31 maggio 2013 Relatore: Sabrina Colla

GESTIONE DELLA NPT IN P.TE PORTATORE

DI

PICC E MIDLINE

COSA SONO PICC E MIDLINE?

● Cateteri a medio e lungo termine● Inserimento periferico sotto guida ecografica

(v. basilica, v. brachiale, v. cefalica)● Identica tecnica di inserimento● Differenza: lunghezza del catetere

localizzazione della punta

PICC MIDLINE

● AVC: la punta viene posizionata a livello della giunzione atrio-cavale (III distale VCS)

● controllo rx torace- tecnica ECG guidata

● lunghezza: tra 40-60 cm

● durata: > 6 mesi

● può essere a una o più vie

● monitoraggio PVC

● terapie infusionali con:

- ph < 5 o > 9

- osmolarità farmaci >500

- osmolarità sol. Nutr. > 800 mOsm/l

- farmaci vescicanti o associati a danno intimale

● AVP: la punta termina in v. ascellare

● no controllo rx torace

● lunghezza: circa 25 cm

● durata: 1-3 mesi

● terapie infusonali con:

- ph tra 5 e 9

-osmolarità farmaci:<500 mOsm/l

-osmolarità sol.Nutr.<800mOsm/l

AGO CANNULA MIDLINE● Va rimosso dopo 96 h

anche in assenza di complicanze (CDC Atlanta 2011)

● Complicanze frequenti (rischio di flebiti meccaniche o chimiche)

● Disagio per il p.te (ripetute punture)

● Costi elevati se alla fine si ricorre a CVC per esaurimento delle vene

● Costo iniziale elevato● Massimo comfort del

p.te● Durata terapia

infusionale >10 gg (al posto di un numero imprecisato di aghi cannula)

CORRETTA SCELTA DEL CATETERE VASCOLARE

● Valutazione delle condizioni e necessità cliniche del p.te

● Caratteristiche delle soluzioni e dei farmaci da somministrare:

- osmolarità f. <500 NP<800 e pH 5-9= via periferica

durata terapia:

<3-4 g ago cannula o midline;

<3-4 sett. Ago cannula da sostituire in midline

>4 sett. midline

- osmolarità f. >500 NP>800 e pH <5->9=via centrale

durata terapia:

<4 sett. PICC o CVC a breve termine

>4 sett. PICC

NUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERAbreve/medio termine

● Preservare il patrimonio venoso● Prevenire le complicanze da stravaso● Assicurare nutrizione adeguata in p.te

potenzialmente vulnerabili

NUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERA

INFATTI...● Dal 30 al 50% dei p.ti presenta uno stato di

malnutrizione già all’atto del ricovero● La maggioranza dei p.ti va incontro a

malnutrizione durante la degenza● Lo stato di malnutrizione peggiora nei p.ti già

malnutriti(Ward,BMJ 1994-Mc Whirter,Clin Nutr 1996-Edington, Clin Nutr 2003)

NUTRIZIONE PARENTERALE

VITAMINEOLIGOELEMENTILIPIDIGLUCOSIOAMINOACIDI

ACCESSI VENOSI IN NPFattori determinanti la scelta dell’accesso

Modalitità somministrazione

● Quotidiana

● Continua 24h o notturna 12h

Tipi di miscele

● Nutrizione parenterale a bassa osmolarità (periferica)

osmolarità<800-850 mOsm/l

● Nutrizione parenterale ad alta osmolarità (centrale)

qualunque osmolarità

ACCESSI VENOSI IN NPfattori determinanti la scelta dell’accesso

● Nutrizione parenterale periferica

-ago cannule (solo intraospedaliero)

-midline (intra ed extra ospedaliero)● Nutrizione parenterale centrale

-CVC breve termine (solo intraospedaliero)

-PICC (intra ed extra ospedaliero)

