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GESTIONE DEL PAZIENTE CON LESIONI NERVOSE PERIFERICHE DELL’ARTO SUPERIORE

Michelangelo MancusoClinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa

Nei traumi dell’arto superiore sono frequenti le lesioni

nervose periferiche (nervi mediano, ulnare, radiale) che

si traducono in deficit motori e sensitivi a carico della

mano. In determinati casi le lesioni sono suscettibili di

riparazione chirurgica.

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ANATOMIA DEL NERVOIl nervo periferico si compone di fasci di

fibre nervose (assoni) i cui corpi

cellulari (somi) sono situati nel midollo

spinale o nei gangli spinali Le fibre

possono essere ricoperte dalla guaina

mielinica (mienizzate) o essere

amieliniche; ogni fibra è ricoperta da

una sottile guaina connettivale elastica

(endonevrio) che la protegge dallo

stiramento. Altra guaina connettivale è

il perinevrio, che è più spesso e

resistente dell’endonevrio ed è in grado

di proteggere i funicoli dalle

compressioni esterne. L’epinevrio, è un

tessuto connettivale lasso ed elastico che

costituisce la guaina esterna del nervo.

EVENTI LESIVI E NERVO

I FASE ( degenerazione walleriana)

Degenerazione dell’assone e del rivestimento mielinico

distalmente alla lesione e successiva digestione da parte delle

cellule di Schwann. Anche i recettori motori e

sensitivi vanno incontro a degenerazione.

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FATTORI CHE OSTACOLANO IL PROCESSO DI RIGENERAZIONE

• Restringimento del tubo endoneurale che renda impossibile l’ingresso dell’assone rigenerante;

• Cicatrice nel sito di lesione, che l’assone rigenerante non riesce a superare, con possibile formazione di una massa disorganizzata di fibre nervose (neuroma) causa di intensa sintomatologia dolorosa;

• Mismatch tra fibre motorie, sensitive e simpatiche;

• Degenerazione dei recettori sugli organi bersaglio.

Il recupero della funzione nervosa resta spesso incompleto

II FASE ( rigenerazione neuronale)

Le “gemme” assonali rigeneranti cercano di attraversare il sito di

lesione per andare a riabitare il tubo endoneurale lasciato vuoto

dall’assone degenerato.

Velocità della

rigenerazione : 1-3 mm

al giorno, con latenza

iniziale di 3-4 ettimane

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FATTORI CHE CONDIZIONANO LA PROGNOSI

• Tipo di trauma: le ampie lesioni da schiacciamento o strappamento hanno

prognosi peggiore; le lesioni più prossimali hanno prognosi peggiore.

• Età del paziente: nel giovane il recupero è migliore.

• Tipo di nervo: nelle sezioni complete i nervi misti (con fibre sia motorie

che sensitive) hanno un recupero peggiore a causa di un maggior grado di

rigenerazione non funzionale

• Effetti della denervazione sugli organi bersaglio: mentre i muscoli

denervati possono rimanere vitali fino a 3 anni dalla lesione nervosa, le

terminazioni sensitive degenerano più velocemente.

Cosa comporta la lesione di un nervo periferico?? • Deficit di forza e di bilanciamento muscolare,

con perdita di particolarità e sviluppo di rigidità

(rigidità extraarticolare)

• Deficit di sensibilità -> riduzione abilità

manipolative

• Deficit sensazione protettiva -> rischio di

lesioni!

• Deficit della funz. simpatica -> alterazioni

trofiche

• Dolore ->Sindrome da Dolore Regionale

Complesso tipo II

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NERVO RADIALE:

Se la lesione è a livello dell’avambraccio:

Motorio: perdita dell’estensione delle MCF delle dita lunghe

Perdita dell’estensione e dell’abduzione radiale del pollice

Perdita dell’estensione ulnare del polso

Sensitivo: perdita della sensibilità della regione dorsale del pollice e del II, III e metà

del IV raggio fino alle IFP.

