Gli i i lGli i i lGli oppiacei nel trattamento Gli oppiacei nel trattamento del dolore cronicodel dolore cronicodel dolore cronico del dolore cronico

nonnon--oncologicooncologicononnon oncologicooncologico

Vittorio GuardamagnaVittorio GuardamagnaVittorio GuardamagnaVittorio GuardamagnaUCPTD A.O. G.SALVINIUCPTD A.O. G.SALVINI

Garbagnate M.seGarbagnate M.seDir. Prof. F.ZuccoDir. Prof. F.Zucco

Quale scelta farmacologica per il Quale scelta farmacologica per il dolore cronico?dolore cronico?

VA/DoD CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF OPIOID THE MANAGEMENT OF OPIOID THERAPY FOR CHRONIC PAIN

Department of Veterans Affairs Department of Defensepa o s

OMS, IASP, FEDERDOLORE, EFSN

Quale scelta farmacologica per il Quale scelta farmacologica per il dolore cronico?dolore cronico?

RACCOMANDAZIONI (RACCOMANDAZIONI (European League AgainstEuropean League AgainstRACCOMANDAZIONI (RACCOMANDAZIONI (European League Against European League Against Rheumatism, 2003; American Pain Society, 2005; Rheumatism, 2003; American Pain Society, 2005; British Pain Society, 2005British Pain Society, 2005):):

Gli analgesici oppioidi consentono un efficace e Gli analgesici oppioidi consentono un efficace e sicuro trattamento del dolore CRONICO NONsicuro trattamento del dolore CRONICO NONsicuro trattamento del dolore CRONICO NON sicuro trattamento del dolore CRONICO NON ONCOLOGICO, e debbono essere considerati, ONCOLOGICO, e debbono essere considerati, eventualmente in associazione ai FANS, nel eventualmente in associazione ai FANS, nel DOLORE SEVERO in tutti i casi in cui gliDOLORE SEVERO in tutti i casi in cui gliDOLORE SEVERO in tutti i casi in cui gli DOLORE SEVERO in tutti i casi in cui gli antinfiammatori non steroidei:antinfiammatori non steroidei:

–– sono controindicatisono controindicati–– non sono tolleratinon sono tollerati–– non garantiscono un sufficiente controllo del non garantiscono un sufficiente controllo del

doloredolore

Dolore SeveroDolore SeveroDolore SeveroDolore Severo

NRS >= 7NRS >= 7

Scale di valutazioneScale di valutazione VAS

100

NRS

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE PATOGENETICAPATOGENETICA

Tale classificazione è importante nella scelta del trattamento:

Dolore nocicettivo somatico (acuto, continuo, pulsante….) Dolore nocicettivo viscerale (mal localizzato, crampiforme,

profondo)profondo)Dolore neuropatico (urente, parossistico, tipo scossa elettrica)Dolore misto

Dolore nocicettivo: attivazione dei nocicettori a livello delle strutture somatiche e viscerali. Dolore neuropatico: da alterazione nelle afferenze somatosensoriali causata da un danno nel SNC o SNP. Si associa d lt i i d ll ibilità t i ll di i d i l iad alterazioni della sensibilità: parestesie, allodinia ed iperalgesia.

PRINCIPI DI TERAPIA PRINCIPI DI TERAPIA FARMACOLOGICA DEL FARMACOLOGICA DEL DOLORE ONCOLOGICODOLORE ONCOLOGICODOLORE ONCOLOGICODOLORE ONCOLOGICO

Per boccaPer bocca: semplice somministrazione: semplice somministrazioneAd ore fisseAd ore fisse: prevenire l’insorgenza del dolore: prevenire l’insorgenza del doloreAd ore fisseAd ore fisse: prevenire l insorgenza del dolore: prevenire l insorgenza del doloreSecondo la scala OMSSecondo la scala OMS: semplice nella sua : semplice nella sua attuazione e facile nella sua diffusioneattuazione e facile nella sua diffusione (?)(?)attuazione e facile nella sua diffusione attuazione e facile nella sua diffusione (?)(?)IndividualizzataIndividualizzata: dosaggi, tipo di farmaci, vie di : dosaggi, tipo di farmaci, vie di somministrazionesomministrazionesomministrazione,….somministrazione,….

