Foglio Notizie Compilabile€¦ · 1 Mod. FN ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE I dati richiesti nel...

Mod.FN

ABILITAZIONE DI

SICUREZZA PERSONALE

FOGLIO NOTIZIE

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Mod.FN

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

I dati richiesti nel presente Foglio Notizie sono volti a consentire all’Ufficio Centrale per laSegretezza-UCSedieffettuaregliaccertamentiprevistidallanormativavigenteai finidel rilasciodelle abilitazioni di sicurezza personali di cui al DPCM 6 novembre 2015 n. 5 e s.m.i., recante“Disposizioniper la tutelaamministrativadel segretodi Stato,delle informazioni classificateeadiffusioneesclusiva”.Compilarlo nel modo più esaustivo e puntuale possibile è dunque nello stesso interesse dellapersona da abilitare: fornire dati incompleti o mendaci – ferme restando le eventualiresponsabilitàpenali–èsuscettibilediesserevalutatoqualeindicediinaffidabilità,determinandoildiniegodell’abilitazione.

IlFoglioNotizie–chedeveesserecompilatoinformatoelettronico-siarticolain8sezioni:§ lesezionidaIaVIIriservatealsoggettodaabilitare(il“titolare”)§ la sezioneVIII riservata all’Amministrazionepubblica o all’operatore economico che chiede il

rilasciooilrinnovodell’abilitazionedisicurezzapersonaleinfavoredeltitolare

Ilsimbolo indica la presenza di istruzioni di dettaglio. Quando compare accanto a specificicampi–riconoscibilianchedallosfondoaranciocheapparequandovièpresente ilcursore– leistruzionisonovisualizzabiliposizionandoilmousesuglistessi.Laddove i campi presenti nelle singole sezioni non risultassero sufficienti, barrare la casellaCONTINUA ed utilizzare i pertinenti campi aggiuntivi forniti alla SEZIONE VI (Pagine dicontinuazione).IlcampoCODICE presente alla SEZIONE IV e alla SEZIONE V va impiegato per individuare isoggetticuisiriferisconoidatirichiesti. Ilcodicevaricavatoutilizzandoinumerie le letterechecompaiono alla SEZIONE III - Dati anagrafici dei familiari e dei conviventi (a titolo d’esempio,laddove si debba indicare il coniuge, inserire 01; se il primo dei figli, inserire 3a; se la madre,inserire5b,ecosìvia).Ultimata la compilazionedelle sezioni riservateal titolare,è consigliabileeffettuareuna stampadelmoduloecontrollarelacorrettezzaecompletezzadeidatiinseriti.La SEZIONE VII (Dichiarazione del titolare) e la SEZIONE VIII (Tipologia e motivi della richiesta)devono essere stampate, sottoscritte (rispettivamente dal titolare e dal rappresentantedell’Amministrazionepubblicaodell’operatoreeconomicorichiedente)eacquisiteconscanner.Irelativi file in formato .pdf, vanno allegati a pag. 15 seguendo le istruzioni fornite. Nel caso iltitolare non sia dipendente di un’Amministrazione pubblica, è necessario allegare anche file informato.pdfcontenentelascansionefronte/retrodidocumentodiidentitàdeltitolareincorsodivalidità.Il Foglio Notizie - completo degli allegati - va quindi inviato, a cura dell’Organo Centrale diSicurezzaamezzodipostaelettronicacertificata(PEC),all’indirizzo:[email protected].

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Mod.FN

COGNOME____________________________________________NOME______________________________nato/ail

Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________

Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita_____________________________________

DataimmigrazioneinItalia Dataacquisizionecittadinanzaitaliana

RESIDENZA:____________________Provincia ovveroStatoestero________________/________________________________________

DOMICILIO:____________________Provincia ovveroStatoestero________________/________________________________________

CODICEFISCALE:

STATOCIVILE: coniugato celibe/nubile separato/a divorziato/a vedovo/a parteunitacivilmente

