Giorgio Romanelli DMV, Diplomato ECVSGiorgio Romanelli DMV, Diplomato ECVS

Neoplasie Neoplasie vescicali nel vescicali nel cane: cosa c’è cane: cosa c’è

di nuovo?di nuovo?

EpidemiologiaEpidemiologia• I tumori vescicali rappresentano I tumori vescicali rappresentano circa l’1% di tutte le forme circa l’1% di tutte le forme neoplasticheneoplastiche

• Di questi circa il 95% sono Di questi circa il 95% sono carcinomi a cellule di transizione carcinomi a cellule di transizione (TCC)(TCC)

• Il restante è rappresentato da Il restante è rappresentato da tumori mesenchimali (fibrosarcoma, tumori mesenchimali (fibrosarcoma, fibroma e rabdomiosarcoma) fibroma e rabdomiosarcoma)

• Rarissime forme linfomatoseRarissime forme linfomatose• Rarissimi gli adenocarcinomiRarissimi gli adenocarcinomi

EpidemiolgiaEpidemiolgia

• Soggetti anziani e di piccola tagliaSoggetti anziani e di piccola taglia• Peso medio 15.7 kgPeso medio 15.7 kg• Femmine / maschi 1.7:1Femmine / maschi 1.7:1• Predilezione di razza nello Scottish Predilezione di razza nello Scottish

TerrierTerrier• BeagleBeagle• ShetlandShetland• Fox TerrierFox Terrier

• Età media 10.1 anniEtà media 10.1 anni

EziologiaEziologia

• Infiammazione cronica vescicaleInfiammazione cronica vescicale• Molteplicità neoplasticaMolteplicità neoplastica

• PulcicidiPulcicidi• Esposizione ad amine aromatiche Esposizione ad amine aromatiche ed anilineed aniline

• Fumo passivo?Fumo passivo?• ChemioterapiciChemioterapici

• CiclofosfamideCiclofosfamide• ObesitàObesità

TCC TCC Caratteristiche istologiche e Caratteristiche istologiche e

cellularicellulari• La maggior parte tumori sono La maggior parte tumori sono

papillari infiltrativi grado papillari infiltrativi grado

intermedio/altointermedio/alto• 79% aneuplodi79% aneuplodi• Immunoreattività p53Immunoreattività p53• Elevata espressione del peptide Elevata espressione del peptide

proangiogenico bFGF (basic proangiogenico bFGF (basic

Fibroblastic Growth Factor)Fibroblastic Growth Factor)

TCC TCC Cox e inibitori della Cox e inibitori della

cicloossigenasicicloossigenasi• 2 isoenzimi2 isoenzimi

• Cox-1 nativaCox-1 nativa

• Cox-2 infiammatoriaCox-2 infiammatoria

• Espressione Cox-2 in 21/21 TCCEspressione Cox-2 in 21/21 TCC

• Cox-2 non espressa Cox-2 non espressa

dall’epitelio vescicale normaledall’epitelio vescicale normale

TCC TCC Cox e inibitori della Cox e inibitori della

cicloossigenasicicloossigenasi• Prostaglandina EProstaglandina E22 (PGE (PGE22), metabolita ), metabolita

formato dall’attività enzimatica della formato dall’attività enzimatica della

cox sull’acido arachidonicocox sull’acido arachidonico• Effetti infiammatori che attirano Effetti infiammatori che attirano

