La valutazione delle reti cliniche

Francesca Bravi

Tre transizioni nel XX secolo:

Epidemiologica: decremento delle malattie infettive(principale causa di mortalità in tutti i secoliprecedenti), incremento patologie cronico-degenerativeassociato spesso a fragilità socio-sanitariaDemografica: calo nascite, allungamento progressivodella speranza di vita, invecchiamento della popolazione,aumento delle persone immigrateSociale: contrazione nuclei familiari, riduzione reteparentale, aumento delle forme di lavoro meno stabili edelle contraddizioni tra generazioni su lavoro e futuro,esiguità della rete sociale nei centri urbani

Principali cambiamenti in Sanità

• differenziazione e frammentazione delle competenze

• specializzazione delle professioni, settorializzazionedelle attività

• miglioramento risultati delle pratiche cliniche-assistenziali, miglior controllo dei fattoripredisponenti alla malattia

• crescita dell’aspettativa e qualità di vita

• vincoli economici più stringenti

La complessità come sfida

“C’è complessità quando sono inseparabili le differenti componenti che costituiscono un tutto (economica, politica, sociologica, psicologica, affettiva, mitologica) e quando c’è un tessuto

interdipendente, interattivo e inter-retroattivo fra le parti e il tutto e fra il tutto e le parti.

Gli sviluppi caratteristici del nostro secolo e della nostra era planetaria ci mettono di fronte, sempre più spesso e sempre più

ineluttabilmente, alle sfide della complessità”

Morin E., 2000

L’integrazione come risposta (1)Quattro fattori motivano l’integrazione delle cure e dei

servizi:• attese della popolazione,• necessità di efficienza, equilibrio di budget per le

crescenti pressioni economiche,• equilibrio tra le logiche dei differenti attori:

professionale, tecnocratica, di mercato e democratica,• diseguaglianze di salute

L’integrazione delle cure è la modalità attraverso cui le società evolute, nel mondo,

sperano di controllare le tensioni e le contraddizioni che sono all’origine delle

disfunzioni del sistema sanitario, fra cui ad esempio la frammentazione delle cure, l’uso inadeguato delle competenze, l’iniquità nell’

accesso ad alcuni servizi (Contandriopoulos AP et al., 2001)

L’integrazione come risposta (2)

• Integrazione verticale tra aziende, strutture o professionisti posti suidifferenti livelli di cura e assistenza. L'integrazione verticale collegal'erogazione dei servizi a differenti livelli gerarchici (per es. MMG con lo specialista)e corrisponde al percorso del paziente, dal primo contatto con il MMG fino allospecialista o all'ospedale.

• Integrazione orizzontale fa riferimento a forme di cooperazione e/ospecializzazione tra aziende, strutture o professionisti posti sullo stessolivello di cura. L'integrazione orizzontale, invece, è quella che connette i servizi aduno stesso livello di bisogno assistenziale: i servizi di cure primarie tra loro (per es.MMG con servizi sociali); quelli di cure secondarie tra loro (per es. servizio post-acuticon servizio di riabilitazione).

discontinuità nelle prestazioni, problema della T invertita: non vi è connessione tralinea orizzontale e linea verticale per cui i 2 livelli di cure (primario e secondario),ognuno magari integrato secondo una propria linea orizzontale, non sono uniti tra lorotramite l'integrazione verticale.

La “rete” come risposta alla richiesta di integrazione in Sanità

• Passaggio da forme altamente verticalizzate,accentrate funzionalmente e gerarchicamenteformalizzate, con processi decisionali di tipo top down astrutture di tipo adhocratico (Mintzberg, 1987)

Reti• altamente flessibili, decentrate e deverticalizzate• fondate su interdipendenze tra unità organizzative, su

continui scambi di informazioni e su sistemi decisionalidecentrati

Quali sono gli obiettivi delle reti e dei soggetti che vi aderiscono?

– Migliorare la gestione delle risorse

– Condividere pratiche efficaci e virtuose

– Condividere conoscenze

– Mettere in comune expertises e competenze

– Superare confini, separazioni tra settori

– Acquisire potere, influenza

– Acquisire appoggio, supporto reciproco

– Equilibrio tra concentrazione e decentramento

Quali reti in Sanità (1)?

• Tra reparti o aree, all’interno dell’ospedale (intensità di cura) ?

• Tra ospedali (reti ‘funzionali’, modello hub & spoke) ?

• Tra ospedale e territorio (reti integrate) ?

•Tra aziende sanitarie (reti specialistiche, reti funzionali) ?

•Tra azienda sanitaria e altre organizzazioni pubbliche (partnership) ?

• Tra ospedale/azienda sanitaria e università (reti funzionaliassistenza, didattica e ricerca) ?

• Tra azienda sanitaria/ospedale e soggetti privati (partnership) ?

•Tra reti

Quali reti in Sanità (2)?

• Letteratura vasta, eterogenea, dispersa

• Esperienze spesso diverse tra loro

E’ possibile identificare un’unica chiave diaccesso concettuale al tema delle reti?

modelli- assetti (arrangements) ‘multiorganizzativi’ per risolvere problemi che

non possono essere risolti, o non possono esserlo con facilità, da singole organizzazioni.

Agranoff and McGuire, 2001

processo emergente, volto a implementare programmi in un’epoca di revisione del

governement (Osborne and Gaebler, 1993) e di nascita della governance (Frederickson, 1997)

soluzioni funzionale rispetto all’impossibilità di riproporre modelli organizzativi top-down

relazioni di collaborazione tra attori interdipendenti ma autonomi che rinunciano all’”opportunismo” , sulla base di interessi

condivisi o non confliggenti, scambiano risorse di varia natura per il raggiungimento di comuni

obiettivi…raggruppamento di individui, organizzazioni o agenzie organizzate su base non-gerarchica intorno a problemi o obiettivi comuni, che

sono ‘alimentate’ in modo proattivo e fondate su impegno (commitment) e fiducia

(trust). (World Health Organisation, 1998)

La rete come metafora, strumento di analisi,

oggetto di ricerca

Le reti

I modelli di reti multi-ospedaliere sono diffusi in moltipaesi, soprattutto anglofoni (USA e Gran Bretagna) efrancofoni (Canada e Francia).Le Reti Assistenziali Ospedaliere sono uno strumentoper la qualificazione dell’assistenza la cui scommessa èquella di garantire:

• migliore accesso ai servizi appropriati per complessità ogravità dei problemi clinici

• maggiore efficienza (economia di scala e di scopo)• maggiore efficacia e qualità complessiva delle cure

erogate

Reti multiospedaliere negli USA

•Inizio negli anni ’60, sviluppo e diffusione anni ’90

•Integrazione tra ospedali per le forti pressioni economiche

•Obiettivi: – Ridurre i costi e guadagnare in efficienza

– Fornire un maggiore numero di servizi e prodotti attraverso un’integrazione verticale

Tipologie di reti

• Health network: ospedali che collaborano tra loro sulla base di un contratto; hanno accordi con altri erogatori (es.ambulatori, GPs, case di riposo…)

• Health system: vi è una struttura centrale proprietaria degli ospedali che ne fanno parte

(“Hospital corporation of America” sistema for-profit, “Bon secours health system” sistema not-for-profit)

MODELLI IN USA (1)Health System/Network centralizzati• Grandi ospedali centrali con accanto diversi

piccoli ospedali• Riposizionamento di numerosi servizi sanitari

in pochi complessi prestabiliti• Impiego dei medici a livello di networkHealth System/Network moderatamente

centralizzati• Ospedali di varie dimensioni generalmente

vicini tra loro• Riposizionamento di un piccolo set di servizi in

complessi designati• Impiego dei medici maggiormente a livello di

ospedale piuttosto che a livello di network

MODELLI IN USA (2)Health System/Network decentralizzazione• Diversi grandi ospedali tipicamente lontani gli

uni dagli altri• System/network di ospedali universitari• Poco riposizionamento dei servizi tra

complessi affiliati• Impiego dei medici a livello di singolo ospedale

Health System/Network di ospedali indipendenti

• Piccoli ospedali tipicamente in aree rurali• Nessun riposizionamento dei servizi

attraverso complessi affiliati

Distribuzione dei modelli di Health System (2005)* negli USA

• 47% moderatamente centralizzato

• 27% indipendenti

• 16% centralizzato

• 10% decentralizzato

*American Hospital Association Data

Health System/Network USA

Qualità assistenziale

• Ospedali centralizzati hanno risultati migliori in termini di qualità di alcuni servizi clinici

• Minore mortalità intra-ospedaliera per IMA, Scompenso Cardiaco, Polmonite (controllando per caratteristiche del pz e dell’ospedale)

Chukmaitov et al. 2009

Health System/Network USA

Efficienza-Riduzione dei costi

Letteratura varia ed ambivalente

• Selettivamente centralizzato più efficiente(Carey et al. 2003, Rosko et al.2007), ma un sistema decentralizzato maggiore efficienza di uno altamente centralizzato (Rosko et al. 2007)

