MODELLI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI

Calabria

27-28 Novembre 2015

Giovanna Pentella

Il sottoscritto Pentella Giovanna ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

CONTENUTI

Gli elementi che costituiscono un

modello assistenziale infermieristico

Congruenza tra il modello organizzativo e i meccanismi operativi

I modelli organizzativi assistenziali:

Il Modello Funzionale

Il Primary Nursing

Le teorie dell’organizzazione

L'oggettiva modificazione dei bisogni di salute e della domanda di servizi conseguenti all'aumento delle patologie cronico degenerative, all'invecchiamento della popolazione e alle molteplici forme di fragilità

Sostenibilità

del Sistema Sanitario

Nazionale (SSN)

QUALI INTERVENTI CORRETTIVI ?

La normativa italiana Profilo professionale 739/94

L.251/2000 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche”:

“Il Ministero della Sanità…emana linee guida per…la

revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata”.

Ministero della Salute 1° Rapporto sulle professioni sanitarie infermieristiche e di ostetrica nel SSN, 2008

PROGETTARE UN SISTEMA ASSISTENZIALE

Il progetto di un sistema assistenziale deve tener

presente i seguenti punti:

• Lo scopo della cura per i pazienti / famiglie è più efficace quando sappiamo ciò che conta di più per ogni paziente / famiglia

• I pazienti collaborano di più quando si sentono al sicuro

• La continuità delle cure migliora la produttività , l'efficienza e la soddisfazione del paziente e del personale

Ogni elemento deve essere chiaramente definito

MODELLO ASSISTENZIALE

=

QUALITA’ DELLE CURE?

PROGETTARE UN SISTEMA ASSISTENZIALE

2. Capire come erogare meglio

l’assistenza.

1. Quale modello organizzativo

adottare

QUALITÀ DELLE CURE

Gli esiti misurati sono :

La soddisfazione del paziente,

Le cadute

Le lesioni da decubito

I costi

L’efficienza (riduzione del tempo dedicato a particolari

attività, ad esempio accettazione dei pazienti)

L a riduzione delle riammissione

La soddisfazione e stabilità dell’equipe infermieristica

MODELLO ASSISTENZIALE INFERMIERISTICO

Sistema di erogazione delle cure, per rispondere alle

esigenze dei sistemi sanitari e all’evoluzione dei

bisogni degli utenti

Rappresenta la modalità con la quale un

organizzazione agisce

Il modello da indicazione su come operare,

suddividere e organizzare il lavoro infermieristico e di supporto

Giovanna Pentella

Il rapporto e il processo decisionale Infermiere / paziente

Rapporto operatore e utente :rispetto al criterio quali

continuità assistenziale, globalità delle cure erogate,

uniformità delle cure da parte degli operatori,ect

Quanto dura la relazione tra l’infermiere e il paziente?

Definire la responsabilità

Chi prende le decisioni sull’assistenza infermieristica?

Chi è responsabile delle decisioni sull’assistenza

a un determinato paziente?

Chi è responsabile di prendere le decisioni su

quell’attività?

Barbara Chamberlain at alPractice models: A concept analysisOctober 2013 • Nursing Management

La ripartizione del lavoro/l’assegnazione

dei Pazienti

Il modo in cui viene diviso il lavoro su base quotidiana

In base allo staff del lavoro

Il lavoro che bisogna fare

Come avviene la pianificazione del personale , le

assegnazioni dei pazienti , e la verifica degli obiettivi

raggiunti delle attività di assistenza?

Il modo come si decide di dividerlo in base a due

tecniche: per compiti o per paziente

La comunicazione tra i membri del team di assistenza sanitaria

Processi informativi: rapporto tra informazioni scritte,

e orali, strumenti di passaggio di informazioni sui

pazienti

Quali sono gli standard della comunicazione?

Relazioni tra i membri dell’equipè:

i valori, le regole e le credenze del gruppo

Il mangment e l’ambiente di cura dell’Unità

Processi decisionali : distribuzione del potere tra i

membri del lavoro, livello di dicrezionalità e di

responsabilità

Il coordinatore ha molto potere discrezionale, controlla

l’esecuzione dei compiti?

Il coordinatore crea la cultura e lo sviluppo delle

competenze del gruppo?