Scala analgesica a tre gradini g gprevede l’utilizzo di:

Farmaci non oppioidi per il trattamento del dolore lieve/moderatodolore lieve/moderatoFarmaci oppioidi distinti per il dolorelieve/moderato e per il dolorelieve/moderato e per il dolore moderato/severoFarmaci adiuvanti: anticonvulsivantiFarmaci adiuvanti: anticonvulsivanti,corticosteroidi, antidepressivi, ansioliticiFarmaci per il trattamento e/o la prevenzioneFarmaci per il trattamento e/o la prevenzione degli effetti collaterali più comuni indotti dalla terapia antalgicap g

La NormativaLa NormativaLa NormativaLa Normativa

Legge n 12, 8 Febbraio 2001:Legge n 12, 8 Febbraio 2001:

“Norme per agevolare l’impiego “Norme per agevolare l’impiego di ricettazione dei farmaci di ricettazione dei farmaci analgesici oppiacei nellaanalgesici oppiacei nellaanalgesici oppiacei nella analgesici oppiacei nella

terapia del dolore”terapia del dolore”pp

La NormativaLa NormativaLa NormativaLa NormativaDM 4 aprile 2003DM 4 aprile 2003DM 4 aprile 2003DM 4 aprile 2003

• Ricettario per la terapia del dolore (ricetta• Ricettario per la terapia del dolore (ricetta• Ricettario per la terapia del dolore (ricetta • Ricettario per la terapia del dolore (ricetta autocopiante in tre copie valida sull’intero autocopiante in tre copie valida sull’intero territorio nazionale)territorio nazionale)))

• Prescrizione senza obbligo di utilizzare le “tutte • Prescrizione senza obbligo di utilizzare le “tutte l tt ” d i i t i di i i t il tt ” d i i t i di i i t ilettere” per dosi, via e tempi di somministrazione lettere” per dosi, via e tempi di somministrazione e quantità di confezionie quantità di confezioni

• Eliminazione dell’obbligo di indicare l’indirizzo • Eliminazione dell’obbligo di indicare l’indirizzo di residenza del pazientedi residenza del pazientepp

IL RICETTARIOIL RICETTARIOIL RICETTARIOIL RICETTARIO

Oppiodi: ricettario a ricalco fino a due ti di ipreparati diversi

Oppure due dosaggi differenti delloOppure due dosaggi differenti dello stesso farmacoDosaggio di cura non superiore a 30 giornigiorni

PRESCRIVERE GLI OPPIACEIPRESCRIVERE GLI OPPIACEI

GRDVTR67B27F205ZNOME COGNOME

INDIRIZZO TDLINDIRIZZO

Oxycontin cpr venti mg, una compressa ogni dodici ore, totale cinquantasei compresse, due confezioni, quantitativo per ventotto

i iDUE

giorniTIMBRO,

FIRMAOxycontin cpr quaranta mg, una compressa ogni dodici ore, totale cinquantasei compresse, due confezioni, quantitativo per ventotto giorni

DUE

07012009qua t tat o pe e totto g o

La NormativaLa NormativaLa NormativaLa Normativa

DM 4 aprile 2003DM 4 aprile 2003

• Eliminazione dell’obbligo di conservare la • Eliminazione dell’obbligo di conservare la ggcopia della autoricettazione per 6 mesicopia della autoricettazione per 6 mesi

• Ritiro del ricettario: presso la propria • Ritiro del ricettario: presso la propria ASLASL

La NormativaLa NormativaLa NormativaLa Normativa

N tN t 0303 AIFAAIFANota Nota 0303 AIFAAIFA

Tramadolo a carico del SSN per pazienti Tramadolo a carico del SSN per pazienti affetti da dolore lieve e moderato in corsoaffetti da dolore lieve e moderato in corsoaffetti da dolore lieve e moderato in corso affetti da dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica o degenerativadi patologia neoplastica o degenerativa

CodeinaCodeina--paracetamolo: classe A senza nota paracetamolo: classe A senza nota limitativalimitativa

La NormativaLa NormativaLa NormativaLa Normativa

Regione LombardiaRegione Lombardia Nota 24.07.08Nota 24.07.08

Codifica Operativa Codifica Operativa TDL 01TDL 01ffPrescrizione dei farmaci per terapia del Prescrizione dei farmaci per terapia del

dolore severo in corso di patologia dolore severo in corso di patologia p gp gneoplastica o degenerativa per neoplastica o degenerativa per

trattamento non superiore a 30 giornitrattamento non superiore a 30 giornitrattamento non superiore a 30 giornitrattamento non superiore a 30 giorni