Se la lesione è a livello del gomito:

Motorio: come sopra + perdita dell’estensione radiale del polso e indebolimento della

supinazione.

Sensitivo: come sopra

Se è una lesione prossimale al gomito:

Motorio: come sopra + indebolimento della flessione del gomito + perdita

dell’estensione

del gomito

Sensitivo: come sopra

Deformità tipica: “mano cadente” con perdita della stabilizzazione del polso e compromissione della validità della presa.

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NERVO MEDIANO:

Se la lesione è una lesione bassa, a livello del polso:

Motorio: perdita dell’opposizione del pollice

Sensitivo: perdita della sensibilità della regione palmare del pollice e del II, III e metà

radiale del IV dito fino alle IFP.

Se la lesione è a livello del gomito, o più prossimale:

Motorio: come sopra + perdita della flessione delle IF di pollice, II e III dito +

indebolimento della flessione e della pronazione del polso

Sensitivo: come sopra

Deformità tipica: “mano di scimmia” con spianamento dell’ eminenza tenar, pollice

che giace a lato del palmo con limitazione dell’apertura della I commissura

interdigitale.

In caso di lesione alta si può osservare l’atteggiamento a “mano benedicente”.

Le prese in pinza sono compromesse sia per il deficit di opposizione del I dito

che per il deficit sensitivo.

MANO A SCIMMIA

MANO BENEDICENTE

DEFORMITA’ TIPICHE

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NERVO ULNARE:

Se la lesione è una lesione bassa, a livello del polso:

Motorio: compromissione della presa laterale per perdita dell’adduzione del pollice,

perdita dell’abduzione-adduzione delle dita lunghe, perdita della flessione isolata

delle MCF di IV e V dito, ipovalidità della presa di potenza e delle prese fini.

Sensitivo: della superficie palmare di V e metà ulnare del IV dito e corrispondente

regione del palmo

Se la lesione è a livello del gomito, o più prossimale:

Motorio: come sopra + ulteriore riduzione della forza di presa per la perdita del

flessore profondo di IV e V dito.

Sensitivo: come sopra + perdita della sensibilità della superficie dorsale di V e metà

ulnare del IV dito

Deformità tipica: “mano ad artiglio” con IV e V dito atteggiati in

iperestensione di MCF e flessione di IF; si associa atrofia degli interossei e

spianamento dell’eminenza ipotenar.

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COME SI VALUTA UN PZ CON UNA LESIONE

NERVOSA PERIFERICA??

ANAMNESI

• Età (prognosi)

• Tipo di trauma (prognosi)

• Lesioni associate (lesioni complesse)

• Livello della lesione (prognosi)

• Data della lesione/riparazione chirurgica (evoluzione

fisiologica o no)

• Mano dominante (necessità di cambio di dominanza)

• Lavoro - sport - interessi (prospettive di reiserimento)

• Ascolto delle necessità del Paziente (indicazione a

adattamenti o ortesi).

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE SIMPATICA

Le fibre simpatiche, particolarmente rappresentate nel n. mediano, sono responsabili

di:

o vasocostrizione > colore e temperatura della pelle, edema, intolleranza al freddo

o Sudorazione

o Orripilazione (pelle d’oca)

o Trofismo di cute ed annessi (unghie, peli)

Nelle prime 2-3 settimane la cute è calda e arrossata per la paralisi della

vasocostrizione; con il tempo può divenire fredda, marezzata o francamente cianotica,

con intolleranza al freddo spesso associata a dolore. L’orripilazione è abolita.

Subito dopo la denervazione si ha perdita della sudorazione; in caso di lesione

parziale o irritazione del nervo, così come nella fase di rigenerazione si osserva al

contrario iperidrosi. Alle alterazioni trofiche cutanee si associa maggior vulnerabilità

alle lesioni e rallentata guarigione delle ferite.

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VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE MOTORIA

Dopo una lesione o una riparazione chirurgica c’è un periodo di latenza di 3-4

settimane, dopo il

quale gli assoni rigenerano alla velocità di c.ca 1 mm al giorno. Un segno precoce di

reinnervazione è la ricomparsa della sensibilità del ventre muscolare alla pressione.