RECAPITI:tel.casa__________/____________________/tel.ufficio__________/___________________cell.__________/___________________

e-mail ____________________@_____________________/____________________@_____________________ CONTINUA

sito/iweb-blog __________________________________________/___________________________________________ CONTINUA

socialnetwork: Facebook________________________ Twitter________________________ Linkedin______________________

TITOLODISTUDIO:

Licenzamedia Diploma Laurea in________________________ presso__________________________________

Masterin_________________________________________ presso___________________________________

Dottoratoin_______________________________________ presso___________________________________

CONTINUAPRECEDENTILOCALITÀDIRESIDENZA/DOMICILIOINITALIANEGLIULTIMI10ANNI

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

CONTINUA

__________________________________________/_______________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

CONTINUA

SEZIONE I – DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE

SEZIONE II – PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE DEL TITOLARE

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1. CONIUGE (indicareidatidelconiuge,adeccezionedeicasidiseparazionelegaleedeffettiva)

COGNOME__________________________________________NOME______________________________nato/ail


Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita____________________________________


convivente NONconvivente,residentein_________________________________________________________________________

OCCUPAZIONE______________________________________________ CODICEFISCALE:

2. PARTE UNITA CIVILMENTE







3. PARTNER(indicareidatisolodellapersonaconlaqualesimantieneunastabilerelazioneaffettivaaccompagnatadallaconvivenza)






4. FIGLI a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail


Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita__________________________________




b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail






SEZIONE III – DATI ANAGRAFICI DEI FAMILIARI E DEI CONVIVENTI

Intuttelesottosezioni,inserireidatideisoggettiindicatisoloseviventieancheseminorenni

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c. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail






CONTINUA

5. FIGLI DEL CONIUGE/PARTE UNITA CIVILMENTE/PARTNER (indicaresoloseconviventi)a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail





b. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail





CONTINUA 6. GENITORI a. padre

NOME______________________________nato/ail


Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________




b. madre COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail






7. FRATELLI/SORELLE

a. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail


Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________




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___________________________________

__________________________________

__________________________________

___________________________________

_________________________________________________________________________________________________

___________________________________

_________________________________________________________________________________________________

b. COGNOME NOME nato/ail

Luogodinascita Provincia ovveroStatoestero

Cittadinanza/eattuale/i / Cittadinanzadinascita


convivente NONconvivente,residentein

OCCUPAZIONE CODICEFISCALE:

CONTINUA

8. SUOCERI/GENITORI DELLA PARTE UNITA CIVILMENTE/GENITORI DEL PARTNER

a. COGNOME NOME nato/ail












9. CONVIVENTI (nonindicatiallevociprecedenti)

a. COGNOME NOME nato/ail




Motivodellaconvivenza






Motivodellaconvivenza


CONTINUA

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1. PRECEDENTI LOCALITÀ DI RESIDENZA/DOMICILIO/SOGGIORNO ALL’ESTERO negli ultimi 10 anni

__________________________________________________________________________ dal al

MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro_____________________________________________

__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


CONTINUA

__________________________________________________________________________ dal al

MOTIVO: studio lavoro familiari/disalute altro(dettagliare)_____________________________________________

__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


CONTINUA

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________ CONTINUA

2. VIAGGI ALL’ESTERO

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al CONTINUA

SEZIONE IV – RESIDENZE/SOGGIORNI E VIAGGI ALL’ESTERO

per il TITOLARE e il CONIUGE/PARTE UNITA CIVILMENTE/PARTNER CONVIVENTE indicare tutte le località di residenza/domicilioall’esterononchélelocalitàestereovesièsoggiornatoperoltre6mesicontinuativi

per gli altri FAMILIARI e CONVIVENTI inseriti alla SEZIONE III, indicare l’ultimo eventuale domicilio/residenza all’estero solo nel caso dicittadinistranieri,condoppiacittadinanzaocheabbianoacquisitolacittadinanzaitalianadamenodi10anni

soloperilTITOLAREeilCONIUGE/PARTEUNITACIVILMENTE/PARTNERCONVIVENTE,indicareiviaggieffettuatinegliultimi5anni:§ inpaesiextra-UE/extra-NATO,aprescinderedalladurata§ che abbiano comportato una permanenza in uno stesso paese estero superiore ai 90 giorni anche non continuativi (in tal caso non è

necessarioindicareilperiodo)