PRESCRIVERE GLI OPPIACEIPRESCRIVERE GLI OPPIACEI

GRDVTR67B27F205ZNOME COGNOME

INDIRIZZO TDL01INDIRIZZO

Oxycontin cpr venti mg, una compressa ogni dodici ore, totale cinquantasei compresse due confezioni quantitativoDUE compresse, due confezioni, quantitativo per ventotto giorni TIMBRO

FIRMA

29112008

codeinatramadolo buprenorfina

morfina metadonefentanyl morfina metadonefentanyl

propossifeneidromorfone ossicodone

Gli oppioidi e i loro recettoriGli oppioidi e i loro recettoriR tt i d li i idiR tt i d li i idi

Gli oppioidi e i loro recettoriGli oppioidi e i loro recettoriRecettori degli oppioidi:Recettori degli oppioidi:

recettorirecettori μ μ (suddivisi in(suddivisi in μμ1 e1 e μμ2)2)recettori recettori μ μ (suddivisi in (suddivisi in μμ1 e 1 e μμ2)2)recettori recettori κ κ (suddivisi in (suddivisi in κκ1, 1, κκ2, e 2, e κκ3)3)

tt itt i δδ ( ddi i i i( ddi i i i δδ11 δδ2)2)recettori recettori δδ (suddivisi in (suddivisi in δδ1 e 1 e δδ2) 2) recettori recettori σσ

ANALGESICI OPPIOIDIANALGESICI OPPIOIDI

AgonistiAgonisti:: Agonisti parziali:AgonistiAgonisti::MorfinaMorfina

Agonisti parziali:Buprenorfina

CodeinaCodeinaMeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidinaMetadoneMetadone

Agonisti-antagonisti:

TramadoloTramadoloFentanylFentanyl

gPentazocina

FentanylFentanylOssicodoneOssicodone

Antagonisti:NaloxoneNaloxone

II gradino scala OMS:i i d b li“oppiacei „deboli“

CodeinaTramadolo

BuprenorfinaBuprenorfinaPropossifene

CODEINACODEINA

Metabolismo epatico:10% viene dimetilata a morfinaDosi abituali di somministrazione: 30 60 i 4 630-60 mg per os ogni 4-6 ore

(10 mg sufficienti a determinare attività antitussigena)antitussigena)

CODEINACODEINA

“Effetto-tetto”: 360 mg

Associazione Paracetamolo 500 mg –C d i 30 (C ff l ®Codeina 30 mg (Co-efferalgan®, Tachidol®), somministrata fino ad un masssimo di 6 cp/die: buon sinergismo.

TRAMADOLOTRAMADOLODuplice meccanismo d’azione:Duplice meccanismo d azione:

– Debole attività agonistica oppioide (µ e limitatamente δ e k)

I ibi i t k d li t i– Inibizione reuptake noradrenalina e serotonina(analogo agli antidepressivi triciclici)

Utile per il controllo del dolore neuropatico, lt h i ttioltre che nocicettivo

TRAMADOLOTRAMADOLO“Eff tt t tt ” 400 600“Effetto-tetto”: 400-600mg

Minor incidenza di stipsi e di depressione respiratoriarespiratoria

I i CONTRAMAL TRADONALIn commercio: CONTRAMAL,TRADONAL, FORTRADOL, PRONTALGIN, TRALODIE ADAMON TRAFLASHTRALODIE, ADAMON, TRAFLASH

BUPRENORFINABUPRENORFINA• Agonista parziale µ e K: 25-50 volte • Agonista parziale µ e K: 25 50 volte

più potente della morfina

• A dosaggi terapeutici non è evidente l’effetto-tetto: dosaggi > 4 mg/die

• Può essere usato nei pz con insufficienza renale (eliminazione insufficienza renale (eliminazione biliare)

Buprenorfina per via Buprenorfina per via p pp ptransdermicatransdermica

Dimensioni del cerottoDimensioni del cerotto Dose/dieDose/die Dose Dose (cm(cm2 2 )) (mg)(mg) rilasciata in mcg/hrilasciata in mcg/h

25 0.8 mgTRANSTEC 35 35 mcg/h

37 1.2 mgTRANSTEC 52.5 52.5 mcg/h

50 1.6 mg 70 mcg/h1.6 mg

TRANSTEC 70

g

III gradino scala OMS:III gradino scala OMS:oppiacei „maggiori“oppiacei „maggiori“

MorfinaMorfinaMorfinaMorfinaOssicodoneOssicodoneFentanilFentanilId fId fIdromorfoneIdromorfoneMetadoneMetadone

MORFINAMORFINAMetabolismo epatico: due metabolitip

– M-3-G (60-70%) non ha l’azione farmacologica ( ) gdegli oppioidi, è responsabile di effetti collaterali centrali: mioclono, convulsioni, allucinazioni

– M-6-G (5-12%) oppioide a tutti gli effetti ( l i d ff tti ll t li) t 4 lt(analgesia ed effetti collaterali), potenza 4 volte superiore a quella della morfina.

