FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE DA PARTO

Danilo Celleno, Maria Grazia Frigo, Andrea Veneziani*

U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma *U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio Firenze

La nascita della moderna analgesia ostetrica coincide con l’uso del cloroformio nel

parto nel 1847. Si deve però arrivare agli anni ‘40-50 per assistere a un nuovo maggior

interesse scientifico in questo campo, promosso dagli studi sulla fisiologia del dolore e

dall’introduzione di nuove tecniche anestesiologiche (la tecnica epidurale è messa a punto in

quegli anni da Dogliotti Flowers) che sono alla base delle metodiche attuali.

Il dolore del parto è stato per lungo tempo misconosciuto. Fino all’inizio del secolo si

affermava che “ il dolore del parto fosse una necessità ed il prodotto di moderni fattori

culturali e ambientali”. Tale concetto è stato sostenuto fino agli anni ‘40 da Dick Read che

dalle esperienze ricavate dai suoi viaggi, sosteneva la tesi del parto naturale condannando

qualsiasi interferenza farmacologica con il travaglio. Solo con studi più accurati di Ford e di

Bonica è stato fugato ogni dubbio sul fatto che anche le partorienti di popolazioni primitive

in Africa e in Australia sperimentassero durante il parto un dolore severo così come del resto

si trova traccia di questo e della sua importanza negli scritti di varie civiltà antiche:

Babilonese, Egizia, Ebraica, Greca1,2.

Pochi sono gli studi che quantificano il dolore da parto. Il dolore è riportato come

modesto nel 35% dei casi, severo nel 30% e nel 20% estremamente severo3. Un altro

studio interessante è stato quello di Melzack del 1981 che ha confrontato il dolore del parto

con altri tipi di dolore. Il dolore da parto risulta in assoluto avere il punteggio più elevato,

superato solo da quello della causalgia e dell’amputazione di un dito3,4.

IL DOLORE DEL PARTO: LE VIE DEL DOLORE

Il dolore del parto è il risultato di varie e complesse interazioni con meccanismi non

ancora del tutto chiariti. Ha le caratteristiche del dolore acuto, ovvero la nocicezione avviene

per mezzo di fibre A e C, che afferiscono alle corna dorsali del midollo spinale ove avviene

una mediazione per mezzo di neurotrasmettitori cui fa seguito l’innesco di riflessi spinali

segmentali e soprasegmentali5. Molti dei fattori attivati durante il travaglio modificano la

nocicezione a vari stadi, alcuni di essi favoriscono la nocicezione, altri l’antinocicezione che

ha il suo culmine alla nascita, Quindi il dolore può essere il risultato di molte e complesse

interazioni fisiologiche, psicologiche, eccitatorie e inibitorie che nell’ambito delle tipologie di

dolore acuto lo rendono unico nel suo genere.

Il dolore del travaglio ha due componenti, viscerale e somatica. Durante il I stadio la

distensione e stiramento della cervice e del segmento uterino inferiore causano un dolore

viscerale che è sordo e poco localizzato e trasmesso centralmente per mezzo delle fibre

1

amieliniche C (facilmente bloccabili dagli anestetici locali)10. Tale dolore subisce una estesa

modulazione nel midollo a livello delle corna dorsali.

Durante il II stadio, la distensione del pavimento pelvico, vagina e perineo da parte

della parte presentata, produce un dolore somatico acuto e ben localizzato. Tale dolore è

condotto centralmente dalle piccole fibre mieliniche A��che richiedono maggiori quantità e

concentrazioni di A.L. per essere bloccate e riceve una minor modulazione a livello delle

corna dorsali del midollo2,5.

VIE PERIFERICHE

L’utero è innervato dal sistema autonomo. Le fibre nervose simpatiche dell’utero

possono essere divise in afferenti ed efferenti. Le fibre efferenti provengono dai metameri

T5-L2 e sono correlate all’attività contrattile uterina ed alla regolazione del flusso ematico.

Le fibre afferenti simpatiche sono quelle che portano le sensazioni dolorose ed afferiscono ai

metameri T10-L1. L’utero è anche innervato da fibre parasimpatiche (che decorrono nei

nervi erigentes), la cui stimolazione potrebbe essere messa in relazione alla secrezione di

ossitocina. Infatti, nell’animale è stato provato che la distensione del canale del parto induce

un riflesso, mediato dalle fibre del parasimpatico sacrale, che determina la secrezione di

ossitocina (riflesso di Fergusson)6. Il perineo è innervato invece da fibre di tipo somatico,

che decorrono nel nervo pudendo (S2-S4) e nei nervi femoro-cutaneo laterale (S1-S3),

sacrococcigeo (S4-S5), ileoinguinale (L1) e genitofemorale (L1-L2) che sono responsabili

delle afferenze dolorose dovute allo stiramento del perineo che si verifica nel secondo stadio

del travaglio7.

Il Dolore nella Prima Fase del Travaglio

In questa prima fase il dolore ha un origine “cervicale”: è cioè essenzialmente dovuto

alla dilatazione del collo dell’utero e del segmento inferiore e quindi alla distensione ed allo

stiramento di queste strutture durante la contrazione. Le contrazioni dell’utero aumentano

la pressione del liquido amniotico a dei valori necessari a far sì che inizi la dilatazione

cervicale (25-50 mmHg). Inoltre durante la contrazione dell’utero la parte fetale presentata

esercita una pressione e contribuisce alla distensione del collo uterino. Quest’ultimo è

prevalentemente costituito da tessuto connettivo, con una piccola componente di fibre

muscolari ed elastiche che vengono stirate durante la dilatazione cervicale dando origine al

dolore, tipicamente viscerale, che viene percepito durante la prima fase. L’inizio delle

contrazioni e l’insorgere del dolore coincidono. Esiste una precisa correlazione tra la

dilatazione del collo dell’utero, la rapidità con cui questa avviene e l’intensità del dolore

percepito.

Tipicamente, come un dolore di natura viscerale, il dolore della prima fase del

travaglio, è riferito ai dermatomeri innervati dagli stessi segmenti spinali, che ricevono input

dall’utero e la cervice. Durante la fase latente (early) del primo stadio, il dolore è riferito

come un dolore e un disconfort che è limitato ai dermatomeri T11 e T12 Come il dolore

2

progredisce alla fase attiva del primo stadio, (generalmente da 3 a 4 cm. di dilatazione) e le

contrazioni uterine diventano più intense, il dolore nei dermatomeri T11 e T12 diviene più

severo ed è descritto come acuto e crampiforme e si estende ai due dermatomeri T10 e L1

adiacenti5.