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_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

CONTINUA

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PRECEDENTI/PENDENZE PENALI

a. negliultimi10anni: • hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ

Incasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________

§ qualeèstatalapenairrogata? __________________________________________________________

§ daqualeA.G.? __________________________________________________________

§ quando? CONTINUA

• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌIncasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________

§ qualeeral’A.G.procedente? __________________________________________________________

§ quando? CONTINUA

b. attualmente,haincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ

Incasoaffermativo,perqualireati? __________________________________________________________

• qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________

• inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________

CONTINUA

a. negliultimi10anni,qualcunodeisuoiconviventi:• hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ

Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?§ perquale/ireato/i? __________________________________________________________



CONTINUA

• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌ

Incasoaffermativo,chi? CODICE: quando?

§ perquale/ireato/i? __________________________________________________________


CONTINUA

b. attualmente,qualcunodeisuoiconviventihaincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ


§ perqualireati? __________________________________________________________

§ qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________

§ inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________

CONTINUA

SEZIONE V – NOTIZIE DI RILIEVO AI FINI DEL RILASCIO DELL’ABILITAZIONE

indicare solo le condanne definitive per delitti dolosi (reati puniti con la reclusione e/o con lamulta, commessi con coscienza e volontà)inclusequellecd.patteggiateequellepercuisianostaticoncessiibeneficidilegge(sospensionecondizionaledellapenae/ononmenzionenelcasellariogiudiziale)

CONVIVENTI: considerare i prossimi congiunti del titolare, il partner ed i prossimi congiunti del partner, tutti solo se conviventi. Perl’individuazionedei“prossimicongiunti”sivedal’art.307,c.4,c.p.

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Mod.FN

2. ESPOSIZIONI DEBITORIE

Il suonucleo familiarehaesposizionidebitorie, conseguenti aprovvedimenti giudiziarioamministrativi, che comportinoesborsi

superiorial50%delredditomensilenettodellostessonucleofamiliare? NO SÌ

Incasoaffermativo:

§ inforzadiprovvedimentoemessoda _______________________________________________________________

§ peruntotaledieuro _______________________________________________________________

§ indicare solo i debiti discendenti da provvedimenti giudiziari (sentenze civili, penali, contabili) ovvero da atti di Autorità (cartelleesattoriali,etc.)definitiviedesecutivi.NONvannoconsiderati,pertanto, idebitiderivantidamutui,prestitialconsumo,etc.,néquelliconnessiaprovvedimentinonancoradefinitivienonancoraesecutivi(chenonobbligano,quindi,alpagamentodisommedeterminate)

§ ilnucleofamiliaredaconsiderareinquestasedeèquellocherilevaaifinidelcalcolodell’ISEEecomprende,traglialtri,oltreallepersonepresentinellostatodifamiglia,ancheilconiugenonconvivente(purchénonlegalmenteedeffettivamenteseparato)

§ vanno,quindi,inseritiidebiticuiilnucleofamiliaredeltitolaredebbafarfronteechegravinosulredditocomplessivomensilenettoperoltreil50%:atitolodiesempio,qualoral’ammontarecomplessivodeiredditimensilidelnucleofamiliare,alnettodelleimposte,siaparia2.000euro, rispondere“Sì” laddove le sommedacorrisponderecomportinounesborso–mensile (a seguitodi rateizzazione)ounatantum–superiorea1.000euro

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e-mail ____________________@_____________________/____________________@_____________________

sito/iweb-blog __________________________________________/___________________________________________

socialnetwork: Facebook______________________ Twitter______________________ Linkedin_____________________

TITOLODISTUDIO

Laurea in________________________ presso__________________________________

Masterin_________________________________________ presso___________________________________

Dottoratoin_______________________________________ presso___________________________________

PRECEDENTILOCALITÀDIRESIDENZA/DOMICILIOINITALIA(negliultimi10anni)

