Fratture Periprotesiche Anca Casi Clinici Speciali ASUR Marche Zona Territoriale 5, Jesi...
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Fratture Periprotesiche Anca
Casi Clinici Speciali
ASUR Marche Zona Territoriale 5, Jesi
Dipartimento Apparato Dipartimento Apparato LocomotoreLocomotore
DirettoreDirettore: Dott. Nicola Pace
3243 Interventi di Protesi d’anca1996 – Giugno 2010
2821 interventi primari
422 interventi di revisione
157 revisioni totali
196 revisioni di cotile
69 revisioni di femore
3243 Interventi di Protesi d’anca1996 – Giugno 2010
Strategia Operativa
oltre 50 casi di frattura periprotesica
trattati chirugicamente
Quale Classificazione ?
Fratture intraoperatorie
Fratture postoperatorie precoci
Fratture post-operatorie tardive
Fratture patologiche
EZIOLOGIA
(causa frattura)
ANATOMIA TOPOGRAFICA
(localizzazione frattura)
Topografiche PureTopografiche Pure
Topografico-operative
Johansson, 1981
Delthea, 1982
Mont, 1994
Vancouver (Duncan e Masri) D’imporzano et al.
B1: Stelo stabile
B2: Stelo instabile
B3: Stelo instabile Difetto osseo
Classificazione Vancouver
Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. In: Jackson DW, ed. Istructional Course Lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1995:293-304.
Quale Trattamento ?
+ GPS ed innesto osseo
V.E, uomo, 71 anni
Imp Primario: 09 aa
Caduta accidentale (fr peripr.)
CASO CLINICO 1
CLASSIFICAZIONE VANCOUVER
Periprosthetic fracture in femur THR
Pre operative radiographStem Satble?
NoVancouver B2-B3
YesVancouver B1
Stem RevisionCementless modular
revision stem+/- plate or strut
Intra-operative StemStability test:
Stem Stable?
NoStem Revision
YesORIF
Fracture ReductionMedial Cortex Restored?
YesLateral PCS
NoLateral PCS + Anterior Strut or Plate
YesVancouver C
YesVancouver A
Fracture 2 diameters distal to stem?
Four bi-cortical screws distal to stem?
NoLateral PCS required
YesDistal loading plate
Intra Op.
• Placca a presa trocanterica
• Dimensione 260 mm lunghezza
• 2 Viti e 8 cerchiaggi
Intra Op.
Post Operatorio
1 mese
2 mesi
8 mesi
CASO CLINICO 2
T.C., donna, 81 anni
Impianto Primario: 10 aa
1a Caduta accidentale (fr peripr.)
Int. riduzione e sintesi con placca
2a caduta - rifrattura periprotesica
T.C., donna, 81 anni
Imp Primario: 10 aa
1a Caduta accidentale (fr peripr.)
Int. riduzione e sintesi con placca
2a caduta - rifrattura periprotesica
CLASSIFICAZIONE VANCOUVER
Periprosthetic fracture in femur THR
Pre operative radiographStem Satble?
NoVancouver B2-B3
YesVancouver B1
Stem RevisionCementless modular
revision stem+/- plate or strut
Intra-operative StemStability test:
Stem Stable?
NoStem Revision
YesORIF
Fracture ReductionMedial Cortex Restored?
YesLateral PCS
NoLateral PCS + Anterior Strut or Plate
YesVancouver C
YesVancouver A
Fracture 2 diameters distal to stem?
Four bi-cortical screws distal to stem?
NoLateral PCS required
YesDistal loading plate
+ GPS
• Placca Cable Ready 305 mm
• 4 Viti e 10 cerchiaggi
• Innesto osseo + GPS
• Stecca ossea mediale
• Placca Cable Ready 305 mm
• 4 Viti e 10 cerchiaggi
• Innesto osseo + GPS
• Stecca ossea mediale
Intra Op.
Intra Op.
Intra Op.
1 Mese
CASO CLINICO 3
A.R, donna, 85 anni
Caduta accidentale (fr peripr.)
Imp Primario: 2 aa
Frattura intraoperatoria (2 cerchiaggi)
CLASSIFICAZIONE VANCOUVER
Periprosthetic fracture in femur THR
Pre operative radiographStem Satble?
NoVancouver B2-B3
YesVancouver B1
Stem RevisionCementless modular
revision stem+/- plate or strut
Intra-operative StemStability test:
Stem Stable?
NoStem Revision
YesORIF
Fracture ReductionMedial Cortex Restored?
YesLateral PCS
NoLateral PCS + Anterior Strut or Plate
YesVancouver C
YesVancouver A
Fracture 2 diameters distal to stem?
Four bi-cortical screws distal to stem?
