e quando? Ignorare la disabilitàmotoria)

Vigilanza consapevolezza e responsivit à

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LCF LCF –– LevelsLevels ofof cognitive cognitive FunctioningFunctioning

1. Nessuna risposta

2. Risposta generalizzata

3. Risposta localizzata

4. Confuso-agitato

5. Confuso-inappropriato

6. Confuso-appropriato

7. Automatico-appropriato

8. Finalizzato-appropriato

FIMFIM

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livello 1 2 3 4 5

Abilità: -assente-non chiaramente riconoscibile

-appena riconoscibile-instabile-afinalizzato/indifferenziato-severamente limitato

-chiaramente riconoscibile-stabile-finalizzato/leggermente differenziato.-moderatemente limitato

---finalizzato e differenziato-lievementelimitato

----nessuna sostanziale limitazione

A) Area del Sistema Nervoso Autonomo

1. Stabilità vegetativa

-considervolmente instabile a riposo-richiede continua monitorizzazione-richede continue cure farmacologiche-terapia a letto

-a riposo è stabile per la maggior parte del tempo-instabile se sottoposto a lievi stimoli-occasionalmente necessita monitoraggio-terapie specifiche al bisogno(-terapia sotto controllo vegetativo)

-stabile a riposo e durante attività-instabile se sottoposto a forti stimolazioni -monitorizzazione non piú necessaria-farmaci specifici non piú necessari-stabile durante gli esercizi

-stabile a riposo e in attività-aumento leggero della attività vegetativa quando sottoposto a stimoli forti o a sforzi di durata >10min e <1 ora

-stabile-non aumento delle reazioni vegetative anche per stimoli forti e sotto sforzo per periodi > 1 ora

2.Consapevo- lezza Affaticabilità

-non chiaro ritmo sonno/veglia-fasi di non-riposo durante la notte-dorme a lungo durante il giorno

-iniziali segni di instaurazione di un ritmo sonno/veglia-ancora fasi di non-riposo nella notte, sebbene rare-dorme ancora a lungo durante il giorno

-ritmo sonno/veglia stabile-si affatica rapidamente in caso di attivitá/sforzi di durata <10 min

--si affatica in caso di attività di durata >10 min e <60 min

--non si affatica durante attività di durata > 1ora

3. Posture -mantiene principalmente o solamente la postura supina per tempi < 1ora-mantiene la postura laterale per tempi <20 min-necessita di parecchi ausilii posturali

-in grado di mantenere la postura laterale sinistra o destra per periodi di durata >20min e <1ora

-in grado di mantenere la postura laterale sinistra o destra per periodi di durata >1 ora e <2ore-numero di ausilii posizionali aumentato

-mantiene la postura laterale su entrambi i lati per periodi di durata >2ore-il numero degli ausilii posizionali è solo lievemente aumentato

-postura laterale su entrambi i lati per tempi >2ore o non più necessaria-numero di ausilii posizionali nei limiti di norma

4. Eliminazione -nessun controllo-necessario catetere e/o purghe-si sporca con le feci-evacuazioni/minzioni a letto

- può avere ancora bisogno del catetere e/o purghe-tollera il pannolone/pappagallo-si agita quando il letto è bagnato

-controllo iniziale-catetere non piú necessario-particolarmente agitato quando desidera urinare od evacuare-training vescicale / utilizzo iniziale del water

-continenza diurna-si bagna ancora di notte-segnala quando desidera urinare o defecare in modo affidabile-pannolone non piú necessario

-continente

B) Area delle funzioni oro-facciali

5. Stimolazione orofaccialeIgiene orale

-stimolazione quasi impossibile-necessita di assistenza per igiene orale perchè agitato o non reattivo-non collaborante

-stimolazione gravemente limitata (a gengive e denti esternamente)-possibile debole reazione-non collaborante

-stimolazione moderatamente limitata-spazzolamento dei denti esternamente senza problemi e parzialmente anche dall’interno-parzialmente collaborante (apre la bocca)

-stimolazione senza problemi (compresi palato e lingua)-spazzolamento dei denti senza problemi(può avere ancora bisogno di qualche aiuto)-buona collaborazione (si sciacqua)

