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Allegato A ndash Modello di domanda

Al Flag Costa Blu ScarlLungomare Spalato Porto Molo Sud

Pec flagcostablupecit

Reg CE 5082014

Programma Operativo FEAMP 20142020

Obiettivo specifico 11 ldquoAumentare il valore dei prodotti della pescardquo

Azione 111 ldquoSupporto alla commercializzazione e trasformazione del prodotto localerdquo

Il sottoscritto ____________________________ nato a ___________________ il ____________

residente nel Comune di ______________________________________ Provincia ____ ViaPiazza

_____________________________ Codice Fiscale __________________________ nella qualitagrave di

Legale Rappresentante dellrsquoImpresaImpresa di servizi operante nel settore della pesca e

dellrsquoacquacoltura denominata __________________________________ Partita

IVA______________________ con sede legale nel Comune di ____________________________ Prov

____ ViaPzza_____________________ e sede operativa nel Comune di _____________ Prov _____

ViaPzza _______________________ telefono_______________

e mail____________________________ pec_____________________________________

CHIEDE

ai sensi del Programma Operativo FEAMP 20142020 Piano drsquoAzione del FLAG Costa Blu Azione 111

ldquoSupporto alla commercializzazione e trasformazione del prodotto localerdquo la concessione del contributo

pubblico di Euro ____________ ( in lettere ____________________________________________

______________) pari al _____ dellrsquoinvestimento complessivo di Euro _________________ per la

realizzazione del Progetto avente la seguente denominazione

ldquo_____________________________________________rdquo localizzato nel Comune di

________________________ Via______________________Prov______

A TAL FINE

1

consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi ai sensi

dellarticolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n 445 le sanzioni previste

dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsitagrave negli atti

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n 445 del 28 dicembre 2000

che i fatti stati e qualitagrave riportati nei punti successivi corrispondono a veritagrave ed in particolare che il

richiedente

- non si trova in stato di fallimento di liquidazione coatta di amministrazione controllata di concordato

preventivo o in qualsiasi situazione equivalente secondo la legislazione vigente ovvero non ha in corso

alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e non versa in stato di cessazione

drsquoattivitagrave

- egrave in regola con gli obblighi derivanti dalla contrattazione collettiva dalla normativa lavoristica con le

norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili noncheacute con il pagamento dei contributi

previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori

- non rientra nei casi di inammissibilitagrave previsti dai paragrafi 1 e 3 dellrsquoart 10 del Reg (UE) n 5082014

- non rientra tra i casi di esclusione di cui allrsquoart 106 del reg (UE) n 9662012

- non sussistono a proprio carico cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui allrsquoart 10 della

L n575 del 31 maggio 1965 e successive modificazioni

- non egrave oggetto di alcun procedimento per lrsquoapplicazione di misure della prevenzione di cui alla L n

5590 e successive modifiche ed integrazioni o norme nazionali equivalenti

- alla data di presentazione dellrsquoistanza non risulta debitore di un finanziamento ai sensi del Programma

FEP 20072013 sulla base di provvedimenti di revoca dei benefici concessi

- nei suoi confronti non egrave stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato per

qualsiasi reato che incida sulla moralitagrave professionale o per delitti finanziari

- egrave in regola con gli obblighi concernenti il pagamento drsquoimposte e tasse secondo la legislazione dello

Stato in cui ha sede legale

- non ha beneficiato per lrsquoinvestimento per il quale inoltra la presente istanza di altre agevolazioni

disposte da programmi comunitari eo da disposizioni statali e regionali e di non proporre in futuro

istanze in tal senso essendo edotto del divieto di cumulo di piugrave benefici sullo stesso investimento

- gli interventi previsti nellrsquoistanza non attengono la sostituzione di beni che hanno fruito di un

finanziamento pubblico nel corso dei 5 anni precedenti la data di pubblicazione del presente Avviso

SI IMPEGNA

A pena di decadenza dai benefici

- a non effettuare transazioni finalizzate allrsquoacquisizione di beni e servizi nei confronti di parenti entro il

IIIdeg grado ed affini entro il IIdeg grado neacute con persone giuridiche che ricomprendono parenti entro il IIIdeg

grado ed affini entro il IIdeg grado

2

- a non alterare salvo preventiva autorizzazione del Servizio Politiche i Sostegno allrsquoEconomia ittica la

natura la destinazione e la proprietagrave dellrsquooperazione finanziata per un periodo di almeno cinque anni

decorrenti dalla data dellrsquoatto amministrativo di liquidazione e pagamento del saldo finale