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

_________________________Provincia ________________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

__________________________________________/_______________________________________________dal al

4. FIGLI d. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail






e. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail






DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE

DATI ANAGRAFICI DEI FAMILIARI E DEI CONVIVENTI

SEZIONE VI – PAGINE DI CONTINUAZIONE

PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE DEL TITOLARE

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Mod.FN

5. FIGLI DEL CONIUGE/PARTE UNITA CIVILMENTE/PARTNER (soloseconviventi)






6. FRATELLI/SORELLE


Luogodinascita__________________________________Provincia ovveroStatoestero__________________________Cittadinanza/eattuale/i________________________/___________________Cittadinanzadinascita___________________________________




d. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail





e. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail





f. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail





9. CONVIVENTI




Motivodellaconvivenza_________________________________________________________________________________________________


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d. COGNOME_______________________________________NOME______________________________nato/ail



Motivodellaconvivenza_________________________________________________________________________________________________


1. PRECEDENTI LOCALITÀ DI RESIDENZA/DOMICILIO/SOGGIORNO ALL’ESTERO negli ultimi 10 anni

__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


__________________________________________________________________________ dal al


CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

CODICE _________________________________________________________________

2. VIAGGI ALL’ESTERO _______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

_______________________________________________ dal al

RESIDENZE/SOGGIORNI/VIAGGI ALL’ESTERO

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PRECEDENTI/PENDENZE PENALI

c. negliultimi10anni: • hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ

Incasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________


§ daqualeA.G.? __________________________________________________________

§ quando?

• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌIncasoaffermativo,perquale/ireato/i? __________________________________________________________


§ quando?

d. attualmente,haincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ

Incasoaffermativo,perqualireati? __________________________________________________________

• qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________

• inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________

c. negliultimi10anni,qualcunodeisuoiconviventi:• hariportatocondanneperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ




• èstatoimputatoperdelittidolosinell’ambitodiprocedimentidefinitiperintervenutaprescrizioneinItaliae/oall’estero? NO SÌ



d. attualmente,qualcunodeisuoiconviventihaincorsoprocedimentipenaliperdelittidolosiinItaliae/oall’estero? NO SÌ


§ perqualireati? __________________________________________________________

§ qualeèl’A.G.procedente? __________________________________________________________

§ inqualestatoegradositrovailprocedimento? __________________________________________________________

NOTIZIE DI RILIEVO AI FINI DEL RILASCIO DELL’ABILITAZIONE

indicare solo le condanne definitive per delitti dolosi (reati puniti con la reclusione e/o con lamulta, commessi con coscienza e volontà)inclusequellecd.patteggiateequellepercuisianostaticoncessiibeneficidilegge(sospensionecondizionaledellapenae/ononmenzionenelcasellariogiudiziale)

CONVIVENTI: considerare i prossimi congiunti del titolare, il partner ed i prossimi congiunti del partner, tutti solo se conviventi. Perl’individuazionedei“prossimicongiunti”sivedal’art.307,c.4,c.p.

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Il/Lasottoscritto/a_____________________________________________________

documentodiidentità _______________ n.______________rilasciatoda____________________ scadenza

consapevole che– ferme restando le conseguenzepenalipreviste in casodidichiarazioni

mendaci e/o formazione od uso di atti falsi – fornire dati incompleti o mendaci potrà

determinare il diniego del rilascio dell’abilitazione di sicurezza, dichiara sotto la propria

responsabilità:

• che i fatti, stati e qualità allo stesso/stessa riferiti riportati nel Foglio Notizie

corrispondono a verità e, relativamente ai congiunti e conviventi, sono stati dal/la

sottoscritto/afornitialmegliodelleproprieconoscenze;

• di essere stato/a informato/a – ai sensi dell’art. 9 della legge 124/2007 – che la

sottoscrizionedelpresenteFoglioNotizieautorizzal’espletamentodegliaccertamenticui

essoèpreordinatononchédieventualiverificheperiodichechesirendesseronecessarie

incasodirilasciodell’abilitazionedisicurezza;

• diessereconsapevoledelleresponsabilitàconnesseall’eventualerilasciodell’abilitazione

di sicurezza, impegnandosi sin d’ora a non divulgare le informazioni classificate di cui

verràaconoscenzaeadosservareinmodoscrupolosolenormevigentiintemaditutela

delle informazioni classificate, incluso l’obbligo di segnalare tempestivamente

all’amministrazione/operatore economico che ne ha richiesto l’abilitazione ogni

mutamentosignificativodellapropriasituazionepersonaleofamiliarenonchéognialtro

elemento che potrebbe assumere rilevanza ai fini del possesso dell’abilitazione di

sicurezza.