-stimolazione non più necessaria-spazzolamento dei denti senza problemi

6. Deglutizione -puó essere osservata o stimolata raramente o per nulla-eccessiva salivazione, aspirazione

-deglutizione di saliva più frequente -può essere stimolata più facilmente-in posizione supina aspira più frequentemente

-comincia l’addestramento alla alimentazione con cibo semisolido-problemi nel trasporto del bolo-aspirazione di liquidi

-assume cibo solido abbastanza facilmente-troppo lento / frettoloso-raramente aspira liquidi

-si alimenta e assume i lquidi necessari solo per os-non ci sono rischi di aspirazione

7. Movimenti della lingua / masticazione

-assenza di movimento o continui movimenti automatici-masticazione non possibile/riflesso del morso

-comportamento parzialmente automatico (può essere fermato)-esegue limitati esercizi di masticazione con la garza (movimenti di masticazione alto-basso/ non rotazione)

-movimenti della lingua appropriati (in numero ancora limitato)-movimenti di masticazione eccessivio ridotti (ancora con la garza)-non differenziazione di consistenze

-è possibile che ci siano ancora problemi in certe direzioni di movimento-non c’è più bisogno della garza-apprezzamento di diverse consistenze con chiusura delle labbra-possibilmente ancora troppo lento/frettoloso o utilizza solo un lato

-non limitazioni funzionali della flessibilitálinguale e della masticazione

8. Mimica -non osservabile innervazione dei muscoli mimici appropriata-amimia/comportamento automatico

-possono essere osservati movimenti espressivi spontanei o reattivi (riso/pianto ecc.)-ancora instabile/inappropriato

-movimenti espresivi spontanei e appropriati-scarsa differenziazione-fa smorfie-inizio di collaborazione con movimenti facilitati

-mimica appropriata e differenziata-collaborazione buona in terapia-possibile debolezza in lato; -possibili limitazioni dovute a problemi psicologici o psicoorganici

-Sono possibili tutti i movimenti mimici senza limiti funzionali

EFAEFA

C) Area delle funzioni sensori-motorie9. Tono -nessuno aggiustamento tonico riconoscibile

-paralisi flaccida o spastica/rigida generalizzata-asimmetria di distribuzione della paresi (arti superiori vs inferiori e/o netta preminenza di lato)-nell’arto “migliore”`lievi aggiustamenti tonici

--nello “arto migliore” c’è un aggiustamento tonico-posizionamento con IP (?) facilitanti-sinergie “ di massa” in caso di movimento volontario

-tono patologico in alcune aree del corpo (ad esempio emilato)-negli “arti migliori” aggiustamenti posturali e posizionamento possibili

-in posizione aggiustamenti tonici fisiologici e posizionamento possibile in tutte le posizioni-tono patologico solo in caso di movimenti/cambiamenti del IP (?) quindi, ad esempio, reazioni associate

10. Controllo del capo - non controllo del capo riconoscibile -in terapia lieve aggiustamento tonico-collaborazione-si iniziano a riconoscere reazioni di aggiustamento del capo

-sollevamento attivo del capo possibile (a seconda della situazione)-possibili reazioni di aggiustamento del capo asimmetriche

-reazione attiva e simmetrica di sollevamento del capo senza bisogno di pretrattamento,-possibile per un tempo di durata < 10min

-reazione attiva e simmetrica di sollevamento del caposenza pretrattamento -possibile per un tempo di durata >10 min

11. Controllo del tronco / staz. Seduta

-totalmente passivo, non puó assumere la posizione seduta (ad esempio a causa di instabilitá vegetativa o spasticitá generalizzata in flessione o estensione)

-può stare seduto passivamente con speciali ausilii (carozzina) o per tempi < 10min-non estensione attiva del tronco

-può stare seduto passivamente senza ausilii speciali-iniziale estensione attiva del tronco (panca/usando le braccia)

-sta seduto per un tempo <10min senza aiuto e senza utilizzare le mani -vi può essere asimmetria-non vi sono reazioni di bilanciamento