Seconda e terza fase del travaglio

Una volta che la cervice si è completamente dilatata, diminuisce la quantità di

stimoli nocicettivi proveniente da questa struttura, ma le contrazioni del corpo dell’utero e la

distensione del segmento uterino inferiore continuano a causare dolore nelle stesse aree

riferite durante il primo stadio. In aggiunta, la crescente pressione che la parte presentata

esercita sulle strutture sensibili al dolore nella pelvi, e la distensione della vagina e del

perineo, diventano nuove sorgenti di dolore. Progressivamente la maggior distensione

provoca un intenso stiramento e tensione della fascia e dei tessuti sottocutanei e pressione

sui muscoli scheletrici del perineo. Come altri tipi di dolori, causati dalla stimolazione di

strutture superficiali somatiche, il dolore perineale è acuto e ben localizzato, in maniera

predominante nelle regioni innervate dai nervi pudendi, ed è possibile eliminarlo con un

blocco di questi ultimi.

Nell’ultima parte del primo stadio e durante il secondo, la partoriente sviluppa

dolore bruciante o crampiforme alle cosce e, meno frequentemente alle gambe. Questo è

presumibilmente il risultato di una stimolazione di strutture sensibili ossia: a) trazione sul

peritoneo parietale e le strutture che esso riveste, inclusi i ligamenti uterini; b) stiramento e

tensione della vescica, uretra e retto; c) stiramento e tensione di ligamenti, fascia e muscoli

nella cavità pelvica; d) pressione su una o più radici del plesso sacrale. Questi fattori

producono dolore moderato riferito e ai segmenti lombari inferiori e sacrali.

In aggiunta al ruolo giocato da questi fattori intrinseci, come intensità, durata delle

contrazioni e i loro meccanismi fisiologici e biochimici associati, il grado del dolore e della

sofferenza associata con la nascita, è influenzato da fattori fisici, psicologici, emozionali e

motivazionali.

Fattori fisici che possono influenzare notevolmente l'incidenza, la severità e la durata

del dolore della nascita, includono età, parità, e condizione della partoriente, lo stato della

cervice all’inizio del travaglio, la relazione tra taglia del neonato e dimensioni del canale del

parto8,9.

Fattori psicologici che possono frequentemente influenzare l’intensità del dolore

includono attitudine mentale ed umore al momento del travaglio ed altri fattori emozionali.

Paura, apprensione ed ansia probabilmente incrementano la percezione del dolore; in

contrasto altri fattori emozionali, come un’intensa motivazione e influenze culturali, possono

influenzare la modulazione della trasmissione sensitiva e la risposta comportamentale al

dolore.

3

TECNICHE DI CONTROLLO DEL DOLORE DA PARTO: ANALGESIA EPIDURALE

LOMBARE CONTINUA.

L’analgesia epidurale lombare continua è la tecnica più efficace e sicura per abolire il

dolore del travaglio e del parto, permettendo, nello stesso tempo, la completa

partecipazione della partoriente alla nascita del proprio figlio. Una buona analgesia, se ben

condotta, può apportare benefici sia alla madre che al feto, in quanto riduce sia l’acidosi

metabolica che l’iperventilazione, aumenta l’ossigenazione e riduce il consumo di ossigeno,

riduce i livelli di catecolamine e degli ormoni dello stress, con effetti positivi per la

circolazione placentare e la normale attività uterina. Il blocco simpatico indotto

dall’epidurale contribuisce inoltre a mantenere la perfusione placentare aumentando quindi

il benessere fetale11-16 . Nella fase latente il dolore è solitamente di bassa intensità e non

richiede un intervento farmacologico. Nella fase attiva o dilatante si assiste ad un

progressivo aumento del dolore che raggiunge la sua massima intensità al completarsi della

dilatazione17 accompagnata dalla discesa della testa fetale nel canale del parto. Poiché nella

prima fase del periodo dilatante l’utero è ancora sensibile a tutti quegli agenti che possono

provocare una “denervazione”, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale, è

opportuno, in questa prima fase, somministrare per via epidurale solo oppioidi e riservare la

somministrazione di anestetici locali al momento in cui il travaglio è ben avviato e le

contrazioni sono valide ed efficaci.

Indicazioni all’analgesia epidurale in travaglio di parto:

Richiesta materna

Gravidanza gemellare

Posizione occipito-posteriore

Ipertensione indotta dalla gravidanza

Prematurità

Ritardo di crescita intrauterina

Feto piccolo per età gestazionale

Morte intrauterina

Travaglio indotto

Richiesta Materna

Ogni donna risponde in maniera diversa al dolore e quindi ogni intervento

4

anestesiologico deve essere modellato sulle richieste personali della paziente e

preferibilmente prima che intervenga uno stato di stress materno 17. Un buon confort della

madre si ha non solo provvedendo ad un’adeguata analgesia, ma anche prevenendo la

sindrome ansiosa da dolore.

Posizione Occipito-Posteriore

Questa, secondo alcuni autori, è l’indicazione principe all’analgesia epidurale in

travaglio18. In effetti, il travaglio risulta senz’altro più lungo e laborioso, spesso associato a

dolore lombare irradiato posteriormente e verso il sacro di non facile remissione anche in

presenza di analgesia epidurale eseguita con basse concentrazioni. Di contro, l’aumento

della concentrazione de anestetico locale può portare all’abolizione del dolore e può rilassare

la muscolatura del pavimento pelvico inibendo la normale rotazione della testa fetale con

conseguente parto operativo vaginale.

Ipertensione Indotta dalla Gravidanza (PIH)

L’ipertensione indotta dalla gravidanza complica circa il 3-10% della gravidanze,

comprendendo in questo range sia la semplice ipertensione, con o senza proteinuria ed

edema, sia la preeclampsia conclamata, con insufficienza renale. L’indicazione all’analgesia

epidurale in questi casi è data da20:

Una buona analgesia previene una risposta ipertensiva al dolore causata

dall’aumento delle catecolamine endogene.Nel caso di soggetti ipertesi la sensibilità a

queste ultime è aumentata

L’analgesia epidurale, nel caso di soggetto iperteso, fornisce un buon controllo

dell’ipertensione

L’analgesia epidurale mantiene e migliora la perfusione placentare

La controindicazione al blocco centrale nella PIH sono le alterazioni della

coagulazione. Un’attenta valutazione dell’assetto coagulativo va riservata a quei casi in cui

la conta piastrina risulta<100.000 piastrine/ml.