Infede__________, __________ ________________________________________(luogoedatadisottoscrizione) (firmaleggibileperesteso)

SEZIONE VII – DICHIARAZIONE DEL TITOLARE

STAMPA

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ALLEGATI Per allegare file al Foglio Notizie, selezionare, nel Menù superiore, “Strumenti > Commenti >Aggiungi nuovo allegato” (l’icona distinta dal fermaglio). Posizionarsi quindi in corrispondenzadeglispazicheseguonoefareclickcosìdapoterscegliereilrelativofile.pdf. SezioneVII-Dichiarazionedeltitolare

Documentod’identitàdeltitolare(solonelcasodidipendentidioperatorieconomici)

SezioneVIII-Tipologiaemotividellarichiesta

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DENOMINAZIONE DELL’AMMINISTRAZIONE/RAGIONE SOCIALE DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________________________________

RECAPITI: tel._____/____________________PEC:_________________@______________________

SOGGETTO DA ABILITARE:

DATAASSUNZIONE: QUALIFICA/GRADO/LIVELLO: ______________________________________________________

POSIZIONEDIIMPIEGO: ___________________________________________________________________________(articolazioneeambitogeografico)

PROVVEDIMENTIDISCIPLINARISUPERIORIALRICHIAMOVERBALEESANZIONIEQUIVALENTINEGLIULTIMI2ANNI:

NO SI tipologia___________________________________________________________________

RICHIESTA: RILASCIONOS RINNOVONOSconscadenza ABILITAZIONETEMPORANEA(AT)1

LIVELLODELLACLASSIFICADISEGRETEZZA:

RISERVATISSIMO QUALIFICADISICUREZZA(eventuale) NATO UE altro ___________

SEGRETO QUALIFICADISICUREZZA(eventuale) NATO UE altro ___________

SEGRETISSIMO QUALIFICADISICUREZZA(eventuale) COSMIC UE altro ___________

MOTIVI DELLA RICHIESTA:

RAPPORTI CONSULENZIALI

Infede

__________, _______________ ________________________________________ (luogoedatadisottoscrizione) (timbroefirmaleggibileperesteso)

1 IncasodicontestualerichiestadiAbilitazioneTemporanea,allegare“Dichiarazionediaffidabilità” (mod_DA), sottoscrittadalresponsabile dell’impiego del soggetto da abilitare, ovvero, nel caso di operatori economici, dal Legalerappresentante/FunzionarioallaSicurezza,purchédotatidiNOSdilivelloequalificaalmenocorrispondentiall’abilitazionepercuisiavanzalarichiesta.

Fornire una puntuale indicazione deimotivi per i quali il soggetto daabilitarehanecessitàdiaccederea/trattare informazioniclassificateallivello e per la qualifica richiesti, dettagliando, nel caso di richiesta diAT,ilcarattereurgentedell’esigenza.Ladicitura“trattazionequestioni”edaltre simili, generiche indicazioniverrannoritenutenonidoneeagiustificarelarichiesta.LamotivazionenonènecessariaperiLegalirappresentantieiDirettoritecnicideglioperatorieconomici.N.B.: per gli operatori economici già abilitati i contratti/le commesseclassificati/e indicati/e in questa sede devono essere stati/epreviamente comunicati/e all’UCSe in sede di relazione semestrale ocon comunicazione ad hoc. Nel caso di subcommesse classificate, lestesse devono essere state comunicate all’UCSe dal subcommittentetramitel’appositomodulo(mod_SC).

SEZIONE VIII – TIPOLOGIA E MOTIVI DELLA RICHIESTA (riservata all’Amministrazione pubblica/operatore economico)

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