• Moderatamente centralizzato ha minori costi (Bazzoli et al. 2003, Proenca et al. 2005)

Sutter Health:la rete degli ospedali no profit della

California

• Nasce nel 1981 da integrazione tra Ospedali di Comunità e il Medical Center di Sacramento (grande ospedale, di 3° livello)

• Nel 1995 aumenta bisogno di efficacia/efficienza nella gestione dei servizi sanitari; la rete si amplia:

18 ospedali, 7 fondazioni mediche, altre istituzioni che offrono prestazioni ambulatoriali

• Nel 1996 il Network Sutter Health si integra con la rete di ospedali “ California Healthcare System”

Sutter Health

• Più di 100 ospedali (di comunità e 26 di “acute care”)

• 5000 medici specialisti

• Centri cardiologici 8, Sanità Pubblica 23, Neonatal ICU’s 10, Centri Oncologici 9, Salute Mentale 9, Riabilitazione post-acuta 5, Trauma Centers 3

• Alcuni dati: posti letto 5.773, 42.886 nascite, 218.263 dimissioni

Sutter Health

• VISION: vuole essere la rete di istituzioni sanitarie preferita dai pazienti, il posto migliore in cui lavorare e un modello di servizio per la comunità locale

• MISSION: istituzione senza finalità di lucro capace di offrire prestazioni per migliorare la salute e la qualità di vita erogando servizi con un alto grado di “compassion” (ricerca dell’eccellenza, attenzione e cura verso i pazienti…)

Affiliazione e finanziamento

• Affiliation: partecipazione al gruppo “obbligata”

Versamento di una quota di adesione (la rete inoltre individua obiettivi di performance economico-finanziaria di rete e negozia con gli affiliati obiettivi di budget)

• Association: l’istituzione può usufruire di alcuni servizi offerti dalla rete per i quali paga

Strategie

• Integrazione delle attività cliniche per gli affiliati attraverso il Dipartimento di Integrazione Clinicache elabora e gestisce a livello centrale 3 percorsi: materno infantile, cardiologico, oncologico

• Servizi centralizzati (economia di scala) per gli affiliati: acquisti, gestione finanziaria (investimenti, gestione della liquidità), servizi legali/ attività contrattuali e servizi informativi

Sutter Health garantisce la qualità delle strutture affiliate agendo in 3 direzioni

• Valutazione dei servizi dal punto di vista dei pazienti con report comparativi (sistema di misura uniforme di raccolta, elaborazione dei dati)

• Promuove/presidia progetti di miglioramento dei percorsi assistenziali strategici

• Progetta e coordina politiche di gestione del rischio(procedure per individuare/monitorare errori sanitari)

Sutter Health conclusioni:

• Network con multifinalità ad elevata complessità

• Network con legami forti tra gli affiliati per ottenere economie di scala

• Centralizzazione (acquisti, gestione finanziaria),razionalizzazione dell’offerta

• Attivazione di percorsi assistenziali strategici per coordinare le strutture e i professionisti in base ai bisogni del paziente

Rete degli Ospedali dell’Ontario (Canada): “Ontario Hospital Association”

• Ampia gamma di servizi al cittadino erogati in diversi ospedali (Teaching Hospitals e Community Hospitals), ambulatori medici, cliniche specializzate e strutture specializzate per lunga degenza

• Gli ospedali lavorano in “patnership” con i servizi territoriali per offrire ai cittadini servizi di prossimità (assistenza domiciliare, riabilitazione…)

Rete degli Ospedali dell’Ontario (Canada): “Ontario Hospital Association”

• Network fondato nel 1924, volontario, indipendente, not-profit, con 160 corporazioni di ospedali

• Ogni anno: 1,2 milioni di ricoveri, 13,5 milioni di prestazioni ambulatoriali; rete dell’offerta 38.000 posti letto per una popolazione di circa 12 milioni di abitanti

Missione dell’OHA:

• Strategia: promuovere l’eccellenza nel governo, la gestione e l’erogazione dell’assistenza sanitaria

• Consulenza/Supporto: per il planning, cost management, benchmarking delle best practices

• Formazione: aumentare conoscenze e competenze degli healthcare providers

• Servizi: supportare gli ospedali dell’Ontario nell’erogazione dell’assistenza sanitaria

Rete degli Ospedali dell’Ontario (Canada): “Ontario Hospital Association”

• Cinque Regioni (Nord, Est, Sud-ovest, Centro sud, area di Toronto)

• Ogni Regione con un Consiglio regionale (che rappresenta i seguenti collegi elettorali dei seguenti ospedali: Teaching and Specialty Hospitals, Small Hospital, Community Hospitals e Continuità Assistenziale Complessa) che elegge membri per Consiglio Direttivo

Affiliazione e finanziamento

• Le istituzioni affiliate forniscono i dati seguendo le procedure di raccolta definite dalla rete

• Finanziamento dal Ministero della Sanità Canadese, dai convegni e formazione, quote di adesione

Strategie:

• Hospital Report (www.hospitalreport.ca)

• Quattro aree di performance: esperienza del paziente, risultati clinici e di outcome, performance e condizione finanziaria,sistema di integrazione e cambiamento

• Per ognuna delle 4 aree individuazione di indicatori di performance

paziente: percezione del paziente e qualità delle cure, 8 indicatori

risultati clinici e di outcome: monitora performance clinica con riferimento all’accesso ai servizi, efficienza clinica e qualità di cura, 12 indicatori

performance e condizione finanziaria come gli ospedali gestiscono le risorse umane e finanziarie, 9 indicatori

sistema di integrazione e cambiamento esamina sistemi informativi clinici, le procedure, relazioni ospedale/comunità funzionano all’interno del sistema ospedaliero, 10 indicatori

Conclusioni:

• Network di supporto agli affiliati con azioni di orientamento e valutazione dei risultati attraverso un benchmarking delle best practices

• Possibilità di conoscere punti di forza e di debolezza nei servizi che erogano le istituzioni sanitarie nonché azioni di miglioramento per risolvere performance più deboli

Public Governance

• Networks visti come soluzione funzionale rispettoall’impossibilità di riproporre modelli organizzativi top-down

• Elementi centrali della public governance: presenza di una pluralità di attori e necessità del loro coordinamento orizzontale come riportato in letteratura e riscontrabile nell’attuale scenario della sanità italiana ed estera

19/12/2016

Contesto Normativo

• PSR 1999-2001 Emilia-Romagna

Definisce le funzioni di rilevanza regionale organizzate secondo il modellohub & spoke, quali: la terapia dei grandi traumi, l’oncologia, la cardiologiaintensiva e la cardiochirurgia, il sistema delle centrali operative 118, le neuroscienze(neurochirurgia, neurologia e neuroradiologia), il trapianto di organi e tessuti, laterapia intensiva neonatale e pediatrica, la terapia dei grandi ustionati, la geneticamedica, le malattie rare, la rete stroke care

• PSR 2008-2010 Emilia Romagna

- Sottolinea l’importanza delle reti integrate di servizi: tra serviziospedalieri, territoriali di ambito sociale e sanitario garantendo continuitàe qualità assistenziale.

- Sviluppa il concetto di integrazione nell’ottica di una presa in caricoglobale del paziente a livello di sistema, attraverso la responsabilizzazionecollettiva della rete.

- Conferma l’organizzazione secondo il modello “hub & spoke”

Delibera 2040/2015 che recepisce DM 70/2015 Reti: Infarto, Ictus,Traumatologica, Neonatologia e punti nascita, Oncologica, Trapiantologica, Terapia del dolore, Malattie rare, emergenza-urgenza, medicine specialistiche, pediatrica

prima AREA VASTA ROMAGNAdal 1° Gennaio 2014 AUSL Romagna

Partnership

Cooperazione

Integrazione

Area Vasta della Romagna

Classificazione delle strutture ospedaliere

BA

SE

I°LIV

ELLO

II°

LIV

ELLO

• 600–1.200.000 ab.

• DEA II livello, discipline più complesse (es. cardiologia con emodinamica interventistica, neurochirurgia, cardiochirurgia e rianimazione cardiochirurgica, chirurgie specialistiche, endoscopia ad elevata complessità, broncoscopia interventistica, radiologia interventistica, rianimazione pediatrica e neonatale, medicina nucleare)

• Presenti h.24 servizi di radiologia, laboratorio, servizio immunotrasfusionale

• 150-300.000 ab.

• DEA I livello, specialità base più ostetricia/ginecologia, pediatria, cardiologia e UTIC, neurologia, psichiatria, oncologia, oculistica, ORL, urologia

• OBI e terapia subintensiva

• Presenti o disponibili in rete h.24 radiologia (TAC ed Eco), laboratorio, servizio immunotrasfusionale, forme di consultazione e protocolli di trasferimento immagini e pz per patologie complesse

• 80-150.000 ab.