Col procedere della reinnervazione si osserverà la progressiva comparsa di:

- contrazione palpabile o visibile, in assenza di movimento;

- capacità di mantenere una posizione raggiunta passivamente (contrazione

isometrica);

- capacità di produrre il movimento test (contrazione isotonica);

- capacità di produrre il movimento test contro resistenza.

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE SENSITIVA

Sensibilità somatiche superficiali:

tatto

dolore superficiale

sensibilità termica

Sensibilità somatiche profonde:

s. propriocettiva (percezione del senso di posizione e movimento di un’articolazione)

s. vibratoria

dolore profondo/pressione

Sensibilità corticali o integrative:

s. discriminativa (capacità di discriminare due punti)

localizzazione del tocco

grafestesia (capacità di identificare lettere o numeri tracciati sulla pelle con visione

occlusa)

stereognosia (capacità di identificare oggetti mediante palpazione con visione

occlusa)

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OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA’:

• Valutare il tipo e l’estensione del deficit

• Valutare e documentare il recupero

• Determinare la limitazione funzionale

• Fornire indicazioni per pianificare l’intervento terapeutico:

- quando iniziare la rieducazione sensoriale

- necessità di educare il Paziente a gestire il rischio di lesioni alla mano in

caso di

perdita della sensibilità protettiva

- necessità di un programma di desensitizzazione.

Successione in cui generalmente avviene il recupero delle sensibilità dopo una lesione o riparazione chirurgica:

• Pressione profonda e dolore superficiale (sensazioni protettive)

• Tocco leggero in movimento

• Tocco leggero statico

• Sensibilità discriminativa in movimento

• Sensibilità discriminativa statica

• Localizzazione del tocco

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VALUTAZIONE DEL DOLORE

In caso di lesione nervosa è possibile riscontrare:

- Sindrome da Dolore Regionale Complesso tipo II (causalgia):

dolore neuropatico severo, urente, nel territorio di distribuzione del nervo leso,

associato ad

alterazioni simpatiche (vedi oltre)

- Dolore da Neuroma :

dolore estremamente intenso al tocco nella sede della lesione

Strumenti per la valutazione del dolore:

Visual Analogic Scale (VAS) per una valutazione quantitativa: intensità del

dolore da 0 a 100.

McGill Pain Questionnaire, per una valutazione qualitativa (aggettivi che

descrivono il dolore).

OBIETTIVI E PRIORITÀ NEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI NERVOSE PERIFERICHE A SECONDA DELLA FASE EVOLUTIVA

FASE ACUTA

Periodo di immobilizzazione

Periodo post-immobilizzazione

FASE DI RECUPERO

Recupero della funzione motoria

Recupero della funzione sensitiva: Desensitizzazione

Rieducazione sensitiva

FASE CRONICA

Adattamenti/ausili

Chirurgia funzionale (trasferimenti tendinei)

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TRATTAMENTO RIABILITATIVOFASE ACUTA

Obiettivi del trattamento:

• Protezione della struttura nervosa lesa/riparata

chirurgicamente. La sutura nervosa deve essere protetta da

sollecitazioni per 3-5 settimane, in quanto la tensione può c

omprometterela rigenerazione assonale (accezione al concetto di

guarigione in movimento). Sarà opportuno posizionare

adeguatamente le articolazioni lungo il decorso del nervo per

minimizzare la tensione sulla zona lesa (Ex: in caso di

riparazione chirurgica del n. mediano, il polso andrà posizionato

in flessione).

• Prevenzione delle rigidità delle articolazioni libere

dall’immobilizzazione e di ulteriori lesioni favorite dal deficit

sensitivo.

Periodo di immobilizzazione:

Priorità:

Minimizzare la tensione a livello della sutura/lesione

- Proteggere il nervo dalla lacerazione

- Favorire la risoluzione della reazione infiammatoria

Mantenere il ROM delle articolazioni non immobilizzare,

controllare l’edema.

