GIUNTA REGIONALE D'ABRUZZO DIREZIONE …...Secondo quanto previsto dall’art. 20, comma 4 , lettera...

GIUNTA REGIONALE D'ABRUZZO DIREZIONE SANITA'

SERVIZIO ASSISTENZA DISTRETTUALE MEDICINA DI BASE E

SPECIALISTICA Ambiti territoriali carenti ed incarichi vacanti di Assistenza Primaria, di continuità assistenziale, di emergenza sanitaria territoriale e di Pediatria di libera scelta.

Il presente comunicato è pubblicato sul BURA n. 118 Speciale

Sanità del 03.11.2004

GIUNTA REGIONALE D'ABRUZZO DIREZIONE SANITA'

SERVIZIO ASSISTENZA DISTRETTUALE MEDICINA DI BASE E

SPECIALISTICA Ambiti territoriali carenti ed incarichi vacanti di Assistenza Primaria, di continuità assistenziale, di emergenza sanitaria territoriale e di Pediatria di libera scelta. DIREZIONE SANITA’ : Servizio Assistenza Distrettuale , Medicina di base e Specialistica - Ambiti territoriali carenti di ASSISTENZA PRIMARIA

C O M U N I C A T O Ai sensi dell’art. 20 del D.P.R. 28/07/2000 , n. 270 vengono pubblicati gli ambiti territoriali carenti di medici convenzionati per l’Assistenza Primaria , rilevati dalle Aziende U.S.L. della Regione ed il relativo schema di domanda. Al riguardo si comunica che detti ambiti saranno assegnati dalle AA.SS.LL. secondo le procedure di cui al richiamato art. 20 , con l’utilizzazione della graduatoria unica regionale definitiva , valevole per l’anno 2004 . La domanda dovrà essere redatta secondo lo schema allegato nel quale vanno espressamente elencati gli ambiti carenti per le quali si intende concorrere . Gli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria e gli incarichi vacanti di continuità assistenziale e di emergenza sanitaria territoriale di cui alla presente pubblicazione saranno assegnati secondo le seguenti modalità: Le carenze non coperte per trasferimento vengono assegnate ai medici iscritti in graduatoria nella misura di : a) - 67% a favore dei medici in possesso dell’attestato di formazione ; b) - 33% a favore dei medici in possesso del titolo equipollente. Tenuto conto di quanto previsto dalla norma finale n.5 del vigente D.P.R. 270/00.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA

( per graduatoria ) RACCOMANDATA Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di __________________ Il sottoscritto Dott. ______________________________________ nato a ___________________________________

Prov. ______ il ________________________M F codice fiscale________________________________

Residente a ______________________________ prov. _____ via _________________________________ n. _____

CAP ______________ tel. ____________________ a far data dal _________________ A.S.L. di

residenza ____________________e residente nel territorio della Regione

_____________________ dal _______________ , inserito nella graduatoria unica regionale di cui

all’art. 2 del D.P.R. ___________________

F A D O M A N D A

Secondo quanto previsto dall’art. 20, comma 4 , lettera b) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale

di cui al D.P.R. ______________ , di assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’Assistenza Primaria pubblicati

sul Bollettino Ufficiale della Regione _____________________ n. _________ del _________________ , e

segnatamente per i seguenti ambiti :

Ambito ______________________________ Ambito ________________________________ Ambito ______________________________ Ambito ________________________________ Ambito ______________________________ Ambito ________________________________ Ambito ______________________________ Ambito ________________________________ Ambito ______________________________ Ambito ________________________________ Ambito ______________________________ Ambito ________________________________ Ambito ______________________________ Ambito ________________________________

Chiede a tal fine , in osservanza di quanto previsto dall’art. 3 , comma 6 e comma 8 del D.P.R. __________ di poter

accedere alla riserva di assegnazione come appresso indicato (barrare una sola casella , in caso di barratura di entrambe

le caselle o in mancata indicazione della riserva prescelta , la domanda NON potrà essere valutata ):

riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo 256/91 (articolo 3 , comma 6 , lettera a ). D.P.R. _____________);

riserva per I medici in possesso del titolo equipollente (articolo 3 , comma 6 , lettera b) , D.P.R. ___________)

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

la propria residenza

il domicilio sotto indicato:

c/o/ ________________________________ Comune _________________________ CAP ____________ Prov. _____

indirizzo ______________________________________________________________________ n. _______________

allega alla presente certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva.