-sta seduto senza supporto per un tempo >10 min-reazioni di equilibrio possibilmente leggermente ridotte

12. Trasferi- menti -totalmente passivo-necessita di 2 aiutanti o di ausilii speciale (sollevatore, tavola per trasferimenti)

-passivo, non collabora ma c’è un aggiustamento parziale del tono-necessita di un aiutante, il trasferimento è difficoltoso

-collaborazione attiva parzialmente possibile (solleva il capo, fa’ il ponte, si protende in avanti)-trasferimento ben realizzabile con l’aiuto di un aiutante

-buona collaborazione attiva (carica su di una o entrambe le gambe o utilizza le braccia)-aiuto minimo di un aiutante

-indipendente nei trasferimenti senza rischi di cadute

13. Stazione eretta -non possibile (instabilità vegetativa, fratture, contratture)

-possibile per brevi periodi (5-10min) e/o in stazione non completamente eretta-tavolo di statica o aiuto di 2 persone + splints

-sta eretto passivamente per tempi >10 min-non estensione attiva del tronco-carico unilaterale-aiuto di 2 persone +splints

-sta eretto attivamente -carica su entrambi gli arti inferiori-aiuto di 1 persona + utilizzo di splint / panca / appoggio a parete

-sta in piedi senza aiuto in mezzo alla stanza senza aiuto o ausilii-vi possono ancora essevi delle asimmetrie

14. Motricità volontaria -non riconoscibile alcuna motricitá volontaria -attività volontaria riconoscibile (ad es. movimenti di difesa)-sinergie di massa

-attività volontaria-collaborazione in forma di contrazione muscolare concentrica (es. grasping ma non rilascio)

-attività volontaria-collaborazione in forma di contrazione muscolare sia di tipo concentrico che di tipo eccentrico (rilascio)

-possibili movimenti selettivi (vi può essere riduzione di forza)

15. Locomo- zione / mobilità in carozzina

-totalmente passivo-trasporto attivo in carozzina non ancora possibile

-trasporto attivo in carozzina previo specifico trattamento -oppure trasporto passivo con sostegno per capo e tronco

-trasporto possibile in carozzina da autospinta con parziale sostegno attivo del tronco e controllo del capo

-collaborazione attiva nella guida della carozzina (braccia/gambe)-e/o deambula per pochi passi con assistenza terapeutica

-si muove indipendentemente in carozzina e/o deambula con sufficiente sicurezza per distanze > 15 m (anche se con deambulatore, ecc)

D) Area delle funzioni cognitive16. Informazio- ni tattili -non riconoscibili chiare reazioni allo stimolo

tattile-reazioni aspecifiche allo stimolo tattile (ad es. vegetative, agitazione, cambiamenti di tono)

-reazioni appropriate e differenziate (ad es adattamento del tono, rilassamento, movimenti di difesa appropriati allo stimolo)

-reazioni differenziate (es grasping, prendere)-ancora difficoltà nel lasciare la presa, nell’applicare pressione e nella manipolazione di oggetti

-grasping e afferramento adeguati-è in grado di rilasciare la presa, può sostenere oggetti-vi possono essere ancora difficoltà nel dosare la pressione

17. Informazio- ni visive -non riconoscibili chiare reazioni a stimoli visivi, non focalizza

-reazione aspecifica allo stimolo allo stimolo visivo-può focalizzare per brevi periodi-non chiara capacità di seguire con lo sguardo

-focalizza appropriatamente in modo chiaro-si osservano sequenze di movimenti di inseguimento nel caso di oggetti nel campo visivo (per alcuni istanti)

-reazioni differenziate, focalizza, si osservano sequenze di movimento di inseguimento per periodi più lunghi-ricerca con gli occhi persino oggetti fuori dal campo visivo-è più distraibile

-attiva esplorazione visiva dell’ambiente-basso grado di distraibilitá

18. Informazio- ni acustiche

-non riconoscibili chiare reazioni allo stimolo acustico

-reazioni aspecifiche allo stimolo acustico (es startle, cambio di tono, vegetativo)

-reazioni appropriate (ad es. gira lo sguardo/testa, si rilassa)