Quando tutti quattro elementi sono chiaramente definiti un sistema di erogazione può funzionare

efficientemente ed efficacemente

RESPONSABILITA’ ASSEGNAZIONE DEL LAVORO

COMUNICAZIONE MANAGMENT

1 2 3 4

Quattro elementi

Ogni organizzazione ha in sé gli stessi quattro elementi ma definiti in maniera differente è come prendere un caleidoscopio, farlo girare e vedere come tutto cambia al suo interno; sembra diverso anche se gli ingredienti sono gli stessi

M. Manthey

MODELLO ORGANIZZATIVO

Quando si ridefinisce la

struttura organizzativa

del lavoro si cambia il

modo in cui le persone

lavorano. I loro valori

cambiano effettivamente

come risultato del

cambiamento dei principi

organizzativi

M. Manthey

Struttura Organizzativa

Lavoro

Valori

“Quando cambi posizione, cambi il modo di vedere le cose”,

QUATTRO MODELLI ASSISSTENZIALI STORICI

-Presa in carico totale ( fine anni 60)

- Per compiti (negli anni 50-60)

- Per piccole équipes ( metà

degli anni 60-70 anni)

- Assistenza primaria (1968-69)

I sistemi di assistenza riflettono valori sociali, ideologie di gestione e considerazioni economiche

MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Modelli organizzativi

orientati al tecnicismo:

Modello funzionale o per compiti

Modelli organizzativi

orientati alla professionalità

• Modello per piccole équipe

• Modello di assistenza primaria

• Case manager

IL MODELLO PER COMPITI Functional Nursing

1.la Responsabilità

2.l’Assegnazione del Lavoro

3.la Comunicazione

4.Il Management

RESPONSABILITA’ ASSEGNAZIONE DEL LAVORO

COMUNICAZIONE MANAGMENT

PROCESSO DECISIONALE

Il processo decisionale centralizzato che si ritrova

tipicamente nella filosofia del management di quegli

istituti burocratici, gerarchici e autoritari che

chiamiamo ospedali.

Modelli per compiti e suoi elementi

ll processo decisionale si verifica in un solo turno ed

preso dall’ infermiere in turno.

Il lavoro infermieristico viene parcellizzato in singole azioni

Il lavoro viene distribuito tra gli infermieri secondo mansioni,

(talora diversi livelli di responsabilità) e ciascuno svolge una

parte dell’assistenza a tutti i pazienti.

I compiti sono divisi tra i membri:

trattamenti , scale , segni vitali, giro letti ect

Il flusso di informazioni transita dal paziente al medico, da

questi alla caposala e dalla caposala agli infermieri sotto

forma di assegnazione di compiti.

…… L’assistenza per compiti è caratterizzata dalla forte

presenza delle regole, regolamentazioni e rituali. Le

procedure e i protocolli devono essere scrupolosamente

eseguiti.

La comunicazione è gerarchica. Non esiste una

documentazione infermieristica individuale ma solo una

trasmissione di consegne sulle azioni da compiere.

La funzione direttiva è rivolta all’organizzazione /supervisione e

ha lo scopo che tutti i compiti vengono svolti.

Il caposala mantiene la visione complessiva e prende le decisioni

cliniche più importanti.

L’approccio assistenziale è simile a quella della catena di

montaggio

CONSIDERAZIONI

• Aumenta la produttività e consente di assistere il maggior numero possibile di persone con poche

risorse. Ma a lungo andare la ripetitività può portare alla noia e all’insoddisfazione

• L’infermiere, concentrandosi sugli atti assistenziali, perde di vista la centralità del paziente, l’unicità dei suoi bisogni e la globalità degli interventi di cura

• Gli errori e le omissioni aumentano • Perdita di autonomia nella azione infermieristica • Deprofessionalizzazione

IL PRIMARY NURSING

L’infermiere primary riceve e accetta la responsabilità di

gestire l’assistenza di un piccolo gruppo di pazienti per

tutta la durata del ricovero. L’infermiere primary

identifica le necessità del paziente e opera con lui per

sviluppare un piano di assistenza

per quel paziente. Di conseguenza il piano di assistenza è

responsabilità dell’infermiere primary e gli altri infermieri

associati seguiranno quel piano quando questi non sarà

presente.

Assistenza basata sulle relazioni

UN PROCESSO DECISIONALE DECENTRALIZZATO

Responsabilità, Autorità e Obbligo

L’infermiere primary ha la responsabilità di decidere

sull’assistenza di un determinato gruppo di pazienti per l’intera

durata del ricovero. L’infermiere riconoscere la condizione in cui

può essere decisore indipendente nelle scelte sull’assistenza

dei pazienti con una relazione interdipendente con altri

professionisti sanitari e riconoscere le volte in cui è invece in

un rapporto più intricato con i medici riguardo al piano medico

assistenziale.

