Giuseppe Costa e Teresa Spadea Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino

Le fonti correnti dei dati per la misura delle diseguaglianze di salute: adeguatezza,

accessibilità, integrazione

Giuseppe Costa e Teresa SpadeaDipartimento Sanità Pubblica, Università Torino

Servizio Epidemiologia ASL TO3, Regione Piemonte

AIE, Roma 2008

Misurare (e confrontare?) le diseguaglianze di salute

Fenomeni (costrutti) Indicatori che li

rappresentano

Dati (necessari per l’algoritmo dell’indicatore)

Fonti

Utilità per la decisione Validità di

rappresentazione del fenomeno

Qualità e riproducibilità

Accessibilità

Oggetti Requisiti da presidiare

•mobilità discendente

•segregazione


•segregazioneconseguenze

su risorse

conseguenze su risorse

contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale

controllo su risorse

•materiali•status•legami



posizione sociale

posizione sociale

dose di fattori di rischio

•psico sociali•comportamentali•ambientali•accessibilità servizi



fattori rischiofattori rischio

salute•morte•malattia•infortunio•disabilità•disturbo

funzionamento


funzionamento

dannodannodannodanno

vulnerabilitvulnerabilitàà

conseguenzeconseguenze

esposizioneesposizione

stratificazionstratificazione socialee sociale

influenzare stratificazioneinfluenzare stratificazione

diminuire esposizionediminuire esposizione

diminuire vulnerabilitàdiminuire vulnerabilità

prevenire conseguenze ingiusteprevenire conseguenze ingiuste

Diderichsen, 2005Diderichsen, 2005


•segregazione


•segregazioneconseguenze

su risorse

conseguenze su risorse

contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale





posizione sociale

posizione sociale





fattori rischiofattori rischio


funzionamento


funzionamento

dannodannodannodanno

vulnerabilitvulnerabilitàà

conseguenzeconseguenze

esposizioneesposizione

stratificazionstratificazione socialee sociale

influenzare stratificazioneinfluenzare stratificazione

diminuire esposizionediminuire esposizione

diminuire vulnerabilitàdiminuire vulnerabilità

prevenire conseguenze ingiusteprevenire conseguenze ingiuste

Diderichsen, 2005Diderichsen, 2005

Due esigenze di misurazione:

-descrittiva: facile, accettata, stabile

-analitica: su misura del costrutto da valutare

Due esigenze di misurazione:

-descrittiva: facile, accettata, stabile

-analitica: su misura del costrutto da valutare

FORMATOFORMATO

PROBLEMIPROBLEMI

FENOMENOFENOMENO

INDICATORI/DATIIndividuali/aggregati


FONTIFONTI

Semplici Composti

istruzione

u.s. individuale

u.s. aggregato

u.s. individuale

u.s. aggregato

proxy di stato

individuale

indicatore

contestual

e

proxy di stato

individuale

indicatore

contestual

e

classe sociale

reddito deprivazione

area: dimensione ed eterogeneità

Standard ISCED

International Standard

Classification of

Education (6 livelli)

Standard ISCED

International Standard

Classification of

Education (6 livelli)

Situare nel tempo le riforme scolastiche

(1962, 2002)

Situare nel tempo le riforme scolastiche

(1962, 2002)

CONDIZIONI SOCIALI INFANZIA

COMPETENZE /CREDENZIALI

CONDIZIONI SOCIALI INFANZIA

COMPETENZE /CREDENZIALI

ISTRUZIONEISTRUZIONE

Censimento Anagrafe

SIS (SDO?)Mortalità ?

Censimento Anagrafe

SIS (SDO?)Mortalità ?