-reazioni differenziate e distingubili (ad es. in caso di voci familiari/non familiari)

-ascolta attivamente per lunghi periodi

19. Comunica- zione -non chiaramente riconoscibile -aspecifica-riconoscibile la condizione attuale (di benessere, di fastidio)-comunicazione essenziale (accordo/ disaccordo)

-appropriato-approvazione/disapprovazione chiaramente riconoscibili-soddisfa parzialmente le richieste (ancora incostante)-non costante il codice binario (si/no)

-soddisfa le richieste in modo costante-codice binario (si/no) costante

-codice binario più che costante-in grado di esprimere bisogni o comunicare informazioni spontaneamente / attivamente senza che gli vengano fatte domande

20. Abilità di cura del sè

-totalmente passivo nelle ADL -passivo nelle ADL-lieve comprensione della situazione (adatta il tono, osseva la sequenza di movimenti)

-collabora parzialmente nelle ADL (inizia alcune attivitá, ma ancora non vi è un costante riconoscimento di oggetti)

-completa alcune attività da solo, riconosce e usa correttamente alcuni oggetti, -ha bisogno di aiuto nel preparare, strutturare, iniziare e completare una data attività

-è in grado di portare a termine un compito della vita di ogni giorno piú complesso per lo piú da solo (possibilmente richiede aiuto in caso di situazioni non familiari o bassa concentrazione)

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RITMI E RIABILITAZIONERITMI E RIABILITAZIONE

RIEDUCARE ALLA RIEDUCARE ALLA QUOTIDIANITA’ QUOTIDIANITA’

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Le attivita' di cura devono essere organizzate nelle 24 ore nel rispetto dei ritmi fisiologic i

RITMO SONNO RITMO SONNO VEGLIAVEGLIA

GARANTIRE ADEGUATO RIPOSO NOTTURNO

� idoneo sistema antidecubito

� mobilizzazione notturna limitata ma efficace

� accurata igiene

� rimozione fattori di disturbo

� trattamento farmacologico

Stimoli ambientali, postura seduta, verticalizzazione durante la giornata, ed un efficace riposo notturn o modificano l'arausal

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‘’il sonno è per l’uomo ciò che la carica rappresenta per un'orologio’’‘’il sonno è per l’uomo ciò che la carica rappresenta per un'orologio’’‘’il sonno è per l’uomo ciò che la carica rappresenta per un'orologio’’‘’il sonno è per l’uomo ciò che la carica rappresenta per un'orologio’’

Arthur Schopenhauer Arthur Schopenhauer Arthur Schopenhauer Arthur Schopenhauer

Funzione respiratoriaFunzione respiratoriaValutazione documentazione clinico assistenziale

Osservazione diretta

Intervista alla persona / care giver

INTERVENTI ASSISTENZIALI:

�Pulizia delle coane

�Pulizia cavo orale

�Pulizia cannula e controcannula

�Tracheoaspirazione

�Ossigeno terapia

�Umidificazione ambiente

�Terapia posturale

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IGIENE DEL CAVO ORALEIGIENE DEL CAVO ORALEUna quotidiana ed accurata igiene della bocca e dei denti è

necessaria per:

� Rimuovere secrezioni ed eventuali residui di cibo

� Migliorare la respirazione

� Migliorare la percezione del gusto

� Prevenire problemi di alitosi

Le posizioni consigliate sono: seduta, semiseduta a letto, o sdraiata sul fiancoLavarsi accuratamente le mani per evitare di contaminare la boccaPosizionare la persona in modo confortevoleInformare la persona rassicurandola e cercando sua collaborazione

•Pulire il palato e poi la lingua sempre cambiandofrequentemente le garze

•Pulire delicatamente la parte esterna dei denti cambiando di frequente le garze, poi la parte interna

•Sollecitare la deglutizione della saliva

•E’ consigliabile applicare sulle labbra un prodotto emolliente per evitare lacerazioni.

•Proteggere le dita dal “morso”

IGIENE DEL CAVO ORALEIGIENE DEL CAVO ORALE

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PULIZIA DELLO STOMA : igiene quotidiana con garze sterili imbevute di soluzione fisiologica, poi asciugare e posizionare una garza che abbraccia la

cannula .