- a consentire lrsquoaccesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli in ogni

momento e senza restrizioni

- a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda

- a rendere disponibili qualora richieste tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e

valutazione delle attivitagrave relative al Reg(UE) 5082014 Capo VI

ESONERA

- il Flag Costa Blu e la Regione Abruzzo da qualsiasi responsabilitagrave conseguente a eventuali danni che

per effetto dellrsquoesecuzione o dellrsquoesercizio delle opere dovessero essere arrecati a persone o a beni

pubblici o privati e lo solleva da ogni azione o molestia

ALLEGA

La documentazione di cui allrsquoart 7 dellrsquoAvviso pubblico

Ai sensi del DLgs 19603 e ssmmii recante disposizioni sul trattamento dei dati personali autorizza il Flag Costa Blu al trattamento ed allrsquoelaborazione dei dati forniti con la presente richiesta per finalitagrave gestionali e statistiche anche mediante lrsquoutilizzo di mezzi elettronici o automatizzati nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

ligrave

Il richiedente con lrsquoapposizione della firma sottostante dichiara sotto la propria responsabilitagrave che quanto esposto nella presente domanda inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati che si intendono qui integralmente assunti risponde al vero ai sensi e per gli effetti del DPR 4452000

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipNumero documento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Rilasciato da helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip il helliphelliphelliphellipdata scadenzahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

In fede (firma del richiedente)

3

__ __ __ __ __ __ __ __

Allegato B - Affidamento bancario

Elementi attestanti la capacitagrave economica del richiedente

a Attestazionei della liquiditagrave disponibile su uno o piugrave conti correnti intestati alla Ditta rilasciatae daldagli Istituti di credito interessatoi corredatae di dichiarazione personale del richiedente il contributo in ordine alla volontagrave di destinare tali risorse allrsquoattuazione del progetto lrsquoAttestazione dellrsquoIstituto di credito deve inoltre evidenziare eventuali autorizzazioni a scoperti di conto e relativo importo

b Attestazione rilasciata dallrsquoIstituto di credito in ordine ai titoli azionari obbligazionari e similari intestati alla Ditta richiedente al loro valore attuale

c Attestazione rilasciata dallrsquoIstituto di credito in ordine alla disponibilitagrave a liquidare alla Ditta richiedente ad avvenuta concessione del contributo prestiti finalizzati allrsquoattuazione del progetto

d Lrsquoaffidamento puograve essere integrato anche da fatture ed altra documentazione contabile equivalente inerenti pagamenti di spese effettuate per il progetto a decorrere dalla data del 25112015 ovvero da altri elementi dimostrativi della capacitagrave economica del richiedente da documentare puntualmente fino a concorso del cofinanziamento dovuto

NB Lrsquoaffidamento deve essere pari alla spesa privata necessaria

4

Allegato C ndash Relazione descrittiva dei contenuti progettuali

Illa sottoscrittoa natoa a il residente in Cod Fisc in qualitagravedi Legale rappresentante dellrsquoImpresa C

F P

IVA o i n q u a l i t agrave d i t e c n i c o iscritto al n dellrsquoAlbo Professionale dei ________________della Provincia di consapevole della responsabilitagrave penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione ai sensi dellrsquoart 76 del DPR 28 dicembre 2000 n 445 noncheacute della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato cosigrave come previsto dallrsquoart 75 del medesimo decreto

DICHIARA

Descrizione progetto

Finalitagrave che si intendono raggiungere con la realizzazione del progetto

Caratteristiche del progetto

Piano aziendale Descrivere situazione attuale (ex ante) situazione ex post e modalitagrave di attuazione dellrsquointervento

Organigramma dei soggetti impiegati nel progetto con descrizione dei ruoli svolti

Localizzazione dellrsquointervento

Piano economicofinanziario del progetto

Cronoprogramma di realizzazione

Quadro economico previsionale compilare Allegato D

Preventivi di spesa Nel caso di acquisto di beni o servizi fornire almeno 3 preventivi di spesa Nel caso di unico fornitore egrave possibile produrre un unico preventivo dando ragione della sua unicitagrave

Allti________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA5


ligrave

Il richiedente con lapposizione della firma sottostante dichiara sotto la propria responsabilitagrave che quanto esposto nella presente domanda risponde al vero ai sensi e per gli effetti del DPR 4452000

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (allegato in fotocopia da)

Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE

Firma del rappresentante legaledel tecnico

Firma semplice allegando copia fotostatica di valido documento di identitagrave (DPR 28122000 n 445)

6

A ll e g a to D ndash Q u a d r o ec o n o m i co pr o g ett u a l e - St a to di a tt u a z i o ne delle spese

AZIONE 111 ldquoSupporto alla commercializzazione e trasformazione del prodotto localerdquo

Descrizione spese

Spesa prevista per

in t e r ve nti non an c ora a vv ia t i

alla data di presentazione

della domanda(euro) IVA esclusa

Spesa previsa per i nter ve nti giagrave av v ia t i ma non c on c l usi alla data di presentazione

della domanda(euro)IVA esclusa

Spesa complessiva (euro)

IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa

Riferimenti del preventivo

fattura (fornitore

numero data) o del CME

7

Spese generali (max 4 o 8)

TOTALE (euro)

Datahelliphelliphellip Il Legale Rappresentante Il Tecnico()

() Firma semplice allegando copia fotostatica di valido documento di identitagrave (DPR 28122000 n 445)

8

A ll e g a to E ndash Sche m a di c h eck l is t i s trut t o r i a per l a v al u t a z io ne di r i c e vi b i l i t agrave del le is ta nze

VALUTAZIONE DI RICEVIBILITArsquo DELLE ISTANZE

Numero protocollo domanda helliphelliphelliphellip delhelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nominativo del richiedentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Codice FEAMP attribuito alla domanda helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE TRASMESSA ALLE CONDIZIONI ALLrsquoART 81 DELLrsquoAVVISO

Domanda trasmessa entro i termini SI NO NADomanda conforme al modello Allegato A SI NO NADomanda debitamente sottoscritta SI NO NADomanda corredata di copia del documento di identitagrave del richiedente SI NO NADocumento recante relazione tecnica SI NO NA

ESITO VALUTAZIONE DI RICEVIBILITArsquo

1048576 Istanza ricevibile

1048576 Istanza irricevibile e pertanto esclusa dal prosieguo della valutazione in quanto helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

9

A ll e g a to F - Sche m a di c h eck l is t i s trut t o r i a per l a v al u t a z io ne di a m m is s i b i l i tagrave

AZIONE


VERIFICA REQUISITI DI AMMISSIBILITArsquo

Ammissibilitagrave del soggetto richiedente SI NO NACongruitagrave dellrsquointervento con le finalitagrave dellrsquoAzione (Art 1 dellrsquoAvviso) SI NO NACoerenza della domanda di contributo con i parametri di cofinanziamento pubblico e privato previsti per lrsquoAzione (Art 3 dellrsquoAvviso)

SI NO NA

Applicazione del CCNL di riferimento nel caso in cui il richiedente utilizzi personale dipendente SI NO NA

Il richiedente non rientra nei casi di esclusione di cui allrsquoart 106 del reg (UE) n 9662012 SI NO NA

Il richiedente non rientra nei casi di inammissibilitagrave previsti dai paragrafi 1 e3 dellrsquoArt 10 del reg (UE) n 5082014 SI NO NA

VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE TRASMESSA

Completezza documentale dellrsquoistanza (presenza di tutta la documentazione elencata allrsquoArt 7 dellrsquoAvviso) SI NO NA

Perfezione documentale dellrsquoistanza SI NO NA

ESITO DELLA VERIFICA istanza corredata di tutta la documentazione giagrave perfezionata istanza da perfezionare entro il termine di gg 10 dal completamento della verifica relativamente a

Data di perfezionamento___________ESITO FINALE DELLA VALUTAZIONE DI AMMISSIBILITArsquo Istanza ammissibile Istanza non ammissibile e pertanto esclusa dal prosieguo della valutazione

10

All eg ato G ndash Schema di Check lis t is trutto ri a (Scheda di ri epi lo go )

RichiedenteSede legalePartita IVA CfAzioneCodice identificativo progettoDenominazione del progettoCosto progettualeContributo richiestoCofinanziamento privatoLocalizzazione dellrsquointervento

RIEPILOGO COSTI PROGETTUALI

Macro-tipologia di spesa

Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)


SpesaAmmissibileSINO

motivazioni

Es acquisto attrezzatura x

Spese generali

TOTALE (euro)

11

All eg ato H ndash Qua dro si nottico per la va luta zio ne di meri to

C r i te r i di s elez i o ne Azione 111

(DA VALORIZZARE A CURA DEL RICHIEDENTE)

N CRITERI DI SELEZIONE DELLE OPERAZIONI

Criteri applicabili(contrassegnare con una

X i criteri applicabili)

Documenti giustificativi prodottiSpecifiche

CRITERI TRASVERSALI

T1

Loperazione prevede interventi coerenti (Ic) con almeno unazionetopic di un pilastro del Piano di Azione Eusair (applicabile per le Regioni rientranti nella strategia EUSAIR)

T2 Loperazione contribuisce alla strategia macro regionale (ove pertinente)

T3 Minore etagrave del richiedente (etagrave media nel caso di piugrave pescatori)

T4

Il soggetto richiedente egrave di sesso femminile ovvero la maggioranza delle quote di rappresentanza negli organi decisionali egrave detenuta da persone di sesso femminile

CRITERI RELATIVI AL RICHIEDENTE

R1Numero di giorni di imbarco svolti dal richiedente nei due anni civili precedenti la data di presentazione della domanda (numero medio di giorni nel caso di piugrave pescatori)

