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GESTIONE DI UNA VIA AEREA

DIFFICILE IMPREVISTA

PER K LARINGE MISCONOSCIUTO

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione

Terapia Intensiva e del Dolore

Dir. Prof. Giorgio Della Rocca

Dipartimento di Scienze Mediche e Biologiche

Università degli Studi di Udine

Tutor Dr.ssa De Flaviis A.

Specializzanda Dr.ssa Cotrozzi S.

AGENDA

• CASO CLINICO

• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI

• CASE REPORT in letteratura

• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?

• CONCLUSIONE

AGENDA

• CASO CLINICO


• CASE REPORT


• CONCLUSIONE

CASO CLINICO

26/11/2015

Paziente, maschio, 67 anni in attesa di

Prostatectomia radicale sovrapubica

per neoplasia prostatica ad alto rischio.

CASO CLINICO

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA (15/10/2015)

Peso: 73 Kg Altezza:165 cm BMI: 26.8 Kg/m2

Terapia in atto:

Pantoprazolo,

Ramipril,

Cardioaspirina,

Atorvastatina,

Amlodipina

Allergie: Nega

Fumo: 2 sigarette/die

Neurologico: (08/2014) Ictus ischemico lacunare con recupero parziale: deficit centrale

del VII nervo cranico dx (con lieve deviazione della rima orale a sn), disartria, lieve

emiparesi fascio-brachiale dx.

Cardiovascolare: Ipertensione arteriosa; Nega angor nega dispnea, METs>4

Respiratorio: mucose rosee, MV normotrasmesso bilateralmente, SpO2 98% in AA.

Urogenitale: Neoplasia prostatica Endocrino: Ipercolesterolemia

CASO CLINICO

VIE AEREE:

Mallampati III

Distanza Tiro-Mentoniera: >6 cm

Distanza Inter-incisiva: Normale

Mobilità collo: Normale

Non protesi mobili; Non denti

mobili

Non denti prominenti

PARAMETRI:

AP: 120/70 mmHg

HR: 75 bpm

SpO2: 98% in AA

RX Torace (13/10/15):

“campi polmonari normoespansi, regolari per trasparenza

(minimi ispessimenti pleurici biapicali) e disegno vasculo-

interstiziale, se si eccettua in sede basale dx minuta (5mm)

opacità rotondeggiante da riferirsi preferenzialmente ad esiti”

CASO CLINICO

VISITA ORL (09/11/2015) per acufene all’orecchio dx

con ipoacusia soggettiva:

“obiettività orl di membrane timpaniche opacate

bilateralmente. Deviazione settale destra substenosante.

Esiti di tonsillectomia. Collo LIBERO”

CASO CLINICO

ASA 2

Nulla osta anestesiologico ad AG per l’intervento in

programma.

CASO CLINICO

12:40 Rivalutazione pre-induzione

• Digiuno preoperatorio adeguato

• Mallampati II

• Distanze conservate

• Estensione del capo senza problemi

Preossigenazione

• FiO2 0.8

• Flusso gas freschi 18.0 L/min

13.10 Induzione

• Propofol 2mg/Kg

• Alfentanil 15 mcg/Kg

• Rocuronio 0.6mg/Kg

CASO CLINICO

Prima laringoscopia diretta

• Difficoltà ad inserire la lama e a dislocare la lingua

• Non si riesce a visualizzare l’epiglottide

Seconda laringoscopia

• Si evidenzia lesione vegetante che disloca le strutture glottiche rendendo difficoltoso il riconoscimento dell’adituslaringeo

Richiesta d’aiuto

• Arrivo di altro anestesista esperto

Paziente ventilabile, SpO2 100%, emodinamica stabile

CASO CLINICO

Terzo tentativo di laringoscopia

• Si effettua videolaringoscopia con lama D-blade che conferma la presenza della lesione

• La lesione appare inoltre sanguinante

13:45 Risveglio del pz

• Si somministra Sugammadex 16 mg/kg con conseguente decurarizzazionecompleta Tof-Ratio > 0.9 dopo circa 3 min