Prematurità, Ritardo di Crescita Intrauterina, Feto Piccolo per Età gestazionale

L’analgesia epidurale è raccomandata20 in caso di feto prematuro per le seguenti

ragioni:

Mantenimento di una buona perfusione placentare

Possibilità di rallentare il secondo stadio del travaglio prevenendo un parto

precipitoso.

Assenza di somministrazione di farmaci alla madre per via parenterale con

riduzione di esposizione del feto.

Morte Intrauterina

Va sempre esclusa la possibilità di una DIC prima di eseguire il blocco epidurale.

5

Travaglio Indotto

L’induzione del travaglio è essa stessa un’indicazione all’analgesia epidurale, a causa

del lungo e doloroso travaglio che vi si accompagna. Inoltre queste gravide sono allettate e

meno capaci di affrontare le contrazioni dolorose più violente prodotte dall’ossitocina. In

questi casi il catetere epidurale dovrebbe essere posizionato prima dell’inizio dell’infusione di

ossitocici.

Effetti sul Travaglio ed il Parto

Effetti Diretti

Gli effetti diretti dell’analgesia epidurale sulla muscolatura uterina sono dovuti agli

effetti degli anestetici locali impiegati.In vitro, gli anestetici, inducono una contrazione del

muscolo uterino, che però non si produce alle concentrazioni plasmatiche che normalmente

si ottengono durante l’analgesia epidurale. Un altro effetto diretto è quello sulla muscolatura

scheletrica. Un blocco motorio troppo profondo può ridurre le forze espulsive materne e

ridurre il tono del pavimento pelvico, aumentando l’incidenza di malposizioni della testa

fetale.

Effetti Indiretti

Gli effetti indiretti sono rappresentati dall’ipotensione materna e dalla riduzione del

riflesso di spinta. L’ipotensione materna prodotta dal blocco epidurale o da altri fattori

durante il travaglio (compressione aorto-cavale) può ridurre la perfusione uterina e quindi la

contrattilità stessa dell’utero. Un altro effetto indiretto sul travaglio è la riduzione della

normale secrezione di ossitocina durante il secondo stadio del travaglio nella primipara,

probabilmente dovuto all’inibizione del riflesso di Fergusson. Una analgesia sacrale troppo

profonda può produrre anche un blocco motorio troppo intenso che può causare una

diminuzione significativa o la perdita del riflesso di spinta ed il rilassamento eccessivo del

pavimento pelvico e dei muscoli perineali, contribuendo ad una più frequente malrotazione

della testa fetale.

Analgesia Epidurale ed incidenza di Parti Operativi

Molti ostetrici ritenevano in passato che un aumento dei parti operativi fosse una

conseguenza dell’analgesia epidurale21-25. Al contrario, attualmente si ritiene non esserci

correlazione positiva tra parti operativi e strumentali e l’analgesia epidurale, sia nelle

primipare che nelle multipare26-32. Clinicamente, se il travaglio è ben avviato, l’analgesia

6

epidurale non interferisce sulla sua dinamica,anzi, nel caso di un travaglio molto doloroso,

può ridurne la durata. Una possibile interferenza dell’epidurale con la dinamica del travaglio

si può osservare nel II stadio. L’analgesia epidurale, bloccando le fibre motorie sacrali, può

inibire il riflesso di Fergusson, determinato dal contatto della parte presentata con il

pavimento pelvi-rettale e se il blocco è molto esteso e denso, può determinare una ipotonia

dei muscoli addominali che può contribuire a ridurre l’efficacia della spinta. L’assenza di

stimolo doloroso, inoltre, può mascherare il passaggio dal primo al secondo stadio del

travaglio. Se le contrazioni uterine non sono avvertite dalla donna, possono essere tuttavia

rilevate dal tracciato cardiotocografico o dalla palpazione addominale e l’ostetrico può

dirigere, in questo caso, gli sforzi espulsivi della paziente in modo da ottenere il massimo

dell’efficacia in concomitanza alla contrazione. La diminuzione del tono muscolare del

pavimento pelvico può essere anche responsabile della ritardata o mancata rotazione della

testa fetale.

Utilizzando l’anestetico locale a basse concentrazioni si evita un blocco motorio

importante dal punto di vista della dinamica del parto. La partoriente infatti, continua ad

avere la sensazione di spinta e mantiene intatto il tono muscolare addominale e pelvico, da

cui dipende la rotazione della testa fetale. In tutti i casi è difficile valutare obbiettivamente

se vi sia un aumento percentuale dei parti strumentali durante analgesia epidurale, a causa

della difficoltà di determinare con esattezza l’inizio del travaglio ed il momento della

completa dilatazione cervicale33. Il prolungamento abnorme del II stadio è comunque da

evitarsi in quanto il II stadio e la fase espulsiva rappresentano un periodo particolarmente a

rischio per un’ acidosi fetale dovuta ad un progressivo deterioramento dell’equilibrio acido-

base materno. E’ stato dimostrato che se il secondo stadio supera i 120 min si rileva una

alta mortalità perinatale34 e se la fase espulsiva supera i 20-30 min si può verificare acidosi

metabolica fetale per la produzione materna di lattati. Secondo alcuni, sarebbe di maggiore

importanza la valutazione del “tempo di espulsione”, definito come l’intervallo tra il primo

sforzo espulsivo materno e la nascita del bambino. Con l’uso della bupivacaina allo 0.125%

sono stati riferiti tempi medi di espulsione di 6.80 min35. Un fattore determinante nella

spiegazione delle differenze riscontrate in letteratura nell’incidenza di parti strumentali

durante analgesia in travaglio di parto sono le differenze delle varie scuole ostetriche in

materia (applicazione di forcipe basso, preferenza per il vacuum, atteggiamento di attesa,

ritardo nelle manovre di spinta finche la testa fetale non sia visibile o la madre non senta il

bisogno di spingere). Nel caso in cui si eviti l’instaurasi di un blocco motorio, l’influenza

dell’analgesia epidurale sull’incidenza dei parti strumentali è relativa. Studi retrospettivi

riportano come, nei centri dove si usino bassi dosaggi di anestetico locale, l’incidenza di

parti operativi sia uguale nelle partorienti con o senza analgesia, e dipenda invece dall’uso

abituale di un intervento strumentale ostetrico36,37. Per quanto riguarda gli effetti

dell’epidurale sulla contrattilità uterina, subito dopo la somministrazione di un bolo di

anestetico locale si può osservare un rallentamento di frequenza ed una riduzione di