Il livello di istruzione dovrà essere assegnato considerando la credenziale educativa di maggior pregio .....

e può essere rappresentato su di una scala ordinale con almeno tre categorie dettate dal titolo di studio, come indicato di seguito:

Attribuzione del livello di istruzione

livello di istruzione titolo di studio

basso al più licenza elementare

medio licenza media o licenza professionale

alto diploma di media superiore o laurea

femmine

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9

istruzione media istruzione bassa

risc

hi re

lati

vi

1981-1984 1991-1994 2001-2004

maschi

0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,31,41,51,61,71,81,92,02,12,22,32,42,52,62,72,8

istruzione media istruzione bassa

Mortalità (20-54 anni) per tutte le cause secondo il titolo di studio

Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

IstruzioneMortalità in cancro del

colon

Coronarografia in infarto acuto

Rivascolarizzaione in infarto acuto

Ricoveri per condizioni trattabili a

livello ambulatoriale

alta 1 1 1 1

media1.21

(1.05 - 1.40)0.96

(0.88 – 1.05)0.96

(0.87 – 1.05)1.12

(1.03-1.22)

bassa1.33

(1.16 - 1.51)0.85

(0.79 – 0.93)0.88

(0.80 – 0.95)

1.19

(1.10-1.29)

Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006

Differenze per istruzione in

diversi indicatori di qualità dell’assistenza sanitaria a Torino


Classificazione europea standard per l’istruzione (ISCED) Classificazione europea standard per l’istruzione (ISCED)

level 0: pre primary education or no education at all

level 1: primary education, or first stage of basic

education

level 2: lower secondary, or second stage of basic

education

level 3: upper secondary education

level 4: non-tertiary education

level 5: first stage of tertiary education

level 6: second stage of tertiary education

Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations

FIN

SWE

NO

R

DEN

ENG

BEL

SWZ

FRA

TUR

BAR

MAD

BSQ

SLO

HU

N

CZR PO

L

LIT

EST EU

Rel

ativ

e in

dex

of in

equa

lity

0

1

2

3

4

5

Mackenbach et al, Eurothine Final report, 2007

Completezza del campo “titolo di studio” nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004

introduzione dell’obbligo di compilazione

Rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per titolo di studio. Piemonte, 2003 (denominatore=popolazione censuaria per età e titolo di studio)

OSPEDALIZZAZIONE

50 75 100 125

Tumori maligni

Circolatorio

Respiratorio

Digerente

Accidentali

Tutte le cause

50 75 100 125

Tumori maligni

Circolatorio

Respiratorio

Digerente

Accidentali

Tutte le cause

GIORNATE DI RICOVERO

50 75 100 125

Tumori maligni

Circolatorio

Respiratorio

Digerente

Accidentali

Tutte le cause

50 75 100 125

Tumori maligni

Circolatorio

Respiratorio

Digerente

Accidentali

Tutte le cause

uomini donne

Laurea e media superiore

Media inferiore

Elementare

Attivi/non attivi

(disabilità?)

(lavoro domestico?)

Attivi/non attivi

(disabilità?)

(lavoro domestico?)

Situare nel tempo

Ad es. per disoccupazione: cens 1971 solo prima

occupazione, dal cens 1981 anche ricerca nuova occ

Situare nel tempo

Ad es. per disoccupazione: cens 1971 solo prima

occupazione, dal cens 1981 anche ricerca nuova occ

SOSTENTAMENTOIDENTITÀ

ORGANIZZAZIONE TEMPORELAZIONI SOCIALI

SOSTENTAMENTOIDENTITÀ

ORGANIZZAZIONE TEMPORELAZIONI SOCIALI

CONDIZIONE

PROFESSIONALE

CONDIZIONE

PROFESSIONALECensimentoAnagrafe ?

SIS (SDO) ? Mortalità ?

CensimentoAnagrafe ?

SIS (SDO) ? Mortalità ?