Data ________________________ firma per esteso ________________________________

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA

( per trasferimento ) RACCOMANDATA Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di __________________ Il sottoscritto Dott. ______________________________________ nato a __________________________________



CAP ______________ tel. ____________________ a far data dal _________________ e residente nel territorio della

Regione _____________________ dal _______________ , titolare di incarico a tempo indeterminato per l’assistenza

primaria presso la Azienda Sanitaria locale n. ___ di _____________________, per l’ambito territoriale di

_______________della Regione ___________________ dal ______________ e con anzianità complessiva di

assistenza primaria pari a mesi ______________

F A D O M A N D A DI TRASFERIMENTO

Secondo quanto previsto dall’art. 20, comma 4 , lettera a) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale

di cui al D.P.R. ______________ , per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’Assistenza Primaria

pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione _____________________ n. _________ del _________________ , e

segnatamente per i seguenti ambiti :

Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Ambito _________________________________ Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere ai sensi dell’art. 20 , comma 4 , lettera a) del D.P.R. _______________ e l’anzianità complessiva di incarico in Assistenza Primaria : allegati n. _____(______________________) documenti.





indirizzo ______________________________________________________ n. _______________


AMBITI TERRITORIALI CARENTI ASSISTENZA PRIMARIA

( nota prot. 3569 del 12 ottobre 2004 )

• Ambito territoriale di Bellante – Mosciano Sant’Angelo N. 1 (UNA) carenza

• Ambito territoriale di Controguerra – Corropoli – Nereto – Sant’Omero – Torano Nuovo N.

1 (UNA) carenza

• Ambito territoriale di Morro D’Oro, Roseto Degli Abruzzi, Notaresco N. 1 (UNA) carenza

• Ambito territoriale di Alba Adriatica, Tortoreto N. 1 (UNA) carenza Con obbligo di apertura ambulatorio princ. Nel Comune di Tortoreto;

• Ambito territoriale di Teramo – Campli – Basciano – Canzano – Castellalto - Cortino Penna Sant’Andrea – Rocca Santa Maria – Torricella Sicura Valle Castellana

N. 3 (TRE) carenze di cui : N. 1 Con obbligo di apertura ambulatorio princ. Nel Comune di Penna Sant’Andrea

N. 1 Con obbligo di apertura ambulatorio princ. Nel Comune di Castellalto; N. 1 Con obbligo di apertura ambulatorio princ. Nel Comune di Torricella Sicura; ( nota 4156 del 01 ottobre 2004 )

• Distretto Sanitario di Base di Casalbordino N. 1 (UNA) carenza Con obbligo di apertura ambulatorio nel Comune di Scerni;

• Distretto Sanitario di Base di Vasto N. 1 (UNA) carenza Con obbligo di apertura ambulatorio nel Comune di Vasto;

• Distretto Sanitario di Base di Fossacesia

N. 1 (UNA) carenza Con obbligo di apertura ambulatorio nel Comune di Mozzagrogna;

• Distretto Sanitario di Base di Atessa N. 1 (UNA) carenza Con obbligo di apertura ambulatorio in uno dei comuni ricadenti nella giurisdizione territoriale del Distretto medesimo;

AZIENDA U.S.L. DI LANCIANO/VASTO

AZIENDA U.S.L. DI TERAMO

(nota Prot 1044 del 20.10.2004)

• N. 5 (cinque) zone carenti di cui : N. 3 Ambito Pescara N. 1 Ambito Cepagatti-Nocciano-Rosciano N. 1 Ambito Loreto Aprutino- Collecorvino

AZIENDA U.S.L. DI PESCARA

DIREZIONE SANITA’: Servizio Assistenza Distrettuale Medicina di Base e Specialistica - Incarichi vacanti di CONTINUITA’ ASSISTENZIALE.

C O M U N I C A T O Ai sensi dell’art. 49 del D.P.R. 28/07/2000 , n. 270 vengono pubblicati gli incarichi vacanti di Continuità Assistenziale , individuati dalle Aziende U.S.L. della Regione ed il relativo schema di domanda. Al riguardo si comunica che detti incarichi saranno assegnati dalle AA.SS.LL. secondo le procedure di cui al richiamato art. 49 , con l’utilizzazione della graduatoria unica regionale definitiva , valevole per l’anno 2004 . La domanda dovrà essere redatta secondo lo schema allegato nel quale vanno espressamente elencati gli incarichi vacanti per i quali si intende concorrere .