• Sede di PS con numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale

• OBI

• Supporto in rete o pronta disponibilità h.24 radiologia, laboratorio, emoteca

Modello in rete, 3 livelli complessità crescente

• Rete come forma organizzativa (come modello strutturale)

• Rete come meccanismo di coordinamentodell’azione organizzativa (Thompson, 2003)

Rete come modello organizzativo che sottende l’utilizzo di meccanismi di coordinamento tra attori sociali, semplici e/o complessi, diversi da quelli tradizionali della gerarchia e del mercato

19/12/2016

…dal government alla governance di organizzazioni complesse per ottenere

un’assistenza integrata

“Assistenza integrata” significa mettere insieme domanda, organizzazione, gestione, erogazione dei servizi di diagnosi, cura, assistenza, riabilitazione e

promozione della salute.L’integrazione è un modo per migliorare i servizi in

relazione ad accesso, qualità assistenziale, soddisfazione delle persone ed efficienza

(WHO European Office for Integrated Health Care Services. Integrated Care, Working Ddefiniton, 2001)

19/12/2016

Area Vasta Romagnacontesto nel 2004

• Forte mandato delle direzioni generali dell’Area Vasta Romagna (Cesena, Rimini, Forlì, Ravenna) per sviluppare le reti cliniche

• Logica della collaborazione e non competizione/autoreferenzialità da parte delle 4 exAziende USL di Cesena-Forlì-Rimini-Ravenna

• Forte partecipazione di gruppi multiprofessionali nell’organizzazione delle reti cliniche

I progetti di integrazione a rete di tipo “esclusivo” e a senso “centripeto/concentrativo” per perseguire economia di scala

Centrale Operativa 118 Romagna Rete Laboratoristica Officina TrasfusionaleLogistica

Per perseguire economia di scopo presa in carico del paziente seguendo la logica del Comprensive Cancer Care Network

IRST – Rete Oncologica della Romagna

Reti cliniche

Rete oncologicaRete Traumi

Rete LaboratoristicaRete Trasfusionale

Romagna Soccorso 118

LRR LRR

LRR

LRR

LRRLRR

LRR

19/12/2016

Il caso dell’integrazione della Chirurgia Pediatrica in Romagna si caratterizza per alcune peculiarità:

Origine:botton up, sostenuta da clinici resilienti e appassionatiDecentramento selettivoModalità Organizzativa: tipo “inclusivo”, equipes professionali “mobili”

Decentrare su nodi “accreditati” della rete per prossimizzare l’assistenza nella logica di UMANIZZAZIONE delle cure Migliorare il livello di copertura della domanda espressa dal territorio di riferimento

Scopi del progetto

• Umanizzazione delle cure, prossimità dei servizi per bambini e caregivers per casistica minor complessità

• Gestire e trattare patologie I e II livello in Romagna

• Diminuzione dell’ export in centri fuori dalla Romagna (ad es. Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara o Bologna)

• Concentrazione di casi più complessi presso Rimini, a volte, dopo una prima valutazione negli altri presidi

• Decongestionare Rimini da attività di chirurgia minore

• Riduzione liste d’attesa per chirurgia maggiore a Rimini nel limite del possibile

Equipe itineranti di chirurgia pediatrica (1)Presidio Ospedaliero di Rimini Polo di riferimento per le patologie chirurgiche pediatriche e per area materno-infantileA partire dal 2006 Rimini si specializza in campo materno infantile

esempio seduta equipe itinerante composta da 2 chirurghi mattina 3/5 interventi in sala operatoria in regime di day surgery con 2 chirurghipomeriggio ambulatorio 6 prime visite pazienti prenotati a CUP e 3/5 di controllo con prenotazione in agenda con 1 chirurgo

Cesena 1 seduta operatoria mensile bassa media complessità e 2 ambulatori mensili (dal 2008)

Ravenna 2 sedute operatorie mensili e 3 ambulatori pomeridiani (dal 2008)Faenza 1 seduta operatoria mensile e 2 ambulatori pomeridiani (dal 2008)Lugo 2 ambulatori pomeridiani al mese, 0 sedute operatorie

dal 2011 attivo anche presso presidio di Forlì, prima andavano circa 100 casi a Rimini, ora si opera in loco per casistica di bassa media complessità (1 seduta e 1 ambulatorio)

Reperibilità notturna e giorni successivi alle sedute operatoriePossibilità anche di manovre chirurgiche semplici (drenaggi toracici in TIN se paziente non può spostarsi)

Equipe itineranti di chirurgia pediatrica (2)

• Equipe mobile composta da 2 chirurghi che si spostano 1 senior e 1 junior

• Capacità di tutorship e coaching

• Riorganizzazione della rete chirurgica nella logica della concentrazione casistica complessa e decentramento bassa media complessità rispettando flessibilità e appropriatezza

• Formazione in loco del personale infermieristico per gestire questi pazienti presso la pediatria (protocollo formalizzato ad es per somministrazione farmaci antidolorifici da parte anestesista)

• Personale della sala operatoria con elevata clinical competence per garantire massima sicurezza (anestesista)

NB Al di sotto del 1° anno non rientrano nella day surgery

Equipe itineranti di chirurgia pediatrica (3)

La collaborazione ha previsto:

• Coinvolgimento UU.OO pediatria degli ospedali

• Coinvolgimento UU.OO anestesia degli ospedali

• Coinvolgimento Pediatri di Famiglia

• Costruzione PDTA

• la casistica chirurgica prevalente è di bassa complessità (83% del totale)

• il numero assoluto dei casi a più alta complessità, in prevalenza di tipo gastroenterico e nefro-urinario, è considerevole (~124 casi) e costituisce il riferimento per l’area vasta e si reca presso il Presidio di Rimini