7

intensità per un periodo di 10-30 minuti. Studi controllati però non hanno evidenziato alcun

effetto diretto sulla contrattilità uterina a patto che le donne fossero state posizionate in

decubito laterale, ed hanno ipotizzato che la riduzione di attività sia dovuta alla posizione

supina e quindi alla compressione aorto-cavale38. Spesso è comunque necessaria,

specialmente nella primipara, una infusione di ossitocici per correggere l’eventuale riduzione

del tono uterino39. La somministrazione frazionata dell’anestetico locale riduce l’incidenza di

questo effetto transitorio sulla contrattilità uterina. Nel caso di ipercinesia, ipertonia o

aritmia contrattile dell’utero, spesso presenti nel travaglio prolungato, l’analgesia epidurale

può normalizzare l’andamento delle contrazioni, accelerando la dilatazione e permettendo

una più rapida progressione del travaglio40 .

Effetti sul Feto e sul Neonato

L’analgesia epidurale ha effetti favorevoli sul feto e sul neonato. Riducendo il

consumo di O2 ed aumentando la pO2 materna, riducendo l’acidosi ed il rilascio di

catecolamine, essa favorisce il benessere del feto. Se eseguita correttamente, non ha alcun

effetto negativo sul neonato, e l’Apgar score alla nascita non risulta essere differente da

quello dei nati senza analgesia41. I primi studi sull’attività neurocomportamentale del

neonato nelle prime ore di vita avevano messo in evidenza alcune alterazioni transitorie del

tono muscolare del neonato che erano state attribuite ad alcuni anestetici locali42, ma studi

successivi, maggiormente controllati, non hanno evidenziato alcun effetto depressivo diretto

degli anestetici locali, ma, al contrario, è stata messa in evidenza una migliore attività

neurocomportamentale dei neonati le cui madri avevano ricevuto un epidurale rispetto a

quelli nati senza analgesia43,44. Tuttavia, nel caso di complicanze, quali ad esempio un

ipotensione non rapidamente corretta o prolungata, l’ipoperfusione uterina che ne deriva

può causare ipossiemia ed acidosi fetale. La somministrazione intravascolare accidentale di

grosse dosi di anestetico locale possono determinare una marcata ipotonia uterina, con

riduzione della circolazione utero-placentare45. Queste cause indirette di depressione fetale

possono essere facilmente evitate usando una tecnica di blocco correta e tutte le manovre

atte a prevenirne le eventuali complicanze.

Tecnica e Modalità di Somministrazione

La prevenzione dell’ipotensione, che rappresenta il maggior fattore di rischio per il

feto, deve essere sempre la prima regola quando ci si accinge ad eseguire una anestesia

regionale in ostetricia. Occorre monitorizzare sia la madre (PA, FC) che il feto e l’attività

uterina (cardiotocografia).

8

Quando Iniziare un’Analgesia Epidurale

Se non vi è altra indicazione all’infuori della richiesta della paziente, l’analgesia

epidurale dovrebbe essere iniziata quando il dolore è tale da richiedere un intervento per

abolirlo. In realtà, essendo lo scopo dell’analgesia quello di togliere il dolore senza

interferire con la normale dinamica del travaglio, è opportuno procedere all’epidurale

solamente se vi sono le condizioni ostetriche che lo permettono, specialmente se la paziente

è una primipara. Purtroppo non sempre le richieste della paziente coincidono con il

verificarsi di queste condizioni, per cui le partorienti dovrebbero essere sempre informate

precedentemente al travaglio sui modi e sui tempi di un eventuale analgesia. Le condizioni

ostetriche ideali sono quelle di un travaglio avviato, con contrazioni dolorose ed efficaci, di

intensità e frequenza adeguate.

9

TABELLA1 Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto PRIMIPARA

Dilatazione cervicale

Posizione della testa

Dose iniziale DOSE SUCCESSIVA

cm Farmaco e dose volume totale

(mL) farmaco e dose Volume

(mL) 2-3 -2 / -1 Sufentanil 10µg 5 Ropivacaina 0.10% o

Bupivacaina 0.0625% o Levobupivacaina 0.0625%

20

3-5 -1 Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina 0.0625%

o Levobupivacaina

0.0625% + sufentanil 10µg

20 - 25 Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina 0.0625% o

Levobupivacaina 0.0625%

20

Infusione continua Ropivacaina 0.1% o

Bupivacaina 0.0625% o Levobupivacaina 0.0625%e sufentanil 0.5µg/mL*

10 mL/h

>6 Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina 0.0625%

o Levobupivacaina

0.0625% + sufentanil 10µg

20 - 25 mL Ropivacaina 0.15%-0.20% o

Bupivacaina 0.125% o Levobupivacaina 0.125%

10

dilataz. completa

-1 / 0 Ropivacaina 0.15% o Bupivacaina 0.125% o

Levobupivacaina 0.125%

20

dopo rotazione della testa

fetale

5 mL di carbocaina 2% per

l'episiotomia/raffia

10

TABELLA2 SECONDIPARA

Dilatazione cervicale

posizione della testa

dose iniziale dose successiva

CM farmaco e

dose volume totale (mL)

farmaco e dose Volume(mL)

4-5 -1 Ropivacaina 0.10-0.15% oBupivacaina 0.125% 0

Levobupivacaina 0.125%

+ sufentanil 10µg

20-25 Ropivacaina 0.15% o Bupivacaina 0.0625% o

Levobupivacaina 0.0625%

15-20

6-7 -1 Ropivacaina 0.15-0.20% oBupivacaina 0.125% 0

Levobupivacaina 0.125%

20 Ropivacaina 0.20% o Bupivacaina 0.125% o

Levobupivacaina 0.125%

20

dilataz. Completa Ropivacaina 0.20% o

Bupivacaina 0.125% 0

Levobupivacaina 0.125%

20

dopo rotazione della testa fetale

5 mL di Carbocaina

2% per l'episiotomia

/raffia

11

Problemi Durante l’Analgesia

Blocco Unilaterale

Un vero blocco unilaterale è un evento abbastanza raro se si ha l’accortezza di usare

cateteri multifori, mentre è più facile avere un’analgesia maggiore da un lato rispetto

all’altro. Di solito la causa è il dislocamento del catetere nello spazio paravertebrale. In

questo caso basta retrarre il catetere epidurale di circa 1 cm ed eseguire un'altra dose. Se

anche questa manovra risultasse inutile, il catetere deve essere rimosso e riposizionato.