Studio Longitudinale TorineseStudio Longitudinale TorineseCONDIZIONE PROFESSIONALE 2001CONDIZIONE PROFESSIONALE 2001

Condizioni professionali

a Torino al 2001

Mortalità 2001-2003

Uomini

Occupati 1

In cerca prima occupazione 2,5

In cerca nuova occupazione

2,7

Pensionato 1,7

Inabile al lavoro 8,9

Elaborazione su Studio Longitudinale Torinese

RR controllati per etàRR controllati per età

Mortalità* 1991-96 a Torino tra gli uominiMortalità* 1991-96 a Torino tra gli uominiMortalità* 1991-96 a Torino tra gli uominiMortalità* 1991-96 a Torino tra gli uomini

da disoccupazione a lavoro 1.4

instabilità lavorativa 1.5

da lavoro a pensione (impiegato) 1.6

da lavoro a pensione (manuale) 2.2

da lavoro a disoccupazione 2.3

sempre disoccupato 2.6

scoraggiato nella ricerca di lavoro 3.9

sempre fuori dalla forza lavoro 4.8

traiettorie occupazionali RR

*RR (occupati = 1); tutti p<0,05Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese

Completezza del campo “condizione professionale” nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004

80

90

71

91 9187

84

73

9

0

8 10 913

16

27

1110

21

0 0 0 0 00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Presente e valido Presente ma non significativo Mancante

CONDIZIONE PROFESSIONALE Occupati Disoccupati Casalinghe Pensionati

OUTCOME OR OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)

1. URGENZA 1 1.57 (1.42-1.74) 1.10 (1.02-1.18) 1.03 (0.95-1.10)

2. SEVERITA’ 1 1.31 (1.18-1.45) 1.24 (1.16-1.33) 1.57 (1.47-1.69)

3. MORTALITA’ 1 1.55 (1.10-2.16) 1.15 (0.86-1.53) 1.47 (1.19-1.82)

Relazione tra condizione professionale e 1. urgenza del ricovero (ingresso dal DEA vs ricovero programmato)2. severità (moderata/estrema vs minima)3. mortalità ospedaliera

1.ORs stimati con regressione logistica condizionale, appaiando per APR-DRG e standardizzati per età,sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico)2. come 1., ma sostituendo la severità con la modalità di ricovero3. ORs stimati con regressione logistica non condizionale, standardizzati per età, sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico), modalità di ricovero e mortalità attesa (specifica per APR-DRG e sottoclasse di rischio)

da Ciccone G. et al., 1999

Ultima professione

Schizzerotto/ESeC

Individuale/Famigliare

(donne)

Ultima professione

Schizzerotto/ESeC

Individuale/Famigliare

(donne)

Cens 1971/2001 assente professione

Anagrafe e SIS da regolare

INPS posizione retributiva

INAIL ateco

Cens 1971/2001 assente professione

Anagrafe e SIS da regolare

INPS posizione retributiva

INAIL ateco

STATUS, PRESTIGIO, POTERE

CONDIZIONI LAVORO

FATTORI PSICOSOCIALI

STATUS, PRESTIGIO, POTERE

CONDIZIONI LAVORO

FATTORI PSICOSOCIALI

PROFESSIONE

POSIZIONE PROFESSIONALE

CLASSE SOCIALE

PROFESSIONE

POSIZIONE PROFESSIONALE

CLASSE SOCIALE Censimento

Anagrafe ?

SIS?

Inps

Inail

Censimento

Anagrafe ?

SIS?

Inps

Inail

Attribuzione della classe sociale

La classe sociale di individui e famiglie si attribuisce preferibilmente adottando lo schema di classificazione basato sull’occupazione, elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto classi occupazionali, in funzione delle risorse di potere che competono a ciascuna di esse.

Le risorse di potere (o dominio) considerate sono: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative con le specializzazioni professionali e la forza lavoro.

Le otto classi occupazionali individuate sono:

imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione)

liberi professionisti (risorse = credenziali educative e possesso di limitati mezzi di produzione)

dirigenti (risorse = controllo organizzativo)

classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative)

piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)

piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)

classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro)

classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro)


Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio e subordinazione:

imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla classe media impiegatizia e alla piccola borghesia;

la classe media impiegatizia e la piccola borghesia con risorse di dominio equivalenti sono sovraordinate alle due classi operaie;

all’interno della piccola borghesia, la classe con dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti;

all’interno della classe operaia, gli operai specializzati sono sovraordinati a quelli non specializzati


In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione o dove emergano problemi di robustezza statistica, il modello originario può essere sostituito da una versione compatta a quattro classi così costituite:

Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi professionisti e dirigenti;

Classe media impiegatizia, definita come nel modello originario;

Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla presenza di dipendenti;

Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla specializzazione.