MORFINAMORFINAEliminazione renale (possibili accumuli nei (ppz con insufficienza renale!!)

Dose terapeutica: notevolei bilità i di id l ( li fivariabilità individuale (polimorfismo

genetico, entità e tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, età del soggetto, funzionalità renale)

MORFINAMORFINA

I i i d t tt t fi lIniziando un trattamento con morfina orale ad immediato rilascio si può partire con una dose pari a 5-10 mg ogni 4 ore salendo con incrementi di dose del 25-50%, valutando continuamente efficacia ed effetti collaterali

Non “effetto-tetto”Non effetto-tetto

MORFINAMORFINA

Morfina cloridrato: fiale da 10 e 20 mgMorfina solfato SR (MS-Contin o Skenan o (Ticinan): discoidi o cps da 10, 30, 60, 100 mg per somministrazioni ogni 8-12 ore gMorfina solfato IR (ORAMORPH): soluzione orale (8 gtt=10 mg, in flaconcini da 20 e 100orale (8 gtt 10 mg, in flaconcini da 20 e 100 mg), sciroppo (1 ml=2 mg, in flaconi da 100 ml e da 250 ml); confezioni predosate UDV (uniqueda 250 ml); confezioni predosate UDV (unique dosage volume)

OSSICODONEOSSICODONE

Elevata efficacia anche nel controllo del dolore neuropatico (Watson, 2003), meno p ( , ),efficacemente controllato dagli oppioidi rispetto al dolore nocicettivo (Watson, 2003; Cherny, ( , ; y,1994).

Gli anzianiGli anziani non non necessitano dosi specialinecessitano dosi speciali

OSSICODONE OXY CONTIN ®®OSSICODONE - OXY CONTIN ®®Collocato accanto alla morfina con livello di evidenza ACollocato accanto alla morfina con livello di evidenza A.

Rilascio controllato per osRilascio controllato per osProfilo di assorbimento bifasico: – 1. Componente a rapido assorbimento (38% della1. Componente a rapido assorbimento (38% della

dose): 30-40 minuti – 2. Componente lenta (62% della dose): 6 hp ( )

-> rapido inizio e copertura continua delle 12 orep p

OSSICODONE OXY CONTIN ®®OSSICODONE - OXY CONTIN ®®

I iI iIn commercio:In commercio:5, 10, 20, 40 e 80 mg5, 10, 20, 40 e 80 mg

5 e 10 mg ricettabili su ricettario regionale5 e 10 mg ricettabili su ricettario regionale20, 40 e 80 mg ricettario a ricalco20, 40 e 80 mg ricettario a ricalco

Rapporto consigliato: 2:1 in switch morfina->ossicodone 1:1 in switch ossicodone-> morfina

OSSICODONE DEPALGOS ®®OSSICODONE - DEPALGOS ®®O i d l id t OOssicodone cloridrato rilascio rapido +

t l

•Azione diretta sulle vie bulbospinali serotonino-dipendentiM

OLO

paracetamoloAnalgesia sinergica

p•Riduzione della sensibilizzazione nocicettiva centraleC

ETA

M

Cp da 5 mg, 10 mg e

•Azione specifica sulla ciclossigenasi del SNC e SNP

PA

RA

C

Cp da 5 mg, 10 mg e 20 mg

PDose giornaliera totale suddivisa Dose giornaliera totale suddivisa

in 4 somministrazioni…

FENTANYLFENTANYLFENTANYLFENTANYL

Agonista sintetizzato nel 1960 ed ampiamente utilizzato in anestesiapElevata lipofilia: garantisce la cessione del farmaco attraverso la cutefarmaco attraverso la cuteVie di somministrazione: im, epidurale, pspinale, transdermica e transmucosale