Dolore Inguinale

E’ dovuto al mancato blocco di un nervo segmentale, solitamente a livello di L1, la

sua eziologia è tuttora controversa. Viene generalmente riferito dalla paziente come “una

moneta di dolore” in fossa iliaca, non è mai bilaterale e compare di solito dopo la prima

somministrazione di anestetico locale. In questo caso il comportamento è il seguente:

Controllare il corretto posizionamento del catetere

Posizionare la paziente sul lato del dolore

Iniettare una dose di 3-5 ml di anestetico locale più concentrato

Dolore Perineale Persistente

Di solito è associato ad una presentazione occipito-posteriore, e può, come il

precedente, essere trattato con una dose più concentrata di anestetico locale. Altre cause di

dolore perineale, che debbono essere escluse, sono:

La vescica piena

La dilatazione completa specie nella pluripara

Sia nel caso di dolore inguinale che di dolore perineale l’associazione di oppioidi o di

clonidina all’anestetico locale ne riducono l’incidenza, prevenendo la possibilità di blocco

motorio dovuto alla somministrazione di anestetico locale più concentrato, anche se in basso

volume. E’ preferibile utilizzare un anestetico locale ad alta penetrazione e con breve tempo

di latenza (ad esempio 5ml di lidocaina).

Come estendere il Blocco Epidurale Pre-esistente in Caso di Parto Cesareo

La presenza di un catetere epidurale per l’analgesia durante il travaglio rende

possibile il suo utilizzo qualora si rendesse necessario procedere ad un cesareo d‘urgenza.

Escludendo i casi in cui vi è realmente un'emergenza tale da espletare il parto entro

pochissimi minuti, il blocco epidurale può essere esteso facilmente in pochi minuti.

L’estensione di un blocco epidurale preesistente richiede meno tempo di uno che

si deve instaurare ab inizio, specialmente se si usano soluzioni di anestetico alcalinizzate.

Le pazienti che hanno già travagliato hanno solitamente una minore incidenza di

ipotensione.

Sebbene non sia stata stabilita una dose appropriata per questi casi la

12

somministrazione rapida, ma frazionata ed un attento controllo del livello di analgesia

raggiunto, evitano il sovradosaggio dell’anestetico locale.

Il Management Ostetrico della Paziente in Epidurale

La paziente in analgesia epidurale richiede, da parte del ginecologo e dell’ostetrica

una conoscenza dei meccanismi di possibile interazione del blocco epidurale con la dinamica

del travaglio fisiologico e dei provvedimenti atti a controbilanciare queste possibili

interazioni al fine di ottenere, come risultato finale,un travaglio senza dolori, con una

partoriente collaborante e ben motivata, ma assolutamente fisiologico nei modi e nei tempi

di svolgimento. In particolare i problemi maggiori che l’epidurale pone all’ostetrico si hanno

con le primipare. In queste partorienti, è essenziale rispettare alcuni criteri fondamentali:

Visitare la paziente prima e dopo circa 30 min dal blocco per valutare:

• Gli effetti del blocco stesso sul collo uterino

• Gli effetti sul tracciato cardiotocografico

In particolare se il blocco è stato esteso troppo rapidamente e se la partoriente non è

stata posizionata in decubito laterale, si possono osservare, nei primi 30 min dall’esecuzione

dell’epidurale, alterazioni della frequenza e della contrattilità uterina, dovute ad una

ipotensione del distretto utero-placentare non riconosciute in tempo.

Frequentemente, se non si vogliono allungare i tempi del travaglio

eccessivamente, è necessario somministrare ossitocina subito dopo l’esecuzione del blocco o

nel secondo stadio. La contemporanea somministrazione di ossitocina e gli effetti del blocco

simpatico sul collo uterino fanno si che l’epidurale, se eseguita al momento giusto, accorci

mediamente i tempi del travaglio.

Tenere conto dei possibili effetti del blocco sul pavimento pelvico. E’ essenziale

per l’anestesista conoscere più precisamente possibile i tempi e le modalità della discesa

della testa fetale, per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del

travaglio. Avere possibilmente un atteggiamento, se possibile, “più attendista” durante il

secondo stadio del travaglio.

Preparare la partoriente a riconoscere la sensazione di spinta od aiutarla nel caso

di abolizione della percezione di questo riflesso In questo caso attendere, se possibile, la sua

ricomparsa prima di andare in sala parto.

EVOLUZIONE DELL’ANALGESIA EPIDURALE PER IL TRAVAGLIO ED IL PARTO

Fino a dieci anni fa si andava alla ricerca della "formula ideale" che andasse bene

per tutte le partorienti. La letteratura riportava ricerche che dimostravano la bontà di una

certa dose o concentrazione di anestetico locale, senza però riportare il contesto ostetrico in

cui la ricerca era stata condotta. Fondamentali i lavori dei gruppi europei35 che per primi alla

fine degli anni ‘70 riportavano l’efficacia della bupivacaina 0.125%, una concentrazione fino

13

allora ritenuta insufficiente per l’analgesia del parto dalla maggioranza degli autori del

mondo anglosassone. Su una rivista di primaria importanza quale Anesthesiology veniva

dimostrato su un campione di più di tremila partorienti, come non solo tale concentrazione

fosse sufficiente, ma che anzi riduceva l’incidenza dei parti operativi presumibilmente dovuti

all’epidurale stessa.

Negli anni successivi, in seguito al diffondersi dell’interesse degli oppiacei spinali,

furono pubblicati numerosissime ricerche che studiavano la possibile applicazione in

analgesia ostetrica degli oppioidi per via epidurale e/o spinale46. I vari gruppi di ricerca

impiegarono oppioidi differenti (morfina, sufentanil, fentanyl, meperidina, butorfanolo,

buprenorfina, ossimorfone) in dosi e per vie diverse (spinale o epidurale) con risultati (ed

effetti collaterali!) non univoci, ma tutti i ricercatori furono concordi nel ritenere gli oppioidi

veramente efficaci solo nel primo stadio del travaglio.