La filosofia alla base del primary nursing

ASSEGNAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ

Io voglio che tu sia l’infermiere primary per questo

paziente; io voglio che tu sia l’infermiere primary per quei

pazienti; io voglio che tu sia l’infermiere capo; io voglio che

tu sia il presidente di una commissione. L’assegnazione

della responsabilità è data da una posizione più alta, per

poi essere suddivisa e ulteriormente distribuita. La

chiarezza di ciò è essenziale per i sistemi funzionali. Se

manca la chiarezza su chi è responsabile di cosa e quando,

si ha un sistema disfunzionale.

ACCETTAZIONE DELLA RESPONSABILITA’

“Voglio che tu sia l’infermiere primary di questi

pazienti”, e tu non sei disposto ad assumere questo ruolo,

allora non cambierai, non crescerai, resterai bloccato,

sarai vittimizzato e non capirai mai cosa significa essere

un infermiere primary.

Devi trovarti in quella posizione per poter capire il ruolo.

Se non accetti la responsabilità, non sarai in quella

posizione e non accetterai il ruolo. La manifestazione

dell’accettazione di quel ruolo sta nel costruire una

relazione

L’AUTORITÀ

Il secondo elemento è l’autorità cioè il diritto di agire

nell’area per cui ti è stata assegnata la

Responsabilità che hai accettato. Deve andare di pari

passo alla responsabilità. Se l’autorità non è commisurata

alla responsabilità, nel senso che ne hai troppa e stai

usando più autorità di quella data dalla responsabilità,

allora si parla di abuso di potere. Nel caso invece si

assuma meno autorità di quanta compete per

responsabilità, allora si è dipendenti o vittimizzati.

L’OBBLIGO DI RISPONDERE

L’obbligo di risponderne consiste nell’analisi

retrospettiva delle decisioni prese per stabilire se siano

state o meno appropriate. Si tratta di una revisione del

lavoro che è stato fatto per determinare se sia stato

adeguato e se bisogna ricorrere ad azioni correttive che

non siano punitive. Ma qui la cosa importante è capire

che se non si è agito correttamente bisogna

intraprendere qualche azione correttiva non punitiva.

PRIMARY NURSING

Nel quadro generale della funzione e della struttura

organizzativa la Responsabilità, l’Autorità e l’ Obbligo

di risponderne siano:

commisurati

riconosciti dall’infermiere secondario

LE FUNZIONI PRINCIPALI DELL’INFERMIERE PRIMARY

In questo sistema solo un infermiere deve entrare e

scoprire la storia di quella persona che è il paziente.

Non è che tutti devono fare le stesse interviste e

valutazioni, e stabilire il piano di assistenza assumendo

l’incarico di un paziente, laddove l’infermiere primary

avvia la comunicazione, coordina l’assistenza e pianifica

le dimissioni.

ASSEGNAZIONE DEL LAVORO

Un infermiere si ritrova ad occuparsi di tutte le attività

relative alla cura di un particolare paziente dove gli

incarichi sono basati sul livello di competenza, del

caregiver e sulla complessità del paziente.

Gli incarichi non sono uguali in termini di numero di

pazienti, ma si basano sulla criticità e sulla

combinazione di competenze

LA COMUNICAZIONE

L’infermiere primario è responsabile di comunicare

direttamente avviando la comunicazione con qualsiasi

membro del team sanitario che abbia informazioni di

cui l’infermiere primary necessita o che abbia bisogno

di ricevere informazioni che quest’ultimo possiede.

Questo pone l’infermiere primary in un ruolo molto

forte ovvero di avviare la comunicazione.

IL MANGMENT

Con questo elemento affermiamo che l’infermiere capo,

invece di essere quello che dice agli altri cosa fare, o

l’infermiere manager che dirige il gruppo, trasforma il

suo ruolo dal controllo allo sviluppo dello staff.

Quindi, il ruolo dell’infermiere manager è sottoposto a

un profondo cambiamento. Il cambiamento più

profondo del primary nursing sta proprio nel ruolo

dell’infermiere manager.

IL MANAGMENT

E’ responsabile della qualità generale dell’assistenza

fornita ai pazienti in quella unità, sette giorni alla

settimana, ventiquattro ore al giorno. L’infermiere capo è

quello di gestire lo staff che gestisce l’assistenza, di

sviluppare lo staff che gestisce l’assistenza.

L’infermiere capo non gestisce l’assistenza, ma sviluppa lo

staff e, in particolare, individua le specifiche

competenze di cui gli infermieri hanno bisogno per

essere dei buoni infermieri primary.

.

Quale modello assistenziale?

Il personale ha bisogno di essere sviluppato, diretto , e

troverà il modo migliore per raggiungere gli

obiettivi organizzativi e raggiungere i risultati

desiderati . Questo si realizza attraverso strategie e

programmi di implementazione.