numerosi fattori di crescita numerosi fattori di crescita

• Effetti immunosoppressiviEffetti immunosoppressivi

• AntiangiogenesiAntiangiogenesi

• Inibizione dell’apoptosiInibizione dell’apoptosi

Segni cliniciSegni clinici

• Disuria 84% Disuria 84%

• Ematuria 50%Ematuria 50%

• Pollachiuria 37%Pollachiuria 37%

• StranguriaStranguria

• ZoppiaZoppia

• LetargiaLetargia

DiagnosiDiagnosi

• Esame fisicoEsame fisico

• Palpazione Palpazione

• Ispezione Ispezione

rettalerettale

• Esame delle urineEsame delle urine

• CitologicoCitologico

• CitoinclusoCitoincluso

• V-BTAV-BTA

• Rx con contrastoRx con contrasto

• AriaAria

• Mezzo jodatoMezzo jodato

• EcografiaEcografia

• CistoscopiaCistoscopia

• BiopsiaBiopsia

PalpazionePalpazione

• Evidenza di indurimento vescicale Evidenza di indurimento vescicale

alla palpazione profondaalla palpazione profonda

• L’ispezione rettale L’ispezione rettale

permette di permette di

evidenziare evidenziare

neoformazioni uretrali e neoformazioni uretrali e

vescicali dorsali vescicali dorsali

Citologia del sedimentoCitologia del sedimento• Anisocariosi ed anisocitosiAnisocariosi ed anisocitosi• Nucleoli prominenti con aloneNucleoli prominenti con alone• Bi- e trinucleazioneBi- e trinucleazione• Ipercromasia Ipercromasia • Aumento da lieve a marcato del N:CAumento da lieve a marcato del N:C• Cromatina variamente addensataCromatina variamente addensata• Infiammazione di fondoInfiammazione di fondo• Basofilia citoplasmatica con Basofilia citoplasmatica con granulazioni e vacuolizzazionigranulazioni e vacuolizzazioni

• Specificità 45% circaSpecificità 45% circa

V-BTA V-BTA Bladder Tumor Bladder Tumor AntigenAntigen

• Test di screening sulle urineTest di screening sulle urine• Valuta l’antigene neoplasticoValuta l’antigene neoplastico• Sensibilità del 90% e Sensibilità del 90% e specificità del 78%specificità del 78%

• Falsi positivi per piuria, Falsi positivi per piuria, ematuria o ematuria o glicosuriaglicosuriaHenry CJ, Tyler JW, McEntee MC et alHenry CJ, Tyler JW, McEntee MC et al

Evaluation of a bladder tumor antigen test Evaluation of a bladder tumor antigen test as a screening test for as a screening test for

transitional cell carcinoma in the lower transitional cell carcinoma in the lower urinary tract in dogsurinary tract in dogs

Am J Vet Res 2003 Aug;64(8):1017-1020Am J Vet Res 2003 Aug;64(8):1017-1020

RadiologiaRadiologia

• Contrasto gassosoContrasto gassoso• Contrasto radiopacoContrasto radiopaco• Doppio contrastoDoppio contrasto

• 1.5-2.3 ml/kg di aria e 0.1 ml/kg 1.5-2.3 ml/kg di aria e 0.1 ml/kg di contrasto jodatodi contrasto jodato

• 4 proiezioni 4 proiezioni • Misurazione del tumore in 3 Misurazione del tumore in 3 dimensionidimensioni

• Sensibilità 96%Sensibilità 96%

EcografiaEcografia

• Svuotamento della vescicaSvuotamento della vescica

• Instillazione di fisiologica 1.5-2.3 ml/kgInstillazione di fisiologica 1.5-2.3 ml/kg

• Misurazione in piano trasversale e sagittaleMisurazione in piano trasversale e sagittale

• Misurazione di massa ed ispessimento vescicaleMisurazione di massa ed ispessimento vescicale

• Localizzazione in zona trigonale, corpo o apiceLocalizzazione in zona trigonale, corpo o apice

• Controllo di tutta la cavità addominaleControllo di tutta la cavità addominale

BiopsiaBiopsia

Preferibilmente per via cistoscopicaPreferibilmente per via cistoscopicaL’ago aspirazione transvescicale e la L’ago aspirazione transvescicale e la biopsia incisionale possono essere biopsia incisionale possono essere accompagnate da disseminazione accompagnate da disseminazione

neoplasticaneoplastica

Nyland TG, Wallack ST, Wisner ERNyland TG, Wallack ST, Wisner ER

Needle tract implantation following us-guided fine needle Needle tract implantation following us-guided fine needle aspiration biopsy of TCC of the bladder, urethra and prostateaspiration biopsy of TCC of the bladder, urethra and prostateVet Radiol Ultrasound 2002 Jan-Feb;43(1):50-53Vet Radiol Ultrasound 2002 Jan-Feb;43(1):50-53

Anderson WI, Dunham BM, King JM, Scott DWAnderson WI, Dunham BM, King JM, Scott DW

Subcutaneous surgical transplantation of a urinary bladder TCCSubcutaneous surgical transplantation of a urinary bladder TCCCornell Vet 1989 Jul;79(3):263-266Cornell Vet 1989 Jul;79(3):263-266

CistoscopiaCistoscopia

• RigidaRigida• Ottica 2.7 mm a 30° Ottica 2.7 mm a 30° • Camicia a doppio canale e canale Camicia a doppio canale e canale per biopsia (4 mm)per biopsia (4 mm)

• Camicia a canale singolo senza Camicia a canale singolo senza canale per biopsia (2.9 mm)canale per biopsia (2.9 mm)

• FlessibileFlessibile• Endoscopio 2.8 mm con canale di Endoscopio 2.8 mm con canale di servizioservizio