ACCESSI VENOSI IN NPopzioni nella NP ospedaliera a breve termine

1)Se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare sacche <800 mOsm/l, utilizzare un accesso venoso periferico:

● Ago cannula (ruotare ogni 4 gg) per NP<6-10gg e solo in p.ti con vene periferiche agibili

● Oppure midline per NP>6-10gg

ACCESSI VENOSI IN NPopzioni nella NP ospedaliera a breve termine

2)Se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare sacche <800 mOsm/l, utilizzare un accesso venoso periferico ecoguidato:

● Midline (indipendentemente dalla durata prevista)

3)Se occorre utilizzare soluzioni >800 mOsm/l è necessario un accesso centrale:

● PICC

CASO CLINICO

La Sig.ra Irma dell’età di 60 anni, con diagnosi di k polmone in mtx epatiche ed ossee, viene ricoverata nella nostra U.O. per decadimento organico. In due settimane ha presentato repentino declino con conseguente allettamento, calo ponderale e disidratazione a causa di inappetenza e nausea. A domicilio, per la gestione del dolore, è in terapia con ossicodone 10 mgx2 e fentanil cerotto. Data la condizione clinica e la difficoltà ad alimentarsi, in accordo con Irma, si decide per l’impianto di un accesso venoso tipo PICC al fine di somministrarle una NPT, terapia idratante ed usufruire del dispositivo in caso di prelievi ematici. La manovra di impianto è andata a buon fine ma è risultata indaginosa: il patrimonio venoso a disposizione è scarso, di piccolo calibro, difficilmente reperibile. I colleghi addetti all’impianto raccomandano il corretto utilizzo del dispositivo e il rigoroso rispetto delle manovre di prevenzione delle complicanze. Dopo aver effettuato il controllo radiologico per verificare il giusto posizionamento della punta del catetere, si avvia la terapia di supporto. Al decimo giorno di degenza alcuni colleghi si accorgono che la pompa infusionale inizia a suonare spesso in segnale di allarme. Sul display compare la scritta “occlusione a valle”. Inoltre il punto di inserzione del catetere si presenta molto arrossato con secrezioni ematiche secche. Irma adesso presenta anche febbre.

DOVE STA IL PROBLEMA????????

CASO CLINICO

Indagando la modalità di approccio e trattamento del device è emerso che:

● Non sempre viene effettuato il lavaggio pulsato del catetere al cambio della sacca di NPT;

● Il deflussore viene sostituito ogni 48-72 h;

● Dopo l’esecuzione di un prelievo ematico non si effettua il lavaggio con siringa perchè il catetere viene pulito dall’infusione di soluzione fisiologica;

● La medicazione garzata, applicata al momento dell’impianto, è stata rinnovata dopo 4 giorni dal posizionamento del device e non più monitorata;

● Spesso, a causa della fretta e del troppo lavoro, il collegamento del deflussore al NFC avviene a discrezione dell’operatore: senza guanti ma con la garza imbibita di clorexidina 2% oppure con i guanti ma senza disinfettare il sito di raccordo.

CONSEGUENZE

Complicanze tardive● Rischio di infezione ● Rischio di occlusione

RISCHIO DI INFEZIONE

● Infezione locale (exit-site)● Infezione sistemica

RISCHIO DI INFEZIONE

● Possibili vie di accesso agenti microbici:

-migrazione dei microrganismi dalla cute al sito di inserzione del catetere (via extraluminale)

-migrazione all’interno del catetere dal punto di raccordo tra il catetere e il set di infusione (via intraluminale)

-contaminazione delle sostanze da infondere

-migrazione dei germi provenienti da siti lontani di infezione, via ematogena

COME AGIRE PER PREVENIRE LA COMPLICANZA INFETTIVA?