IL SISTEMA TRANSMUCOSALE IL SISTEMA TRANSMUCOSALE --OTFCOTFC

“ACTIQ è i di t il “ACTIQ è i di t il

INDICAZIONE TERAPEUTICA

“ACTIQ è indicato per il “ACTIQ è indicato per il trattamento dei picchi trattamento dei picchi

di dolore acuto in di dolore acuto in ààpazienti già in terapia pazienti già in terapia

di mantenimento con di mantenimento con un oppioide per il un oppioide per il pp ppp pdolore cronico da dolore cronico da

cancro “cancro “

OTFC è farmaco di prima scelta OTFC è farmaco di prima scelta nel trattamento del DEInel trattamento del DEI

Evidenza AEvidenza A

IL SISTEMA TRANSMUCOSALE IL SISTEMA TRANSMUCOSALE --OTFCOTFC

25% OTrapido assorbimento rapido assorbimento (natura lipofila)

Fentanylpassa lapassa labarrieraematoencefalicain 3-5 minuti

50% Biodisponibilità Totale

in 3 5 minuti

25% GI = Lento assorbimento

IL SISTEMA TDSIL SISTEMA TDS

Conc. alta nel cerottocerotto

Conc. Bassa nel s.c. e nei vasi

Somministrazione TransdermicaSomministrazione Transdermica

Dopo la prima dose, raggiungimento livello Dopo la prima dose, raggiungimento livello terapeutico in 1/3 h (media 13 h)terapeutico in 1/3 h (media 13 h)p ( )p ( )

I livelli plasmatici continuano a salire sinoI livelli plasmatici continuano a salire sinoI livelli plasmatici continuano a salire sino I livelli plasmatici continuano a salire sino allo steadyallo steady--statestate

Se rimosso: concentrazioni plasmatiche Se rimosso: concentrazioni plasmatiche ppdecadono lentamentedecadono lentamente

Somministrazione TransdermicaSomministrazione Transdermica

Assorbito lentamente Concentrazioni

ematicheRilasciato in modo continuo

ematicherelativamente costanti

continuo

Minori effetti collaterali legati aMinori effetti collaterali legati a“effetto bolo”

MA non indicato per esacerbazioniMA non indicato per esacerbazionidel dolore e per dolori irregolari

IDROMORFONEIDROMORFONE JURNISTAJURNISTA ®®IDROMORFONE IDROMORFONE -- JURNISTA JURNISTA ®®Agonista minor effetti collaterali di morfinaAgonista, minor effetti collaterali di morfinaTecnologia Push-Pull: rilascio controllato

ll 24nelle 24 oreMonosomministrazione giornalieragCpr 8, 16, 32 mgScarse esperienzeScarse esperienze

METADONEMETADONEMETADONEMETADONEI di i iI di i iIndicazioni:Indicazioni:

Dolore cronico severo (anche non neoplastico)Dolore cronico severo (anche non neoplastico)Dolore neuropatico o mistoDolore neuropatico o mistoFunzionalità renale compromessaFunzionalità renale compromessaRotazione degli oppioidiRotazione degli oppioidi

Basso costoIn commercio: Metadone cloridrato o Eptadone

METADONEMETADONEMETADONEMETADONEVia orale; non effetto tettoVia orale; non effetto-tettoIniziare con 5 mg ogni 8 ore mantenimento 20-30 mg/24 ore (soggetti naive agli oppioidi)Tolleranza<morfinaTolleranza<morfinaInterazione con: antiepilettici e rifampicina-> crisi di astinenzaRischio di accumuloRischio di accumulo

E GLI EFFETTIE GLI EFFETTIE GLI EFFETTI E GLI EFFETTI COLLATERALI ??COLLATERALI ??COLLATERALI ??COLLATERALI ??

A BREVE TERMINEA BREVE TERMINEA BREVE TERMINEA BREVE TERMINE

NAUSEANAUSEANAUSEANAUSEASTIPSISTIPSISEDAZIONESEDAZIONEPRURITOPRURITOPRURITOPRURITORITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA

A LUNGO TERMINEA LUNGO TERMINEA LUNGO TERMINEA LUNGO TERMINET ll•Tolleranza

•Dipendenza fisica/assuefazione•Dipendenza psichica•Dipendenza psichica

• Disfunzione organica (gastrointestinale, i d tti it i i til t i )riproduttiva, genitourinaria, ventilatoria)