L’intuizione successiva fu quindi quella di associare un oppiode all’anestetico locale,

come si stava facendo anche in altri campi della terapia antalgica, in modo da poter ridurre

le dosi di ciascuno (e quindi gli eventuali effetti secondari) ottenendo lo stesso effetto

analgesico.

I primi studi associarono dosi di anestetico locale che già di per sè avevano un

buon effetto antalgico (ad esempio bupivacaina 0.25% o 0.125%)47,48 con gli oppioidi (ad

esempio il fentanyl) ottenendo una durata d’azione maggiore, ma non potendo però

dimostrare un effetto sinergico che fu dimostrato solo più tardi, quando si associarono dosi

sub-analgesiche (ad esempio bupivacaina 0.0625% o 0.003%) agli oppioidi (fentanyl o

sufentanil) dimostrando un efficacia analgesica sorprendente se la miscela veniva impiegata

in volumi adeguati (>20 mL)49.

Negli anni ‘80 in alcuni ospedali inglesi veniva introdotto il concetto di "mobile

epidural", cioè di analgesia che permetteva alla partoriente di deambulare. Questo veniva

ottenuto con l’impiego della tecnica combinata spinale-epidurale50, iniettando una piccola

dose di un oppioide (usualmente il fentanyl) per via spinale e somministrando poi solo

successivamente la dose di anestetico locale qualche ora più tardi, attraverso il cateterino

epidurale. Oggi sappiamo che ciò è ugualmente possibile, evitando di pungere

intenzionalmente la dura, usando la sola via epidurale ed impiegando degli oppioidi e delle

dosi di anestetico locale molto diluite anche molto precocemente, all’inizio del travaglio e

continuando l’analgesia con un’infusione epidurale continua a bassissima concentrazione che

permette alla partoriente di deambulare senza problemi. In questo modo si evitano anche i

fastidiosi effetti collaterali degli oppioidi spinali (nausea e vomito) e ci si mette al riparo da

eventuali rare, ma possibili, complicanze quali l’estensione craniale eccessiva del blocco

(sufentanil spinale), la grave ipotensione materna o l’insufficienza respiratoria materna

(oppioidi spinali).

E’ recente l’introduzione del concetto di dose minima efficace (MLAC, minimum

local analgesic concentration) applicata all’anestetico locale51. Con la definizione della dose

14

minima efficace come la dose che produce una adeguata analgesia nella metà del campione

di partorienti preso in esame (EC50), si apre una nuova era nella scelta della concentrazione

di anestetico locale da usare per il travaglio. Infatti la conoscenza del MLAC di un anestetico

locale permette di conoscere sia il MLAC 95%, cioè la concentrazione efficace per il 95%

delle partorienti (e ciò è di notevole importanza clinica), sia permette di valutare l’effetto dei

vari farmaci potenzialmente sinergici (in particolare gli oppioidi) sul MLAC stesso,

consentendone una definizione scientifica di potenza e di sinergia52. Permette inoltre di

paragonare due anestetici locali fra loro in termini di potenza analgesica.

Accanto all’introduzione di metodologie più rigorose, gli studi più recenti tengono

sempre più conto delle variabili ostetriche e della loro importanza nel generare il tipo e la

quantità di dolore al momento in cui l’epidurale viene richiesta. E’ quindi comprensibile

come una analgesia instaurata più precocemente necessiti di dosi minori di quella che venga

instaurata più tardivamente durante il travaglio53.

Altrettanto recente è l’introduzione in analgesia ostetrica della ropivacaina.

Questo anestetico locale è stato presentato come l’anestetico locale ideale per l’analgesia in

travaglio in quanto meno neurotossico e cardiotossico e provvisto di una particolare

caratteristica utile in analgesia ostetrica: la maggiore dissociazione tra blocco sensitivo e

motorio. Questa caratteristica, osservata sperimentalmente, non è però mai stata

dimostrata in studi che riguardano l’analgesia in travaglio. Sfortunatamente fino ad ora tutti

gli studi riguardanti questo argomento hanno paragonato la ropivacaina alla bupivacaina in

concentrazioni tali (0.5-0.25%) da non permettere una valutazione degli effetti della

ropivacaina sul blocco motorio durante il travaglio ed hanno sostanzialmente riportato la

stessa efficacia analgesica dei due farmaci se usati in queste concentrazioni54.

Il nostro gruppo ha paragonato l'efficacia analgesica della ropivacaina con quella

della bupivacaina e ne ha determinato la dose minima efficace (MLAC). Il MLAC della

ropivacaina nel I stadio del travaglio è dello 0.156% mentre quello della bupivacaina è dello

0.093%. La potenza relativa media della ropivacaina nei confronti della bupivacaina è quindi

di 0.6055. Questo rapporto di potenza può essere sfruttato per la determinazione clinica dei

dosaggi ed è stato confermato con studi clinici ulteriori che hanno dimostrato che la

somministrazione di ropivacaina allo 0.10% produce una analgesia analoga a quella della

bupivacaina allo 0.0625%56.

BLOCCO EPIDURALE E SUBARACNOIDEO COMBINATI NELL’ANALGESIA DEL

PARTO

L’anestesia epidurale-spinale combinata implica l’esecuzione di un blocco epidurale

associato ad uno subaracnoideo. Questo blocco é stato proposto per la prima volta da Soresi

nel 1937 impiegando quello che egli definiva un metodo “episubdurale”, consistente in una

15

singola iniezione di AL epidurale seguita dall’avanzamento dell’ago attraverso la dura e

dell’iniezione di una dose intratecale57. Solo nel ’79 la tecnica fu ripresa da Brownridge58

per l'anestesia del taglio cesareo (TC), originariamente con l’inserimento di un catetere

epidurale a livello di L1-L2 per assicurare l'analgesia postoperatoria per poi eseguire una

anestesia subaracnoidea a livello di L3-L4 per l’intervento chirurgico. Successivamente la

tecnica fu modificata impiegando un solo interspazio intervertebrale per l'introduzione

dell'ago epidurale e spinale59. La tecnica detta dell’ago attraverso l'ago é attualmente la più

diffusa ed ha ottenuto, dagli inizi degli anni ’90, un crescente successo sia per la messa in

commercio di aghi spinali a punta atraumatica (25-29 G) per raggiungere, dopo aver

repertato lo spazio epidurale con un ago di Tuohy, lo spazio subaracnoideo, sia per il

rinnovato interesse in questi anni alla somministrazione intratecale di oppioidi.