Interventi di Rimini 2014 da flussi amministrativi correnti

DRG Dimessi

163 C-INTERVENTIPER ERNIA, ETA'<18 140

340 C-INT.SUL TESTICOLO, NON PER NEOPLASIE MALIGNE, ETA'<18 121

167 C-APPENDICECTOMIA CON DIAGNOSI PRINCIPALE NO COMPLICATA NO CC 96

341 C-INTERVENTI PENE 83

165 C-APPENDICECTOMIA CON DIAGNOSI PRINCIPALE COMPLICATA NO CC 31

343 C-CIRCONCISIONE,ETA'<18 28

270 C-ALTRI INT.PELLE,SOTTOCUTE,MAMMELLA NO CC 17

156 C-INTERVENTI SU ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, ETA'<18 11

149 C-INTERVENTI MAGG. SU INTESTINO CRASSO E TENUE NO CC 11

394 C-ALTRI INTERVENTI SUGLI ORGANI EMOPOIETICI 8

190 M-ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO DIGERENTE, ETA'<18 7

309 C-INTERVENTI MINORI VESCICA NO CC 7

148 C-INTERVENTI MAGG. SU INTESTINO CRASSO E TENUE CON CC 7

186 M-MALATTIE DENTI E CAVO ORALE ECCETTO ESTRAZ.E RIPARAZ.,ETA'<18 7

227 C-INTERVENTI SUI TESSUTI MOLLI NO CC 6

181 M-OCCLUSIONE GASTROINTESTINALE NO CC 5

291 C-INTERVENTI SUL DOTTO TIREOGLOSSO 5

494 C-COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SENZA ESPLORAZIONE DEL DOTTO BILIARE

COMUNE NO CC 5

184 M-ESOFAG.,GASTROEN,MISCEL.MALATTIE APP.DIGERENTE, ETA'<18 5

405 M-LEUCEMIA ACUTA SENZA INTERVENTI CHIRURGICI MAGGIORI, ETA'<18 4

360 C-INTERVENTI VAGINA, CERVICE, VULVA 4

279 M-CELLULITE, ETA'<18 4

359 C-INT.UTERO/ANNESSI, NO NEOPLASIE NO CC 4

074 M-ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A ORECCHIO,NASO, BOCCA E GOLA, ETA'<18 4

358 C-INT.UTERO/ANNESSI, NO NEOPLASIE MALIGNE CON CC 4

164 C-APPENDICECTOMIA CON DIAGNOSI PRINCIPALE COMPLICATA CON CC 4

352 M-ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL' APP. RIPRODUTTIVO MASCHILE 3

284 M-MALATTIE MINORI DELLA PELLE NO CC 3

171 C-ALTRI INTERVENTI SULL'APPARATO DIGERENTE NO CC 3

063 C-ALTRI INTERVENTI SU ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA 3

175 M-EMORRAGIA GASTROENTESTINALE NO CC 3

314 C-INTERVENTI URETRA, ETA'<18 3

151 C-LISI ADERENZE PERITONEALI NO CC 3

282 M-TRAUMI PELLE,SOTTOCUTE,MAMMELLA, ETA'<18 3

389 -NEONATO A TERMINE CON AFFEZIONI MAGGIORI 2

400 C-LINFOMA E LEUCEMIA CON INTERVENTI CHIRURGICI MAGGIORI 2

261 C-INTERV.MAMMELLA,NON NEOPLASIE MAL.ECCCETTO BIOPSIA E ESCISS.LOC. 2

327 M-SEGNI,SINTOMI RENE,VIE URINARIE, ETA'<18 2

305 C-INT.RENE,URET.E INT.MAGG.VESCICA NO NEOPLASIA NO CC 2

304 C-INT.RENE,URET.E INT.MAGG.VESCICA NO NEOPLASIA CON CC 2

179 M-MALATTIE INFIAMMATORIE DELL''INTESTINO 2

322 M-INFEZIONI RENE,VIE URINARIE, ETA'<18 2

404 M-LINFOMA E LEUCEMIA NON ACUTA NO CC 2

231 C-ESCISSIONE LOCALE RIMOZ.MEZZI FIS.INTRAMIDOLLARE NO ANCA E FEMORE 2

229 C-INTERV.MANO O POLSO,ECCETTO INTERV.MAGG.ARTICOLAZIONI NO CC 1

225 C-INTERVENTI SUL PIEDE 1

308 C-INTERVENTI MINORI VESCICA CON CC 1

091 M-POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE, ETA'<18 1

041 C-INTERVENTI EXTRAOCULARI,ECCETTO L'ORBITA, ETA'<18 1

324 M-CALCOLOSI URINARIA NO CC 1

467 M-ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE 1

145 M-ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO CIRCOLATORIO NO CC 1

330 M-STENOSI URETRALE, ETA'<18 1

256 M-ALTRE DIAGNOSI SIST.MUSCOLO-SCHELETRICO E TESS.CONNETTIVO 1

075 C-INTERVENTI MAGGIORI SUL TORACE 1

333 M-ALTRE DIAGNOSI RENE-VIE URINARIE, ETA'<18 1

146 C-RESEZIONE RETTALE CON CC 1

158 C-INTERVENTI SU ANO E STOMA NO CC 1

399 M-DISTURBI SIST.RETICOLOENDOTELIALE E IMMUNITARIO NO CC 1

084 M-TRAUMI MAGGIORI DEL TORACE NO CC 1

055 C-MISCELLANEA INTERVENTI ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA 1

082 M-NEOPLASIE DELL' APPARATO RESPIRATORIO 1

239 M-FRATTURA PAT.E NEOPLASIE MAL.SIST. MUSCOLO-SCHEL. E TESS.CONNETT. 1

TOTALE COMPLESSIVO 691

Casistica più frequente è composta da bassa complessità e si concentra nei presidi periferici:

ernie, appendicectomia con diagnosi principale complicata con e senza cc, appendicectomia con diagnosi principale non complicata con o senza cc, interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, interventi sul pene, circoncisione

2004-2008-2014di bassa media complessità

2004 2008 2014 2004 2008 2014 2004 2008 2014 2004 2008 2014 2004 2008 2014 2004 2008 2014

0-4 5 28 44 1 1 15 27 37 1 4 2 36 35 247 200 2275-9 16 44 59 17 16 3 28 40 44 28 26 16 65 28 12 149 134 19810-14 32 35 32 21 19 9 25 30 27 36 33 29 33 23 31 129 106 16915-19 27 41 32 2 22 25 1 11 21 28 24 45 21 16 50 32 40 81TOTALE 80 148 167 41 58 37 69 108 129 93 87 92 155 102 93 557 480 675

OSP. FAENZA OSP. FORLI' OSP. CESENA OSP. RIMINIOSP. RAVENNAEtà (classi

quinquennali)OSP. LUGO

Risultati Variazione della capacità di copertura (indici di dipendenza della popolazione)Mantenimento/sviluppo/mantenimento della clinical competenceTempi di attesaSostenibilità economica (sono raddoppiati i chirurghi 4 junior e 4 senior) Certamente si può stimare il guadagno in recupero di mobilità passiva (nel 2002 la Romagna contava 627 dimessi da una ch. Pediatrica, di questi solo il 7,81% erano trattati in sede; nel 2013 i dimessi sono saliti a 1.091, di questi il 73,51% è trattato in sede (un recupero di mobilità passiva pari a circa 700 casi)Nello stesso anno sono stati trattati oltre 200 casi residenti in territori diversi dalla Romagna, contro i 30 dell’anno 2002Tempi di attesa erano 8/9 mesi oggi 30 giorni su Rimini

Conclusioni

È un modello che coniuga efficacia, efficienza e qualità delle cure, perseguibile per quelle linee di attività specialistica che operano su territori di ampia superficie e relativamente alta dispersione abitativa

Fattori critici di successoPossibile grazie a clinici resilientiForte alleanza e fiducia con management

Criticità valutazione esiti soprattutto patient experience

La governance attraverso le reti si basa su relazioni di collaborazione tra attori interdipendenti ma autonomi che, sulla base di interessi condivisi o non confliggenti, scambiano risorse di varia natura per il raggiungimento di comuni obiettivi

Pluralità di attori che rinunciano all’”opportunismo” personale nelle relazioni, coordinate invece grazie alla mutualità e alla fiducia reciproca (Granovetter, 1985; Powell, 1990)

19/12/2016

(World Health Organisation, 1998. Health Promotion Glossary. Geneva:

WHO/HPR/HEP/98.1)

…una rete è un raggruppamento di individui, organizzazioni o agenzie organizzate su

base non-gerarchica intorno a problemi o obiettivi comuni, che sono ‘alimentate’ in modo proattivo e fondate su impegno (commitment)

e fiducia (trust).

19/12/2016

Le reti possono essere descritte sulla base del livello di formalizzazione e controllo

• enclave: appartenenza informale alla rete per condividere informazioni eidee, sono strutture piatte senza un’autorità centrale, si basano su unimpegno condiviso, fiducia e egualitarismo (es.“National pathwaysassociation” o progetto CHAIN Community Health Alliance byIntegrated NetworksAustralia- South Wales (Warner et al., 2003))

• gerarchiche: obiettivi co-ordinati da un’autorità centrale che dettaclausole, controlli, regole, accreditamento, il lavoro è maggiormentestrutturato ma sostenuto da comuni valori(es. PRISMA di cure integrate socio-sanitarie dei servizi per anzianifragili in Canada (Hebert et al., 2003))

• individualistiche: libera associazione basata spesso intorno ad una retedi fornitori e servizi per raggiungere un unico obiettivo. Queste retirispondono bene al cambiamento e sono utili nella sperimentazione diinnovazioni organizzative e di pratiche di lavoro flessibile (es. USA retedi cure integrate Henry Ford)

(Goodwin N, 2004):

3 i fattori dominanti:

• Fattore economico (sistema di risorse limitato)

• Fattore organizzativo (nuovi processi di presa incarico, nuovi modelli di organizzazione delle cure)

• Fattore partenariale (nuove forme di rapporti tra gliattori del sistema di cure, compresi i pazienti)

Le potenzialità delle reti

• Adattamento del sistema di cure ai bisogni deipazienti

• Abbattimento delle barriere del sistema di cure: nellamedicina territoriale e ospedaliera, tra specialisti egeneralisti,tra settore pubblico e privato, in campomedico, sociale e socio-sanitario

• Aumento della competenza collettiva deiprofessionisti della salute per mettere a disposizionedi tutti nel modo più efficiente le loro competenze,ripartendo così compiti e responsabilità, non solo traprofessionisti sanitari ma anche con professionisti dialtri campi (sociale, giuridico, educativo etc…)

(Haute Autorite de Sante, ANAES 1999)

Reti oncologiche

Rete oncologica catalana

• Nascono nella seconda metà degli anni ’90 con il coordinamento da l’Istituto Catalán de Oncología (ICO), per la duplice esigenza di organizzare e integrare il percorso di cura dei pazienti malati di cancro attraverso diversi livelli assistenziali(ospedale-territorio).

• Le evidenze di letteratura evidenziano che cure erogate in contesti multidisciplinari si associano a migliori outcome clinici e che un maggiore coinvolgimento del territorio, aumenta l’accessibilità dei pazienti all’assistenza.

3 reti oncologiche incardinate in tre territori di riferimento

Costa de Ponent Girona Barcelones Nord-Maresme

Ogni Rete consta di 2 livelli assistenziali:

• un cancer centre di riferimento in cui viene erogata assistenza specialistica e anche cure a pazienti in emergenza

• un numero variabile di community hospital entro i 60 km rispetto al centro oncologico, dove si effettua l’assistenza per i casi meno gravi e complessi, i percorsi di follow-up, le cure palliative

Scopo:fornire un modello di assistenza integratacentrato sul paziente, multidisciplinare e continuo per fornire cure di alta qualità quanto più vicino possibile al domicilio dei cittadini nei territori del network.

