Fontanellato, 9-10 Febbraio 2-3 Marzo 2019 - SIRNLeggi dello sviluppo psicomotorio Fontanellato, 9...

Fontanellato, 9-10 Febbraio

2-3 Marzo 2019

4° Corso della Scuola Superiore SIRN

Centro Cardinal Ferrari - S. Stefano Riabilitazione

Nicola Carano - Parma

Sviluppo psicomotorio

Fontanellato, 9 febbraio 2019

I bambini si sviluppano con un ritmo individuale e

quindi non è possibile prevedere con assoluta

esattezza quando acquisiranno una data capacità.

Le tappe dello sviluppo descritte di seguito devono

essere considerate uno schema generale della

progressiva maturazione neurologica attesa durante la

crescita: lievi scostamenti da questo profilo devono

richiamare l'attenzione ma non sono necessariamente

patologici.

Leggi dello sviluppo psicomotorio


Legge cefalo – caudale: la maturazione neuro-motoriainizia dalla testa e coinvolge progressivamente leestremità

Legge prossimo – distale: lo sviluppo procede, a partiredall’asse centrale del corpo, dalle parti più vicine all’assea quelle più lontane

Sviluppo psicomotorio


E’ possibile dividere le abilità in:

•relazionali

•motorie

•cognitive e di linguaggio

•visive

•manuali

Epoca Neonatale


Ci sono delle reazioni

motorie automatiche, o

riflessi, importanti per

verificare lo stato

funzionale del SN (riflesso

di suzione, di prensione

palmare o plantare, della

marcia automatica, ecc…)

Epoca Neonatale


Riescono ad interagire con

l’ambiente e con gli altri (riconosce

il volto umano, discrimina le voci,

in particolare quella della mamma,

ne riconosce l’odore,…).

Può fissare un oggetto se posto a

massimo 20-30 cm.

Questi riflessi scompaiono nel corso del 1° anno di vita,

lasciando spazio alle abilità motorie successive.


…il bambino vive in uno stato di

dipendenza dalla madre (simbiosi

materna), non differenzia se stesso da

quest’ultima e dal mondo esterno.

Il suo stato affettivo dipende dallo

stato d’animo della madre che gli

viene comunicato con sguardo, stimoli

tattili, mimica, tono voce, sorriso,…

Nei primi mesi di vita…


Lo sviluppo affettivo e della capacità relazionale

vengono favoriti dalla capacità della madre di

interpretare correttamente i segnali non verbali del

bambino, di agire “come se” il bimbo volesse

comunicare intenzionalmente.

Sviluppo dai 3 ai 6 mesi


Relazionale:

-ricambia il sorriso dell’adulto

-aumenta la propria capacità

espressiva attraverso il viso ed il

corpo



Motorio:

-solleva testa e tronco se in

posizione prona

-si piega sulle ginocchia quando i

piedi sono appoggiati su una

superficie stabile

-allunga le gambe e scalcia quando

è sdraiato

-apre e chiude le mani e le porta

alla bocca



Linguaggio:

-sorride alla voce delle persone care

-Comincia a formulare suoni (vocalizzi)

-inizia ad imitare qualche suono

-si gira verso la fonte di un suono



Visivo:

-si rivolge verso chi gli parla

-segue gli oggetti in movimento

-riconosce oggetti e persone familiari a

distanza

-afferra e agita giochi con le mani

(coordinazione viso-motoria)



Relazionale:

-gioca con gli altri

-si interessa alla immagini nello

specchio

-risponde alle espressioni che

indicano emozioni e spesso

appare allegro



Motorio:

-rotola sui fianchi

-si siede con o senza il supporto delle

mani

-si mette a carponi e gattona

-riesce a sostenere il proprio peso

sulle gambe

-raggiunge gli oggetti con una mano

-li trasferisce da una mano all’altra



Cognizione e linguaggio:

-trova oggetti parzialmente nascosti

-esplora con mani e bocca

-si sforza per raggiungere oggetti distanti

-risponde al proprio nome

-esprime le emozioni con il tono della voce

-risponde ai suoni con suoni

-balbetta catene di suoni (lallazione)



