Fisioterapia, 3º ano Zita Sousa CR-2 (CSH) 2014/2015 o us estsp.ipp · 2015. 9. 21. · 29-10-2014...

29-10-2014

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Fisioterapia, 3º ano

CR-2

2014/2015

Zita Sousa

(CSH)

[email protected]

1. Ansiedade, Medo da morte, Depressão e Isolamento social nos

pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

2. Como lidar com a Ansiedade, Medo da morte, Depressão e

Isolamento social dos pacientes com DPOC

1. Estratégias de Comunicação terapêutica com pacientes Ventilados

ESTSP-CSH Zita Sousa

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1. ANSIEDADE, MEDO DA MORTE, DEPRESSÃO E

ISOLAMENTO SOCIAL NOS PACIENTES COM DPOC


Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

Uma das principais causas de morbilidade e mortalidade a nível mundial (Silva,

2011).

A OMS estima que mais de 600 milhões de indivíduos em todo o mundo

sofram de DPOC.

Estima-se que morram anualmente cerca de 8,7 por cada 100.000 indivíduos

devido à doença.

Calcula-se que a DPOC afete cerca de 14% da

população portuguesa.

(dados da Sociedade Portuguesa de Pneumologia)


Dia Mundial da DPOC16 de novembro

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-------» A insuficiência respiratória é parte integrante da

DPCO. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e

associa-se a:


Problemas emocionaisAnsiedade, Medo da morte, Depressão, Isolamento social

Sintomas físicos

(Langer et al., 2009)

-------» Pode haver falência respiratória aguda.

Espiral de deterioração da saúde


Problemas emocionaisAnsiedade, Medo da morte, Depressão, Isolamento social

Sintomas físicos

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� Uma condição psicossocial comprometida no paciente com DPOC é

preditor de um desfecho pobre na reabilitação pulmonar (Langer et al.,

2009).

� Ansiedade e Depressão são comuns em pacientes com DPOC.

� A prevalência é + expressiva em estados clínicos + avançados:

� Depressão - 37-71%

� Ansiedade - 50-75% (Maurer et al., 2009).

� A prevalência da Ansiedade e Depressão é geralmente superior

comparativamente a outras doenças crónicas (Godoy & Godoy, 2002).


� Pacientes com DPOC + Ansiedade

� Na doença crónica há uma perceção mais nítida dos sintomas, comparativamente à

doença aguda.

� Na DPOC, devido ao comprometimento do sistema respiratório, o paciente

precisa de fazer um esforço considerável (que implica alguma ansiedade)

para manter uma ventilação satisfatória essencial à vida.

� Pacientes com níveis elevados de Ansiedade

evidenciam deterioração da qualidade de vida

e admissões hospitalares mais frequentes

(Kuhl, Schurmann & Rief, 2008).


O problema surge quando os níveis

de ansiedade são elevados!

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� Pacientes com DPOC + Depressão

� Pacientes com DPOC com níveis elevados de Depressão evidenciam

menor qualidade de vida, menor nível de funcionamento geral,

hospitalizações mais frequentes e mais prolongadas, e maior

mortalidade, comparativamente a pacientes sem Depressão (Kuhl,

Schurmann & Rief, 2008).


� Pacientes com DPOC + Ansiedade e/ou Depressão

� A ansiedade e/ou depressão em pacientes com DPOC podem resultar de

fatores diversos:


Significado da doença

Agudização clínica

Doença = perda de um corpo saudável e ativo

Diminuição da autonomia

Doença = morte

Doença = “peso” para os outros

Limitações físicas e perda de capacidades para realizar

atividades e cuidado pessoal

Comprometimento da atividade laboral

Intensificação das mudanças somáticas

Comprometimento da vida social, papéis familiares e

funcionamento sexual

Dificuldades de locomoção (própria e de objetos)

Imprevisibilidade e dificuldade de controlo

Necessidade do uso de equipamentos médicos

na gestão da doença

Doença = perda de controlo

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� Pacientes com DPOC + Medo da morte

� O medo da morte é racional se a morte for um evento inevitável (além do

inevitável!!).