Generalmente una volta iniettato l’anestetico locale (AL) nello spazio subaracnoideo, l'ago

spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale. Nel tempo sono stati messi in

commercio set per anestesia combinata diversi con aghi di Tuohy modificati, talora con un

foro distale per permettere un passaggio dell'ago spinale in linea retta , oppure aghi tipo

quello di Eldor a doppio canale che hanno il grosso vantaggio di permettere di inserire prima

il catetere epidurale e poi l'ago spinale senza che quest’ultimo possa danneggiare il catetere

epidurale60.

L’analgesia del parto con tecnica combinata epidurale-subaracnoidea

La tecnica combinata spinale-epidurale (CSE) per l’analgesia di parto impiegando AL

e/o farmaci oppiacei (O) ha guadagnato fin dagli inizi una crescente popolarità soprattutto

nel mondo anglosassone per via del suo rapido onset e del ridotto motor-block che permette

alla madre di poter deambulare. Sebbene siano state riportate ampie casistiche di analgesia

del parto con CSE, le reazioni alla tecnica fra gli anestesisti variano tra il grande entusiasmo

e il completo criticismo. Nel tentativo di perfezionare le tecniche lo scopo dell’anestesista è

quello di produrre un blocco sensitivo poco percettibile che mantenga le sensazioni, allevi il

dolore e che non inibisca la motilità. Questo potrebbe essere ottenuto meglio impiegando la

CSE piuttosto che l’analgesia epidurale da sola. D’altro canto quando si cerca di raffinare

una terapia di per sé già efficace quale l’analgesia epidurale, la prima considerazione da

farsi, è la sicurezza61.

Interessanti particolarmente sono su questa controversia due articoli: uno di

Buxbaum62 che in suo editoriale mette a fuoco come sebbene l’efficacia della CSE sia stata

ben stabilita gli effetti sull’andamento del travaglio o sul rischio aumentato di taglio cesareo

siano solo agli inizi d’una appropriata valutazione e come d’altra parte continui la ricerca di

quale sia il farmaco o l’associazione farmacologica ideale. L’altro articolo di Russel & Plaat63

dal titolo quanto mai significativo: ”La dura è troppo vulnerabile per poter essere perforata

di routine durante il travaglio” è invece un dibattito contro e pro la disinvoltura con cui viene

proposta l’analgesia del parto con tecnica CSE. Una recente casistica retrospettiva su 6002

16

blocchi con CSE in ostetricia di cui 4164 per analgesia del parto, ha dimostrato la sicurezza

della tecnica e che il rischio di fallimenti e complicanze anestetiche è confrontabile con

quanto riportato in letteratura tanto per la CSE che per la tecnica peridurale64. Ciò

nonostante la tecnica non è accettata uniformemente per problemi legati sia alla sicurezza65

che all’efficacia ed alcune indagini condotte sul suo impiego in ostetricia dimostrano che il

suo utilizzo è poco frequente 66-68.

POSSIBILI SVANTAGGI DELLA PUNTURA DURALE

Fallimento dell’analgesia intratecale

Uno dei vantaggi della tecnica CSE è la rapidità dell’insorgenza degli effetti. Tuttavia

sono possibili fallimenti della tecnica che di fatto prolungano il tempo per ottenere una

analgesia valida: sono riportati tassi di fallimento fino al 14%69 ma in altri la percentuale è

del 4%70.Fallimenti possono avvenire anche se la dura viene bucata, sia se l’apertura distale

dell’ago è coperta da una radice della cauda equina o se l’ago passa completamente

attraverso il sacco durale e finisce nello spazio epidurale anteriore. E’ poi possibile non

riuscire a perforare la dura se si penetra nello spazio epidurale troppo lateralmente. Anche il

mal posizionamento del catetere può soltanto rimandare i problemi. Tuttavia, il numero di

cateteri riposizionati è maggiore in una casistica di analgesie epidurali che di CSE pur in

gruppi numericamente assai differenti71.

La domanda se la tecnica aumenti il lavoro per l’anestesista nell’economia generale è

legittima. La dose intratecale ha un effetto sicuramente più breve di una singola dose

epidurale e quindi sono prevedibili un numero maggiore di dosi top-up. In realtà la

differenza media riscontrata è di circa 12 minuti nella durata e in meno di una dose di

rifornimento per ciascun travaglio. Altri studi non hanno mostrato viceversa alcuna

differenza73.

Diffusione variabile delle soluzioni epidurali

Se la dura madre viene punta accidentalmente con un ago di Tuohy del calibro 16 G

la successiva somministrazione di anestetico epidurale può provocare una risalita del blocco

con associata ipotensione. Questo è stato dimostrato avvenire anche dopo una puntura

deliberata della dura con un ago di calibro piccolo72.Vi è la possibilità che attraverso la

breccia della dura i rifornimenti epidurali producano livelli di blocco superiori al previsto e

questo può accadere quando la CSE è impiegata per il TC. Tuttavia questo non avviene se

l’iniezione epidurale è eseguita dopo 30‘ dalla dose spinale come avviene nell’analgesia del

parto73. E’ per altro impossibile che il catetere peridurale possa essere forzato attraverso la

dura perforata da un ago del 27 G74. Sono sempre però ipotizzabili dislocazioni successive

del catetere epidurale all’interno dello spazio subaracnoideo, ma anche se l’evenienza non è

superiore dopo una precedente perforazione della dura con l’ago spinale, ciò impone sempre

le consuete necessarie precauzioni prima di somministrare la prima dose epidurale.