• Gli ospedali territoriali da soli, mancherebbero dei volumi di pazienti adatti a garantire lo sviluppo di expertise specialistica per le cure oncologiche e dovrebbero affrontare costi troppo elevati per fornire trattamenti di ultima generazione e dotarsi di una strumentazione tecnologica d’avanguardia.

Team-multidisciplinarietà

• Tutti gli ospedali delle reti hanno sviluppato un approccio multidisciplinare di cure in cui esistono commissioni di valutazione e sviluppo dei percorsi di cura e per la gestione dei singoli casi. A queste commissioni partecipano ogni volta anche uno specialista oncologo e un radiologo del centro oncologico di riferimento.

• I MDT (Team multidisciplinari) si riuniscono all’inizio di ogni trattamento per singolo paziente e, successivamente, ad intervalli regolari per definire linee guida e decisioni sul trattamento stesso.

• Esistono poi riunioni annuali tra i clinici e lo staff di tutte le strutture appartenenti alla rete per la definizione della gestione multidisciplinare.

• Ogni rete si dota poi una commissione farmacologica per la gestione dei farmaci oncologici.

Nuovi ruoli per i professionisti

• ogni oncologo del centro turna a rotazione tra gli ospedali locali e il centro oncologico (2/3 giorni per ognuno), lavoro di rete

• infermieri “navigator” che coordinano e fungono da connessione assistenziale tra i diversi clinici

vantaggi

• Si favorisce l’erogazione di assistenza di alta qualità ed evidence-based, riducendo le possibili variazioni nella definizione dei percorsi e nelle cure erogate;

• I medici degli ospedali territoriali possono approfittare della collaborazione con colleghi oncologi specializzati per affinare le proprie competenze;

• I pazienti si trovano con tempi di attesa più brevi per le visite specialistiche e beneficiano del coinvolgimento multidisciplinare che promuove un sistema di cure definito e continuativo.

Reti oncologiche Canada

• In Quebec, da 10 anni il cancro è la prima causa di morte; per meglio rispondere ai bisogni delle persone coinvolte e dei professionisti della salute è stato istituito il Programma del Quebec di lotta al cancro nel 1998 (PQLC).

• L’approccio è di presa in carico globale della persona, attraverso una rete integrata e gerarchica di cure e servizi basati su equipe interdisciplinari, interventi pivot per coordinare i servizi, pratica clinica associata alla ricerca e partecipazione delle persone coinvolte nell’esperienza di tumore e loro caregivers.

valutazione

esterna continua e ciclica degli ospedali e delle equipe interdisciplinari sulla base delle seguenti dimensioni (ETMIS 2010):

1. impegno istituzionale, servizi offerti attraverso il programma cancro e programma di gestione della struttura,

2. risorse umane dedicate,3. funzionamento del team interdisciplinare e comunicazione con gli

altri nodi della rete di cure,4. iniziative di gestione della qualità interna,5. strutture dedicate al funzionamento del Programma di lotta al

cancro e in particolare servizi informativi-informatici,6. qualità nella gestione degli screening e partecipazione al

Programma sul tumore della mammella.

Cancer care ontario

• “Ontario Hospital Association” che offre un’ampia gamma di servizi al cittadino erogati in strutture diversificate come gli ospedali (Teaching Hospitals e Community Hospitals), ambulatori medici, cliniche specializzate e strutture specializzate per lunga degenza.

• Gli ospedali qui infatti lavorano in “patnership” con la comunità, per offrire ai cittadini i cosiddetti servizi di “outreach”, come assistenza domiciliare, terapie e fisioterapie il più possibile vicini alle loro abitazioni (Miolo Vitali P. e Nuti S., 2003).

Il Cancer Care Ontario è sostenuto dal Cancer Quality Council con la mission di mettere in luce punti di debolezza del sistema di lotta al cancro e consigliare in materia di miglioramento della qualità tramite indicatori di qualità Cancer System Quality Index fondato su sette dimensioni della qualità: sicurezza, efficacia, accessibilità, reattività, efficienza, equità e integrazione vedi sito http://www.csqi.on.ca/)

• sistema di valutazione sulla qualità percepita• trasparenza per migliorare e confrontare attraverso

il benchmarking diversi risultati di performance

Reti oncologiche in Italia17 reti oncologiche, con un’elevata eterogeneità e sostanziali differenze tra la dichiarazione d'intenti e l'effettiva realizzazione del modello.tre tipologie:

1. Regioni in cui la rete oncologica è deliberata e attiva, in questo gruppo rientrano le sei Regioni che hanno deliberato da almeno tre anni (dal 2010 in poi): Toscana, Piemonte, Valle d'Aosta, Lombardia, Umbria ed Emilia Romagna. Tra queste, Piemonte e Valle d'Aosta partecipano alla medesima rete; i primi quattro casi hanno superato il decennio di esperienza, o sono prossime a farlo, e in Emilia Romagna esiste solo per il territorio della Romagna che fa riferimento ad una sola AUSL.

2. Regioni in cui la rete oncologica è stata deliberata, ma la fase di attuazione è incerta o in fase di avvio: in questo gruppo si collocano le Regioni che hanno deliberato da meno di tre anni e per le quali il processo di attuazione è in corso o ancora da avviare. In questa casistica rientrano: Abruzzo, Basilicata, Lazio, Marche, Veneto e la PA di Trento.

3. Regioni in cui la rete oncologica è stata annunciata, in questo gruppo vi sono casi molto eterogenei: da quelli che hanno progetti in avvio a quelli con reti oncologiche embrionali su scala locale. Non vi è, quindi, una delibera attuativa, ma la rete oncologica è stata annunciata sia nei PSSR, sia nei piani oncologici regionali e, in alcuni casi, ne è stato indicato l'assetto istituzionale. Rientrano in questo gruppo: Liguria, Friuli Venezia Giulia, Puglia, Sardegna e Sicilia.

Tra le ragioni che possono fare la differenza perché sono di stimolo o di freno al cambiamento, lo studio evidenzia il ruolo e il potere della comunità professionale nel produrre coesione del sistema, la centralità della prospettiva del paziente e della comunità nella costruzione dei percorsi, e la spinta manageriale nel consolidamento della rete e nella istituzionalizzazione dei sistemi di monitoraggio e verifica.

Rapporto OASI 2014

Scelte di governanceIl documento "Guida per la Costituzione delle Reti Oncologiche Regionali" enuncia gli obiettivi che le reti oncologiche devono assumere nel contesto del Servizio Sanitario ai sensi della riforma del Titolo V della Costituzione, e i tre possibili modelli organizzativi variamente declinati a seconda della distribuzione sul territorio:

• la struttura tipo Comprehensive Cancer Center (CCC) concentra principali competenze e risorse in un unico centro di competenza tecnico-professionale;

• il modello Hub and Spoke (H&S) prevede una serie di strutture di primo livello collegate a centri sovraordinati di maggiore specializzazione diagnostica o terapeutica;

• l'organizzazione tipo Comprehensive Cancer Care Network (CCCN)privilegia l'integrazione senza definire una chiara gerarchia fra strutture, nonostante un'autorità centrale che regola e orienta l'offerta dei servizi e stabilisce le regole di collaborazione.

Nel territorio romagnolo la risposta ai bisogni assistenziali del paziente oncologico, si soddisfa con l'adozione del modello del tipo Comprehensive Cancer Care Network (CCCN).

Comprehensive cancer care network

da evidenze di letteratura garantisce• Maggiore equità di accesso alle cure (Livingston e Woods, 2004;

Brunet, 2006; Kennedy, 2007) • Miglioramento della “patient experience” percepita (Borras et

al., 2009)• Positiva correlazione con indicatori di performance

«organizzativa», quali la riorganizzazione dei processi, il numero di incontri realizzati, la modifica nell’allocazione delle risorse, lo sviluppo dei flussi informativi (Kewell et al., 2002; McCallum e Brommels, 2004; Addicott e Ferlie, 2004; Addicott e Ferlie, 2007)

• favorisce l’adozione di linee guida evidence based, che sono considerate funzionali all’incremento dell’appropriatezza delle cure e della qualità (Ray-Coquard et al., 2002; Livingston e Woods, 2004; Borras et al., 2009)

”

Caso di studio

Rete Oncologica dell’Area Vasta Romagna

Strategie e tattiche in termini di:

• Posizionamento

• Organizzazione dell’offerta

• Canali di comunicazione

Rimini

Forlì

Cesena

Riccione

Faenza

LugoRavenna

Concentrazione Prossimità

La rete oncologica della Romagna

Il network assistenziale “Area Vasta Romagna (AVR) in ambitooncologico” è riconducibile al modello di rete Hub e Spoke; fornisceservizi che spaziano dalla prevenzione primaria alle cure palliative