Medo

irracional

� O medo da morte poder ser instrumental para

desencadear um comportamento ou ação

para a evitar (Gonçalves, 2006).


Medo da dor / sofrimento / processo que leva à morte

Medo de morrer / perder

a vida

Medo de ser abandonado

� Pacientes com DPOC + Medo da morte

� Modelo de Perda - 5 Estádios:


1.Negação: “não, não pode ter acontecido comigo”

2. Cólera/Raiva:“porquê eu?”

4. Depressão:“sim, aconteceumesmo comigo!”

3. Negociação:“se não acontecer comigo, eu prometo...”

5. Aceitação: “aconteceu comigo, e tudo está bem dentro do possível..”

(Kubler-Ross, 1969)

Impacto na Qualidade de

Vida

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� Pacientes com DPOC + Isolamento social


Reforma por invalidez

Cansaço crescente

Estádios mais

avançados da doença

Incapacidade de realizar

tarefas diárias

Dificuldade em respirar

Isolamento social

Dificuldades em desenvolver redes sociais (Andrade, Eulálio & Melo, 2013)

� Pacientes com DPOC – Impacto nos cuidadores

� Constrangimentos experienciados por cuidadores primários de pacientes

crónicos a nível de:

� saúde física,

� saúde psicológica,

� relações familiares,

� atividades de lazer,

� atividade profissional,

� diminuição dos rendimentos.

� Stress:

� devido à agudização da doença,

� não saber como agir / dificuldades nos procedimentos terapêuticos,

� medo do agravamento da situação clínica / do paciente não sobreviver.


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� Prevalência elevada de Ansiedade e Depressão em cônjuges de pacientes

com DPOC (Kuhl, Schurmann & Rief, 2008).

� A Ansiedade nos cônjuges é preditor de menor qualidade de vida dos

pacientes.

Importante envolver os cuidadores / familiares

nos programas de intervenção.



� Stress - não saber como agir / dificuldades nos procedimentos terapêuticos

(Silva, 2011)


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� Stress - medo do agravamento da situação clínica/ do paciente não sobreviver

(Silva, 2011)


2. COMO LIDAR COM A ANSIEDADE, MEDO DA MORTE,

DEPRESSÃO E ISOLAMENTO SOCIAL DOS PACIENTES

COM DPOC


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� É sugerido ao fisioterapeuta implementar intervenções efetivas:(Langer et al., 2009)


Os cinco “A’s/”passos para mudança de comportamento

1 Avaliação da atividade física, capacidade e prontidão para a mudança.

2 Aconselhamento sobre os benefícios potenciais da mudança comportamental e sobre a quantidade, intensidade, frequência e tipo de atividade física necessária para atingir esses benefícios.

3 Acordo de colaboração com os pacientes num plano de ação e identificação de barreiras pessoais para o plano.

4 Auxílio aos pacientes na identificação de estratégias para superar barreiras pessoais para a mudança.

5 Administração do acompanhamento, avaliação, feedback e apoio aos pacientes.

� Mais 2 A’s… no acompanhamento pós-tratamento a longo prazo:


Aspectos principais do acompanhamento a longo prazo

1 Apoio à continuação da prática, individual ou em grupo, de atividades de lazer ou desportivas – permite melhorar a aderência a longo prazo.

2 Agendamento de checkups – permite aumentar a motivação do paciente para manter a mudança comportamental e a melhoria atingida no estado de saúde.

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� Guia para a Prática Clínica de Fisioterapia na DPOC (Langer et al., 2009; Neto & Amaral, 2003)

� A abordagem - holística e multidisciplinar:

� os fisioterapeutas devem assumir responsabilidade para a participação e

desenvolvimento de um tratamento multidisciplinar dos pacientes com DPOC.