Attribuzione della posizione sociale familiare

La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner.

Generalmente le informazioni sulla collocazione sociale dei partner vengono combinate con il criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi.

Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-2005


ESeC ClassESeC Class Common TermCommon Term Employment Regulation

Employment Regulation

11 Large employers, higher grade professional, administrative & managerial occupations

Large employers, higher grade professional, administrative & managerial occupations

Higher professionals and managers

Higher professionals and managers

Service RelationshipService Relationship

22 Lower grade professional, administrative and managerial occupations and higher grade technician and supervisory occupations

Lower grade professional, administrative and managerial occupations and higher grade technician and supervisory occupations

Lower professionals and managers

Lower professionals and managers

Service Relationship (modified)

Service Relationship (modified)

33 Intermediate occupationsIntermediate occupations Higher clerical, services and sales workers

Higher clerical, services and sales workers

MixedMixed

44 Small employer and self employed occupations (exc agriculture etc)

Small employer and self employed occupations (exc agriculture etc)

Small employers and self-employed

Small employers and self-employed

--

55 Self employed occupations (agriculture etc)

Self employed occupations (agriculture etc)

Farmers etcFarmers etc --

66 Lower supervisory and lower technician occupations

Lower supervisory and lower technician occupations

Lower supervisors and technicians

Lower supervisors and technicians

MixedMixed

77 Lower clerical, services & sales occupations

Lower clerical, services & sales occupations

Lower clerical, services and sales workers

Lower clerical, services and sales workers

Labour Contract (modified)


88 Lower technical occupations

Lower technical occupations

Skilled workersSkilled workers Labour Contract (modified)


99 Routine occupationsRoutine occupations Semi- and non-skilled workers

Semi- and non-skilled workers

Labour ContractLabour Contract

10

10

Never worked and long-term unemployed

Never worked and long-term unemployed

UnemployedUnemployed --

Classificazione europea

standard per la classe sociale

(ESEC)

Classificazione europea

standard per la classe sociale

(ESEC)

Mortalità per alcune cause di morte (MOR*)Agricoltori – Uomini – Confronto tra fonti

Causa di morte

1973 (Italia 12m)

Tot morti 46.313Classificati 23.156 (50,0%)

1981/82 (Italia 6m)

Tot morti 28.000Classificati 13.696 (48,9%)

Osservati MOR Osservati MOR

Tutti i tumori 2160 0.87* 313 0.85*

Tumore del polmone 430 .059* 84 0.63*

Tumore dello stomaco 434 1.31* 45 1.21

Malattie ischemiche del cuore 1227 0.87* 163 0.75*

Ictus emoragico 256 1.11 (tutti) 81 1.36

Ictus ischemico 581 1.20*

Cirrosi alcolica 44 1.87* (tutti) 54 0.87

Cirrosi non alcolica 368 0.86*

Incidenti da trasporto 658 1.19* 65 1.05

Cadute 321 1.46* 49 1.95*

Suicidi 175 1.88* 52 2.53*

* p<0.05

Certificati di morte Follow up censimento

Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati)

Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) all’inizio degli anni 2000

Squilibrio tra ciò Squilibrio tra ciò che è richiesto, che è richiesto,

grado di controllo grado di controllo sulle scelte, sulle scelte,

remunerazione remunerazione assicurata e aiuto assicurata e aiuto

AT: accessibile solo per sezioni cens.Cens: da situare in tempo e spazio,

“edilizia sociale” solo da 1991, istituzionalizzazione

AT: accessibile solo per sezioni cens.Cens: da situare in tempo e spazio,

“edilizia sociale” solo da 1991, istituzionalizzazione

RISORSE MATERIALI

-CORRENTI

-ACCUMULATE

RISORSE MATERIALI

-CORRENTI

-ACCUMULATE

REDDITO

POSSESSO BENI

REDDITO

POSSESSO BENI

Anagrafe Tributaria ATSurvey ad hoc (Istat)Censimento

Anagrafe Tributaria ATSurvey ad hoc (Istat)Censimento

Reddito famigliare

(netto/lordo)