Confezionamento di splint statico, da mantenere per 3-4

settimane (prime 2 settimane continuativamente, poi in modo

intermittente).

Attenzione a non provocare lesioni da decubito sulle aree

cutanee insensibili!

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Splinting per lesione/riparazione chirurgica n. mediano e ulnare:Splinting per lesione/riparazione chirurgica n. mediano e ulnare:Al gomito: tutore statico a 90° di flessione per il n. mediano

tutore statico a 30°- 45°° di flessione per il n. ulnare

Al polso: tutore statico con polso a 30° di flessione, MCF a 45° di

flessione, IF libere.N. mediano: apertura I commissura - pollice a 45° di abduzione

palmare con

“C Bar”

Splinting per lesione/riparazione chirurgica n. radiale:Al gomito: tutore statico a 90° di flessione, polso a 30° di

estensioneAl polso: tutore statico con polso a 30° di estensione

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Periodo successivo all’immobilizzazione:

Priorità: - recupero dell’ articolarità perduta nell’immobilizzazione

- recupero della motricità della mano

- educazione del Paziente alla protezione e prevenzione

Esercizi di mobilizzazione nel ROM consentito (Chirurgo!)

attiva >attiva assistita > (passiva cauta)

Elettrostimolazione dei mm. denervati (non vi è unanime consenso tra gli

Autori sull’utilità di questo trattamento)

Modifiche seriali dello splint di posizione (da portare eventualmente solo la

notte)

Splint statici funzionali o dinamici per ripristinare la fisiologica posizione di

riposo, prevenire overstretching dei mm plegici e le rigidità articolari

secondarie, favorire la funzionalità residua della compatibile con lo stile di vita

del Paziente

ORTESI

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Nella fase acuta post-immobilizzazione è importante l'educazione del paziente

– dare informazioni sui tempi previsti per il recupero, gestire le

aspettative.

– In caso di prevalente deficit sensitivo, istruire il Paziente a:

• evitare di manipolare oggetti troppo caldi o freddi, appuntiti,

taglienti,

abrasivi;

• evitare di impugnare oggetti per periodi prolungati;

• adattare le impugnature per distribuire in maniera ottimale la

pressione;

• utilizzare guanti protettivi;

• ispezionare regolarmente la pelle e mantenerla sempre ben

idratata

TRATTAMENTO RIABILITATIVO – FASE DI RECUPERO

Non appena compaiono i primi segni di reinnervazione occorre

reimpostare il programma riabilitativo:

Priorità:

- recuperare la forza ed in controllo dei mm. reinnervati

-promuovere il recupero della sensibilità con programma di rieducazione

sensitiva e/o desensitizzazione

Rieducazione funzionale motoria:

• Elettrostimolazione (feed-back propriocettivo)

• Esercizi attivi ed attivi assistiti: inizialmente faremo mantenere al Paziente

posizioni assunte passivamente, quindi introdurremo esercizi isotonici +

attività funzionali per recuperare la coordinazione, la forza e la resistenza

muscolare.

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Recupero della funzione sensitiva

Nelle lesioni di nervi periferici con componente sensitiva si

riscontrano fenomeni sensitivi abnormi:

• Fenomeni positivi (sintomi sensitivi), generati da treni di

impulsi generati ectopicamente lungo le vie nervose: formicolii,

punture di spillo, bruciore, scossa elettrica, fitte lancinanti,

sensazione di fasciatura, di stiramento, di ammaccamento…;

queste sensazioni possono essere o meno sperimentate come

dolore.

• Fenomeni negativi e, causati da blocco di conduzione

/distruzione di fibre nervose: senso di intorpidimento, riduzione

o abolizione della sensibilità.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO FASE CRONICA

Nella fase degli esiti, quando non vi è più possibilità di

ulteriore recupero, occorrerà ottimizzare le capacità

funzionali residue mediante:

o Adattamenti/ausili

o Cure chirurgiche (revisione e innesto, artrodesi,

trasferimenti tendinei)