Carradori T. et al., 2010

analisi delle percezioni di:

principali informatori chiave: politici,manager-Studio 1

professionisti della rete: medici,infermieri,amministrativi-Studio 2

persone con esperienza di tumore- Studio 3

Metodologia per l’analisi del caso studio

Studio 1 Principali informatori chiave: politici, manager

Interviste semi-strutturata a 8 informatori chiave,audio-registrate, volte a rilevare:

1. La situazione di partenza2. La macro-struttura della rete e le azioni per la

costruzione della rete3. L’organizzazione della rete e l’assistenza in rete4. La valutazione del progetto (ostacoli e fattori di

successo)

• La prima parte dell’intervista (punti 1-2-3) è stata sottoposta adanalisi delle associazioni di parole con software T-Lab (Lancia F.,2004), per evidenziare la rappresentazione di “rete” condivisadagli intervistati

• Il punto 4 è stato sviluppato attraverso analisi del contenuto dellerisposte fornite mediante tecnica di ricerca per la descrizionequantitativa del contenuto manifesto della comunicazione(Berelson B., 1952)

Risultati (1) studio 1

la rete è descritta come un sistema di nodi e di relazioni, volto a rispondere con qualità ai bisogni specifici della popolazione e a migliorare il funzionamento complessivo nei livelli Hub (IRST) e

Spoke (ospedaliero, professionisti)

Risultati (2) studio 1

Quattro principali aspetti, che gli informatori chiaveritengono punti di forza della costruzione di una rete:

• qualità ed equità dell’assistenza e della presa in carico

• innovazione, sperimentazione e ricerca clinica

• lavoro in equipe tra professionisti

ritengono da presidiare

• aspetti istituzionali ed organizzativi, volti apromuovere il consenso sociale; favorire la relazionetra i nodi della rete; implementare sistemi informativicondivisi e di monitoraggio della rete medesima

Studio 2 (Professionisti della rete: medici, infermieri,amministrativi)

BackgroundIpotesi franco-canadese (Minvielle et al., 2008):“il sistema funziona se è orientato a obiettivi, interagente conambiente esterno per ottenere risorse, dotato di processi interniintegrati e con assetto normativo e valoriale che supporta”

Per questi motivi è importante rintracciare i possibilisistemi di valori che sottendono alla performance econfrontare i sistemi di valori, a partire dal differenteruolo professionale (questionario)

Obiettivo Indagare la rappresentazione della performance da partedegli operatori della rete di AVR

Angelastro A. e Lombardi M., 2010

Metodologia Studio 2

Campione: non meno del 5% della popolazione diprofessionisti e non meno di 100 soggetti

o Marzo-giugno 2009 inviati 500 questionari (175medici, infermieri 275 e staff amministrativo 50)

o Questionario 66 items (0 per nulla importante, 10importantissimo)

Analisi statistiche

o Analisi fattoriale confermativa (CFA) e analisifattoriale esplorativa (EFA)

Il Questionario (versione italiana)

L’anagrafica

Il formato di risposta

Il Questionario (versione italiana)

Alcuni item

… che ha l’obiettivodi migliorare lo stato di salute

delle persone

… che si prende curadella formazione

del proprio personale

Performance model:

dimensions Definition Sub-dimension

Rational goal A rational view which holds that an organization is

effective if it achieves specific objectives Effectiveness

Cost control

Goal Attainement

Open system

The success in teh acquisition of resources, be they

material, financial, or symbolic, as well as growth

through flexibility, adaptation and external support,

is the valued performance criteria

Attractiveness/capacity

to acquire resources

Openess/community

relations

Internal process A high-performance organization is one which runs

smoothly, without undue internal strain Productivity

Patient satisfaction

Internal organization

functioning

Human relations

Performance is defined in terms of the

organization's internal health using dimensions such

as morale, climate, cohesion, conflict and human

development

Professional values

Public services values

Organizational values

Work climate

Personal achievement

values

Minvielle e

t al.,2

008

Risultati (1)

• 341 questionari compilati (eliminazione di quelli con 5valori mancanti dei 66 items: 329 questionari validi)

• modello più semplice 4 fattori e 42items

Risultati (2)• Il primo fattore spiega il 40,1% della varianza totale e include 15 items

Centralità delle relazioni (human relations): la performance dipende inprimo grado dal livello di attenzione rivolta alle persone (dallo staffverso i pazienti e dalla struttura gestionale verso lo staff) e dallaconseguente soddisfazione

• Il secondo fattore (12 items, spiega 7,7% della varianza totale),denominato Qualità della cura (internal processes), ascrivibile altradizionale concetto di performance: qualità dei servizi, continuitàassistenziale, eccellenza delle cure, competenza del personale,coordinamento tra le unità operative

• Il terzo fattore (9 items; spiega 4,3% della varianza spiegata),Attrattività/reputazione della struttura (open systems), è costituito daelementi che identificano la buona immagine pubblica e socialedell’organizzazione

• Il quarto fattore (6 items; spiega 3,6% della varianza spiegata), cheabbiamo denominato Staff empowerment, pone l’attenzione suilavoratori, in particolare sulla tutela dei loro diritti e la lorovalorizzazione

Risultati (3)• I quattro fattori hanno ottimi

valori di consistenza interna (alfadi Cronbach compresi tra 0,873 e0,925)

• Centralità delle relazioni e qualitàdella cura ottengono punteggi medipiù alti (8,65 e 8,64)

• Staff empowerment 8,45 fattoredove il voto degli infermieri (8,62)è più elevato (p=0,040) rispetto aquelli di amministrativi (8,21) emedici (8,20)

• Attrattività della struttura 6,79 ep<0,01

• Correlazioni positive tra i quattrofattori e con valori compresi tra0,36 e 0,68

• I medici assegnano costantemente ipunteggi più bassi e gli infermieriquelli più alti

Conclusioni Studio 2

• Gli operatori della rete oncologica di AVRdanno primariamente importanza alladimensione della Centralità delle relazioni eQualità della cura

• Una rete performante è quella che rispetta lapersona (pazienti e lavoratori dell’ospedale) emette al centro relazioni tra essi perraggiungere obiettivi come efficacia(effectiveness), efficienza e qualità dellecure

• Sistema di valori condiviso

Hospital Network Performance: A survey of hospital stakeholders’ perspectivesAuthors: Bravi F; Gibertoni D; Marcon A; Sicotte C; Minvielle E; Rucci P; Angelastro A;

Carradori T; Fantini MP

In pubblicazione

Da focus su Attori interni alla Rete Oncologica di AVR ….

Risultati

Per gli informatori chiave della rete i punti di forza dellacostruzione di una rete sono:

• qualità ed equità dell’assistenza e della presa in carico

• innovazione, sperimentazione e ricerca clinica

• lavoro in equipe di professionisti

Per i professionisti (amministrativi, medici, infermieri) una reteperformante è quella che rispetta la persona (pazienti eprofessionisti) e mette al centro relazioni tra essi perraggiungere obiettivi come efficacia (effectiveness), efficienzae qualità delle cure

Quali sono gli aspetti che qualificano la soddisfazione di un paziente neiconfronti delle cure ricevute?

Perché a parità di offerta assistenziale alcune persone con la stessadiagnosi rimangono nel percorso assistenziale ed altre lo abbandonano?

Ricerca bibliografica su Medline utilizzando come parola chiave Patient satisfaction nel titolo and cancer nel testo/abstract

Analisi qualitativa testuale utilizzando il software T-Lab Multilingue

Metodo delle Associazioni di Parole - parole più occorrenti ed associate a patient satisfaction -

Cluster Analysis

Le domande

Analisi della letteratura sulla Patient satisfaction

Focus su Persone con Neoplasia

Cluster 1 “Care Satisfaction”include i lemmi che richiamano l’utilizzo di specifici strumenti (questionnaire, IN-PATSAT32) per rilevare la qualità percepita di alcune componenti della cura (communication, nurse, hospital, information, physician, support, consultation, doctor, practitioner)

Alcuni risultati – La Cluster Analysis

Cluster 2 “Clinical domains”comprende i lemmi che fanno riferimento a specifici trattamenti (reconstruction, mastectomy, implant, prophylactic,) e condizioni sanitarie (flap, immediate, skin sparing mastectomy, breast, undergo, saline, local, skin, complication)

Cluster 3 “Life satisfaction”include lemmi che sottendono un’attenzione alla qualità di vita percepita dalla persona (QLI, QOL, QLQC30), considerando gli effetti (effects, decline) che la neoplasia e la sua cura (history, treatment) hanno sul fisico (health, physical), sulla psiche (psychological), sulla vita socio-familiare (social, family, relationship)

È possibile riscontare dei limiti nella letteratura sulla patient satisfaction:

• Difficoltà a trarre considerazioni generali data l’eterogeneità deglistudi esistenti, che differiscono per tipo di neoplasia, specificità dellapopolazione e strumenti di rilevazione utilizzati (Lis et al., 2009)

• Le scale esistenti (i.e., PATSAT32, messo a punto dall’EORTC) rilevanola valutazione dei servizi da parte di pazienti e familiari sulla base diciò di cui questi hanno fatto esperienza, spesso in molteplici strutturee non necessariamente nello stesso ospedale (Brédart et al., 2005)

• Carenza di studi e strumenti che pongono attenzione e valutanol’INTERO PERCORSO ASSISTENZIALE e non parti di esso

Conclusioni

Perché?