R2

Ili richiedentei negli ultimi due anni civili precedenti la data di presentazione della domanda egrave statosono stati imbarcati prevalentemente su imbarcazioni di pesca costiera artigianale cosigrave come definita nellallegato 7 al PO FEAMP approvato con Decisione C(2015) 8452 del 25 novembre 2015

R3Numero di pescatori partecipanti alloperazione

CRITERI RELATIVI ALLrsquoOPERAZIONE

12

O1Investimenti finalizzati alla realizzazione di servizi ambientali legati alla pesca

O2Investimenti finalizzati alla realizzazione di servizi legati ad attivitagrave pedagogiche relative alla pesca

O3Investimenti finalizzati alla realizzazione attivitagrave turistiche legate alla pesca sportiva

O4Investimenti finalizzati alla realizzazione attivitagrave di ristorazione legate alla pesca

O5Loperazione prevede lottenimento di certificazioni di prodotto o di processo

O6

Loperazione mira a diversificare lattivitagrave di pesca costiera artigianale cosigrave come definita nellallegato 7 al PO FEAMP approvato con Decisione C(2015) 8452 del 25 novembre 2015



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE

Firma del rappresentante legale


13

All eg ato I - Di chi arazi one di a vvi o dei l av ori

Al Servizio Politiche di Sostegno allrsquoEconomia Ittica della Regione Abruzzo

Pec dpd027pecregioneabruzzoit



Programma Operativo FEAMP 20142020Azione 111 ldquoSupporto alla commercializzazione e trasformazione del prodotto localerdquo

Il sottoscrittoresidente nel Comune diViaPiazza

nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _

nella qualitagrave di Rappresentante Legale dellrsquoImpresacon sede legale nel Comune di

Codice FiscalePartita IVA

Provincia

telefono_

ViaPiazza

e-mailbeneficiario del contributo complessivo di euro

PEC in qualitagrave dispettante ai sensi del

Programma Operativo FEAMP 20142020 con riferimento allrsquoistanza identificata dal codiceFEAMP consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi ai sensi dellarticolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n 445 le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsitagrave negli atti

DICHIARAche i lavori progettuali sono stati avviati in data

La data di inizio lavori corrisponde a(barrare lae vocei che interessano)

la data del primo ddt o fattura accompagnatoriala data del contratto di fornitura (qualora registrato)la data di inizio lavori comunicata allrsquoUfficio Tecnico Comunale o SUAP

COMUNICAche la documentazione tecnica e contabile relativa allrsquoattuazione del progetto egrave ubicata al seguenteindirizzoComune Via n PianoResponsabile

Stanza tel Nominativo del

14

[[[



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



15

All eg ato L ndash Ri chi esta di li qui da zio ne anti ci pazio ne





Programma Operativo FEAMP 20142020 Azione 111 ldquoSupporto alla commercializzazione e trasformazione del prodotto localerdquo

Il sottoscritto nato a ilresidente nel Comune di Provincia _ViaPiazza Codice Fiscale nella qualitagrave di Rappresentante

con sedeLegalelegale nel

dellrsquoImpresaEnteComune di

FiscaleProvincia ViaPiazza Codice

Partita IVA

mail telefono

PEC e-

in qualitagrave dibeneficiario del contributo complessivo di euro spettante ai sensi delProgramma Operativo FEAMP 20142020 - con riferimento allrsquoistanza identificata dal codiceFEAMP

lrsquoerogazione del contributo di euroCHIEDE

pari al (max 40) del contributo concesso

a titolo di anticipazione mediante accredito sul conto corrente ndeg dedicatoallrsquoattuazione del Progetto intrattenuto presso il seguente Istituto bancario

agenziaCodice IBANSu cui sono delegati ad operare i seguenti soggetti

-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



Allti garanzia fidejussoria di importo pari allrsquoanticipazione

17

All eg ato L bis ndash Schema di Garanzia Fideiussoria

SCHEMA DI GARANZIA FIDEIUSSORIA

Premesso che

Il giorno _______ egrave stato pubblicato sul sito del Flag Costa Blu lrsquoAvviso Pubblico per

ldquoSupporto alla commercializzazione e trasformazione del prodotto localerdquo a valere

sullrsquoazione 111 del PdA del Flag medesimo

relativamente allrsquoAvviso pubblico di cui al punto precedente egrave previsto un contributo in

conto capitale a fondo perduto che intende supportare progetti per diversificazione del

reddito dei pescatori tramite lo sviluppo di attivitagrave complementari compresi investimenti a

bordo turismo legato alla pesca sportiva ristorazione servizi ambientali legati alla pesca e

attivitagrave pedagogiche relative alla pesca

lrsquoAvviso pubblico ha fornito le necessarie istruzioni per lrsquoattuazione del progetto

al soggetto beneficiario del contributo puograve essere concessa unrsquoanticipazione pari al 40

dellrsquoimporto dellrsquoagevolazione

il soggetto beneficiario del contributo egrave tenuto a presentare in favore della Regione Abruzzo

garanzia fideiussoria per il buon fine dellrsquoutilizzo delle somme erogate a titolo di

anticipazione

lrsquoimporto da garantire egrave di Euro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip corrispondente allrsquoanticipo del