CONTROCANNULA : detersa anche più volte al giorno , a seconda delle necessità, pulita con lo scovolino , acqua e

sapone neutro, asciugata e se non utilizzata conservata in contenitore pulito

FASCIA DI FISSAGGIO: sostituire quando bagnata o sporca.

GESTIONE DELLA CANNULA GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEALETRACHEALE

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Umidificare e il filtrare l’aria è possibile con l’utilizzo di “nasi artificiali”

In presenza di abbondanti secrezioni evitare l’uso del naso artificiale, pulire spesso la controcannula ed eventualmente ricorrere all’ASPIRAZIONE TRACHEALEche deve essere eseguita:

�solo quando necessaria�con tecnica asettica�Introducendo il sondino per la lunghezza della cann ula�Aspirando per max. 15/20 sec. �Aspirare durante l'estrazione del sondino�Imprimere un movimento rotatorio al sondino

LO SVEZZAMENTO DALLA CANNULALO SVEZZAMENTO DALLA CANNULA

La rimozione della cannula tracheale può avvenire solo se presenti:

• Riflesso della tosse

• riduzione delle secrezioni con valida espettorazione

• respiro spontaneo senza affaticamento

E’ sempre necessaria una RIEDUCAZIONE ALLA RESPIRAZIONE

In caso di condizioni cliniche o danni locali che non ne consentono la Rimozione, sarà compito del personale sanitario educare paziente efamiglia alla gestione domiciliare della tracheostomia e dell'aspirazione.

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Postura e dinamica respiratoria:Postura e dinamica respiratoria:svuotamento gastricosvuotamento gastrico

Fundus

Decubito supino:Decubito supino:Decubito supino:Decubito supino:I rapporti anatomici col rachide

dividono lo stomaco in due porzioni ed il fondo (parte

non contrattile dello stomaco) tende a riempirsi senza effetto

“cascata” verso l’antro ed il transito pilorico

Decubito destro:Decubito destro:Decubito destro:Decubito destro:

Sposta l’antro in basso, distribuisce la NET e facilita

lo svuotamento gastrico per effetto “cascata”

Cause che impediscono l’alimentazione per bocca:

• incapacità a compiere i movimenti motori masticatori e deglutitori

• disordini delle strutture nervose che controllano i movimenti della

lingua, della bocca e della laringe ���� DISFAGIA

NUTRIZIONE NON PER VIA ORALE

ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE

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� Sonda in silicone o PVC che inserita per via nasale arriva fino allo stomaco

� Disagevole per il paziente

� Può provocare lesioni da decubito(narici > piloro)

� Necessita di frequenti sostituzioni

� Calibro ridotto = flussi lenti

Sonda Naso Gastrica Sonda Naso Gastrica -- SNG SNG --

Gastrostomia Endoscopica Percutanea- PEG -

• Sonda inserita nello stomaco e abboccata all’esterno, in anestesia locale.

• Ridotto rischio di infezione

• Consente la somministrazione di alimenti, di acqua e farmaci senza rischio di inalazione

• Può restare in sede per lungo tempo

• Di semplice gestione anche al di fuori dell’ ambiente sanitario dopo adeguato addestramento

• Vantaggiosa per la persona e per il care giver

Gastrostomia

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l’inserimento della sonda

nel primo tratto dell’intestino

in anestesia generale,

Viene utilizzata come la PEG ma:

� Calibro ridotto

� Ancoraggio poco efficace

� Miscele nutrizionali specifiche

La La DigiunostomiaDigiunostomia –– JPEG JPEG --

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stomacoSacca dei nutrienti

Pompa per l’alimentazione

Nutrizione Nutrizione EnteraleEnterale Totale Totale -- NET NET --

Sono utilizzate:

• soluzioni pronte disponibili in commercio

• alimenti frullati finemente

• cibi omogeneizzati

viene somministrata tramite SNG , PEG , Digiunost omia

Gestione della Gestione della P.E.G.P.E.G.Dopo l’inserimento per primo impianto occorre attendere 24/48 ore prima dell’utilizzo.