“ [...] ciò che è in gioco è l’umanizzazione dell’intero sistema sanitario: a partire da quella dei rapporti tra équipe assistenziale e malato” (Cifaldi et al., 2008)

Approfondire il tema della esperienza della persona (Coulter, 2006;Coulter et al., 2001; Sizmur et al., 2009; Doyle et al., 2010; Cornwell J., 2009), alfine di mettere in luce la valutazione che i pazienti fornisconorispetto all’assistenza e cura ricevute

È NECESSARIO APPROFONDIRE L’ESPERIENZA DEI PAZIENTI NEI CONFRONTI DELL’INTERO PERCORSO DI

CURA (CONTINUITY OF CARE)

Il vissuto del paziente è associato a:• compliance (Larsson B.W et al., 2005) e cooperazione con il personale

sanitario• esiti di salute e qualità di vita migliori (Asadi-Lari M. et al., 2004; Renzi C.,

et al., 2005)

• tendenza a riutilizzare gli stessi ospedali/servizi e a raccomandarli aglialtri (Otani K. et al., 2004; Lee M.A. et al., 2007)

Alcuni dati della letteratura

L’esperienza di cura è influenzata da:

• comportamento del personale sanitario (medici, infermieri etc…) (Copelli et al., 2011; Lis et al., 2009)

• pazienti soddisfatti sentono che lo staff di cura è in grado di dare considerazione e supporto emotivo (Kleeberg et al., 2005; Eide et al., 2003; Blanchard et al., 1990) adeguate informazioni sulla condizione clinica e sul programma di trattamento (Sandoval et al., 2006; Skarstein et al., 2002)

3 forme di continuità:

Information Continuity Utilizzo di informazioni relative al passato della storia clinica di un paziente e di fatti a lui accaduti per prendere nel presente le decisioni più appropriate circa il suo percorso di cura

Management Continuity Approccio responsabile alla gestione dei bisogni di salute potenzialmente in costante cambiamento di un paziente

Relational Continuity Relazione personale interattiva tra un paziente e uno o più professionisti

Haggerty et al. 2003

La continuità della Cure in Oncologia

In tre revisioni della letteratura, gli autori concordano su costo-efficaciadella continuità delle cure e capacità di assicurare una maggiore efficienzadei servizi erogati (Starfield, 2005; Sans-Corrales, 2006; Worrall, 2006). Forti leevidenze a sostegno della relazione tra continuità delle cure e miglioresoddisfazione dei pazienti (Starfield, 2005; Cabana, 2004; Jee, 2006).

Relazione tra percezione dei professionisti e dei pazienti sull’integrazionedei servizi sanitari e correlazione con continuità della cura (Dobrow et al., 2009)

Il tema della continuità delle cure in oncologia è ancora poco esplorato(Nazareth et al., 2008; King M. et al., 2008; King M. et al., 2009)

• Analisi qualitativa per riscontrare il modello continuità della letteratura

• Quale percezione della continuità del percorso all’interno della rete oncologica per costruire uno strumento di valutazione (questionario)

• 10 residenti a Ra che hanno fatto tutto il percorso a Ravenna• 10 residenti a Ra che hanno fatto una parte del percorso all’IRST• 10 residenti a Ra che hanno fatto tutto il percorso all’IRST

I 3 gruppi risultano omogenei per patologia, età, genere, stadio dimalattia (avanzato si/no),trattamento in corso (si/no)

La Griglia di Intervista, derivata dalla letteratura, è articolata in diverse sezioni per rilevare : Il percorso di cura vissuto dalle persone (adeguatezza

informazioni ricevute; presenza di figure supportive,percezione di continuità/discontinuità nel percorso, modalitàdi invio ad altri nodi, adeguatezza delle prestazioni erogate),aspetti positivi e critici che qualificano la loro esperienza

Progetto RINCUORAMI

Metodologia

Conduzione di 30 interviste semi-strutturate a persone conneoplasia colon retto/mammella e nello specifico a:

Analisi dati

Le 30 interviste sono state trascritte ed analizzate da due ricercatoriindipendenti

Analisi con l’approccio della Framework analysis (Neuebdord, 2002),individuazione di nodi tematici o unità di classificazione trasversali allesingole interviste, categorizzazione con l’ausilio del software N-Vivo 10

Partecipanti

Hanno preso parte allo studio 25 donne con neoplasia alla mammella e 5persone con neoplasia al colon retto (3M e 2F)

Caratteristiche percorso _ Colon Retto

Percorso Continuo, 4 nella struttura più vicina alla loro abitazione, 1 pressol’ Hub per pregressa esperienza positiva

Caratteristiche partecipanti _ Breast Cancer (1)

Delle 25 donne con neoplasia alla mammella:

Percorso continuo 7 donne

3 in Hub per pregresse esperienze personali e/o familiari;

4 nella struttura più vicina alla propria abitazione, di cui 2 conSecondo Parere presso l’Hub ( 1 su invio oncologo di riferimento e 1privatamente per avere feedback sull’appropriatezza del pianoterapeutico)

Percorso Continuo

Percorso Discontinuo

28%

72%

Caratteristiche partecipanti _ Breast Cancer (2) Percorso discontinuo 18 donne

3 dopo diagnosi scelgono il percorso Privato Fuori AVR + Chemio in Hub

4 dopo la diagnosi scelgono subito l’Hub

2 si rivolgono ad altra chirurgia su suggerimento del personale che ha fattola diagnosi

9 donne cambiano struttura per Perdita di Fiducia nei confronti deiprofessionisti che li hanno in cura spt durante i primi accertamenti, diqueste:

5 scelgono la struttura per esperienze positive di amici e/o familiari

3 si rivolgono fuori AVR per poi rientrare nell’Hub per la Chemio

1 sceglie Hub dopo diversi Secondi Pareri fuori Regione

0

2

4

6

8

10

SceltaPercorsoPrivato

Scelta HubIndirizzo ad

altra chirurgia Perdita difiducia

50%

11%

22%17%

è stato possibile individuare diversi Nodi tematici, che descrivonocaratteristiche importanti in un percorso di cura di qualità, quali adesempio:

Fiducia nei professionisti

Quali sono le caratteristiche di un percorso continuo? (1)

Informazioni

chiare

• * Professionalità deriva da una valutazione soggettiva non “oggettiva”questa dottoressa è stata molto brava secondo il mio punto di vista. Me

l’ha stroncato subito

Professionalità*Umanità

“da persona a

persona”

Lavoro in equipe e condivisione delle informazioni

Quali sono le caratteristiche di un percorso continuo? (2)

“Corona

unita”

L’equipe condivide i trattamenti, l’iter di cura e condivide le informazioni in modo informatizzato.Più complessa si caratterizza la relazione e lo scambio informativo tra Hub e Spoke, in alcuni casi viene lasciato il compito al singolo paziente di informare i vari professionisti di strutture diverse.

Medico di Medicina Generale (gatekeeper)Sono andata dal mio medico curante che con efficienza estrema mi ha messo in contatto con chirurghi, oncologi insomma abbiamo fatto tutto in fase preparatoria fino all’intervento. (intervista 27); Il mio medico di base … mi indirizza (intervista 18); Il mio medico di base … mi aiuta molto tuttora anche lui… lo sento come una figura d’appoggio” (intervista 4)

Quali sono le caratteristiche di un percorso continuo? (3)

• * Ruolo MMG centrale nella letteratura oncologica:

• Ricerca in PubMed “General Practitioner”/Title AND “Cancer”/Title-

Abstract = 142 Abstract

• Ruolo centrale spt in 2 fasi del percorso di cura: screening (autori)+ follow

up (autori)

• nelle altre fasi: di supporto e accompagnamento (…)

• * Poca consapevolezza della centralità di questo Ruolo anche tra gli stessi MMG

5 Unità di Classificazione presentano un’alta ricorrenza ( 20):

Fluidità negli snodi assistenziali (29) “quando entri qui dentro ti sentiprotetto. Loro ti spiegano, ti controllano ogni 2/3 mesi. Ti seguono. Non devifare nulla .” (intervista 4) Il passaggio dalla prevenzione alla chirurgia è statofatto tutto da loro. …il paziente non deve girare, fare file (intervista9)”“Automaticamente mi prendono tutti gli appuntamenti” (intervista 19)