� Os objetivos:

� Reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes,

� Maximizar a autonomia e independência funcional nas atividades de vida diária,

� Avaliar e iniciar, quando apropriado, o treino físico para aumentar a tolerância ao

exercício,

� Encorajar o gasto de energia de forma eficiente,

� Providenciar cuidados terapêuticos,

� Proporcionar sessões educativas a pacientes e cuidadores/familiares quanto ao processo

da doença, medicação e técnicas terapêuticas.


� Guia para a Prática Clínica de Fisioterapia na DPOC

� Tendo em vista uma orientação personalizada, uma assistência integrada e

abordagem incorporadora de suporte físico, emocional e educacional, o

tratamento prestado pelo fisioterapeuta integra indicações para:

a) Avaliação da qualidade de vida,

b) Avaliação e intervenção fisioterapêutica, numa base colaborativa,

c) Aconselhamento / Educação para a saúde.


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a) Avaliação da qualidade de vida

� Inclui a análise das causas da limitação no exercício físico e da motivação

para o autocuidado.

� Importante recolher dados psicossociais para auxiliar na análise dos

problemas de saúde do paciente, na interpretação de resultado de exames e

na formulação dos objetivos de tratamento.

� Importante dar atenção especial ao paciente com história recente de

agudização porque está em risco para deterioração adicional da sua

qualidade de vida e necessita de apoio, particularmente para prevenir a

entrada numa espiral negativa de deterioração.


a) Avaliação da qualidade de vida

� Para análise e avaliação da qualidade de vida, as seguintes perguntas

devem ser respondidas:

� Existe a presença de problemas de saúde relacionados com a DPOC?

� Quais as funções ou atividades corporais que estão diminuídas ?

� Quais são os principais objetivos do tratamento?

� Quais as queixas, funções e atividades corporais que podem ser

influenciadas pela fisioterapia?

� Quais os fatores que podem prejudicar ou melhorar o tratamento

(motivação, confiança na mudança, comorbidades, condições

psicossociais, etc)?

� As respostas devem possibilitar ao fisioterapeuta avaliar se se justifica a

fisioterapia ou a consulta de outros profissionais da saúde.


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b) Avaliação e intervenção fisioterapêutica

------» Cuidados domiciliários

� Os pacientes com DPOC podem necessitar de tratamento domiciliário.

� Um tratamento global pode envolver intervenções a nível:

• Farmacológico,

• Oxigenoterapêutico,

• Nutricional,

• Psicológico,

• Educacional.



------» Intervenções promotoras de redução da ansiedade e depressão

� Estudos demonstram que o desenvolvimento de um programa de

reabilitação pulmonar tem como benefícios, entre outros, a diminuição da

ansiedade e depressão (e.g., Godoy & Godoy, 2002; Neto & Amaral, 2003).

� Estes benefícios são + difíceis em estados clínicos + avançados.

Exercícios de relaxamento

� Exercícios de relaxamento podem ser benéficos em pacientes com ansiedade

e dispneia (Langer et al., 2009).


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Respiração diafragmática

� De forma isolada, parece não ter indicação no tratamento de pacientes com

DPOC moderada a grave (Langer et al., 2009).

� Contudo, em estados + ligeiros, é potencialmente benéfica no sentido da

diminuição da ansiedade e, consequentemente, na reversão da espiral

negativa de deterioração.

?? Respiração diafragmática – efeito de manter uma presença cognitiva

permanente do estado de doença ??


Mindfulness


Mas poderá estar a ansiedade e depressão dependentes das atribuições que o

paciente faz sobre a doença (significado atribuído)?

Favorecer o autocontrolo da doença

(Padilha, 2010).


> Perceção de controlo sobre

a doença

> Auto-eficácia em situações emocionais

> Auto confiança

> Auto controlo

da doença

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Qualidadede vida

Adesãoao tratamentoe reabilitação

pulmonar



� Como?

• Acesso a informação sobre doença etratamento

• Motivação para aquisição de conhecimentos e capacidades

• Capacidade de reconhecer sintomas• Capacidades cognitivas ou

instrumentais • Suporte social• Suporte dos profissionais

de saúde


Perceção de autocontrolo da doença(Padilha, 2010)

Autocontrolo da doença



� Importante:

• Avaliar e discutir com os pacientes as suas expectativas, preocupações,

crenças, experiências e efeitos dos medicamentos,

para potenciar e otimizar o autocontrolo e a adesão ao tratamento.