40 dellrsquoagevolazione e salvo quanto piugrave avanti precisato

Tutto ciograve premesso

Illa sottoscritta enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (a) con

sede legale in enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp iscritta nel registro

delle imprese di enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp al n enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp che

nel seguito del presente atto verragrave indicata per brevitagrave enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp

(b) a mezzo dei sottoscritti signori

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp nato a enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp il

enspenspenspenspenspenspenspenspenspensp

18

nella loro rispettiva qualitagrave di enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp

dichiara di costituirsi come con il presente atto si costituisce fideiussore nellrsquointeresse della

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (c) in seguito indicatoa

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (d) ed a favore della Regione

Abruzzo che di seguito verragrave indicato per brevitagrave Amministrazione fino alla concorrenza di Euro

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp oltre a quanto piugrave avanti specificato

La sottoscritta enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (b) rappresentata

come sopra

1) si obbliga irrevocabilmente ed incondizionatamente a rimborsare con le procedure di cui al

successivo punto 3 allrsquoAmministrazione lrsquoimporto garantito con il presente atto qualora illa

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (d) non abbia provveduto a restituire

lrsquoimporto stesso entro quindici giorni dalla data di ricezione dellrsquoapposito invito a restituire

formulato dallrsquoAmministrazione medesima Lrsquoammontare del rimborso saragrave

automaticamente maggiorato degli interessi decorrenti nel periodo compreso tra la data

dellrsquoerogazione e quella del rimborso calcolati in ragione del tasso ufficiale di sconto in

vigore nello stesso periodo

2) si impegna ad effettuare il rimborso a prima e semplice richiesta scritta non oltre quindici

giorni dalla ricezione della richiesta stessa formulata con lrsquoindicazione dellrsquoinadempienza

riscontrata da parte dellrsquoAmministrazione cui peraltro non potragrave essere opposta alcuna

eccezione da parte della enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (b) stessa

anche nellrsquoeventualitagrave di opposizione proposta daldalla

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (d) o da altri soggetti comunque

interessati ed anche nel caso in cui illa

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (d) sia dichiarata nel

frattempo fallita ovvero sottoposta a procedure concorsuali o posta in liquidazione

3) accetta che nella richiesta di rimborso effettuata dallrsquoAmministrazione venga specificato il

numero del conto corrente intestato alla Regione Abruzzo

4) precisa che la presente garanzia fideiussoria ha efficacia per una durata minima di 24 mesi

dalla richiesta di erogazione dellrsquoanticipazione e comunque fino allrsquoerogazione del saldo del

contributo allorcheacute egrave svincolata

5) rinuncia formalmente ed espressamente al beneficio della preventiva escussione di cui allrsquoart

1944 cc volendo ed intendendo restare obbligata in solido con illa

19

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp (d) e rinunzia sin da ora

ad eccepire la decorrenza del termine di cui allrsquoart 1957 cc In ogni caso il termine egrave

sospeso con semplice comunicazione scritta al fideiussore da parte della Regione Abruzzo

6) conviene espressamente che la presente garanzia fideiussoria si intenderagrave tacitamente

accettata dallrsquoAmministrazione qualora nel termine di quindici giorni dalla data di consegna

non venga comunicato alla

enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp(b) che la garanzia

fideiussoria non egrave ritenuta valida

Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma

(autenticata da un notaio o pubblico ufficiale)

_______________________________________

NOTE(a) Soggetto che presta la garanzia(b) Banca societagrave di assicurazioni indicata nella Legge 10 giugno 1982 n 348 e societagrave finanziaria iscritta nellrsquo elenco speciale

previsto dallrsquoart 107 del D Lgs 1deg settembre 1993 n 385(c) Soggetto beneficiario del contributo(d) Denominazione abbreviata del beneficiario del contributo

20

All eg ato M ndash Ri chi es ta di li qui da zio ne per Sta to Ava nza mento Lav ori Sal do










Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE

lrsquoerogazione del contributo di euro pari al del contributo concesso

A TITOLO DI

stato di avanzamanto dei lavori (SAL)

saldo dello stato finale dei lavori avendo giagrave percepito la somma di euro anticipo

a titolo di

richiesta della totalitagrave del contributo in unica soluzione

mediante accredito sul conto corrente ndeg dedicato

21

allrsquoattuazione del Progetto intrattenuto presso il seguente Istituto bancarioagenzia