• Deterioramento neuropsicologico e cognitivoU dil tt• Uso per diletto

∙ Efficacia discutibile per dolore non nocicettivo I l i∙ Iperalgesia

∙ Esternalizzazione del luogo di controllo ∙ Effetto non dimostrato sullo stato funzionale del paziente

Modificata da Portenoy

TOLLERANZA E DIPENDENZA FISICATOLLERANZA E DIPENDENZA FISICA

Somministrazione cronica di oppiacei: alterazione dell’espressione di pproteine G - desensitizzazione recettoriale ed aumento eccessivo dell’attività di adenilato ciclasiBase della sindrome da astinenza da interruzione brusca della somministrazione o da somministrazione di un antagonistasomministrazione di un antagonista recettoriale

TOLLERANZA E DIPENDENZA FISICA

La stimolazione della liberazione di dopamina nel sistema limbico è la causa probabile dell’effetto di rinforzo delle pesperienze positive da parte degli oppioidi

Questi effetti portano facilmente ad abuso di q este sostan edi queste sostanze

TOLLERANZA E DIPENDENZA FISICA

Sintomi di astinenza:

• disforia• agitazione agitazione• nausea, vomito• dolori e crampi muscolari• dolori e crampi muscolari• insonnia

di• diarrea• sudorazione

TOLLERANZA E DIPENDENZA FISICA

In presenza di dolore gli oppioidi tendono p g ppa dare meno assuefazione e dipendenza

In caso di sviluppo di tolleranza ad un farmaco è possibile passare ad un altrofarmaco è possibile passare ad un altro farmaco poiché la tolleranza crociata a li ello dei recettori non è completalivello dei recettori μ non è completa.

E LA DIPENDENZA PSICHICA?E LA DIPENDENZA PSICHICA?E LA DIPENDENZA PSICHICA?E LA DIPENDENZA PSICHICA?

–– Non è il dolore che determina il desiderio o il Non è il dolore che determina il desiderio o il bisogno di assumere un oppiaceo, ma bisogno di assumere un oppiaceo, ma l’aspettativa di modificare l’umore o lo stato l’aspettativa di modificare l’umore o lo stato cognitivo: Occorre una predisposizione della cognitivo: Occorre una predisposizione della personalità, condizioni neurobiologiche, personalità, condizioni neurobiologiche, genetiche e psicosociali particolari. genetiche e psicosociali particolari.

–– Incidenza:Incidenza: 7/24 0007/24 000! (Friedmann, JPSM 1990)! (Friedmann, JPSM 1990)Incidenza: Incidenza: 7/24 0007/24 000! (Friedmann, JPSM 1990)! (Friedmann, JPSM 1990)

Oppioidi & sistema immunitarioOppioidi & sistema immunitarioU t di h l t t l’ ff tt di diU t di h l t t l’ ff tt di di

Oppioidi & sistema immunitarioOppioidi & sistema immunitarioUno studio ha valutato l’effetto di diverse Uno studio ha valutato l’effetto di diverse molecole su parametri immunologicimolecole su parametri immunologici

Le modifiche della formula di struttura hanno Le modifiche della formula di struttura hanno d t i t t d ll’ tti itàd t i t t d ll’ tti itàdeterminato un aumento dell’attività determinato un aumento dell’attività antinocicettiva in confronto con la molecola antinocicettiva in confronto con la molecola originaria (es idromorfone vs morfina)originaria (es idromorfone vs morfina) mamaoriginaria (es. idromorfone vs. morfina), originaria (es. idromorfone vs. morfina), ma ma hanno anche completamente bloccato l’effetto hanno anche completamente bloccato l’effetto immunosoppressivoimmunosoppressivoimmunosoppressivoimmunosoppressivo

Sacerdote P. et al. Br J Pharmacol. 1997 Jun;121(4):834-40.

Il più famosoIl più famosoIl più famoso Il più famoso i lii limito sugli mito sugli gg

oppioidioppioidioppioidi…oppioidi…

…è la depressione …è la depressione respiratoria…respiratoria…

E’ la complicanza peggiore degli E’ la complicanza peggiore degli

oppioidi, ma è molto rara.oppioidi, ma è molto rara.