Qualità relazionale (27) La dottoressa è stata tranquilla nel salutarmi,insomma ha salutato me non un numero (intervista 24)

L’appropriatezza delle informazioni (25) “mi ha spiegato per filo e persegno … tutto quanto. Una spiegazione esauriente tranquilla. Con la calma e latranquillità che ci vuole quando hai davanti una persona che deve affrontare unaterapia impegnativa (intervista 1)”

Oncologo di riferimento (23) “Avere il cellulare, il telefono, l’indirizzo maildel proprio oncologo di riferimento dà un senso di protezione e la figura a cuipoter rivolgersi in caso di bisogno

Sentirsi seguiti ed accompagnati (22) “Mi sono sentita presa per mano, sesono riuscita a superare tutto facilmente è anche perché mi sono sentitasempre accompagnata e seguita” (intervista 5)” “come se fossero tutti per meinsomma, questa è stata la sensazione” (intervista 15)

Quali sono le caratteristiche di un percorso continuo? (2)

Si è poi proceduto, in linea con la letteratura, a considerare le 3 macro-dimensioni come Nodi Parents, distinti da diversi colori (Verde: Relazionale;Pink: Organizzativo; Arancio: Informativo), definiti al loro interno da varinodi children (Singole Unità di Classificazione)

Per le persone con esperienza di tumore è quindi importante:

• Presa in carico globale e appropriatezza nellatraiettoria di cura

• Continuità del percorso

• Umanizzazione dei servizi e corretta comunicazionemedico paziente

Criticità nella continuità del percorso di cura:

• Continuità informativa a rischio nei passaggi tra i nodi della rete(referral da spoke a hub, tra strutture diverse per trattamentispecifici es. radioterapia), trasmissione informazioni avviene concartaceo attraverso il paziente che fa da collante

• Continuità organizzativa occorre coordinare informazionioncologo di “riferimento”, da presidiare ospedale-territorio(punto di riferimento è MMG)

• Continuità relazionale tema della fiducia, patto tra iprofessionisti e pazienti

Per Discutere

’Empowerment, percorsi di cura e

scelte diagnostico-terapeutiche in oncologia’

Politiche sanitarie Vol. 16, N. 2, Aprile-Giugno 2015

Bravi et al.

“Chiunque abbia pernottato in un hotel, volato suun aereo, o comprato qualche cosa online, ha ricevutorichiesta di dare un feedback sull’esperienza vissuta

o sul prodotto acquisito, generalmente durante opoco dopo l’evento”

Queste parole introducono, in un recente articolo pubblicato sul British Medical Journal, l’importanza di raccogliere le valutazioni dei pazienti sulla propria esperienza di cura e il dibattito sui differenti approcci per farlo

(Coulter et al, 2014)

• Literature review to identify the instruments used in oncology to assess continuity of care in health care services (Marcon et al., 2013)

• Interviews to 30 patients to collect information on continuity of the care pathway (Bravi et al., 2015; Carradori, 2014; Foglino, Bravi, Marcon, Angelastro, & Fantini, 2014)

• A focus group with patients, health professionals and policy makers.

Obiettivi

Esaminare la validità di costrutto del questionario “OPTION”, progettato per misurare in oncologia la percezione della continuità di cure ricevute e la rilevanza di un coordinatore del percorso di cura.

metodi

• Il questionario, composto da 19 domande, è stato somministrato a 214 pazienti affetti da cancro del colon-retto o della mammellavisitati in follow-up nel maggio-luglio2015.

• Analisi della validità di costrutto con un’analisi delle componenti principali (PCA) con rotazione Promax.

• t-test per campioni indipendenti, i punteggi dei fattori risultanti sono stati messi a confronto tra i pazienti che indicavano o meno la presenza di una figura di coordinamento.

Variable Percentage or mean ±SD

Sex Female Male Missing

80.8 % 17.8% 1.4%

Age (mean ±SD) 62.3±11.8 Marital Status Never married

Married Separated/divorced Widowed

9.8% 72.4% 6.1% 10.3%

Education Primary school Secondary school High school University degree Missing information Not specified

23.4% 25.7% 36.4% 10.7% 2.3% 1.4%

Tumor type Colo-rectal Breast Not specified

29.4% 67.8% 2.8%

Time since diagnosis

Less than 1 year 1-2 years 3-4 years More than 5 years Not specified

21.0% 29.0% 29.4% 18.2% 2.3%

Care coordinator

Yes no

65.4% 31.3%

Risultati

I fattori identificati sono 5 • relazione di fiducia con il personale sanitario• informazione sul percorso di cura• informazione sui cambiamenti fisici legati alla

malattia• sentimenti di abbandono• collaborazione tra professionisti sanitari

relazione di fiducia con il personale sanitario

• La fiducia include la capacità di essere empatici da parte dei professionisti, di ascoltare e coinvolgere i pazienti in una relazione di rispetto e fiducia reciproca

• La fiducia è una componente importante delle cure e le evidenze dimostrano che può influenzare il coinvolgimento del paziente nei processi di cura e la loro soddisfazione, nel promuovere un ruolo più attivodel paziente, così come una maggiore adesione al trattamento (Trachtenberg, Dugan, & Hall, 2005) (Haggerty, Roberge, Freeman, & Beaulieu, 2013) (Hill, Twiddy, Hewison, & House, 2014).

informazione sul percorso di cura

Informazioni in particolare su diagnosi e trattamento

• Studi recenti lo ribadiscono (Suija et al. 2016)focus sulla mancanza di informazioni in merito a malattia e inadeguata comunicazione da parte del professionista

• (Rucci et al., 2015) richiesta di adeguata spiegazione alla famiglia sul trattamento, pianificazione esami e approfondimenti per i loro figli

informazione sui cambiamenti fisici legati alla malattia

• Cambiamenti fisici e sociali e di stile di vitaadottati per fare fronte alla malattia (Bodenheimer & Wagner, 2002;Lindwall & Bergbom, 2009)

• Attenzione particolare da parte dei professionisti su questo ambito per le persone che soffrono di tumore

sentimenti di abbandono

• percezione che nessuno è responsabile del percorso di cura e che la cartella clinica non include le informazioni sul processo di cura.

• errori di comunicazione definiti come esperienza di discontinuità dai pazienti in quasi due terzi degli studi (Haggerty et al., 2013).

• La prova del fallimento di cessione o di informazioni appropriate si verifica quando importanti comorbidità dei pazienti o quando situazioni importanti della vita vengono ignorate (Woodward, Abelson, Tedford, e Hutchison, 2004), quando i medici non sono a conoscenza di decisioni di trattamento di altri professionisti (Alazri, Neal, Heywood, e Leese, 2006), e quando i pazienti ottengono messaggi contrastanti (Osse et al., 2002).

• I pazienti trovano ripetere l'informazione a ogni clinico particolarmente preoccupante e oneroso (von Bültzingslöwen, Eliasson, Sarvimäki, Mattsson, e Hjortdahl, 2006); soprattutto quando l’argomento è sensibile o imbarazzante (Ware, Dickey, Tugenberg, e McHorney, 2003).

• difficoltà nella navigazione per una piccola parte di pazienti, che ha dato queste risposte, nell’ottenere le cure di cui ha bisogno

collaborazione tra professionisti sanitari

• valuta la percezione del paziente della misura in cui i professionisti collaborano tra di loro e attraverso i diversi servizi.

• è una dimensione fondamentale della continuità delle cure (AHRQ, 2014) perché il lavoro collaborativo può facilitare le transizioni specifiche, che si verificano quando le informazioni circa o la responsabilità per qualche aspetto della cura di un paziente viene trasferito tra due o più entità di assistenza sanitaria o è mantenuto nel tempo da un soggetto(Haggerty et al., 2013;Rucci et al., 2015)

Responsabile del caso

• Infine i pazienti con un coordinatore di cura riportano un'esperienza più positiva di continuità assistenziale.

• Il responsabile è stato identificato più frequentemente nella figura dell’oncologo o del chirurgo, che fornisce le informazioni sul percorso diagnostico e terapeutico e informa i cambiamenti fisici e gli effetti collaterali che devono aspettarsi durante il trattamento e come conseguenza della malattia.

Cure integrate sono associate a migliori esiti fisici psicologici per il paziente, qualità della vita e soddisfazione del trattamento ricevuto (scoping review Foglino et al., 2016)

Mancanza di coordinamento crea frammentarietà delle cure, responsabilità incerta, ritardi, duplicazioni e abbandono del percorso di cura (Nazareth et al., 2008; Walsh et al., 2010)

La continuità di cura si riferisce a come i pazienti esperiscono l’integrazione e il

coodinamento delle cure

cultura-struttura-attori

Importanza del disegno organizzativo ma occorre sviluppare leve per rafforzare i valori

che supportano la struttura a rete perché abbia successo