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

( per graduatoria ) RACCOMANDATA Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di ___ ___________________ Il sottoscritto Dott. ______________________________________ nato a ___________________________________



CAP ______________ tel. ____________________ a far data dal _________________ A.S.L. di residenza

____________________e residente nel territorio della Regione _____________________ dal _______________ ,

inserito nella graduatoria unica regionale di cui all’art. 2 del D.P.R. Pos_____________ Punti _________

F A D O M A N D A


di cui al D.P.R. ______________ , di assegnazione degli incarichi vacanti per la continuità assistenziale pubblicati sul

Bollettino Ufficiale della Regione _____________________ n. _________ del _________________ , e segnatamente

per i seguenti incarichi :

Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Incarico n.______________________________ Ambito.______________________________ Chiede a tal fine , in osservanza di quanto previsto dall’art. 3 , comma 6 e comma 8 del D.P.R. __________ di poter accedere alla riserva di assegnazione come appresso indicato (barrare una sola casella , in caso di barratura di entrambe le caselle o in mancata indicazione della riserva prescelta , la domanda NON potrà essere valutata ): riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo 256/91 (articolo 3 , comma 6 , lettera a ). D.P.R. _____________);

riserva per I medici in possesso del titolo equipollente (articolo 3 , comma 6 , lettera b) , D.P.R. ___________)





indirizzo ______________________________________________________________________ n. _______________



DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

( per trasferimento ) RACCOMANDATA Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di ___________________ Il sottoscritto Dott. ______________________________________ nato a __________________________________

Prov. ______ il ________________________M F codice fiscale _______________________________




titolare di incarico a tempo indeterminato per la Continuità Assistenziale presso la Azienda n. _______ di

_______________ della Regione ________________ dal _______________ e con anzianità complessiva di

Continuità Assistenziale pari a mesi ____________ ,

F A D O M A N D A DI TRASFERIMENTO


di cui al D.P.R. ______________ , di assegnazione degli incarichi vacanti per la continuità assistenziale pubblicati sul

Bollettino Ufficiale della Regione _____________________ n. _________ del _________________ , e segnatamente

per i seguenti incarichi :

Incarico n. ___________________________ Ambito. ___________________________








Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a

concorrere ai sensi dell’art. 49 , comma 2 , lettera a) del D.P.R. _______________ e l’anzianità complessiva di incarico

in Continuità Assistenziale :

allegati n. _____ (____________________) documenti.





indirizzo ______________________________________________________________________ n. _______________


INCARICHI VACANTI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

(Del. Dir.Gen. 618 del 07 ottobre 2004 ) N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali nella sede di L’AQUILA N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali nella sede di BARISCIANO N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali nella sede di MONTEREALE N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali nella sede di PIZZOLI N. 2 (due) turni di 24 ore settimanali nella sede di ROCCA DI MEZZO N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali nella sede di TORNIMPARTE N. 1 (uno) turno di 12 ore settimanali nella sede di SAN DEMETRIO NE’VESTINI

( nota 3569 del 12 ottobre 2004 )

N. 2 (due) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di TORTORETO, ALBA

ADRIATICA; N. 2 (due) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di MARTINSICURO,

COLONNELLA, CONTROGUERRA; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di TORRICELLA SICURA,

CORTINO, ROCCA SANTA MARIA; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di NOTARESCO, CELLINO

ATTANASIO; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di TERAMO;

( nota 4156 del 01 ottobre 2004 ) N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di VASTO; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di SAN SALVO; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di PALMOLI; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di CASALBORDINO; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di FOSSACESIA; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di VASTO (12 ore) e nella

circoscrizione di SAN VITO CHIETINO (12 ore)

( nota n. 1325/CT del 18 ottobre 2004)

N. 3 (tre) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di CELANO; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di GIOIA DEI MARSI; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di BALSORANO; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di PESCASSEROLI; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di CARSOLI; N. 1 (uno) turno di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di CAMPO DI GIOVE (12 ore) e

PESCINA (12 ore);

AZIENDA U.S.L. DI L’AQUILA


AZIENDA U.S.L. DI LANCIANO-VASTO

AZIENDA U.S.L. DI AVEZZANO - SULMONA

( nota n. 1044 del 20 ottobre 2004) N.2 (due) turni di 24 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di SCAFA.