Paziente ventilabile, SpO2 100%, emodinamica stabile

CASO CLINICO

Durante tutta la procedura pz sempre ventilabile con

SpO2 100%; parametri vitali stabili e nella norma

Si consiglia valutazione ORL a scopo diagnostico

Da rivedere il pz alla luce della visita ORL per

pianificare la strategia anestesiologica ed eventuale

acquisizione di consenso per IOT mediante FOB

GESTIONE VIE AEREE NELL’INTUBAZIONE

DIFFICILE IMPREVISTA IN ANESTESIA

GENERALE

Difficoltà alla laringoscopia sia diretta

che indiretta

1.Ottimizzare laposizione della testadel paziente;

2. Eseguire il BURP;

3. Cambiare la lamadel laringoscopio;

4.Utilizzo delmandrino;

5. Prendere in esamela possibilità diinserire il FOB sottoguida laringoscopicadiretta/indiretta

Insuccesso dell’intubazione

orotracheale

Paziente non ventilabile

Paziente non intubabile ma

ventilabile

ARCL_IO_11 Versione n. 01 del 30/06/2014

GESTIONE VIE AEREE NELL’INTUBAZIONE

DIFFICILE IMPREVISTA IN ANESTESIA

GENERALE

Paziente non intubabile ma ventilabile

2 ulteriori tentativi di IOT con device alternativi (es. videolaringoscopio) o cambio operatore

“Strategia di uscita”:

• Supporto di un aiuto esperto e/o di ulteriore tecnologia

• Posizionamento LMA

• Se fallimento: Risveglio del pz (chirurgia in regime d’elezione)

Paziente non intubabile e non più ventilabile

Accesso rapido tracheale in emergenza


CASO CLINICO

Nel pomeriggio si rivalutano le condizioni del paziente

e si informa il paziente dell’accaduto e sul prosieguo

delle cure.

Il paziente dichiara di soffrire da qualche tempo di

disfagia e di “sensazione di nodo alla gola”, con

difficoltà all’ingestione di determinati cibi (es. riso),

odinofagia e successivo rigurgito, condizioni che sia

alla valutazione anestesiologica preoperatoria sia alla

verifica pre-induzione il paziente non aveva riferito.

CASO CLINICO

Consulenza ORL (27/11/2015)

E.O. con endoscopia rinofaringea: a livello ipofaringeo-laringeo evidenza di neoformazione sospetta a partenza daplica ariepiglottica dx coinvolgente il seno piriformedestro e l’emi-laringe omolaterale; pervietà glotticaconservata; collo senza significative tumefazioni palpabili.

Si esegue sotto guida endoscopica prelievo bioptico dellasuddetta lesione.

Esame istologico (28/11/2015):

Carcinoma squamo-cellulare con aspetti invasivi

CASO CLINICO

TC torace con MdC (02/12/2015):

COLLO: Tessuto solido occupa estesamente il seno piriforme di destra con

superamento della linea mediana sia anteriormente che posteriormente e

sviluppo nel contesto della colonna aerea riducendo ampiamente il calibro della

stessa. Cranialmente si estende sino a livello di un piano anatomico passante per il

pavimento orale-base della lingua e caudalmente sino ad un piano passante per le

false corde. Tessuto linfonodale compatibile con linfoadenomegalia o più

tumefazioni linfonodali confluenti si apprezza in sede retro angolo mandibolare

dx….con effetto compressivo sulla vena giugulare. Ulteriore linfoadenomegalia si

apprezza in laterocervicale più caudalmente e a livello di un medesimo

posteriormente al m sternocleidomastoideo altro linfonodo grosso di circa 10 mm.

TORACE: In sede lobare superiore dx si apprezza opacità nodulare di quasi 1 cm

adesa al piano pleurico margino-costale antero-laterale

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Visita otorinolaringoiatrica (04/12/2015):

Presa visione immagini e referto TC collo-torace: conferma di lesione

ipofaringolaringea dx substenosante con linfoadenopatia laterocervicale

omolaterale, dubbia localizzazione secondaria polmonare dx di circa 1 cm.

Discusso il caso con il radioterapista: suggerisce esecuzione di PET-TC.

Per quanto riguarda la neoplasia prostatica l’urologo afferma che è sicuramente

differibile rispetto al problema faringolaringeo.

Si ripete endoscopia laringea con evidenza di massa ipofaringea-laringea dx con

spazio respiratorio ridotto ma al momento sufficiente.

A scopo precauzionale si ricovera il pz per terapia steroidea e per programmare

eventuale tracheotomia al fine di prevenire una stenosi improvvisa delle vie aeree.