Codice IBAN

Su cui sono delegati ad operare i seguenti soggetti-nome e cognome

CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il

A TAL FINEconsapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi aisensi dellarticolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n 445 le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsitagrave negli atti

DICHIARAche al momento della presente richiesta lrsquoavanzamento finanziario corrisponde ad euro pari alpreventivati

della spesa ammessa e lrsquoavanzamento fisico egrave pari al _ del totale dei lavori

DICHIARA ALTRESIrsquo

- la ditta ha mantenuto i requisiti dichiarati in fase di presentazione della domanda di contributo- che le opere forniture acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono

conformi a quanto ammissibile

- il pagamento richiesto egrave supportato dai dovuti documenti amministrativi e tecnici probanti

- di essere a conoscenza dellimpegno di mantenimento della destinazione duso del bene (ove pertinente)

- di essere a conoscenza dellimpegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale

- che le spese effettuate per loperazione giustificate dai documenti allegati sono conformi alloperazione completata per la quale egrave stata presentata ed accolta la domanda di sostegno

- con riferimento allrsquooperazione cofinanziata e alle spese rendicontate non sono stati ottenuti neacute richiesti altri contributi pubblici di qualsiasi natura neacute indennizzi assicurativi eo risarcimenti

- di impegnarsi al rispetto di tutti gli ulteriori obblighi stabiliti nellrsquoavviso pubblico e vincolanti peril periodo successivo al completamento dellrsquooperazione

COMUNICA

che la documentazione tecnica e contabile relativa allrsquoattuazione del progetto egrave ubicata al seguenteindirizzoComune Via n PianoResponsabile


22



ligrave



Tipo di documento Numero

documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



Allti documentazione di cui allrsquoArt 11 dellrsquoAvviso

23

Allegato N ndash Elenco riepilogativo delle spese sostenute

Fattura o altra documentazione equivalente (descrizione data e

numero)

Spesa sostenute(descrizione

sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()

Importo pagato al netto dellIVA

(euro)IVA

(euro)

Descr helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

nhelliphelliphelliphellipdel helliphelliphelliphelliphellip
















nhelliphelliphelliphellipdel helliphelliphelliphelliphellip Totale

() codice di pagamento 1 - ricevuta bancaria (RIBA) 2 - bonifico 3 - assegno 4 - cambiale pagata 5 - altro (specificare)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Datahelliphelliphellip TIMBRO E FIRMA DEL BENEFICIARIO

24

All eg ato O ndash Dichia ra zio ne l ibera toria del forni to re

(Carta Intestata o timbro ditta)Spettle

Oggetto Dichiarazione liberatoria ns fatturae

Illa sottoscrittoa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip natoa ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip prov helliphellip il helliphelliphelliphelliphelliphellip e residente inhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip prov hellip via e n civhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip in qualitagrave dihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip della impresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Partita IVAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipcon sede legale in helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip prov helliphelliphellipvia e n civ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

consapevole della responsabilitagrave penale cui puograve andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci falsitagrave negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non piugrave corrispondenti al vero ai sensi e per gli effetti dellart47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n 445

DICHIARAche le seguenti fatture sono state interamente pagate e che per le stesse si rilascia la piugrave ampiaquietanza non avendo nullrsquoaltro a pretendere

Fattura n del

importo totale IVA inclusa

(euro )

Estremi del pagamentomodalitagrave di

pagamento (1)Importo

pagato (2) CRO n data pagamento (3)

DICHIARA altresigrave che tutta la fornitura egrave avvenuta alle normali condizioni di mercato non sussistono patti di riservato dominio patti che prevedono successive diminuzioni di

prezzo in qualunque forma concedibile o la possibilitagrave da parte della scrivente ditta di riacquisto dei beni precedentemente forniti

la vendita egrave stata attuata libera da privilegi e riserve a favore della ditta fornitrice tutte le fatture si riferiscono a macchinari ed attrezzature nuovi di fabbrica

Firma del fornitorehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Allega fotocopia documento di identitagrave del sottoscrittore in corso di validitagrave

(1) Indicare le modalitagrave del pagamento (assegno bonifico ricevuta bancaria ecc)

(2) Per la medesima fattura pagata in piugrave soluzioni indicare la data e la modalitagrave relativa a ciascun pagamento utilizzando piugrave righe

25

(3) Come dimostrato dai documenti contabili e bancari in possesso del fornitore

26

Allegato P - A z io ni di i nf o r m a z i o ne c o m un i c a z i o ne a c a r i c o dei b ene f i c i a r i