DIREZIONE SANITA’: Servizio Assistenza Distrettuale Medici di base e Specialistica - Incarichi vacanti di EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE

C O M U N I C A T O Ai sensi dell’art. 63 del D.P.R. 28/07/2000 , n. 270 vengono pubblicati gli incarichi vacanti di Emergenza Sanitaria Territoriale individuati dalle Aziende U.S.L. della Regione ed il relativo schema di domanda . Al riguardo si comunica che detti incarichi saranno assegnati dalla AA.SS.LL. secondo le procedure di cui al richiamato art. 63 , con l’utilizzazione della graduatoria unica regionale definitiva , valevole per l’anno 2004. La domanda dovrà essere redatta secondo lo schema allegato nel quale verranno espressamente elencati gli incarichi vacanti per i quali si intende concorrere.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE

( per graduatoria ) RACCOMANDATA Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di ___________________ Il sottoscritto Dott. ______________________________________ nato a __________________________________




____________________ a far data dal _________________ e residente nel territorio della Regione

_____________________ dal _______________ , inserito nella graduatoria unica regionale di cui all’art. 2 del D.P.R.

___________________

F A D O M A N D A

Secondo quanto previsto dall’art. 63, comma 4, lettera b) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale

di cui al D.P.R. ______________ , di assegnazione degli incarichi vacanti di Emergenza Sanitaria Territoriale

pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione _____________________ n. _________ del _________________ , e

segnatamente per i seguenti incarichi :

Incarico _________________________________ Incarico __________________________________








Il sottoscritto dichiara di essere titolare di Continuità Assistenziale Presso la Azienda ___________ della Regione __________________ e di essere in possesso dell’attestato di idoneità’ previsto dal punto 5 dell’art. 63 del D.P.R. 270/00 conseguito in data __________________ . Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:




indirizzo ______________________________________________________________________ n. _______________



DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE

DEGLI INCARICHI VACANTI DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE ( per trasferimento )

RACCOMANDATA Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di ___________________ Il sottoscritto Dott. ______________________________________ nato a __________________________________



CAP ______________ tel. ____________________ a far data dal _________________ Azienda di residenza


titolare di incarico a tempo indeterminato per la emergenza sanitaria territoriale presso la Azienda n._____di

_________________della Regione ___________________ dal ______________ e con anzianità complessiva di

emergenza sanitaria territoriale pari a mesi ______________

F A D O M A N D A DI TRASFERIMENTO Secondo quanto previsto dall’art. 63, comma 4 , lettera a) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale

di cui al D.P.R. ______________ , di assegnazione degli incarichi vacanti di emergenza sanitaria territoriale pubblicati

sul Bollettino Ufficiale della Regione _____________________ n. _________ del _________________ , e

segnatamente per i seguenti incarichi :

Incarico n. _________________________________ Incarico n. _________________________________






Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a

concorrere ai sensi dell’art.63 , comma 4 , lettera a) del D.P.R. _______________ e l’anzianità complessiva di incarico

in emergenza sanitaria territoriale :

allegati n. _____(______________________) documenti.





indirizzo ______________________________________________________ n. _______________


INCARICHI VACANTI DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE ( nota 3569 del 12 ottobre 2004 ) N. 3 (tre) turni di 38 ore settimanali da effettuarsi nella circoscrizione di CASTILENTI, ISOLA DEL

GRAN SASSO con completamento di orario presso le altre sedi (Centrale Operativa ed Unità Periferiche). ( nota 4156 del01 ottobre 2004 ) N. 2 (due) turni di 38 ore settimanali presso la Unità Operativa “118” di Villa Santa Maria

(h 12); N. 1 (uno) turno di 38 ore settimanali presso la Unità Operativa “118” di Vasto Marina (h.12); N. 1 (uno) turno di 38 ore settimanali presso la Unità Operativa “118” di di Casoli (h 24);

(nota n. 1044 del 20 ottobre 2004) N. 2 (due) turni di 38 ore settimanali presso la circoscrizione di S.VALENTINO; N. 3 (tre) turni di 38 ore settimanali presso Postazioni itineranti.