Visivo:

-sviluppa completamente la visione dei colori

-matura la visione da lontano

-aumenta la capacità di seguire con gli occhi

oggetti in movimento



Relazionale:

-si mostra timido e

preoccupato con gli estranei

-piange quando i genitori si

allontanano

-si diverte a imitare le persone,

ripete suoni e gesti

-mostra preferenze verso

particolari giochi o persone

- verifica le reazioni dei

genitori al suo

comportamento

- allunga le braccia o le

gambe mentre lo si

veste



Motorio:

� Sta in piedi da solo (12-14 mesi)

� Inizia a camminare senza aiuto (15

mesi)

� Cammina reggendo un giocattolo

(18 mesi)

� Inizia a salire le scale se supportato

Abilità statico-posturali:


Controllo del capo 2 - 3 mesi

Mantenimento posizione seduta 6 – 7 mesi

Mantenimento “quadrupedica” 8 – 10 mesi

Mantenimento stazione eretta 10 – 12 mesi

Abilità dinamico-motorie


Rotolamento prono-supino 2 – 4 mesi

Rotolamento supino-prono 3 – 5 mesi

Strisciamento 4 – 6 mesi

Passaggio in seduta 7 – 9 mesi

Andatura quadrupedica 8 – 10 mesi

Passaggio in eretta 10 – 12 mesi

Deambulazione autonoma 12 – 15 mesi

Evoluzione comportamento di afferramento


Fino a 4 mesi Il bambino si limita a osservare l’oggetto

Verso i 5 mesi Allunga il braccio per afferrare con modalità

a rastrello

Da 6 a 8 mesi Prensione più sicura, di tipo cubito-palmare

Dagli 8 mesi Partecipazione del pollice; pinza inferiore

(segmenti prossimali di indice e pollice)

A 10 mesi Pinza superiore (segmenti distali)




-trova facilmente oggetti nascosti

-guarda verso un oggetto quando

viene nominato

-imita i gesti e le parole

-inizia ad usare gli oggetti

correttamente (bere dalla tazza.

ecc)




-usa gli oggetti in modi diversi

(agita, sbatte, lancia…)

-guarda verso un oggetto quando

viene nominato

- dice mamma e papà, conosce un

numero sempre maggiore di parole

-risponde a semplici richieste



Capacità manuali:

-usa la prensione a pinza

- mette gli oggetti dentro e fuori

da un contenitore

-esplora con il dito indice

-prova a scarabocchiare

- compone un numero su un

telefono giocattolo

Sviluppo dai 2 ai 3 anni


Relazionale:

-imita gli altri, specie i più grandi

-è più consapevole della propria individualità

-è più eccitato dalla compagnia di altri bambini

-dimostra una maggiore indipendenza

-inizia a mostrare un comportamento

insolente

-presenta ansia da separazione



-Motorio:

-tira e trasporta giocattoli mentre cammina

-inizia a correre

-calcia la palla

-Inizia a salire e scendere le scale tenendosi ad un

supporto




-trova oggetti nascosti sotto 2 o 3 strati

-inizia a fare giochi «far finta di»

-indica oggetti e disegni sotto richiesta

-riconosce nomi di persone, oggetti familiari e parti del corpo

-usa frasi semplici, composte da 2 a 4 parole

-ripete parole ascoltate durante una conversazione



Capacità manuali:

-scarabocchia

-rovescia i contenitori per

svuotarne il contenuto

-costruisce torri con più di 4

blocchi



Relazionale:

-imita gli adulti e i compagni di gioco

-mostra di affezionarsi ai suoi compagni di gioco

-riesce a fare giochi con il cambio di turno

-comprende il concetto di «mio/suo»

-esprime affetto apertamente e anche una grande varietà di

emozioni

-a partire dai 3 anni, si separa con facilità dai genitori



Motorio:

-si arrampica bene

-sale e scende le scale alternando i

piedi (un piede per ogni scalino)

-corre con facilità

-pedala sul triciclo

-si sporge senza cadere




� riesce a far funzionare giochi meccanici

� gioca a «fare finta»

� completa puzzle di 3 o 4 pezzi

� comprende la maggior parte delle

affermazioni

� usa frasi con 4-5 parole

� riesce a dire il proprio nome, sesso, età

� gli estranei capiscono la maggior parte di ciò

che dice



Capacità manuali:

- disegna linee verticali,

orizzontali e curvilinee

- tiene la matita nella

posizione corretta

Il disegno


< 18 mesi Tracciati e segni disordinati, movimenti e gesti

globali e non direzionati; no controllo occhi su

movimenti mani.