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Adotar uma abordagem positiva

� Mesmo admitindo que algumas limitações impostas pela doença não podem

ser superadas, aspectos como a esperança, criatividade, coragem,

sabedoria e felicidade podem contribuir para diminuir a dependência e

melhorar a qualidade de vida (Paludo & Koller, 2007).

� Esta abordagem propiciar uma abertura para o que há de positivo e

saudável mesmo em situações de doença (Keyes & Haidt, 2003).

� Pode contribuir para modificar a forma de pensar sobre a doença e,

consequentemente, ajudar os pacientes a desenvolverem um papel mais

ativo no modo como lidam com a mesma (Andrade, Eulálio & Melo, 2013).



Educação para a saúde

� Os fisioterapeutas têm um papel importante na educação para a saúde /

autocuidado dos pacientes com DPOC (e.g., Neto & Amaral, 2003).

� Importante a extensão aos cuidadores / familiares

� Os cuidadores / familiares referem a importância de

intervenções psicoeducativas para obterem mais

informação/formação acerca da doença e suporte

emocional (Silva, 2011).


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c) Aconselhamento / Educação para a saúde

� O programa educacional pode providenciar orientações sobre:

� a doença,

� o uso adequado de oxigénio,

� as manobras de higiene brônquica ,

� a prática de exercícios físicos adaptados,

� a nutrição / alimentação saudável,

� A promoção da saúde (relaxamento, respiração diafragmática,

autocontrolo).



� ------» Dos pacientes

� Desenvolver uma relação de colaboração com o paciente:

o Estabelecer laços afetivos,

o Formular os objetivos pessoais e expectativas do paciente,

o Clarificar sobre os cuidados necessários para atingor os objetivos.


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� Adotar uma abordagem focada na solução de problemas para ajudar o

paciente a desenvolver capacidades de autorregulação, necessárias para

sua transição de reabilitação para manutenção de um estilo de vida ativo e

independente:

o Fomentar a motivação e confiança na reabilitação,

o Auxiliar mudanças de comportamento que facilitem uma maior

autoeficácia.

� Acompanhar de forma regular o paciente de modo a avaliar

sistematicamente os resultados e discutir possíveis barreiras ao

processo de mudança comportamental.



� ------» Dos cuidadores / familiares

• Envolver os familiares no programa de educação para a saúde porque,

por norma, são eles quem presta apoio e os cuidados necessários ao

paciente com DPOC, e enfrenta os diversos desafios consequentes.

• Informar os familiares acerca da doença e da sua evolução,

motivando-os para integrarem a equipa de prestação de cuidados.

• Dar a conhecer a intervenção adequada a adotar em cada diferentes

momentos /manifestações da doença.


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• Preparar os familiares para a execução de tarefas de cuidados:

� administração de medicação,

� uso de equipamentos médicos em casa (oxigenoterapia),

� monitorização da falta de ar,

� treino de exercício,

� supervisão das necessidades nutricionais,

� a preparação de refeições com baixos níveis de sódio,

� higiene pessoal,

� gestão das agudizações do paciente,

� apoio psicológico.


3. ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA COM

PACIENTES VENTILADOS


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� https://www.youtube.com/watch?v=M0-g2hkSiQQ� 11 min

� Comunicação em cuidados de saúde

� A palavra “comunicar”:

o provém do latim comunicare,

o significa “pôr em comum”.

� Em contexto de cuidados de saúde, os processos de comunicação podem estar

alterados em função da condição de doença do paciente.

� Importante o conhecimento e utilização de todas as formas

de comunicação para que haja um bom entendimento.


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� No processo de comunicação, utiliza-se um complexo sistema de sinais para

dar sentido às mensagens que se pretendem transmitir – sinais:


Verbais(palavra, discurso)

Não Verbais(gestos, mímicas, posturas, contacto

ocular)

Escritos


� A comunicação verbal, é, em si mesma, uma forma de cuidado!