Un modello di erogazione dell’assistenza non va bene

per tutti

AZIENDA OSPEDALE = IMPREVEDIBILITÀ

È un sistema complesso adattivo (SCA) composto da individui

l’insieme delle parti che lo costituiscono hanno la libertà di agire ed essendo tra loro interconnesse si determinano due effetti principali: 1. la non linearità, ossia piccoli cambiamenti

possono avere grandi effetti 2. la creatività continua come stato naturale del

sistema P. Plsek 2001

Le teorie dell’organizzazione

VISIONE MECCANICA

taylorismo

burocrazia (Weber)

VISIONE ORGANICA

organismo vivente

sistema socio-tecnico

approccio contingente

CRITICA DEL PARADIGMA MECCANICO

relazioni umane

circoli viziosi della burocrazia

• Cambia il sistema delle professionalità e delle competenze

Dalle mansioni ai ruoli:

Da solista a direttore d’orchestra

L’ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO Prof. R. Ruffini Università C.Cattaneo - LIUC

A

B

C

D

E

a b c d e f

enrichment: a+b+A+B

enlargment: a+b+c+d..

compiti

gestionali

compiti esecutivi

Dai compiti routinari all’arrichimento dei ruoli

Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi

IPASVI con delibera n. 79 del 25 aprile 2015

Esempi

T

G

R

Figure con prevalente contenuto tecnico:

programmatore informatico

progettista viabilità/edifici

operatore CAD

T G

R

Figure con prevalente contenuto relazionale:

ausiliario asilo nido

operatore sportello polifunzionale

custode/bidello scuola

T

G

R

Figure con contenuto tecnico e relazionale:

operatore sportello tributi

vigile urbano

infermiere

MODELLI ASSISTENZIALI IN LETTERATURA

Pochi studi tuttavia, ne hanno esaminano l’efficacia. Molta

letteratura, infatti, si limita a descrivere le esperienze, talvolta

con risultati contraddittori. In particolare, non sembra esistere

alcuna relazione tra modelli e soddisfazione del paziente, degli

operatori, e riduzione degli eventi avversi.

Va tuttavia riconosciuto che probabilmente l’utilizzo di un unico

modello nelle organizzazioni complesse è poco efficace.

Gli studi più attuali hanno spostato l’attenzione sulla cultura degli

ospedali e dei reparti, sulla composizione quali-quantitativa del

gruppo assistenziale, sul ruolo dei manager.

SISTEMI ORGANIZZATIVI CENTRATI SUI PROFESSIONISTI E SUI RAPPORTI TRA

PROFESSIONISTI E ORGANIZZAZIONE.

modelli si differenziano da quelli tradizionali per una o più delle seguenti variabili:

- il grado di autonomia/tipologia di attività di ciascun infermiere, correlato al livello di formazione acquisito o all’esperienza maturata;

- il livello di autogestione degli infermieri o l’autonomia gestionale del coordinatore;

- il grado con cui viene sviluppata la gestione dei casi (case management);

- il grado di coinvolgimento dell’equipe.

Casablanca è una partenogenesi del cinema stesso

Casablanca è il prodotto dei

"migliori

istinti di un gruppo disparato di

persone di

talento" (R. Have)

Organizzazione aziendale 2004 Richard L. Daft

Bibliografia Barbara Chamberlain at Al Practice models: A concept analysis October 2013 • Nursing Management Neisner J, Brian R. Nurse staffing and care delivery models: a review of the evidence. Kaiser Permanent Institute for Health Policy, 2002. CESPI - Giornata Studio con Marie Manthey - Torino 17 dicembre 2012 Brusaferro S, Casini M. La scienza della complessità: conoscerla aiuta a operare meglio in sanità Dedalo; 2003; 1: 47 - 53. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Insights From Complexity Science for Health Care Leaders. VHA Inc. Irving, Texas; 1998; pp 155 - 160. Stacey R. Management e Caos. Milano: Edizioni Angelo Guerini e Associati; 1996. Maturana H, Varela F. Autopoiesi e Cognizione: la realizzazione del vivente. Venezia: Marsilio Editori; 1998. Stacey R, Griffin D, Shaw P. Complexity and Management. London: Routledge; 2002. Plsek P, Grennhalgh T. The challenge of complexity in health care. BMJ; 2001 Øvretveit J. Valutazione degli interventi in sanità. Torino, Centro Scientifico Editore,2000. Ministero della Salute. Manuale di formazione per il governo clinico: Il governo dell’innovazione nei sistemi sanitari, dicembre 2012 L’organizzazione del lavoro Prof. R. Ruffini Università C.Cattaneo - LIUC