(pesato)

Casa: titolo

godimento,

superficie, servizi,

affollamento…

Reddito famigliare

(netto/lordo)

(pesato)

Casa: titolo

godimento,

superficie, servizi,

affollamento…

Attribuzione del reddito pro-capite equivalente

Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia informazioni dirette ....., sia informazioni indirette, relative al possesso di beni o ai consumi.

Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni indirette autocollocandosi in fasce di reddito relativamente estese o in scale di misurazione della soddisfazione per il proprio reddito.

Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage con l’anagrafe tributaria.

Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce la dimensione più corretta della posizione sociale misurata sulle risorse materiali.

Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una delle due apposite scale di equivalenza:

1. Scala di equivalenza di Carbonaro: Reddito pro-capite corretto= ri / a

2. Reddito pro-capite corretto= ri / n

dove ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiaren è il numero dei componenti familiari

e a = 1 per n = 1a = 1.57 per n = 2a = 2.04 per n = 3a = 2.46 per n = 4a = 2.85 per n = 5a = 3.20 per n = 6+

Attribuzione del reddito pro-capite equivalente

Caratteristiche sociali degli uomini torinesi 15-64 anni

Mortalità

IstruzioneAlta 1

Media 1,5 *

Bassa 1,7

Reddito mediano di isolato

Molto basso

1

Basso 0,86 *

Medio 0,80 *

Alto 0,71 *

Molto alto

0,69 *

Diseguaglianze di redditoin quartiere

Molto bassa

1

Bassa 1,02

Media 0,98

Alta 1,05

Molto alta

1,17 *


RR aggiustati per età

* p<0,05

Mortalità generale 1998-2005, Torino. Uomini, 15-64 anniMortalità generale 1998-2005, Torino. Uomini, 15-64 anni Modello multilivello di Poisson Modello multilivello di Poisson

Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere. 1997-2003, 30 anni e più

Classe sociale

Tipologia familiare

Tipologia abitativa

Posizione professionale

Istruzione

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2al

ta/m

edia

bas

sa

bo

rgh

esia

clas

se m

edia

pic

cola

bo

rgh

esia

Op

erai

con

iug

i/co

n

vive

so

lo

mo

no

gen

ito

r

coab

itaz

ion

occ

. n

on

ma

occ

. m

anu

al

auto

no

mo

dis

occ

up

ato

pen

s./c

asal

agia

ta

gra

nd

e

pro

pri

età

affi

tto

dis

agia

ta

RR

UominiUomini

(cfr indicatori)(cfr indicatori)

Cfr indicatoriCfr indicatori

MOBILITÀ

DISCENDENTE

MOBILITÀ

DISCENDENTE

CAMBIAMENTO DI STATO (cfr indicatori) (longitudinale)

CAMBIAMENTO DI STATO (cfr indicatori) (longitudinale)

Record-linkage longitudinale

Record-linkage longitudinale

Rischio di scendere sulla scala del prestigio sociale tra il 1981 e il 1991 a Torino

Parameter Estimate Pr > t INTERCEPT 42.54 < .0001 AGE .12 < .0001 SOCIAL DESIRABILITY OF

OCCUPATION IN 81 - .64 < .0001

WOMAN - 5.17 < .0001 LOW EDUCATION - 21.75 < .0001 SOUTH - 7.72 < .0001 HOSPITAL FROM 84 TO 86 - 1.53 < .0001 Analisi varianza, Variabile dipendente: Social Mobility Metrical Index (SMMI), (1-100) (De Lillo) R quadro 0,14

Turin Longitudinal Study

1971-06 Population and Family Register

death

migrationbirth...