18-20 mesi Rapporto causa-effeFo tra gesG e segni→

variazione volontaria dei movimenti; disegno

come piacere motorio e visivo; no intenzionalità

rappresentativa.

Verso i 3

anni

Bimbo attribuisce significato ai disegni prodotti;

stesso scarabocchio può rappresentare diversi

oggetti.

Il disegno


Dai 3-4 anni Fase figurativa; disegni rappresentano oggetti

corrispondenti a specifiche immagini mentali

precedentemente elaborate.

Dai 5-6 anni Finalità normativa e rappresentativa esplicita;

intenzione di comunicare; reattivo proiettivo:

aspetti formali e contenuto.

Area Motoria


ETA’ SEGNI DI ALLARME

3 mesi Non regge il capo

6 mesi Non si rotola

7-8 mesi Non sta seduto senza sostegno

9-10 Non regge la stazione eretta con sostegno

15 mesi Non cammina

24 mesi Non sale e non scende le scale

Motricità Fine



4 mesi Persistenza del riflesso di prensione

7 mesi Difficoltà a tenere un oggetto in ogni mano

10-11 mesi Assenza della prensione a pinza

15 mesi Difficoltà a inserire o ad estrarre un oggetto

20 mesi Incapacità a togliersi i guanti

24 mesi Difficoltà ad impilare 5 cubi

Area Cognitiva



2-3 mesi Non segue la madre con interesse

6-7 mesi Non ricerca l’oggetto caduto

8-9 mesi Non ha interesse nel gioco del cucù

12 mesi Non cerca gli oggetti nascosti

15-18 mesi Non è interessato ai giochi causa-effetto

Area del Linguaggio



5-6 mesi Non balbetta

8-9 mesi Non dice “ma” né “pa”

10-11 mesi Non dice “mamma” – “papà”

18 mesi Dice < di 3 parole con chiaro significato

24 mesi Non produce frasi di almeno 2 parole o

non ripete le frasi

Area Psicosociale



3 mesi Non risponde con un sorriso

6-8 mesi Non ride nelle situazioni gioiose

12 mesi Difficile da consolare, rigido quando avvicinato

24 mesi Dà calci e morsi, grida facilmente senza

essere provocato

Scale di sviluppo psicomotorio


- Scala di Bayley III � valuta lo sviluppo cognitivo tra i 2 e i30 mesi e comprende diversi ambiti: cognitivo,comunicazione recettiva, comunicazione espressiva,motorio fine, motorio gross, socioemozionale,comportamento adattivo.

- Scala di Brunet – Lézine (0 -2 a)

- Scala di Griffiths (sviluppo globale 0 – 6 a)

Caso Clinico

Femmina, 3 anni e mezzo: da alcuni mesi episodi di

vomito, agitazione, irritabilità

•EO: buona crescita, molto irritabile, oppositiva,

ecchimosi agli arti inferiori ed al gluteo destro.

•EON: non eseguibile adeguatamente per scarsa

compliance

•Esami ematici di base: Lieve elevazione dell’ ALT (84 –

63 UI in due determinazioni successive).

Anamnesi fisiologica: nulla da segnalare, tappe di

sviluppo adeguate

Viene segnalato un inserimento difficile alla scuola

materna (qualche mese prima).