� As palavras – o que se diz e como se diz.

� A comunicação não verbal é, em si mesma, uma forma de cuidado!

� As ações, atitudes, postura, gestos, movimentos, toque, olhar …

não são neutros; comunicam e provocam reações.

� O silêncio pode ser uma forma particular de demonstrar interesse e

disponibilidade e serve para transmitir emoções.


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� Comunicação com pacientes ventilados

� A situação de ventilação do paciente impõe constrangimentos à comunicação.

� Sobretudo em situações de emergência, a comunicação fica

particularmente afetada porque:

� o paciente encontra-se em situação de risco de vida,

� o paciente por vezes está confuso e desorientado,

� o paciente sente-se não compreendido, impotente, aflito, ansioso,

desanimado,

� o profissional da saúde “corre contra o tempo”,

� a família enfrenta o medo das consequências.



� Barreiras à comunicação com o paciente ventilado:

� Psicológicas - sofrimento e perigo de morte constante, que produzem no

paciente medo e incerteza e que levam os prof. de saúde à relegação do paciente

para segundo plano em favorecimento dos aspetos técnicos,

� Sociais - despersonalização do paciente na UCI, afastado da família e amigos,

rodeado por aparato tecnológico e linguagem técnica que não entende,

� Químicas - uso de determinados medicamentos (ex., hipnóticos e sedativos)

reduz o nível de consciência do paciente e a sua capacidade de reação,

� Ambientais – existência de ruídos anormais, decorrentes de equipamento

técnico, presença constante de luzes (perda de noção dia/noite),

� Orgânicas – processos de ventilação mecânica, traqueostomia, etc.


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� A comunicação com o paciente ventilado é essencial para perceber as suas

necessidades fisiológicas e psicológicas básicas, tomar decisões para um

plano de cuidados personalizado e abrir oportunidade para o paciente

expressar os seus desejos quanto à vida/morte (Grossbach, Stranberg & Chlan,

2011).

� O plano de cuidados personalizado deve estar acessível a todos os

profissionais e cuidadores do paciente ventilado.


Elementos de comunicação

Estratégias de comunicação


� Elementos para uma boa comunicação:


Paciência

Humildade

Transparência

Segurança

Boa didática

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� ------» Estratégias verbais

� Criar um ambiente positivo de interação

o O interesse e a disponibilidade podem ser manifestados verbalmente

de modo simples “Como o X se sente hoje?”.

o Todos gostam de ser tratados pelo seu nome.

o Respeito no que se diz e como se diz!

o Proporcionar m0mentos informais de descontração e boa disposição

fortalece a relação e promove uma comunicação eficaz.

o Bom dia! Como se sente hoje?




� Promover empatia

o Ser capaz de compreender o paciente de forma genuína e providenciar

uma resposta afetiva apropriada ao paciente e à sua situação.

o É uma forma de inteligência emocional!

o Implica a capacidade de observar além dos sintomas… o que o paciente

sente!


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� Ouvir e incentivar a comunicação

o Escuta ativa e consciente…

o Reforço positivo permite fomentar a segurança no paciente e reduzir

emoções negativas (ex., ansiedade).




� Facilitar a compreensão

o Proporcionar condições para a compreensão das mensagens

transmitidas – ambiente calmo, tranquilo.

o 3 estratégias facilitadoras da compreensão:

• Devolver - transmitir ao paciente o que se entende da sua mensagem,

traduzindo-a em linguagem verbal.

• Clarificar – demonstrar que se pretende entender melhor a mensagem,

solicitando mais pistas ao paciente.

• Reformular – após ter interpretado a mensagem, reformulá-la, i.é.,

devolver/repetir a mensagem que se compreendeu.


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� Manter um discurso adequado e consistente

o A informação deve ser providenciada de modo compreensível, credível

e consistente (verbalmente / verbalmente + não verbalmente).

o Não desistir se não compreende à 1ª o paciente. Usar a boa disposição e

humor pode facilitar o processo.