Demographic events

1971 pop.census(20% sample)

1981 pop.census

1981 pop.census

Socio- economic status

2001 pop.census

Causes of death1971-2003

Pharmaceutical prescriptions1997-2004

Hospital admissions1995-2004

Outpatient Specialistic Care 2002-2003

Cancer incidence1985-1999

Drug addiction services 1979-1994

New on going registers: tb, work injuries, diabetes, stroke, IMA

Health and care event/status

Social care 1989-1996 (2005)

incomedeprivation

…

Contextual variables

Census tract and its aggregates

(neighbourhood…)

Assignment of the PFR identification

number

Master data file

Assignment of the PFR identification number

Individual health biographies

Individual socio-economic

biographies

Stato civile

Convivenza con partner

Tipologia famigliare

Reti amicali

Stato civile

Convivenza con partner

Tipologia famigliare

Reti amicali

Relazioni parentali critiche?Relazioni parentali critiche?

RISORSE DI AIUTO

-- FAMIGLIARE

-- SOCIALE

RISORSE DI AIUTO

-- FAMIGLIARE

-- SOCIALE

STATO CIVILE TIPOLOGIA FAMILIARE

…RETI AMICALI

STATO CIVILE TIPOLOGIA FAMILIARE

…RETI AMICALI

Famigliare: - Censimento

- Anagrafe

Amicale:-indagini multiscopo

Istat

Famigliare: - Censimento

- Anagrafe

Amicale:-indagini multiscopo

Istat

Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere. 1997-2003, 30 anni e più

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

alt

a/m

ed

ia

ba

ss

a

bo

rgh

es

ia

cla

ss

e m

ed

ia

pic

co

la b

org

he

sia

Op

era

i

co

niu

gi/c

on

viv

e s

olo

mo

no

ge

nit

or

co

ab

ita

zio

n

oc

c. n

on

ma

oc

c. m

an

ua

l

au

ton

om

o

dis

oc

cu

pa

to

pe

ns

./ca

sa

l

ag

iata

gra

nd

e

pro

pri

età

aff

itto

dis

ag

iata

RR

DonneDonne

Classe sociale

Tipologia familiare

Tipologia abitativa

Posizione professionale

Istruzione

*modificazione effetto 2003 vs. 2002 p<0.05

Rischi relativi di mortalità estiva per invalidità, stratificati per tipologia familiare. Torino, donne

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2002

2003

coppia di anziani

solo con figli a Torino

solo senza figli a Torino *

istituzionalizzato

altre tipologie familiari

Censimento Anagrafe tributaria

Indagini multiscopoSINA

…

Censimento Anagrafe tributaria

Indagini multiscopoSINA

…

Formati vari:

Gini,

Capitale sociale,

Impronta ecologica,

Emancipazione di genere,

Approccio anti-fumo

….

Formati vari:

Gini,

Capitale sociale,

Impronta ecologica,

Emancipazione di genere,

Approccio anti-fumo

….

Misurare il fattore giusto

al livello geografico appropriato

Misurare il fattore giusto

al livello geografico appropriato

FATTORI CONTESTUALI:

Risorse materiali

Accesso servizi

Capitale sociale

Pressione ambientale

Diseguaglianze …

FATTORI CONTESTUALI:

Risorse materiali

Accesso servizi

Capitale sociale

Pressione ambientale

Diseguaglianze …

DISTANZE DA PRONTO SOCCORSO

INDICI CONCENTRAZIONE…

FINO A INDICATORI DI APPLICAZIONE DI POLITICHE

DISTANZE DA PRONTO SOCCORSO

INDICI CONCENTRAZIONE…

FINO A INDICATORI DI APPLICAZIONE DI POLITICHE

Capitale sociale per regione

Di Domenicantonio et al, 2006

Interventi di angioplastica in Interventi di angioplastica in

soggetti con infarto miocardico soggetti con infarto miocardico

acuto. 2002-2003; RR bayesianiacuto. 2002-2003; RR bayesiani

Distanza in minuti di Distanza in minuti di

percorrenza dal più vicino percorrenza dal più vicino

ospedale ad alta complessità ospedale ad alta complessità

Pressioni : attività significative area metropolitanametropolitanaPressioni : attività significative area metropolitanametropolitana