AZIENDA U.S.L. DI LANCIANO - VASTO


DICHIARAZIONE INFORMATIVA (dichiarazione sostitutiva di atto notorio) I l sot toscr i t to Dot t ._____________________________________________________ nato a _____________________________________ i l ______________________ res idente in ______________________ Via/Piazza ___________________ n° ____ iscr i t to a l l ’a lbo dei ________________________ del la provincia d i _____________ Consapevole del le sanzioni penal i , nel caso di d ichiarazioni non ver i t iere , d i formazione o uso di a t t i fa ls i , r ichiamate dal l ’ar t . 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

dichiara formalmente d i

1) - essere / non essere (1) t i to lare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno , a tempo def ini to , a tempo parzia le anche come incar icato o supplente , presso sogget t i pubbl ic i o pr ivat i (2) :

Sogget to ______________________________________ ore set t imanal i ________ Via ___________________________ Comune di __________________________ Tipo d i rappor to d i lavoro___________________________________________

Per iodo : da l ________________________________________________________ 2) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico come medico di medicina generale a i sensi del

D.P.R. _____________________ con mass imale d i n . ____________ scel te e con n° _____________ scel te in car ico con r i fer imento a l r iepi logo mensi le del mese di _____________ Azienda ______________________________

3) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico come medico pediat ra di l ibera scel ta ai sensi

del D.P.R. ____________________ con massimale d i n . ______________ scel te per iodo dal ____________________________________________________

4) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico a tempo indeterminato o a tempo determinato

(1) come specia l is ta ambulator ia le convenzionato in terno : (2) Azienda____________ branca ______________ ore se t t imanal i ______________ Azienda____________ branca ______________ ore se t t imanal i ______________

5) - essere / non essere (1) iscr i t to negl i e lenchi dei medici special is t i convenzionat i es terni : (2) provincia ___________________ branca _________________________________ per iodo : da l ________________________________________________________

6) - avere / non avere (1) un apposi to rappor to instaurato a i sensi del l ’ar t . 8 ,c . 5 , Decreto Legis la t ivo n . 502/92 : e successive modif icazioni Azienda_______________________Via __________________________________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ per iodo : da l ________________________________________________________

7) - essere / non essere (1) t i to lare d i incar ico d i guardia medica , nel la cont inui tà

ass is tenziale o nel la emergenza sani tar ia terr i tor ia le a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) , ne l la Regione ____________________ o in a l t ra regione (2) : Regione ________________ Azienda _____________ ore se t t . _________ in forma at t iva - in forma di d isponibi l i tà (1)

8) - essere / non essere iscr i t to (1) a corso di formazione in medicina generale di cui a l Decreto Leg.vo n . 256/91 o a corso di specia l izzazione di cui a l Decreto Leg.vo n . 257/91, e corr ispondent i norme di cui a l D. l .vo n . 368/99. Denominazione del corso ______________________________________________ Sogget to pubbl ico che lo svolge ________________________________________ Inizio : da l _________________________________________________________

9) - operare /non operare (1) a quals ias i t i to lo in e /o per conto di pres idi , s tabi l iment i , i s t i tuzioni pr ivate convenzionate o che abbiano accordi contra t tual i con le Aziende a i sensi del l ’ar t . 8 – quinquies del decreto legis la t ivo n . 502/92 e success ive modif icazioni (2) : Organismo ________________________ore set t imanal i _____________________ Via ________________________ Comune di _____________________________

Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ Tipo di rappor to d i lavoro _____________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

10) - operare /non operare (1) a quals ias i t i to lo in Presid i , s tabi l iment i , i s t i tuzioni pr ivate non convenzionate o non accredi ta te e sogget te ad autor izzazione ai sensi del l ’ar t . 43 L. 833/78 : (2)

Organismo __________________________ ore se t t imanal i __________________ Via _______________________ Comune di ______________________________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ Tipo di rappor to d i lavoro _____________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

11) - svolgere / non svolgere ( 1 ) funzioni d i medico di fabbr ica (2) o di medico competente a i sensi del la Legge 626/93 : Azienda _________________________ ore set t imanal i _____________________ Via _______________________ Comune di ______________________________ Per iodo : da l _______________________________________________________