� Quando o doente está incapaz de comunicar verbalmente, deverá ser

estabelecido um sistema alternativo de comunicação.

Comunicação Alternativa e Suplementar

grupo integrado de componentes, incluindo símbolos, estratégias e técnicas

usadas para permitir a comunicação.


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� ------» Estratégias não verbais

� Contacto ocular

o A comunicação face a face ajuda a interação.

o As fugas constantes do olhar e um olhar fixo não facilitam a relação e

são sinónimo de inibição ou falta de interesse.

o Olhar nos olhos…

o … Os olhos são o espelho da alma.




� Expressão facial

o A expressão facial (ex., franzir sobrancelha, pregas no nariz e testa,

cerrar lábios, bocejos) transmite emoções (ex., espanto, interesse,

rejeição).

o O sorriso melhora a imagem de quem comunica e, consequentemente,

o relacionamento interpessoal.

o A mímica labial…


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� Gestos

o Quando o que está em causa é a comunicação de atitudes e estados

emocionais, a informação gestual é ainda mais importante que a

comunicação verbal.

o Os movimentos/acenos de cabeça são fontes de encorajamento e

solicitação para que o indivíduo se revele.




� Postura corporal

o A aproximação/distanciamento deve ser suave e consistente com o que

se pretende (ex., se o objetivo é perceber melhor o paciente está a

tentar transmitir com mímica facial é natural que se aproxime mais).

o A postura deve refletir que se está atento ao paciente.


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� Toque

o O toque nas suas formas mais variadas, talvez se revele tão terapêutico

como comunicativo (Rosário, 2009).

o Através do toque transmite-se amor, carinho, empatia, interesse…

o O toque espontâneo demonstra interesse, conforto e proximidade.

o A mão no ombro…

o O aperto de mão…



� ------» Estratégias escritas

� Escrita

o Na impossibilidade do paciente ventilado falar, a escrita é uma forma

que se pode utilizar, desde que não existam limitações como a

diminuição acentuada da visão e da mobilidade dos membros

superiores.

o Folha de papel simples, superfície dura, marcador…

o Quadro mágico…

o Computador portátil…


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� ------» Estratégias escritas

� Placas com gravuras (imagem ou palavras)

o Na impossibilidade do paciente ventilado falar, o uso de gravuras é uma

forma que se pode utilizar, desde que não existam limitações como a

diminuição acentuada da visão e da mobilidade dos membros

superiores.

o Limitação… Não permite a expressão de emoções!



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Bibliografia

• Andrade, D.A., Eulálio, M.C. & Melo, R.L. (2013). Fontes de apoio social a idosos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Psicologia em Estudo, 18(1), 115-123.

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Grossbach, I., Stranberg, S. & Chlan, L. (2011). Promoting Effective Communication for Patients ReceivingMechanical Ventilation. Critical Care Nurse, 31(3), 46-60.• Keyes, C.L. & Haidt, J. (Eds.) (2003). Flourishing: Positive Psychology and the life well lived. Washington

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their spouses. International Journal of COPD, 3(4), 727–736.• Langer, D., et al.(2009). Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica (DPOC). Revista Brasileira de Fisioterapia. • Maurer, J., et al.. (2009). Ansiedade e depressão na DPOC: O conhecimento actual, questões não

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Lato & Sensu, Belém, 4(2), 1-4. • Padilha, J.M. (2010). Influência da percepção da doença pulmonar obstrutiva crónica na promoção do

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Paidéia, 17(36), 9-20.• Rosário, E.M. (2009). Comunicação e cuidados de saúde comunicar com o doente ventilado em cuidados

intensivos. Dissertação de Mestrado em Comunicação em Saúde. Universidade Aberta, Lisboa, Portugal.• Silva, V.M. (2011). Cuidados Familiares na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Dissertação de

Mestrado em Gerontologia. Escola Superior da Saúde, Universidade de Aveiro, Portugal.


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