Stadio clinico TNMStadio clinico TNM

TT Tumore primario Tumore primario• Tis Tis Carcinoma in situCarcinoma in situ• T0T0 Nessuna evidenza di tumore primario Nessuna evidenza di tumore primario• T1T1 Tumore papillare superficiale Tumore papillare superficiale• T2T2 Tumore che invade la parete vescicale Tumore che invade la parete vescicale• T3T3 Tumore che invade gli organi vicini Tumore che invade gli organi vicini

NN Linfonodi regionali (iliaci interni ed Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni)esterni)

• N0N0 No metastasi linfonodali No metastasi linfonodali• N1N1 Linfonodi regionali coinvolti Linfonodi regionali coinvolti• N2N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali

MM Metastasi a distanza Metastasi a distanza• M0M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza Nessuna evidenza di metastasi a distanza• M1M1 Presenza di metastasi a distanza Presenza di metastasi a distanza

Stadio clinicoStadio clinico• La maggior parte dei soggetti sono in T2La maggior parte dei soggetti sono in T2• Metastasi linfonodali presenti nel 30%Metastasi linfonodali presenti nel 30%• Metastasi a distanza 10%Metastasi a distanza 10%

• PolmonePolmone• FegatoFegato• ReniReni• MilzaMilza• PelviPelvi

• In tumore primario non controllato, morte In tumore primario non controllato, morte per ostruzione urinariaper ostruzione urinaria

• In tumore primario controllato, morte per In tumore primario controllato, morte per fenomeno metastaticofenomeno metastatico

Tipi istologici rariTipi istologici rari

• Rabdomiosarcoma botroideRabdomiosarcoma botroide• Cani giovani di taglia grande e giganteCani giovani di taglia grande e gigante

• Tavolta accompagnato da osteopatia Tavolta accompagnato da osteopatia

ipertroficaipertrofica

• Potenzialmente curabilePotenzialmente curabile• ChirurgiaChirurgia

• Chemioterapia con doxorubicinaChemioterapia con doxorubicina

• Neoplasie mesenchimaliNeoplasie mesenchimali• Cistectomia parzialeCistectomia parziale

Trattamento chirurgico Trattamento chirurgico

• Cistectomia sub-totaleCistectomia sub-totale• Cistectomia totale e reimpianto Cistectomia totale e reimpianto

ureteraleureterale• ColonColon• Moncone uterinoMoncone uterino• UretrobiureteraleUretrobiureterale

• Decorticazione vescicaleDecorticazione vescicale• NeovescicheNeovesciche• Tubo da cistostomia permanenteTubo da cistostomia permanente

Cistectomia sub-totaleCistectomia sub-totale

• Raramente curativaRaramente curativa• Rimuovere da 40 a 70% della Rimuovere da 40 a 70% della vescicavescica

• Reimpiantare gli ureteri quando Reimpiantare gli ureteri quando necessarionecessario

• Difficoltà nel trattamento delle Difficoltà nel trattamento delle neoplasie trigonalineoplasie trigonali

• OcclusioneOcclusione• AnemizzazioneAnemizzazione

SopravvivenzaSopravvivenza

• 106 giorni106 giorni 42 cani42 cani

• 125 giorni125 giorni 23 cani23 cani

• 86 giorni86 giorni 14 cani14 cani

• 6 cani > 1 anno, un cane 17 mesi 6 cani > 1 anno, un cane 17 mesi

ed uno 27 mesi ed uno 27 mesi 11 cani 11 cani

Trasposizione ureteraleTrasposizione ureterale

• Cistectomia totale con eventuale Cistectomia totale con eventuale

prostatectomia e reimpianto prostatectomia e reimpianto

ureteraleureterale

• Risultati scadenti a lungo termineRisultati scadenti a lungo termine

• Iperammoniemia, acidosi metabolica Iperammoniemia, acidosi metabolica

ipercloremica, uremia e pielonefrite ipercloremica, uremia e pielonefrite

in caso di trapianto nel colonin caso di trapianto nel colon

Anastomosi Anastomosi uretrobiureteraleuretrobiureterale

• Cistectomia totale ed anastomosi a Cistectomia totale ed anastomosi a YY fra gli ureteri e l’uretrafra gli ureteri e l’uretra

• 4 margini completi e 2 no4 margini completi e 2 no• 3 morti a 6, 6 e 12 mesi per cause 3 morti a 6, 6 e 12 mesi per cause non correlatenon correlate

• 3 pazienti vivi a 6, 8 e 12 mesi3 pazienti vivi a 6, 8 e 12 mesi

Kadosawa T, Takagi S, Osaki T et al.Kadosawa T, Takagi S, Osaki T et al.