Il Reg 13032013 allrsquoAll XII Informazioni e comunicazione sul sostegno fornito dai fondi

paragrafo 22 commi 1 2 e 5 prevede le seguenti Azioni di informazionecomunicazione a carico

dei beneficiari

ldquo1 Tutte le misure di informazione e di comunicazione a cura del beneficiario riconoscono ilsostegno dei fondi alloperazione riportando

a) lemblema dellUnione conformemente alle caratteristiche tecniche stabilite nellatto di attuazione adottato dalla Commissione ai sensi dellarticolo 115 paragrafo 4 insieme a un riferimento allUnione

b) un riferimento al fondo o ai fondi che sostengono loperazione Nel caso di uninformazione o una misura di comunicazione collegata a unoperazione o a diverse operazioni cofinanziate da piugrave di un fondo il riferimento di cui alla lettera b) puograve essere sostituito da un riferimento ai fondi SIE

2 Durante lattuazione di unoperazione il beneficiario informa il pubblico sul sostegno ottenuto dai fondi

a) fornendo sul sito web del beneficiario ove questo esista una breve descrizione delloperazione in proporzione al livello del sostegno compresi le finalitagrave e i risultati ed evidenziando il sostegno finanziario ricevuto dallUnione

b) collocando per le operazioni che non rientrano nellambito dei punti 4 e 5 almeno un poster con informazioni sul progetto (formato minimo A3) che indichi il sostegno finanziario dellUnione in un luogo facilmente visibile al pubblico come larea dingresso di un edificio

27



Premesso che


enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp nato a enspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspenspensp il enspenspenspenspenspenspenspenspenspensp

consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi ai sensi

dellarticolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n 445 le sanzioni previste

dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsitagrave negli atti

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n 445 del 28 dicembre 2000

che i fatti stati e qualitagrave riportati nei punti successivi corrispondono a veritagrave ed in particolare che il

richiedente

- non si trova in stato di fallimento di liquidazione coatta di amministrazione controllata di concordato

preventivo o in qualsiasi situazione equivalente secondo la legislazione vigente ovvero non ha in corso

alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e non versa in stato di cessazione

drsquoattivitagrave

- egrave in regola con gli obblighi derivanti dalla contrattazione collettiva dalla normativa lavoristica con le

norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili noncheacute con il pagamento dei contributi

previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori

- non rientra nei casi di inammissibilitagrave previsti dai paragrafi 1 e 3 dellrsquoart 10 del Reg (UE) n 5082014

- non rientra tra i casi di esclusione di cui allrsquoart 106 del reg (UE) n 9662012

- non sussistono a proprio carico cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui allrsquoart 10 della

L n575 del 31 maggio 1965 e successive modificazioni

- non egrave oggetto di alcun procedimento per lrsquoapplicazione di misure della prevenzione di cui alla L n

5590 e successive modifiche ed integrazioni o norme nazionali equivalenti

- alla data di presentazione dellrsquoistanza non risulta debitore di un finanziamento ai sensi del Programma

FEP 20072013 sulla base di provvedimenti di revoca dei benefici concessi

- nei suoi confronti non egrave stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato per

qualsiasi reato che incida sulla moralitagrave professionale o per delitti finanziari

- egrave in regola con gli obblighi concernenti il pagamento drsquoimposte e tasse secondo la legislazione dello

Stato in cui ha sede legale

- non ha beneficiato per lrsquoinvestimento per il quale inoltra la presente istanza di altre agevolazioni

disposte da programmi comunitari eo da disposizioni statali e regionali e di non proporre in futuro

istanze in tal senso essendo edotto del divieto di cumulo di piugrave benefici sullo stesso investimento

- gli interventi previsti nellrsquoistanza non attengono la sostituzione di beni che hanno fruito di un

finanziamento pubblico nel corso dei 5 anni precedenti la data di pubblicazione del presente Avviso

SI IMPEGNA

A pena di decadenza dai benefici

- a non effettuare transazioni finalizzate allrsquoacquisizione di beni e servizi nei confronti di parenti entro il

IIIdeg grado ed affini entro il IIdeg grado neacute con persone giuridiche che ricomprendono parenti entro il IIIdeg

grado ed affini entro il IIdeg grado

2









ESONERA




ALLEGA





ligrave






3

__ __ __ __ __ __ __ __








4



F P


DICHIARA











Allti________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



6



Descrizione spese

Spesa prevista per







IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa


fattura (fornitore


7


TOTALE (euro)



8











9


AZIONE




SI NO NA









10





Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




12






O6




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



13








nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









14

[[[



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



15











Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




17



Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























19









Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



20











Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



21


Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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ligrave




documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




23



numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che











ESONERA




ALLEGA





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3

__ __ __ __ __ __ __ __








4



F P


DICHIARA











Allti________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



6



Descrizione spese

Spesa prevista per







IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa


fattura (fornitore


7


TOTALE (euro)



8











9


AZIONE




SI NO NA









10





Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




12






O6




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



13








nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









14

[[[



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



15











Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

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ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