12) - svolgere / non svolgere ( 1 ) per conto del l ’ INPS o del l ’Azienda di iscr iz ione funzioni f iscal i nel l ’ambito terr i tor ia le del quale può acquis ire scel te : (2) Azienda ___________________ Comune di _______________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

13) - avere /non avere (1) quals ias i forma di cointeressenza dire t ta o indire t ta e quals ias i

rapporto di in teresse con case di cura pr ivate e industr ie farmaceut iche : (2) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

14) - essere /non essere (1) t i to lare o compartecipe di quote di imprese o eserci tare /non eserci tare a t t iv i tà che possono configurare confl i t to di in teresse col rapporto di lavoro con i l Servizio sani tar io nazionale: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

15) - f ru ire /non f ruire (1) del t ra t tamento ordinar io o per inval id i tà permanente da par te del

fondo di previdenza competente di cui a l decreto 14.10.1976 Minis tero del Lavoro e del la Previdenza Sociale : Per iodo : da l ___________________________________________________

16) - svolgere /non svolgere (1) a l t ra a t t iv i tà presso sogget t i pubbl ic i o pr ivat i o l t re quel le

sopra evidenziate ( indicare quals ias i a l t ro t ipo di a t t iv i tà non compreso nei punt i precedent i ; in caso negat ivo scr ivere : nessuna ) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

17) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico nel la medicina dei servizi o nel le a t t iv i tà terr i tor ia l i programmate , a tempo determinato o a tempo indeterminato : (1) (2) Azienda _______________ Comune _______________ ore se t t .______________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

18) - operare / non operare (1) a quals ias i t i to lo per conto di quals ias i a l t ro sogget to pubbl ico, esclusa a t t iv i tà di docenza e formazione in medicina generale comunque pres ta ta ( non considerare quanto eventualmente da dichiarare re la t ivamente a l rapporto di d ipendenza a i nn. 1 ,2 ,3 o a i rappor t i d i lavoro convenzionato a i nn. 4 , 5 ,6 , 7 , ) :

Sogget to pubbl ico ___________________________________________________ Via _____________________ Comune di ________________________________ Tipo di a t t ivi tà _____________________________________________________ Tipo di rappor to d i lavoro ____________________________________________ Per iodo : da l _______________________________________________________

19) - essere / non essere t i to lare (1) d i t ra t tamento di pensione a car ico di : (2)

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Per iodo : da l _______________________________________________________ 20) - f ru ire /non f ruire (1) del t ra t tamento di adeguamento automatico del la re t r ibuzione o

del la pensione a l le var iazioni del costo del la v i ta : (2) sogget to erogante i l t ra t tamento di adeguamento __________________________ ___________________________________________________________________

Per iodo : da l ________________________________________________________ NOTE: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Dichiaro che le not iz ie sopra r ipor ta te corr ispondono a l vero . Dichiaro , inol t re , d i essere informato , a i sensi e per g l i effe t t i d i cui a l l ’ar t . 10 del la legge 675/1996 che i dat i personal i raccol t i saranno t ra t ta t i , anche con s t rument i informat ic i , esclusivamente nel l ’ambito del procedimento per i l quale la presente dichiarazione viene resa . In fede da ta ___________________ F irma ________________________

( 1 ) - cancel lare la par te che non in teressa ( 2 ) - completare con le not iz ie r ichies te , qualora lo spazio non fosse suff ic iente ut i l izzare quel lo in calce a l fogl io a l la voce “ NOTE “

Ai sensi dell’art. 38 , D.P.R. del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia , non autenticata , di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax , tramite un incaricato , oppure mezzo posta.

DIREZIONE SANITA': Servizio Assistenza Distrettuale Medicina di Base e

Specialistica - Ambiti territoriali carenti di PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA

COMUNICATO

Ai sensi dell'art. 18 del D.P.R. 28/07/2000, n.272 vengono pubblicati gli ambiti territoriali carenti, individuati dalle Aziende U.S.L. della Regione ed il relativo schema di domanda. Al riguardo si comunica che detti ambiti carenti saranno assegnati dalle AA.SS.LL. secondo le procedure di cui al richiamato art. 18, con l'utilizzazione della graduatoria unica regionale definitiva, valevole per l'anno 2004. Nella domanda da inviare alle Aziende interessate, dovranno essere espressamente elencati gli ambiti carenti per i quali si intende concorrere.

AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA


• AMBITO TERRITORIALE ROSETO DEGLI ABRUZZI - MORRO D'ORO n.1 (una) carenza con obbligo di apertura di ambulatorio nel Comune di ROSETO DEGLI ABRUZZI;

• AMBITO TERRITORIALE TERAMO - CAMPLI

n.1 (una) carenza con obbligo di apertura di ambulatorio nel Comune di TERAMO.

PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA DICHIARAZIONE INFORMATIVA

(dichiarazione sostitutiva di atto notorio) I l sot toscr i t to Dot t ._____________________________________________________ nato a _____________________________________ i l ______________________ res idente in ______________________ Via/Piazza ___________________ n° ____ iscr i t to a l l ’a lbo dei ________________________ del la provincia d i _____________ Consapevole del le sanzioni penal i , nel caso di d ichiarazioni non ver i t iere , d i formazione o uso di a t t i fa ls i , r ichiamate dal l ’ar t . 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

dichiara formalmente d i

1) - essere / non essere (1) t i to lare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno , a tempo def ini to , a tempo parzia le anche come incar icato o supplente , presso sogget t i pubbl ic i o pr ivat i (2) :

Sogget to ______________________________________ ore set t imanal i ________ Via ___________________________ Comune di __________________________ Tipo d i rappor to d i lavoro___________________________________________

Per iodo : da l ________________________________________________________ 2) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico come medico di medicina generale a i sensi del

D.P.R. _____________________ con mass imale d i n . ____________ scel te e con n° _____________ scel te in car ico con r i fer imento a l r iepi logo mensi le del mese di _____________ Azienda ______________________________

3) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico come medico pediat ra di l ibera scel ta ai sensi

del D.P.R. ____________________ con massimale d i n . ______________ scel te per iodo dal ____________________________________________________

4) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico a tempo indeterminato o a tempo determinato

(1) come specia l is ta ambulator ia le convenzionato in terno : (2) Azienda____________ branca ______________ ore se t t imanal i ______________ Azienda____________ branca ______________ ore se t t imanal i ______________

5) - essere / non essere (1) iscr i t to negl i e lenchi dei medici special is t i convenzionat i es terni : (2) provincia ___________________ branca _________________________________ per iodo : da l ________________________________________________________

6) - avere / non avere (1) un apposi to rappor to instaurato a i sensi del l ’ar t . 8 ,c . 5 , Decreto Legis la t ivo n . 502/92 : e successive modif icazioni Azienda_______________________Via __________________________________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ per iodo : da l ________________________________________________________

7) - essere / non essere (1) t i to lare d i incar ico d i guardia medica , nel la cont inui tà

ass is tenziale o nel la emergenza sani tar ia terr i tor ia le a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) , ne l la Regione ____________________ o in a l t ra regione (2) : Regione ________________ Azienda _____________ ore se t t . _________ in forma at t iva - in forma di d isponibi l i tà (1)

8) - essere / non essere iscr i t to (1) a corso di formazione in medicina generale di cui a l Decreto Leg.vo n . 256/91 o a corso di specia l izzazione di cui a l Decreto Leg.vo n . 257/91, e corr ispondent i norme di cui a l D. l .vo n . 368/99. Denominazione del corso ______________________________________________ Sogget to pubbl ico che lo svolge ________________________________________

In iz io : da l _________________________________________________________

9) - operare /non operare (1) a quals ias i t i to lo in e /o per conto di pres idi , s tabi l iment i , i s t i tuzioni pr ivate convenzionate o che abbiano accordi contra t tual i con le Aziende a i sensi del l ’ar t . 8 – quinquies del decreto legis la t ivo n . 502/92 e success ive modif icazioni (2) : Organismo ________________________ore set t imanal i _____________________ Via ________________________ Comune di _____________________________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ Tipo di rappor to d i lavoro _____________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

10) - operare /non operare (1) a quals ias i t i to lo in Presid i , s tabi l iment i , i s t i tuzioni pr ivate non convenzionate o non accredi ta te e sogget te ad autor izzazione ai sensi del l ’ar t . 43 L. 833/78 : (2)

Organismo __________________________ ore se t t imanal i __________________ Via _______________________ Comune di ______________________________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ Tipo di rappor to d i lavoro _____________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