Ad ogni utilizzo lavare la sonda con acqua minerale utilizzando una siringa da 60 ml con estremità a cono, questo eviterà occlusionida deposito di materiali.

I farmaci sono somministrati triturati e diluiti in acqua con la siringa a cono

Alimenti e acqua sono introdotticon siringa a caduta, oppure utilizzando l’apposita pompa che regola quantità e velocità di somministrazione.

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Ogni somministrazione deve essere eseguita con la persona seduta o semiseduta;

Interrompere l’infusione per evitare rigurgiti e/o inalazioni durante spostamenti o cambi di posizione

La persona può fare il bagno dopo una settimana dall’impianto la zona d’inserimento può essere lavata con acqua e sapone neutro

Ruotare la sonda e verificare sistema di ancoraggio (distanziatore e palloncino)

Medicare sino a guarigione della ferita ( stoma) poi lasciare scoperto

Lavare spesso la sonda con acqua

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Svezzamento dalla Svezzamento dalla P.E.G.P.E.G.Fisioterapiste

eLogopedista

VALUTAZIONE REAZIONI:muove la lingua per andare a cercare l’alimento?

Percepisce il gusto?

Ha il riflesso della deglutizione?

GRADUALMENTE con gli

OPERATORI ALIMENTAZIONE PER BOCCA:

Dieta cremosa �morbida � tritata

NET + intake

DEGLUTIZIONE DEI LIQUIDI:Acqua Gelificata � Acqua e Addensante � Acqua

1 cucchiaio

2 cannuccia 3 bicchiere

RIMOZIONE DELLA SONDA

DANNO CEREBRALE

STATO DI COSCIENZA ALTERATO ALLETTAMENTO

PROLUNGATO

ALTERAZIONE DELLACAPACITÀ DI CONTROLLO DELLE FUNZIONI CORPOREE

ELIMINAZIONE DI URINE CATETERISMO VESCICALE

ELIMINAZIONE DI FECI PANNOLONI PER INCONTINENZA

GLI SFINTERIGLI SFINTERI

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Problematiche sfintericheProblematiche sfinteriche

INCONTINENZA = assenza di controllo nell’emissione delle feci

e/o delle urine per disturbi cognitivi

STIPSI = emissione difficoltosa di feci disidratate e con intervalli

di 2/3 giorni tra una evacuazione e l’altra.

FECALOMI = feci dure e disidratate che limitano il transito

provocando meteorismo e scariche acquose

DIARREA = emissione di almeno 4 evacuazioni di feci liquide

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.

Gestione della stipsi Gestione della stipsi

�Alimentazione ricca di fibre

�Buon apporto idrico

�Recupero delle abitudini personali pre-evento

�Massaggio colico

�Stimolazione anale

Integrazione terapeutica di :

- macrogol

- peristaltici

- fibre e lassativi naturali

Il 3 gg. dalla ultima evacuazione si procede all’esecuzione di un clisma evacuativo

Gestione dell’incontinenza Gestione dell’incontinenza vescicalevescicale

CATETERE VESCICALE

UROCONTROL

PANNOLONE

In silicone per lunghi periodi

Solo nelle ore notturne o per tutta la giornata

A mutandina o in striscia

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Recupero del controllo degli sfinteriRecupero del controllo degli sfinteri

livello di coscienzaE’ vincolato da consapevolezz a

collaborazione della persona

ASCOLTO DEL PROPRIO CORPO:

1. percezione del BAGNATO/ SPORCO con sollecitazioni2. percezione dello stimolo regolari

CATETERISMO INTERMITTENTE ecografia vescicale

RICHIESTA DEL PAPPAGALLO/PADELLA e quando è possibile

PASSAGGIO SUL WC

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OstacoliOstacoli durantedurante ilil percorsopercorso……..……..

Crisi neurovegetativeDoloreAgitazioneIdrocefaloDistonie, ipertono, CalcificazioniCrisi epilettiche

E’ possibile rilevare il dolore nei pazienti con disturbodi coscienza (DOC) da cerebrolesione ?

FASE ACUTA : fratture, traumi, lesioni dei tessuti molli o situazioni postchirurgiche.