Depressione Depressione pprespiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoria

Non si manifesta se gli oppioidi sono Non si manifesta se gli oppioidi sono

usati correttamenteusati correttamenteusati correttamenteusati correttamente

C’è un antitodo: il naloxone (Narcan)C’è un antitodo: il naloxone (Narcan)C è un antitodo: il naloxone (Narcan)C è un antitodo: il naloxone (Narcan)

Depressione Depressione pprespiratoriarespiratoria

Iperdosaggio: l’attività dei diversi centri del Iperdosaggio: l’attività dei diversi centri del

respiratoriarespiratoriarespiro viene influenzata in maniera progressiva, respiro viene influenzata in maniera progressiva, l’interessamento della corteccia avviene prima l’interessamento della corteccia avviene prima d l t b l P i h i li lli did l t b l P i h i li lli didel tronco cerebrale. Prima che i livelli di del tronco cerebrale. Prima che i livelli di oppioidi divengano sufficientemente elevati da oppioidi divengano sufficientemente elevati da inibire il centro del respiro il pz sviluppa unoinibire il centro del respiro il pz sviluppa unoinibire il centro del respiro, il pz sviluppa uno inibire il centro del respiro, il pz sviluppa uno stato stuporoso e di scarsa reattività.stato stuporoso e di scarsa reattività.Attenzione a quando la causa del dolore vieneAttenzione a quando la causa del dolore vieneAttenzione a quando la causa del dolore viene Attenzione a quando la causa del dolore viene rimossa, un dosaggio di oppioidi che era ben rimossa, un dosaggio di oppioidi che era ben tollerato può risultare sedativo !!!!!!tollerato può risultare sedativo !!!!!!tollerato può risultare sedativo !!!!!!tollerato può risultare sedativo !!!!!!

ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI / SWITCH

QUANDO?

• effetti collaterali intollerabili

• analgesia insufficiente

• entrambi

• problemi somministrazione,

complianceAshby 98, Portenoy 99

ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDIPERCHE’?PERCHE’?

ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDIPERCHE’?PERCHE’?

migliorare il rapporto analgesia/tollerabilità migliorare il rapporto analgesia/tollerabilità in relazione all’esistenza di una tolleranza in relazione all’esistenza di una tolleranza

i t i l t t i di i i idii t i l t t i di i i idicrociata incompleta tra i diversi oppioidicrociata incompleta tra i diversi oppioidi

(De Stoutz et al 1995; Bruera et al 1996; Barnett 2001)(De Stoutz et al 1995; Bruera et al 1996; Barnett 2001)(De Stoutz et al, 1995; Bruera et al, 1996; Barnett, 2001). (De Stoutz et al, 1995; Bruera et al, 1996; Barnett, 2001).

ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDIROTAZIONE DEGLI OPPIOIDIROTAZIONE DEGLI OPPIOIDIROTAZIONE DEGLI OPPIOIDICOME ?COME ?COME ?COME ?

da un oppioide agonista ad un altro oppioide da un oppioide agonista ad un altro oppioide agonistaagonistagg

si deve valutaresi deve valutare la dosela dose a cui inserire ila cui inserire ilsi deve valutare si deve valutare la dosela dose a cui inserire il a cui inserire il nuovo oppioide:nuovo oppioide:

EQUIANALGESIAEQUIANALGESIA

Dosi equianalgesiche di oppiacei per os e Dosi equianalgesiche di oppiacei per os e transdermicitransdermici

Nel passare da oppiacei minori a oppiacei maggiori, è consigliato iniziare la terapia con il nuovo oppiaceo seguendo il dosaggio raccomandato per i pazienti naïve. Le dosi di tramadolo NON dovrebbero essere considerate equianalgesiche alle dosi di

i ti i (19)agonisti puri. (19)

1. Clinical Practice Guidelines -Opioid Therapy for Chronic Pain, US Department of Veteran Affairs (accessibile da www.guideline.gov).

Rotazione: In conclusioneRotazione: In conclusioneRotazione: In conclusione...Rotazione: In conclusione...

L t i d li i di tL t i d li i di tLa rotazione degli oppiodi rappresenta una La rotazione degli oppiodi rappresenta una opzione quando l‘analgesia è opzione quando l‘analgesia è insoddisfacente o gli effetti secondari sono insoddisfacente o gli effetti secondari sono inaccettabiliinaccettabili

Favorita dal crescente numero di sostanzeFavorita dal crescente numero di sostanzeFavorita dal crescente numero di sostanze Favorita dal crescente numero di sostanze disponibili: individualizzazionedisponibili: individualizzazione

Evidenza della rotazione ancora deboleEvidenza della rotazione ancora debole

COLLABORARECOLLABORARE……