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Premesso che










4



F P


DICHIARA











Allti________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



6



Descrizione spese

Spesa prevista per







IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa


fattura (fornitore


7


TOTALE (euro)



8











9


AZIONE




SI NO NA









10





Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




12






O6




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



13








nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









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[[[



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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







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Premesso che





F P


DICHIARA











Allti________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



6



Descrizione spese

Spesa prevista per







IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa


fattura (fornitore


7


TOTALE (euro)



8











9


AZIONE




SI NO NA









10





Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




12






O6




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



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nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









14

[[[



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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COMUNICA



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documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



6



Descrizione spese

Spesa prevista per







IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa


fattura (fornitore


7


TOTALE (euro)



8











9


AZIONE




SI NO NA









10





Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




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O6




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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



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Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




17



Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che





Descrizione spese

Spesa prevista per







IVAesclusa

Spesa complessiva

(euro) IVAinclusa


fattura (fornitore


7


TOTALE (euro)



8











9


AZIONE




SI NO NA









10





Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




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R2




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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



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nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

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ViaPiazza









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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

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-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

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nato a il

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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

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CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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COMUNICA



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Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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pagamento

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()


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(euro)





















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Fattura n del


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TOTALE (euro)



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AZIONE




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Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

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motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

11








CRITERI TRASVERSALI

T1




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R2




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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



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Codice Fiscale

ilProvincia _



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Numero documento

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il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

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-nome e cognomeCF

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Numero documento

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il Data di scadenza

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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

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A TITOLO DI



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

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il

Data di scadenza

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Data avvenuto

pagamento

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(euro)IVA

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Fattura n del


(euro )











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dei beneficiari







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Premesso che













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SI NO NA









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Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

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CRITERI TRASVERSALI

T1




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il

Data di scadenza

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Codice Fiscale

ilProvincia _



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Numero documento

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il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

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-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

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nato a il

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Numero documento

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il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

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CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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COMUNICA



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il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











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26




dei beneficiari







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Premesso che




AZIONE




SI NO NA









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Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

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CRITERI TRASVERSALI

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R2




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il

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Codice Fiscale

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il Data di scadenza

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-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

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Numero documento

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il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che







Dettaglio spese

eleggibili

SpesaIVA

esclusa(euro)

Importo IVA (euro)



motivazioni


Spese generali

TOTALE (euro)

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CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

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13








nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









14

[[[



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



15











Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




17



Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























19









Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



20











Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



21


Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



22



ligrave




documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




23



numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che










CRITERI TRASVERSALI

T1




T4




R2




12






O6




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



13








nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









14

[[[



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



15











Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




17



Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























19









Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



20











Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



21


Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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ligrave




documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che








O6




ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE



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nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









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ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



21


Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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ligrave




documento

Rilasciato da

il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che










nato a

Codice Fiscale

ilProvincia _



Provincia

telefono_

ViaPiazza









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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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documento

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il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















24







Fattura n del


(euro )











25


26




dei beneficiari







27



Premesso che





ligrave



Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

16



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Tipo di documento

Numero documento

Rilasciato da

il Data di scadenza

IN FEDE




17



Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



a titolo di



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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documento

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il

Data di scadenza

IN FEDE




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numero)


sintetica)

Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

()


(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











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dei beneficiari







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Premesso che













Partita IVA

mail telefono

PEC e-






-nome e cognomeCF

-nome e cognomeCF

nato a il

nato a il

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Tipo di documento

Numero documento

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il Data di scadenza

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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


_______________________________________



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Partita IVA

mail telefono

PEC e-


CHIEDE


A TITOLO DI



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

nato a il

nato a il













COMUNICA



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Data avvenuto

pagamento

CodicePagamento

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(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











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dei beneficiari







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Premesso che





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Tipo di documento

Numero documento

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il Data di scadenza

IN FEDE




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Premesso che














anticipazione











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come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

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A TITOLO DI



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

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COMUNICA



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Data avvenuto

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CodicePagamento

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(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


(euro )











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dei beneficiari







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Premesso che





Premesso che














anticipazione











18








come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

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CHIEDE


A TITOLO DI



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

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COMUNICA



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(euro)





















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Fattura n del


(euro )











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dei beneficiari







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Premesso che










come sopra

























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Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

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CHIEDE


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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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dei beneficiari







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Premesso che











Luogo e Data _______________________

Timbro e Firma


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Partita IVA

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A TITOLO DI



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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COMUNICA



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()


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(euro)





















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Premesso che













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CHIEDE


A TITOLO DI



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Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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COMUNICA



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Data di scadenza

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CodicePagamento

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(euro)IVA

(euro)





















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Fattura n del


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dei beneficiari







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Premesso che




Codice IBAN


CF-nome e cognome

CF

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COMUNICA



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Data di scadenza

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CodicePagamento

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CodicePagamento

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Premesso che






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