Total cistectomy and ureteroureteral anastomosis in 6 dogs with TCC of Total cistectomy and ureteroureteral anastomosis in 6 dogs with TCC of the bladderthe bladder

Proceedings VCS, 2003, Madison WI, pag 18Proceedings VCS, 2003, Madison WI, pag 18

NeovescicheNeovesciche

• IleocistoplasticaIleocistoplastica

• GastrocistoplasticaGastrocistoplastica

• Neovescica con stoma Neovescica con stoma

esterno incontinenteesterno incontinente

• Nessuna tecnica garantisce Nessuna tecnica garantisce

un ragionevole successoun ragionevole successo

Cistostomia permanenteCistostomia permanente

• Bypass uretraleBypass uretrale

• Svuotata ad intervalli Svuotata ad intervalli

regolari dal proprietarioregolari dal proprietario

• Sopravvivenza 5 mesiSopravvivenza 5 mesi

Stenting uretraleStenting uretrale

• Posizionamento di uno stent in Posizionamento di uno stent in

nitinol autoespandibile nel punto nitinol autoespandibile nel punto

di stenosidi stenosi

• FluoroscopicoFluoroscopico

• UretroscopicoUretroscopico

• Buoni risultati a lungo termineBuoni risultati a lungo termine

• Molto costosoMolto costoso

Trattamento medico Trattamento medico

• Antiinfiammatori Antiinfiammatori

• ChemioterapiaChemioterapia

• Chemioterapia ed Chemioterapia ed

antiinfiammatoriantiinfiammatori

• Terapia localeTerapia locale

ChemioterapiaChemioterapia

• AntraciclineAntracicline• Sali di platinoSali di platino

• CisplatinoCisplatino• CarboplatinoCarboplatino

• MitoxantroneMitoxantrone• GemcitabinaGemcitabina

ChemioterapiaChemioterapiaFarmacoFarmaco Dose mg/mDose mg/m22 n° n°

trattatitrattati n° RC/RPn° RC/RP % RC/RP% RC/RP SopravvivenzaSopravvivenza

CisplatinoCisplatino 6060 2525 0/30/3 1212 130 gg130 gg

CisplatinoCisplatino 5050 1515 0/30/3 2020 132 gg132 gg

CisplatinoCisplatino 25-5025-50 88 0/10/1 12.512.5 - - - - - - - - - -

CarboplatinCarboplatinoo

300300 1414 0/00/0 00 132 gg132 gg

MitoxantronMitoxantronee

2.5 - 52.5 - 5 66 0/10/1 1717 - - - - -- - - - -

DoxorubicinDoxorubicinaa

3030 55 0/10/1 2020 - - - - -- - - - -

GemcitabinaGemcitabina 800800 29291/3 1/3

(19 (19 stabili)stabili)

1414 374 gg374 gg

Chirurgia e terapia Chirurgia e terapia medicamedica

N° trattatiN° trattati Tipo di Tipo di trattamentotrattamento SopravvivenzaSopravvivenza

2525Chirurgia citoriduttiva Chirurgia citoriduttiva e chemioterapia +/- e chemioterapia +/-

piroxicam piroxicam 272 gg272 gg

4242 Chirurgia per biopsia e Chirurgia per biopsia e chemioterapiachemioterapia 195 gg195 gg

3535 Solo terapia medicaSolo terapia medica 150 gg150 gg

PiroxicamPiroxicam

• Probabilmente nessuna attività Probabilmente nessuna attività

antineoplastica direttaantineoplastica diretta• Attività antinfiammatoriaAttività antinfiammatoria• Controllo dell’angiogenesiControllo dell’angiogenesi• Modulazione dell’apoptosiModulazione dell’apoptosi

• 62 cani62 cani• 2 RC, 9 RP, 35 MS e 16 MP2 RC, 9 RP, 35 MS e 16 MP• Sopravvivenza media 195 ggSopravvivenza media 195 gg

Piroxicam e cisplatinoPiroxicam e cisplatino

• 14 cani14 cani

• 2 RC e 8 RP2 RC e 8 RP

• Nefrotossicità in 12 cani su Nefrotossicità in 12 cani su

1414

RadioterapiaRadioterapia

• Pochi report cliniciPochi report clinici• Radioterapia intraoperatoria in 15 Radioterapia intraoperatoria in 15 canicani

• Sopravvivenza media 15 mesiSopravvivenza media 15 mesi• Effetti locali importantiEffetti locali importanti

• Pollachiuria, stranguria ed Pollachiuria, stranguria ed incontinenza incontinenza

• Cistite cronicaCistite cronica• IdronefrosiIdronefrosi