NoLateral PCS required
YesDistal loading plate
+ GPS
Intra Operatorio
Intra Operatorio
• Placca Cable Ready
• 2 Viti e 6 cerchiaggi
• Innesto osseo + GPS
• Stecca ossea mediale
Post operatorio
1 mese
Fistola coscia sx
Materiale siero-purulento
Es.colturale ed
antibiogramma
ABT ampio spettro
3 MESI
20 giorni dopo
Dolore
Persistenza fistola
Controllo Rx
Segni mobilizzazione placca
Instabilità frattura
Rimozione m.d.s.
Toliette chirurgica
ABT mirato (staph aureus)
Divieto di carico
Rx controllo
Post operatorio: rimozione m.d.s.
30 giorni dopo
Durante manovre di nursing
Dolore improvviso (“crack”)
Motilità praeter-naturale femore
Miglioramento segni flogosi
Prosecuzione ABT mirata
Miglioramento indici di flogosi
Risoluzione secrezione
20 gg dopo, Intervento Chir.
Intra Operatorio
Post operatorio
• Placca Condilica Liss 13 fori
• 12 viti (10 bicorticali – 2 monocorticali)
• GPS
7 giorni
4 mesi
RIFLESSIONI
Problema importante(4a causa revisione THA)
7.3%INFEZIONE PRIMARIA PROFONDA
5.9%FRATTURE
7.6%LUSSAZIONE
74.9%MOBILIZZAZIONE ASETTICA
VALORE PERCENTUALECAUSE DI REVISIONE
(Fonte Dati: Registro svedese, 2006)
Incidenza destinata ad aumentare
CONCLUSIONE
(Fonte Dati: Registro svedese, 2007)
Aumento della vita media della popolazione
Incremento del numero di artroprotesi impiantate
Maggior ricorso THA anche in soggetti più giovani
(soggetto attivo = maggior richio di eventi traumatici)
CAUSE AUMENTO INCIDENZA ANNUA
1. Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fractures of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. In: Cannon WD (ed.) Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:243-9.
2. Kelley SS. Periprosthetic femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994;3:164-72
Consenso in lett. su classificazione Vancouver
B1: Stelo stabile
B2: Stelo instabile
B3: Stelo instabile Difetto osseo
Linee guida trattamento
Assenza di consenso in lett. sul corretto approccio
Numerose tecniche descritte
Outcome variabili registrati
1. Wilson D, Frei H, Masri BA, et al. A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biom. 2005;20:70.
2. Peters CL, Bachus KN, Davitt JS. Fixation of periprosthetic femur fractures: a biomechanical analysis comparing cortical strut allograft plates and conventional metal plates. Orthopedics. 2003;26:695.
3. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, et al. Operative stabilization of supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty. A comparison of four treatment methods. J Arthroplasty. 2003;18:834.
NOSTRA STRATEGIA
TRATT. CONSERVATIVO
Risultato insoddisfacente nel 40-50% (Mont e Maar, 1994 - Beals e Tower, 1996)
1. Garcia-Cimbrelo E, Munuera L, Gil-Garay E. Femoral shaft fractures after cemented total hip arthroplasty. Int Orthop 1992;16:97-100.
2. Ciatti R, Conte S, Mariani PF. Fratture periprotesiche di anca: basi razionali del trattamento chirurgico. Aggiornamenti CIO 2003;9:64-71.
Indicazione:1. Fratture in regione trocanterica (A) senza grande scomposizione ossea
2. Fratture distali allo stelo in pazienti non operabili
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Stabilità Impianto: discriminante nella scelta del tipo di terapia
TRATTAMENTO (conservativo o chirurgico)
B1: Stelo stabile
B2: Stelo instabile
B3: Stelo instabile e
difetto osseo
Stelo instabile
Stelo stabile Osteosintesi del femore
Rimozione stelo
Stelo lungo non cementato (sintesi endomidollare)
TRATTAMENTO CHIRURGICO
(A – B1 – C)
(B2 – B3)
Placche
Cerchiaggi
Stecca ossea (deficit corticale mediale)
Riempimento dei difetti ossei:
1. Innesti sotto forma di osso truciolato
2. Stecche ossee
3. Fattori di crescita piastrinici (es.: GPS)
4. Interi segmenti omologhi di femore prossimale (nei casi più gravi)
Se deficit osseo:
TRATTAMENTO CHIRURGICO
In Sintesi…
Scelta terapeutica multifattoriale
Livello di frattura
Qualità ossea
Stabilità protesica
Condizioni generali del pazienteNon dimenticare…
PREVENZIONE: (Identificazione dei fattori di rischio)
1. UTILIZZO DI STELI CORTI O SALVATAGGIO COLLO O A PRESA METAFISARIA (Stelo a tipo silent)
2. GENERALI (osteoporosi - patologie neurologiche)
3. LOCALI (mobilizz. stelo – osteolisi periprotesica – difetti corticali iatrogeni volontari o involontari)
4. AMBIENTALI (ostacoli fisici che facilitino cadute)
1. Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management. In: Cannon WD, ed. Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:237-42.
2. Reich SM, Jaffe WL. Femoral fractures associated with loose cemented total hip arthroplasty. Orthopedics 1994;17:185-9.
GRAZIE