CARCINOMA DELLA LARINGE

EPIDEMIOLOGIA:

• 11° tumore nei maschi

• M>F

FATTORI DI RISCHIO:

1. Fumo

2. Alcool

3. Esposizione ambientale

4. Reflusso gastrico e biliare

5. Infezioni virali

6. Dieta

7. Radiazioni

8. Predisposizione individuale e

genetica

SEGNI E SINTOMI:

• Raucedine

• Gola infiammata

• Respiro corto

• Disfagia

• Sensazione di “nodo in gola”

• Gonfiore dei tessuti cervicali

K SOVRAGLOTTICO:

• Gola infiammata

• Odinofagia

• Dolore auricolare riferito

• Cambiamenti tono voce

• Linfonodi del collo ingrossati

K GLOTTICO:

• Raucedine

• Ostruzione delle vie aeree

Pazienti con gola arrossata, disfagia,

odinofagia persistenti Visita ORL

ISTOLOGIA:

• 95% carcinoma squamocellulare

Cancer Treatment Reviews (2006) 32, 504– 515

AGENDA

• CASO CLINICO




• CONCLUSIONE

Anesthesiology 2013; 118:251-270

“A difficult airway is defined as the clinical

situation in which a conventionally trained

anesthesiologist experiences difficulty with

facemask ventilation of the upper airway,

difficulty with tracheal intubation, or both.”

GESTIONE DELLE VIE AEREE

DIFFICILI

Valutazione delle vie aeree:

• Anamnesi del paziente

• Determinazione di condizioni chirurgiche, mediche o

anestesiologiche di via aerea difficile

• Anamnesi anestesiologica degli eventuali precedenti interventi

• Esame obiettivo delle vie aeree

• Ulteriori accertamenti

Preparazione alla gestione di una via aerea difficile:

• Almeno un “carrello delle vie aeree difficili” contenente tutto il

materiale necessario

• Informare il paziente dei rischi e delle possibili procedure

• Accertarsi che ci sia almeno un altro individuo esperto

• Pre-ossigenazione con maschera facciale

• Possibile ulteriore supplemento di ossigeno



DIFFICILI

• Difficoltà alla ventilazione con maschera facciale o con SGA:

Non è possibile provvedere ad una adeguata ventilazione del paziente per uno dei

seguenti problemi: maschera facciale/SGA inadeguata; eccessiva perdita di gas;

eccessiva resistenza all’ingresso o all’uscita dei gas.

• Difficoltà al posizionamento di SGA:

Il posizionamento di SGA richiede multipli tentativi, in presenza od assenza di

patologie tracheali.

• Laringoscopia difficile:

Non è possibile visualizzare nessuna porzione delle corde vocali dopo multipli tentativi

alla laringoscopia diretta.

• Intubazione tracheale difficile:

L’intubazione tracheale richiede multipli tentativi, in presenza od assenza di patologie

tracheali.

• Intubazione fallita:

Fallito posizionamento del tubo endotracheale dopo multipli tentativi.



DIFFICILI


British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22


DIFFICILI

Follow-up:

• Documentare la presenza e la natura della via aerea difficile:

• Tipo di difficoltà incontrata

• Tecniche utilizzate per la gestione

• Notifica scritta consegnare al pz:

• Paziente adeguatamente informato


Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 604–609

Retrospective analysis

To describe systematic approach to securing the airway in

patients with laryngeal tumors, developed over a 10-year period

801 patients presenting for laryngeal tumor surgery in a 10-year

period

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 604–609

AGENDA

• CASO CLINICO




• CONCLUSIONE

CASE REPORT

Anesth Analg 1998;86:438-9

CASE REPORT

Anesth Pain Med. 2014;4(4):e19776

AGENDA

• CASO CLINICO




• CONCLUSIONE

Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173

• Evaluation of pathology that may influence the choice of

airway management technique

• Confirmation of endotracheal tube palcement

• Localization of cricothyroid membrane

Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173

Anaesthesia. 2003 November ; 58(11): 1111–1114

Anaesthesia 2014, 69, 314–319

AGENDA

• CASO CLINICO




• CONCLUSIONE

CONCLUSIONE

• E.O. accurato di vie aeree e collo

• Anamnesi mirata ad individuare precedenti difficoltà di airway management o patologie del collo attuali o pregresse

• Fare domande su sintomatologia specifica (soprattutto a pz. con fattori di rischio)

• Il ruolo del Sugammadex come “antidoto”?

• Ultrasuoni e gestione delle vie aeree?

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