Anamnesi patologica remota: riscontro di lieve

ipertransaminasemia nel 2006, confermatasi anche nel

2007 durante un ricovero per gastroenterite

Caso Clinico

Valutazione NPI:

Antecedenti familiari negativi per patologie

neurologiche. Da circa 5 mesi, in concomitanza con

l’inserimento alla scuola dell’infanzia, viene riferito un

cambiamento progressivo del comportamento, con

irritabilità, oppositività ed aggressività; vengono inoltre

riferiti diversi episodi di vomito che, secondo quanto

riferito, sembra essere autoindotto. Alterazione del ritmo

sonno-veglia con frequenti risvegli notturni

Caso Clinico

EO: vigile e reattiva, scarsamente collaborante, a tratti

lamentosa, pupille isocoriche, isocicliche. Motricità

facciale apparentemente indenne, riflessi

osteotendinei rotulei ed achillei normoevocabili,

deambulazione autonoma, senza deficit apparenti.

Caso Clinico

Si consiglia un approfondimento sul piano educativo e

comportamentale per il quale si invia ai servizi di NPI

territoriali.

La madre descrive un cambiamento significativo nel

comportamento della bimba a partire dall’inserimento alla

scuola materna. La bambina presenta un comportamento

irrequieto e discontinuo, refrattario a proposte di relazione

e di gioco. Anche la relazione madre-bambina è

continuamente interrotta da comportamenti o richieste che

appaiono come segnali di un disturbo che induce la bimba a

disturbare l’interlocutore.

Necessario approfondire sul piano neuro-psichiatrico la

conoscenza della bambina

Consulenza psicologica

Caso Clinico

Dopo 2 settimane…

Compaiono atassia, ipostenia diffusa, scialorrea,

disartria, paralisi dell’arto superiore sinistro e

deviazione della rima buccale omolaterale.

EO: agitazione, aggressività, plegia all’arto superiore

sinistro ed ipostenia all’arto inferiore sinistro, atassia e

paralisi centrale del VII nervo cranico di sinistra.

Caso Clinico

- TC encefalo:

area ipodensa nel territorio dell’arteria cerebrale media

destra, stria ipodensa cortico-sottocorticale frontale sinistra.

- Angio-RMN:

Area cortico-sottocorticale emisferica destra compatibile

con esiti di lesioni ischemiche recenti; multiple lesioni

stroke-like frontali nell’area premotoria e insulari sinistre, da

lesioni stabilizzate.

Caso Clinico

I rilievi descritti appaiono riferibili a multiple lesioni

ischemico/stroke-like, prive di un territorio vascolare

specifico, in fasi differenti di evoluzione, per le quali

risulta possibile ipotizzare una genesi metabolica

(MELAS?altro?) senza tuttavia poter escludere con

certezza altra eziologia (vasculitica, emocoagulativa?).

Caso Clinico

• Ammonio aumentato (113 uM/L vn 10-50) con normale

lattacidemia (1.3 mmol/L - vn 0.5-2.2).

• emocoagulazione e stato trombofilico (neg)

• auto-anticorpi (neg)

• Biopsia muscolare (neg)

Dopo 2 gg: disturbo dell’eloquio, deficit centrale del VII di sx,

inizia a riutilizzare l’arto superiore sx.

Caso Clinico

Si inviano al laboratorio del Meyer di Firenze

- aminoacidi plasmatici

- aminoacidi urinari

- acidi organici urinari

Intanto persiste irritabilità, ma c’è un progressivo recupero della

funzionalità dell’arto superiore sx e di una deambulazione

normale

Caso Clinico

ESAMI METABOLICI:

ALTI LIVELLI DI GLUTAMINA NEL PLASMA

tale dato, insieme all’ iperammoniemia (salita a 232 uM/L v.n.

10-50) e al contesto clinico di alterazioni ischemiche cerebrali di

epoche diverse è indicativo di una patologia metabolica

congenita da alterazioni del ciclo dell’urea.

Caso Clinico

Si attuano le prime misure terapeutiche (sospensione

dei cibi proteici e infusioni di soluzioni glucosate) e si

trasferisce presso l’Ospedale Meyer.

Difetto di ornitina transcarbamilasi (OCT)

� difetto del metabolismo del ciclo dell’urea e della

detossificazione dell’ammoniaca

� Recessiva legata all’X

� Forma grave neonatale (M) (nessuna attività OTC):

difficolta di suzione, letargia, ipotonia, crisi epilettiche,

coma

� Forme tardive (riduzione attività OTC): nausea, vomito,

cefalea, comportamenti instabili, aggressività, delirio,

coma iperammoniemico.

Caso Clinico

Difetto di ornitina transcarbamilasi (OCT)

� Le femmine possono essere sintomatiche in

presenza di un’inattivazione sfavorevole dell’allele

mutato sul cromosoma X

� Triggers: digiuno, dieta iperproteica, gravidanza e

post-partum, malattie intercorrenti, interventi

chirurgici

� ↑ammoniemia, ↑ glutammina, ↓citrullina

� ↓arginina, ↑ac .orotico urinario

� Test molecolari di conferma

Caso Clinico

Le UCD, tra le più frequenti malattie metaboliche ereditarie,

sono causate da deficit enzimatici della genesi dell’urea.

Manifestazioni cliniche:

• deficit neuro-cognitivi

• paralisi

• crisi convulsive

• ADHD

• alterazioni psichiatriche

Caso Clinico


GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

Gioco: Strumento per conoscere livello di sviluppo


Fino a 7 – 8 mesi Gioco manipolativo

A 10 mesi Comparsa del gioco funzionale (oggetto

riconosciuto nel suo uso)

Dai 2 anni Funzione rappresentativa/Gioco di finzione

A 4 – 5 anni Gioco socio-drammatico (bimbo assume

ruoli)

A 7 anni Giochi con regole precise



Relazionale:

-fa attività in cooperazione con gli altri

bambini

-gioca a mamma e papà

-ha una sempre maggiore inventiva nei

giochi di immaginazione

-sa vestire e svestire

-si concepisce come persona completa,

fatta di corpo, mente e sentimenti

-a volte non sa distinguere la realtà dalla

fantasia



Motorio:

-salta su un piede e può rimanervi fermo

per più di 5 secondi

-sale e scende le scale senza aiuto

-calcia la palla in avanti o la tira con forza

-acchiappa quasi sempre le palle di

rimbalzo

-si sposta in avanti e indietro con facilità




-chiama correttamente i diversi colori

-capisce il concetto «contare» e conosce diversi numeri

-inizia ad avere un certo senso del tempo

-racconta storie

-intraprende giochi di fantasia

-possiede qualche regola grammaticale

-usa affermazioni di circa 6 parole

-gli estranei riescono a capire piuttosto bene cosa dice



Capacità manuali:

-riesce a copiare dei quadrati e a

disegnare cerchi

-disegna persone con 2-4 parti

del corpo

-usa le forbici

-inizia a copiare qualche lettera

maiuscola



Relazionale:

-desidera accontentare gli amici e assomigliare a loro

-accetta con più facilità le regole

-si diverte a cantare, ballare, recitare

-mostra maggiore indipendenza

-sa distinguere il genere

-distingue la fantasia dalla realtà



Motorio:

-riesce a stare su di un piede per più di

10 secondi

-salta, fa le capriole

-sa andare in altalena e arrampicarsi

-può essere capace a saltare la corda




-conta 10 o più oggetti

-nomina correttamente almeno 4 colori

-comprende meglio il concetto del tempo

-conosce le cose che appartengono alla vita quotidiana

-ricorda parti di una storia

-usa il tempo futuro

-racconta storie lunghe

-dice il suo nome e l’indirizzo



Capacità manuali:

-copia triangoli e altre forme

-disegna persone con il loro corpo

-si veste e si sveste senza aiuto

-usa forchetta, cucchiaio e a volte il coltello


Neurologia Pediatrica (II Ed.). Pavone L.,Ruggieri M.

Gioco: Strumento per conoscere livello di sviluppo


Fino a 7 – 8 mesi Gioco manipolativo

A 10 mesi Comparsa del gioco funzionale (oggetto

riconosciuto nel suo uso)

Dai 2 anni Funzione rappresentativa/Gioco di finzione

A 4 – 5 anni Gioco socio-drammatico (bimbo assume

ruoli)

A 7 anni Giochi con regole precise

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