GENERE ETA’ ED ETNIA

COME MODIFICATORI DI

EFFETTO

GENERE ETA’ ED ETNIA

COME MODIFICATORI DI

EFFETTO

GENERE

NAZIONALITÀ/STATO ORIGINE

GENERE

NAZIONALITÀ/STATO ORIGINECensimento

Anagrafe

Permessi soggiorno

Censimento

Anagrafe

Permessi soggiorno

J.P. Mackenbach et al. / European Journal of Cancer 40 (2004) 126–135

Morti in eccesso per tutte le cause tra le persone meno istruite. Percentuale attribuibile al fumo. Europa, 1990-96.Morti in eccesso per tutte le cause tra le persone meno

istruite. Percentuale attribuibile al fumo. Europa, 1990-96.uomini

donne

Shaap, 2007

Reddito e salute “meno che buona” in Inghilterra

0%

10%

20%

30%

40%

Caribbean Indian Pakistani Bangladeshi Chinese Whiteminority

WhiteEnglish

Bottom Tertile Middle Tertile Top Tertile

Health Survey for England 1999

FORMATOFORMATO

PROBLEMIPROBLEMI

FENOMENOFENOMENO



FONTIFONTI

Ma per una misura di occorrenza

ci vuole la covariata sociale

sia a numeratore sia a denominatore

Ma per una misura di occorrenza

ci vuole la covariata sociale

sia a numeratore sia a denominatore

Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)

Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)



I nformazione socioeconomica sui casi

I nformazione socioeconomica sui suscettibili

Modello di studio

presente su fonte A presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte

presente su fonte A presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione

presente su fonte A assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale

acquisita da fonte B (attraverso record-linkage)

assente

informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da record-linkage

acquisita da fonte B (attaverso record-linkage)

presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage

Modello 1Modello 1

Esempi di applicazione in ItaliaEsempi di applicazione in Italia

Modello 1Modello 1


Indagini trasversali Istat

(campionarie o totali):

IVG, CEDAP, salute, ecc







Modello di studio





assente




Mortalità infantile (casi da mortalità

ISTAT e suscettibili da CEDAP);

Occorrenza di infortuni (casi da INAIL e

suscettibili da addetti ISTAT o ISPESL);

Ospedalizzazione (casi da SDO e

suscettibili da indagine ISTAT)

Modello 2Modello 2


Modello 2Modello 2








Modello di studio





assente




Indagini sulla mortalità o

morbosità proporzionale con dato

socioeconomico solo sui casi (

mortalità Istat, SDO)

Modello 3Modello 3


Modello 3Modello 3








Modello di studio





assente




Modello 4Modello 4


Modello 4Modello 4


Indagini sulla mortalità o morbosità

proporzionale con dato socioeconomico

solo sui casi, via record-linkage con una

fonte esterna (INPS, AT), tipo OCCAM







Modello di studio





assente




Indagini Istat su mortalità differenziale;

Studi longitudinali o trasversali locali su

mortalità e morbosità (SLT e SLTo) con

informazione socioeconomica da

censimento o da AT

Modello 5Modello 5


Modello 5Modello 5


CONCLUSIONI (1)

Scala nazionale

Il sistema Istat di indagine sulla famiglia è un’adeguata fonte informativa, ma risente dei problemi degli studi trasversali

Gli archivi di mortalità, ricoveri e registri di patologia mostrano severe cadute di completezza nei tentativi di attribuzione di covariate sociali

Sono necessari:

interventi ad hoc di tipo campionario (ad esempio, il follow-up di un campione di intervistati nelle indagini Istat)

modelli di record-linkage sugli archivi sanitari, con la creazione di una rete di comuni disponibili a collaborare per il recupero delle informazioni censuarie