FASE SUBACUTA E POSTACUTA: fenomeni maladattativi secondari alla lesioneneurologica (es.progressione dell’ipertono muscolare, della distonia o delle deformità segmentali)come anche sindromi dolorose di origine nervosa, centrale o periferica, effetti di “sensibilizzazionecentrale”; dolori di origine viscerale, osteomuscolare o neuropatica, cefalea ed emicrania postraumatica,sindromi dolorose centrali, sindromi algodistrofiche

L’esperienza dolorosa può avere un l’impatto negativo a liv ello di:� Tono muscolare,� schemi posturali,� squilibri vegetativi� recupero cognitivo.

Nociception Coma Scale-revised (NSC-r) è stata proposta per valutareil dolore nel paziente in VS e MCS e monitorare l’efficacia degli interventi antalgici

DOLOREDOLORE

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NOCICEPTION COMA SCALENOCICEPTION COMA SCALE--REVISED REVISED ((NCSNCS--rr))

Obiettivo: valutare pazienti con grave cerebrolesione che sono in VS o MCS e che presentano un documentato possible dolore (es: fratture, lesioni da decubito, spasticità).

Contesto: somministrazione di un (potenziale) intervento doloroso e/o stimolazone di una (potenziale) zona dolorosa.

Punteggio: indicare con una croce tutti I comportamenti osservati. Sarà considerato il punteggio più alto ottenuto per ogni sottoscala. I sottopunteggi saranno sommati per ottenere il punteggio totale. Un punteggio totale maggiore di 4 suggerisce la presenza di dolore.

Nota: prima di cominciare una manovra potenzialmente dolorosa e/o la stimolazone di una zona potenzialmente dolorosa è consigliabile somministrare la NCS-R a riposo per poter osservare il comportamento spontaneo del paziente (valutato con gli occhi aperti) per almeno un minuto. Il punteggio totale dovrebbe essere inferiore al punteggio osservato durante le manovre assistenziali e/o la stimolazone

Paziente : Data :Condizione R = riposo ;

S = stimolazione

RISPOSTA MOTORIA3-Localizzazione dello stimolo doloroso2 – Flessione Allontanamento1 – Postura Anomala0 – NessunaRISPOSTA VERBALE3 – Verbalizzazione intellegibile2 – Vocalizzazione1 – Lamento0 – NessunaESPRESSIONE FACIALE3 – Pianto2 – Smorfia1 – Movimenti orali riflessi0 – Nessuna

Punteggio Totale

La prevenzione e il trattamento del dolore sono legati a:

- un mantenimento eripristino degli allineamenti posturali,

- delle lunghezze muscolari - della libertà articolare

tramite un Programma fisioterapico e Posturale Personalizzato.

Le spine algiche devono essere adeguatamente e regolarmente sorvegliate nel Piano Assistenziale Riabilitativo

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AGITAZIONEAGITAZIONE

Contenere l'agitazione o contenere la persona ?

Compagnia o sorveglianza del paziente da persona di fiducia;presenza di famigliare quando possibileModifiche di trattamento male accetto;Adozione di diversivi o di interventi tesi a migliorare la relazione con il paziente;Distrazione o mantenimento dell'attenzione Cambiamenti ambientali ( disposizione arredi, illuminazione, materiali ....)Trattamento farmacologico Supporti e presidi per la posizione seduta in sedia/carrozzinaAppropriata illuminazione della stanzaLetti sicuri (abbassabili e con protezione circostante il letto)

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Come si manifesta

• Iperidrosi• Intensa agitazione • Ipertono• Ipertensione arteriosa• Febbre• Tachicardia• Tachipnea• Midriasi

CRISI NEUROVEGETATIVACRISI NEUROVEGETATIVA

Le cause possibili

• Postura� Igiene� Tutore� Alvo� Vescica � Lesioni Da Pressione � Carie Dentali� Indumenti o Condom stretti� Lussazioni, Fratture

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Prevenzione LDDPrevenzione LDD

La mobilizzazione e l’ utilizzo di adeguati presidi

è fondamentale per evitare i danni da allettamento

causati dalla inadeguatezza delle cure

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