11) - svolgere / non svolgere ( 1 ) funzioni d i medico di fabbr ica (2) o di medico competente a i sensi del la Legge 626/93 : Azienda _________________________ ore set t imanal i _____________________ Via _______________________ Comune di ______________________________ Per iodo : da l _______________________________________________________

12) - svolgere / non svolgere ( 1 ) per conto del l ’ INPS o del l ’Azienda di iscr iz ione funzioni f iscal i nel l ’ambito terr i tor ia le del quale può acquis ire scel te : (2) Azienda ___________________ Comune di _______________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

13) - avere /non avere (1) quals ias i forma di cointeressenza dire t ta o indire t ta e quals ias i

rapporto di in teresse con case di cura pr ivate e industr ie farmaceut iche : (2) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

14) - essere /non essere (1) t i to lare o compartecipe di quote di imprese o eserci tare /non eserci tare a t t iv i tà che possono configurare confl i t to di in teresse col rapporto di lavoro con i l Servizio sani tar io nazionale: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

15) - f ru ire /non f ruire (1) del t ra t tamento ordinar io o per inval id i tà permanente da par te del

fondo di previdenza competente di cui a l decreto 14.10.1976 Minis tero del Lavoro e del la Previdenza Sociale : Per iodo : da l ___________________________________________________

16) - svolgere /non svolgere (1) a l t ra a t t iv i tà presso sogget t i pubbl ic i o pr ivat i o l t re quel le

sopra evidenziate ( indicare quals ias i a l t ro t ipo di a t t iv i tà non compreso nei punt i precedent i ; in caso negat ivo scr ivere : nessuna ) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

17) - essere / non essere (1) t i to lare di incar ico nel la medicina dei servizi o nel le a t t iv i tà terr i tor ia l i programmate , a tempo determinato o a tempo indeterminato : (1) (2) Azienda _______________ Comune _______________ ore se t t .______________ Tipo di a t t ivi tà ______________________________________________________ Per iodo : da l ________________________________________________________

18) - operare / non operare (1) a quals ias i t i to lo per conto di quals ias i a l t ro sogget to pubbl ico, esclusa a t t iv i tà di docenza e formazione in medicina generale comunque pres ta ta ( non considerare quanto eventualmente da dichiarare re la t ivamente a l rapporto di d ipendenza a i nn. 1 ,2 ,3 o a i rappor t i d i lavoro convenzionato a i nn. 4 , 5 ,6 , 7 , ) :

Sogget to pubbl ico ___________________________________________________ Via _____________________ Comune di ________________________________ Tipo di a t t ivi tà _____________________________________________________ Tipo di rappor to d i lavoro ____________________________________________ Per iodo : da l _______________________________________________________

19) - essere / non essere t i to lare (1) d i t ra t tamento di pensione a car ico di : (2) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Per iodo : da l _______________________________________________________ 20) - f ru ire /non f ruire (1) del t ra t tamento di adeguamento automatico del la re t r ibuzione o

del la pensione a l le var iazioni del costo del la v i ta : (2) sogget to erogante i l t ra t tamento di adeguamento __________________________ ___________________________________________________________________

Per iodo : da l ________________________________________________________ NOTE: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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Dichiaro che le not iz ie sopra r ipor ta te corr ispondono a l vero . Dichiaro , inol t re , d i essere informato , a i sensi e per g l i effe t t i d i cui a l l ’ar t . 10 del la legge 675/1996 che i dat i personal i raccol t i saranno t ra t ta t i , anche con s t rument i informat ic i , esclusivamente nel l ’ambito del procedimento per i l quale la presente dichiarazione viene resa . In fede da ta ___________________ F irma ________________________

( 1 ) - cancel lare la par te che non in teressa ( 2 ) - completare con le not iz ie r ichies te , qualora lo spazio non fosse suff ic iente ut i l izzare quel lo in calce a l fogl io a l la voce “ NOTE “

Ai sensi dell’art. 38 , D.P.R. del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia , non autenticata , di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax , tramite un incaricato , oppure mezzo posta.

Modelli/Intrevado02/cf

GIUNTA REGIONALE D'ABRUZZO DIREZIONE …...Secondo quanto previsto dall’art. 20, comma 4 , lettera...

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