(Costa et al, 2004)

CONCLUSIONI (2)

Scala locale

Funzionano bene le formule di arricchimento dei sistemi informativi sanitari (ricoveri, farmaci, mortalità) con covariate sociali a livello individuale (istruzione, classe sociale, tipologia abitativa, ecc.) e a livello aggregato (indici di reddito e di deprivazione)

E’ necessario:

uscire dalla fase pilota limitata a poche aree e diventare strumento corrente

semplificare vincoli procedurali che limitano l’accesso ai dati

sviluppare strumenti automatici di attribuzione della sezione di censimento alle anagrafi che facilitino le procedure di record-linkage

(Costa et al, 2004)

CONCLUSIONI (3)

Strumenti di classificazione della posizione sociale

E’ necessario:

elaborare sistematicamente i dati secondo scale di posizione sociale uniformi basate

sul consenso

generare soluzioni metodologiche uniformi per la costruzione di covariate sociali a livello aggregato

elaborare banche dati nazionali con i valori delle covariate precalcolate per ogni livello

di aggregazione geografica ritenuta utile

(Costa et al, 2004)

Misure di associazione tra posizione sociale e salute e loro interpretazione

Un indice sintetico che esprima l'entità delle diseguaglianze osservate in un unico valore è spesso necessario sia per favorire l'esposizione e la spiegazione dei risultati, sia a scopo di confronto nel tempo o con altre popolazioni.

E' importante inoltre riconoscere che l'interpretazione del rapporto tra posizione sociale e salute dipende molto dalla misura di associazione e dall'indice sintetico utilizzati.

Misure relative e misure assolute

Le misure relative rappresentano l’intensità dell'associazione

Le misure assolute danno conto del peso complessivo che la posizione sociale ha nella popolazione

Indici di effetto e indici di impatto

Le misure di effetto esprimono l’effetto sulla salute prodotto da ogni modifica nello stato socioeconomico, indipendentemente dalla distribuzione sociale della popolazione

Le misure di impatto combinano l'informazione sull'effetto del determinante con quella sulle dimensioni del gruppo suscettibile (i più svantaggiati)

Misure di associazione tra posizione sociale e salute e loro interpretazione (cont.)

misure relative misure assolute

indici di effetto che confrontano due gruppi rapporto tra tassi

(RR, OR, HR)differenza tra tassi

che confrontano tutti i gruppi (basati sulla regressione)

indice di effetto relativo

indice di effetto assoluto

indici di impattouguaglianza rispetto alla classe più alta

(semplici e basati sulla regressione)rischio attribuibile percentuale nella

popolazione (RAP%)

rischio attribuibile nella popolazione

(RAP)

uguaglianza rispetto alla media (semplici e basati sulla regressione)

indice di dissimilarità

percentuale (ID%)

indice di dissimilarità (ID)

costruiti sulla posizione sociale relativa

(basati sulla regressione) indice di diseguaglianza

relativa (IDR o RII )(basato sulla curva di Lorentz) indice di

concentrazione di Gini

indice di pendenza (slope ) di

diseguaglianza (IPD o SII )

Schematizzazione degli indici sintetici di diseguaglianza

Esempio fittizio di utilizzo di diversi indicatori per l’analisi del trend nelle diseguaglianze di mortalità

da Regidor E, JECH 2004

La definizione di target per le politiche sanitarie (e di patrocinio per le politiche non sanitarie) potrebbe richiamarsi ai seguenti principi:

gli interventi dovrebbero essere indirizzati a tutta la società e non solo ai poveri, integrando in modo complementare questi tre obiettivi:

• prima compensare gli svantaggi nella salute dei gruppi e delle comunità più deprivate

• poi (?) avvicinare la distanza tra gli estremi della scala sociale

• poi (?) ridurre l’intensità del gradiente sociale nella salute

Manifesto per l’equità: TESI 18

Giuseppe Costa e Teresa Spadea Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino

Documents

Transcript of Giuseppe Costa e Teresa Spadea Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino