FONDAZIONE IRCCS PROTOCOLLO AZIENDALE Direzione ... · Complesse della Fondazione IRCCS Policlinico...

FONDAZIONE

IRCCS

POLICLINICO “SAN

MATTEO”

PROTOCOLLO AZIENDALE

Direzione Sanitaria Aziendale

Protocollo TVP nel paziente sottoposto a procedure chirurgiche Rev. 1 del 18 novembre 2008 1

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DELLA PREVENZIONE DELLA

TROMBOSI VENOSA PROFONDA E DELLA EMBOLIA POLMONARE NEL

PAZIENTE SOTTOPOSTO A PROCEDURE CHIRURGICHE

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Protocollo TVP nel paziente sottoposto a procedure chirurgiche Rev. 1 del 18 novembre 2008

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1. SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE

Il presente protocollo si applica a tutti i pazienti ricoverati presso le Strutture

Complesse della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo (di seguito

Fondazione) eccetto i pazienti affetti da akto rischio emorragico o patologia

della coagulazione e/o delle piastrine o insufficienza renale, al fine di ridurre il

rischio di tromboembolismo venoso correlato al processo

diagnostico/terapeutico cui sono sottoposti.

Il tromboembolismo venoso (TEV), termine con il quale si indica la trombosi

venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP), rappresenta la principale

causa di morbilità e mortalità nei pazienti ospedalizzati. Anche soggetti in

apparenti buone condizioni di salute ne risultano affetti. Le due patologie sono

strettamente correlate (emboli polmonari sono riscontrati in circa il 60% dei

pazienti con TVP sintomatica e una TVP sintomatica o asintomatica

accompagna nel 60-70% dei casi una EP sintomatica).

In sintesi, la malattia tromboembolica venosa:

1. Costituisce la terza malattia cardiovascolare (prima causa di morte

nei paesi industrializzati) dopo l’infarto del miocardio e l’ictus cerebri.

2. Numerosi studi autoptici indicano che nel 77% dei casi ilTEV non

viene diagnosticato in vita.

3. La diagnosi basata esclusivamente sulla clinica (segni e sintomi)

della trombosi venosa profonda risulta errata nel 70%-75% dei casi.

4. La prima manifestazione del TEV può essere una embolia polmonare

fatale.

5. Da quanto elencato scaturisce la necessità di applicare in modo

esteso protocolli di prevenzione che vengono redatti sulla base di fattori di

rischio.

In genere è possibile identificare uno o più fattori di rischio che possono

essere distinti in persistenti o non rimovibili e temporanei o rimovibili (Tab.

1).

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Tabella 1

Fattori PERSISTENTI Fattori TEMPORANEI

Età Traumi

Pregresso tromboembolismo venoso Fratture

Neoplasia

Terapia per cancro (ormonale, chemioterapia, inibitori della angiogenesi, radioterapia) Immobilizzazione persistente

Chirurgia Generale, Chirurgia Ginecologica, Chirurgia Urologica, Chirurgia Ortopedica

Trombofilia congenita o acquisita

Deficit di Antitrombina Deficit di Proteina C Deficit di Proteina S Resistenza alla Proteina C attivata Mutazione del gene codificante il FV Mutazione del gene codificante il F II Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi

Gravidanza, Puerperio, Aborto

Terapia estro-progestinica

Immobilizzazione prolungata

Compressione venosa (tumore, ematomi, arteria, altre)

Malattia internistica acuta Scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria Malattia infiammatoria intestinale Sindrome nefrosica Malattie mieloproliferative Emoglobinuria parossistica notturna

2. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO

1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S-400S

2. Sullivan SD, Kahn SR, Davidson BL, et al. Measuring the outcomes and

pharmacoeconomic consequences of venous thromboembolism prophylaxis in major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics 2003; 21:477-496

3. Caprini JA, Botteman MF, Stephens JM, et al. Economic burden of long-

term complications of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery in the United States. Value Health 2003; 6:59-74

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4. Koch A, Ziegler S, Breitschwerdt H, et al. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis: meta-analysis based on original patient data. Thromb Res 2001; 102:295-309

5. Bick RL. Proficient and cost-effective approaches for the prevention and treatment of venous thrombosis and thromboembolism. Drugs 2000; 60:575-595

6. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of Venous Thromboembolism: The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2008; 133:381-453

3. RESPONSABILITA’

Medico anestesista Stima il rischio del paziente utilizzando la scheda

relativa e trasmette al reparto la scheda contenente l’indicazione ad

effettuare profilassi antitrombotica e ne determina a priori la durata, nel

corso della visita pre-ricovero (in caso di intervento programmato).

Il Medico di reparto nel corso della degenza, prende atto della scheda ed

eventualmente ne modifica le indicazioni terapeutiche sulla base di nuove

evidenze, compila la scheda ed individua la terapia adatta ai requisiti del

paziente, controlla che la profilassi venga eseguita quotidianamente, così

come prescritto, e che venga eseguita correttamente, alla dimissione,

valuta che la profilassi sia stata praticata correttamente durante la degenza,

verifica la corretta prescrizione della stessa in caso di profilassi prolungata

da continuare a domicilio.

4. ATTIVITÀ La Fondazione recependo quanto descritto in letteratura ed in base al Know

how e experties dei propri professionisti ha stimato i livelli di rischio dei

propri pazienti degenti stratificati per diagnosi. Tale stima dei rischi è

sinotticamente riportata nella tabella 2, mentre in tabella 3 sono riportati

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sonotticamente i fattori di rischio processati per determinare il rischio

embolico del paziente.

Al fine di standardizzare i comportamenti e identificare per il paziente lo

schema di profilassi più opportuno, la Fondazione ha realizzato uno

strumento per la valutazione univoca dei requisiti del paziente e la

determinazione del livello di rischio tromboembolico, processando i fattori

di rischio individuali correlandoli con i fattori di rischio attribuibili

all’intervento. Tale strumento è la scheda di valutazione del paziente

allegata alla presente Protocollo Aziendale. In base alla stima dei rischio la

scheda permette di individuare la terapia più opportuna ed in tabella 4 è

possibile individuare lo schema terapeutico che la Fondazione ha

individuato per singolo score di rischio.

Nei pazienti sottoposti ad intervento di frattura d’anca la durata della

profilassi con fondaparinux o con eparina a basso peso molecolare deve

essere praticata per almeno cinque settimana (35 giorni) dal giorno

dell’intervento chirurgico.

Nei pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia oncologica, la profilassi va

estesa fino a quattro - sei settimane dopo la dimissione.

Il presente protocollo si applica a tutti i pazienti degenti della Fondazione

eccetto a quanti presentino requisiti non contemplati nella scheda

standardizzata di valutazione del rischio e che necessitino dunque di un

personalizzato approccio farmacologico. In tal caso è necessario richiedere

specifica visita specialistica angiologia ed al fine meramente descrittivo ma

non esaustivo si elencano i requisiti del paziente che non permettono

l’applicazione del presente protocollo:

1. Elevato rischio emorragico (epatopatia, trauma maggiore)

2. Insufficienza renale acuta e cronica

3. Paziente con difetto piastrinico, relativo al numero dei

trombociti e/o alla loro funzionalità (piastrinopenia e/o piastrinopatia)

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4. Paziente con difetto della coagulazione (tempo di protrombina

allungato, tempo di tromboplastina parziale allungato)

5. Paziente affetto da o con anamnesi di piastrinopenia da

eparina

Tab 2 Livelli di Rischio Tromboembolico e Raccomandazioni di Profilassi in Pazienti Ospedalizzati

*Incidenza basata sullo screening diagnostico con strumenti obiettivi (flebografia) di pazienti ai quali non è stata somministrata profilassi. ** Compressione pneumatica intermittente (CPI) e/o calze a compressione graduata (antitrombo). Effettuare il passaggio a profilassi farmacologica alla diminuzione del rischio emorragico.

Livelli di Rischio

Senza Profilassi*

Profilassi Raccomandata

Basso Rischio

Chirurgia minore in pazienti mobili Pazienti internistici allettati

<10%

Nessuna profilassi specifica, ma deambulazione precoce e “aggressiva”

Rischio Intermedio o Moderato

Maggior parte dei pazienti sottoposti a procedure di chirurgia generale, urologica, ginecologica Se rischio moderato associato ad elevato rischio emorragico

15%-40%

Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) alle dosi raccomandate (vedi tabella 4) Eparina Calcica b.i.d. oppure t.i.d. Fondaparinux Profilassi meccanica**

Alto Rischio

Protesi elettiva d’anca o di ginocchio, frattura d’anca Trauma maggiore, trauma spinale Se alto rischio associato ad elevato rischio emorragico

40%-80%

Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) alle dosi raccomandate (vedi tabella 4) Fondaparinux Profilassi meccanica**

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Tab. 3 Sinossi dei requisiti del paziente processati dal presente protocollo al fine di identificare uno score

di rischio e dunque la relativa terapia appropriata

A) FATTORI PREDISPONENTI

INDIVIDUALI

B) FATTORI LEGATI ALLA PROCEDURA

Anamnesi di trombosi venosa e/o embolia polmonare

2,0 CHIRURGIA GENERALE:

Età > 70 a. 1,5 Chir. maggiore o Chir. per neoplasia maligna 3,0 Trombofilia congenita o acquisita nota 1,5 Chirurgia generale 2,0

Neoplasia maligna 1,5 Chir. mal. infiammatorie intestinali 2,0 Età > 60 a. 1,0 Chir. laparoscopica maggiore 1,5 Obesità 1,0 Chirurgia epatica 1,0 Terapia ormonale (E/P o andro, entro 1 mese)

1,0 Chir. generale semplice 1,0

Arteriopatia periferica/coronarica 1,0 Laparoscopia diagn/operat.minore 0,0

Sepsi 1,0 Varici importanti 0,5 Età > 45 a. 0,5 CHIRURGIA GINECOLOGICA:

Chirurgia per neoplasia maligna 3,0 Chirurgia radicale/complessa 2,0

Chirurgia pelvica non radicale 1,5 Chirurgia laparoscopica maggiore 1,5 Colpoisterectomia, plastiche vaginali 1,0 Plastica vaginale 0,0 Laparoscopia diagn/operat.minore 0,0

Isteroscopia operativa 0,0 CHIRURGIA ORTOPEDICA:

Chirurgia maggiore: femore, ginocchio, rachide, bacino

3,0

Frattura di femore 2,0 Frattura vertebrale 2,0 Ingessatura senza carico 2,0 Artroscopia 1,5

Fratture arto superiore 1,0 Ingessatura con carico 1,0

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Schema di dosaggio per la profilassi antitrombotica utilizzando i farmaci disponibili nella Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

SCORE RISCHIO PROVVEDIMENTO

≤ 1

Basso

Calze elastiche a compressione graduata Mobilizzazione precoce

1.5 – 2.5

Moderato

Enoxaparina – 0.2 ml, 2000 UI aXa/die Nadroparina – 0.3 ml, 2850 UI aXa/die, a dose variabile secondo il peso (vedi scheda tecnica del farmaco) Eparina Calcica – 0.2 ml, 5.000 U.I. x 3 vv. al dì Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive

≥ 3

Alto

Fondaparinux 2,5 mg/die, iniziando 6-8 ore dopo l’intervento Enoxaparina – 0.4 ml, 4000 UI aXa/die Nadroparina 0.4 ml– 3750 UI aXa/die, modificando la dose con giornata post-operatoria (vedi scheda tecnica) Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive

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ALLEGATI AL PROTOCOLLO:

1. CHIRURGIA GENERALE : SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GENERALE

2. CHIRURGIA GINECOLOGICA : SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NELLE PAZIENTI SOTTOPOSTE AD INTERVENTO CHIRURGICO GINECOLOGICO

3. CHIRURGIA OSTETRICA : TABELLA PER DETERMINARE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICONELLA CHIRURGIA DEL PARTO (TAGLIO CESAREO)

4. CHIRURGIA ORTOPEDICA : SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO ORTOPEDICO

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ALLEGATO 1

SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI

PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GENERALE

REPARTO_______________________________ Cartella n.: ___________________________

COGNOME______________________NOME___________________DATA NASCITA_________ Tel______________ Data di entrata ______________________Data Dimissione _________

VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO INDIVIDUALE

A) FATTORI PERSONALI PREDISPONENTI

B) FATTORI LEGATI ALL’EVENTO

Storia di trombosi venosa e/o embolia polmonare

2 Chirurgia maggiore o chirurgia per neoplasia maligna

3,0

Età > 70 aa. 1,5 Chir. generale complessa 2,0 Trombofilia congenita o acquisita nota 1,5 Chir. mal. infiammatorie intestinali 2,0 Neoplasia maligna 1,5 Chir. laparoscopica maggiore 1,5 Età > 60 aa. 1,0 Chir. epatica 1,0 Obesità 1,0 Chir. generale semplice 1,0 Pillola contraccettiva (entro 1 m) 1,0 Laparoscopia diagnostica/operat.

minore 0,0

Arteriopatia periferica/coronarica 1,0 Sepsi 1,0 Varici importanti 0,5 Età > 45 aa. 0,5

SCORE INDIVIDUALE Rilevato da_______________

il________________

CHIRURGIA GENERALE

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ALLEGATO 1

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI INDIVIDUATA

DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa CON CARICO e comunque non meno

di 7 gg, più a lungo in caso di complicazioni che ritardino la deambulazione nel decorso post-

operatorio (in caso di neoplasia maligna, almeno 28 gg).

CALZE ANTITROMBO: Consigliate e comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome post-

flebitica, insufficienza venosa cronica

PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di

sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso di

profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con

compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire,

si raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi meccanica.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO PREVEDIBILE E TIPO ANESTESIA

Personale = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Da intervento = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Anestesia = generale [ ] loco-regionale [ ] combinata [ ]


≤ 1

Basso


1.5 – 2.5

Moderato


≥ 3

Alto

Fondaparinux 2,5 mg/die, iniziando 6-8 ore dopo l’intervento. Enoxaparina – 0.4 ml, 4000 UI aXa/die Nadroparina 0.4 ml– 3750 UI aXa/die, modificando la dose con giornata post-operatoria (vedi scheda tecnica) Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive

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ALLEGATO 1 Rilevato da_______________ il________________

PROFILASSI ADOTTATA

Nessuna [ ] Calze antitrombo [ ] Compr. pneum. [ ] Epar. a Basso Peso M. preoperatoria [ ] postoperatoria [ ] per gg ______ Dosaggio/24h [ ] Dosaggio/24h [ ] Epar. Calcica preoperatoria [ ] postoperatoria [ ] per gg ______ Dosaggio/24h [ ] Dosaggio/24h [ ] Fondaparinux postoperatorio [ ] per gg ______ Dosaggio/24h [ ]

Rilevato da_______________ il________________

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ALLEGATO 2

SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NELLE

PAZIENTI SOTTOPOSTE AD INTERVENTO CHIRURGICO GINECOLOGICO






Anamnesi di trombo venosa profonda e/o embolia polmonare

2,0 Chirurgia per neoplasia maligna 3,0

Età > 70 a. 1,5 Chirurgia radicale/complessa 2,0 Trombofilia congenita o acquisita nota 1,5 Chirurgia pelvica non radicale1 1,5 Neoplasia maligna 1,5 Chirurgia laparoscopica maggiore2 1,5 Età > 60 a. 1,0 Colpoisterectomia, plastiche

vaginali 1,0

Obesità 1,0 Plastica vaginale 0,0 Terapia ormonale (E/P o andro, entro 1 mese)

1,0 Laparoscopia diagn/operat.minore3 0,0

Arteriopatia periferica/coronarica 1,0 Isteroscopia operativa 0,0 Sepsi 1,0 Varici importanti 0,5 Età > 45 a. 0,5 SCORE INDIVIDUALE

Rilevato da_______________ il________________

Legenda: 1. Chirurgia pelvica non radicale:annessiectomia, adesiolisi, miomectomia, isterectomia 2. Laparoscopia operativa minore: cistectomia, annessiectomia, adesiolisi, miomectomia semplice 3. Laparoscopia operativa maggiore:miomectomia plurima, isterectomia, linfadenectomia,

trattamento endometriosi severa

CHIRURGIA GINECOLOGICA

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ALLEGATO 2


DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa e comunque non meno di 7 gg, più a

lungo (fino a 35 giorni) in caso di chirurgia oncologica e di qualsiasi complicazione del decorso post-

operatorio.

CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,

sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica.

PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per le pazienti ad elevato rischio di

sanguinamento che non possono essere sottoposte a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso

di profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con




Personale = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Da intervento = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Anestesia = generale [ ] loco-regionale [ ] combinata [ ]


≤ 1

Basso


1.5 – 2.5

Moderato


≥ 3

Alto

Fondaparinux 2,5 mg/die, iniziando 6-8 ore dopo l’intervento Enoxaparina – 0.4 ml, 4000 UI aXa/die Nadroparina 0.4 ml– 3750 UI aXa/die, modificando la dose con giornata post-operatoria (vedi scheda tecnica) Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive

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ALLEGATO 2 Rilevato da_______________ il________________

PROFILASSI ADOTTATA


Rilevato da_______________ il________________

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ALLEGATO 3

TABELLA PER DETERMINARE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

NELLA CHIRURGIA DEL PARTO (TAGLIO CESAREO)

Prima del taglio cesareo è necessario stabilire il rischio ed agire di conseguenza seguendo le raccomandazioni sottoesposte

La durata della profilassi è, per le pazienti a rischio moderato, limitata alla degenza ospedaliera.

Per pazienti selezionate, nelle quali i fattori di rischio persistano dopo il parto, la profilassi va estesa fino a 4-6 settimane dopo la dimissione.


Livello di rischio Fattori di rischio Provvedimento

Basso

Taglio cesareo in elezione in gravidanza non complicata ed asssenza di altri fattori di rischio

Calze elastiche a compressione graduata Mobilizzazione precoce Idratazione

Moderato

- Età>35 aa - Obesità (BMI>30) - Infezione in atto - Pre-eclampsia - Immobilizzazione prima dell’intervento - Malattia sisitemica (malattie di cuore/polmone, malattie infiammatorie intestinali, nefrite) - Taglio cesareo in emergenza durante il travaglio


Alto

- Pazienti con 3 o più fattori di rischio - Chirurgia estesa (isterectomia) - Storia personale o familiare di trombosi venosa profonda o embolia polmonare - Trombofilia nota - Paralisi degli arti inferiori - Pazienti con anticorpi antifosfolipidi (anticardiolipina o Lupus Like Anticoagulante , LLAC)

Enoxaparina – 0.4 ml, 4000 UI aXa/die Nadroparina 0.4 ml– 3750 UI aXa/die, modificando la dose con giornata post-operatoria (vedi scheda tecnica) Eparina Calcica – 0.2 ml, 5.000 U.I. x 3 vv. al dì Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive Combinare con calze elastiche a compressione graduata (antitrombo)

CHIRURGIA OSTETRICA

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ALLEGATO 3 Personale = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Da intervento = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Anestesia = generale [ ] loco-regionale [ ]

Rilevato da_______________ il________________

PROFILASSI ADOTTATA


Rilevato da_______________ il________________

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ALLEGATO 4

SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI

PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO

ORTOPEDICO






Storia di tromboembolia venosa 1,5 Chirurgia maggiore: femore, ginocchio, rachide, bacino

3,0

Età > 70 a. 1,5 Frattura femore 2,0 Trombofilia congenita o acquisita 1,5 Frattura vertebrale 2,0 Neoplasia maligna 1,5 Ingessatura senza carico 2,0 Età > 60 a. 1,0 Artroscopia 1,5 Obesità 1,0 Fratture arto superiore 1,0 Pillola contraccettiva (entro 1 m) 1,0 Ingessatura con carico 1,0 Arteriopatia periferica/coronarica 1,0 Sepsi 1,0 Varici importanti 0,5 Età > 40 a. 0,5

SCORE INDIVIDUALE Rilevato da_______________

il________________

CHIRURGIA ORTOPEDICA

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2

ALLEGATO 4


DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa CON CARICO e comunque non meno

di 14 gg. Più a lungo (fino a 35 giorni) in caso di chirurgia protesica d’anca o di ginocchio e di

frattura di anca.

CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,

sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica.

PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di

sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso di

profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con




≤ 1

Basso


1.5 – 2.5

Moderato


≥ 3

Alto

Fondaparinux 2,5 mg/die, iniziando 6-8 ore dopo l’intervento. La somministrazione di fondaparinux può essere ritardata fino a 24 ore dopo l’intervento in caso di rischio emorragico (catetere epidurale) Enoxaparina 0.4 ml - 4000 UI aXa/die Nadroparina 0.4 ml - 3750 UI aXa/die, modificando la dose con giornata post-operatoria (vedi scheda tecnica) Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive

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ALLEGATO 4


Personale = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ]

ALLEGATO 4 Da intervento = normale [ ] alto [ ] molto alto [ ] Anestesia = generale [ ] loco-regionale [ ]

Rilevato da_______________ il________________

PROFILASSI ADOTTATA


Rilevato da_______________ il_______________

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