MEDICAZIONE

● Lavaggio delle mani

● Tecnica asettica e “no touch”

● Guanti sterili e materiale sterile (N.B.l’utilizzo dei guanti non esime dall’obbligo di lavarsi le mani)

● Clorexidina 2% per disinfezione cute e NFC (EPIC 2007)

● Sostituzione medicazione garzata dopo 24-48h

● Sostituzione medicazione se bagnata o staccata

● Sostituzione medicazione trasparente semipermeabile una volta a settimana se non presenti segni di flogosi

● Monitorare l’exit site ogni giorno (arrossamenti, secrezioni ematiche o purulente)

COME AGIRE PER PREVENIRE LA COMPLICANZA INFETTIVA?

● Utilizzo feltretti a rilascio controllato di clorexidina (biopatch per prevenire l’infezione non per trattarla! CDC 2011,SHEA e GAVeCeLT)

● Sistemi di fissaggio sutureless (CDC Atlanta 2011)

● Sostituzione NFC ogni 72h

● Cambiare linea infusionale ogni 72h se utilizzata con infusioni normali invece ogni 24h se utilizzata per i lipidi

● Connessione al NFC: guanti, garza sterile imbibita di clorexidina 2% e strofinare per 15” il sito di raccordo

MEDICAZIONE IDEALE

NFC a pressione neutra

RISCHIO DI OCCLUSIONE

● Tipi di occlusione del sistema:

-PWO (persistent withdrawal occlusion) difficoltà-impossibilità di aspirazione senza problemi di infusione

-subocclusione: difficoltà sia all’infusione che all’aspirazione

-occlusione completa: impossibilità di infondere e di aspirare

RISCHIO DI OCCLUSIONE

Cause extraluminali● Malposizione della punta del catetere● Fibrin sleeve● Trombosi venosa associata al catetere

(catetere troppo corto, calibro eccessivo)

RISCHIO DI OCCLUSIONE

Cause endoluminali● Ostruzione da coaguli● Ostruzione da farmaci● Ostruzione da lipidi● Ostruzione da mdc radiologico

RISCHIO DI OCCLUSIONE

Cause extra luminali sono legate ad errori di impianto mentre le endoluminali sono legate ad errori di gestione:

● Utilizzo stesso lume per NP e infusione di farmaci

● Infusione “cocktail” farmaci non o poco compatibili

● Mancato lavaggio con SF prima e dopo ogni infusione e dopo l’esecuzione di prelievi

● Utilizzo di NP senza pompa

● Utilizzo NFC a pressione negativa (costante back flow)

● Operatore non adeguatamente addestrato alla gestione

COME AGIRE PER PREVENIRE L’OCCLUSIONE?

● Utilizzare NFC a pressione neutra

● Lavaggio pulsato con 10 ml di SF prima e dopo ogni infusione

● Lavaggio pulsato con 20 ml di SF

- dopo infusione di NPT, emoderivati;

-dopo esecuzione di prelievi dal catetere

-dopo infusione di mdc

● Utilizzare nutripompa per le infusione di NP e per qualsiasi altra sostanza (NO infusioni a caduta!!)

● Evitare infusione sostanze non compatibili nella stessa via

● Avviare l’infusione di NP a velocità graduale (riduzione danno intimale)

LINEE GUIDA e raccomandazioni di riferimento

● Raccomandazioni AVA (Association of Vascular Access)

● Linee guida ASPEN 2001

● Linee guida NICE per la prevenzione delle infezioni 2002

● Standards RCN 2005 e 2010-Prevenzione e trattamento ostruzioni

● Standards INS 2006 (Infusion Nurses Society) e Standards 2011

● Linee guida EPIC 2007 (infezioni associate a posizionamento e manutenzione)

● Linee guida SHEA/IDSA 2008 (prevenzione infezioni)

● Linee guida ESPEN 2009

● Linee guida CDC Atlanta 2011

● Raccomandazioni GAVeCeLT

...Occorre avere il coraggio di modificare le proprie abitudini e NON continuare a“fare solo

ciò che si sa fare” BENSI’ imparare a fare quello che è meglio per il p.te...

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!