17

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI INTRATECALI

Con dosi appropriate di agenti intratecali si dovrebbero evitare la depressione

respiratoria e l’ipotensione, nausea e vomito che sono tutti più frequenti e severi quando gli

oppioidi vengono somministrati per via spinale rispetto alla via epidurale. L’effetto più

temibile è la depressione respiratoria, anche severa, che può avvenire rapidamente, entro

20’ dall’iniezione intratecale, con un’incidenza tra lo 0,01 e lo 0,1%, e clinicamente

associata ad intensa sedazione65. Ma l’effetto collaterale più comune coll’impiego di oppioidi

intratecali è il prurito, in genere dose dipendente, che talora insorge prima degli effetti

analgesici ed a cui le donne gravide sono particolarmente suscettibili per via di

un’interazione tra estrogeni e recettori per gli oppioidi75. L’incidenza col sufentanil (S.) è

decisamente maggiore che con il fentanyl (F.) e con dosi usuali di 10 mcg di S. o di 25 mcg

di F. è tra l’81% e il 94%76 In un confronto tra bupivacaina epidurale e bupivacaina

associata a F. nella CSE , il 40 % delle donne riportava prurito con quest’ultima tecnica e un

3% si è dovuto trattarlo con naloxone70

Complicanze neurologiche

I problemi neurologici postpartum son più spesso d’origine ostetrica che

anestesiologica. Studi sull’analgesia e sull’anestesia spinale documentano che il bucare la

dura di per sé dia adito ad una probabilità maggiore di problemi neurologici rispetto alla

tecnica epidurale e quindi combinando le due tecniche potrebbe aumentare di fatto tale

possibilità. Tali problemi possono essere il risultato di un trauma diretto, specie se si

debbono operare ripetuti tentativi per ottenere la fuoriuscita del liquor. Di fatto la tecnica

CSE non appare aggiungere rischi ulteriori a tale proposito rispetto alla tecnica spinale

singola in una grossa casistica che ha coinvolto quasi il 90% delle divisioni di ostetricia del

Regno Unito78. E’ poi però molto più probabile che producano danno neurologico delle

iniezioni contaminate o inappropriate somministrate per via intratecale che per via epidurale

come documentano recenti reports di meningiti in travaglio a seguito di puntura durale79.

Cefalea post puntura durale

E’ stato stabilito che l’incidenza della cefalea da puntura durale non sia maggiore

dopo CSE di quanto avvenga con l’analgesia epidurale: con gli aghi atraumatici e con un

solo tentativo di puntura durale il rischio appare davvero basso (stima inferiore allo 0,5% in

407 pazienti riceventi CSE con tutti i differenti tipi di ago atraumatico impiegati con dati

raccolti entro 48 ore dalla nascita80 e dello 0.28% in uno studio riguardante 7931

partorienti64). Anche in uno studio di Collis 73 su 300 donne , l’incidenza è stata dello 0,6% e

ciò contro un background di un rischio potenziale dell’1-2% di una puntura accidentale della

dura con l’ago di Thuoy da cui deriva, nel circa 80% delle donne, una cefalea

consequenziale. Tuttavia l’impiego di un ago spinale atraumatico può provocare una

fuoriuscita di liquor assai lenta, e quindi la cefalea può non apparire per diversi giorni, fino

anche a due settimane dopo la puntura durale81.

18

Anomalie del battito fetale

Sono state riscontrate da diversi autori, bradicardie fetali transitorie in assenza

d’ipotensione materna a seguito dell’iniezione di oppioidi intratecali, sia impiegando

fentanyl82che sufentanil83 che però, dagli studi, non sembrano essere differenti da quelle di

un gruppo di controllo di pazienti trattate con analgesia epidurale con bupivacaina. Il

meccanismo, anche se probabilmente legato a un transitorio ipertono uterino da brusca

diminuzione del tasso di epinefrina circolante, rimane ancora da determinare

completamente pur rimanendo buono l’outcome fetale84.E’ stata riportata una percentuale

del 15% di anomalie del battito cardiaco fetale (sceso fino a 60bt/min) dopo 10 mcg di

sufentanil85 anche se non viene rivelato tuttavia un aumentato rischio di TC d’emergenza86.

Rimane quindi tassativo il monitoraggio cardiotocografico di queste pazienti eventualmente

in telemetria se dovessero deambulare.

Ipotensione

La letteratura riporta una caduta della pressione sistolica al di sotto dei 90 mmHg

dopo blocco epidurale per il travaglio nel 17-28% dei casi e nel 14% dei casi impiegando il

solo oppioide per via intratecale 87. Impiegando una dose intratecale di 2,5 mg di

bupivacaina con fentanyl 25 mcg, solo il 5% delle donne ha un calo pressorio al di sotto di

100 mm Hg, tutti episodi occorsi entro i primi 20-30 minuti e tutti privi di sintomatologia

materna e fetale88, e non vi erano differenze in tal senso tra chi riceveva una analgesia CSE

ed una tradizionale con il solo blocco epidurale70: basse dosi di fentanyl e di bupivacaina

intratecali non causano una ipotensione significativa e non è necessario un preload con

cristalloidi89 anche se rimane obbligatorio il monitoraggio pressorio durante i primi 30

minuti.

Infezioni

E’ in teoria uno dei rischi maggiori legati alla puntura della dura, specie se il catetere

è posizionato nello spazio peridurale contiguo. Non ci sono dati se non un case report.

Anche se casi di meningite son stati descritti in seguito a tentativi plurimi di puntura durale,

puntura durale accidentale e dopo ripetuti blood patching. L’unico caso presentato in

letteratura relativo alla CSE è stato attribuito a una meningite chimica causata da

contaminazione con il disinfettante90. Quindi questi case reports non indicano di per sé che

la CSE sia sotto questo profilo più rischiosa della peridurale, semmai sono pericolosi

tentativi multipli e in tal senso le misure antisettiche sono d’obbligo.

Incidenza di distocia

E’ forse la controversia maggiore circa l’impiego dell’analgesia del parto. Da uno

studio di Nageotte91 che riguarda una casistica di analgesia con la tecnica CSE a confronto

19

con la tecnica epidurale, non vi erano differenze circa l’incidenza di parti cesarei ed è

risultato con la tecnica combinata un interessante aumento dei parti spontanei e una

riduzione dei parti strumentali. Particolarmente interessante uno studio recente in doppio

cieco di confronto tra epidurale tradizionale con AL più O. e CSE con O. e AL: il gruppo di

nullipare a travaglio iniziale in cui è stata applicata quest’ultima tecnica ha avuto

significativamente una dilatazione cervicale più rapida92.

POSSIBILI VANTAGGI DELLA PUNTURA DURALE

Analgesia rapidamente realizzabile

L’iniezione intratecale di anestetico locale, oppioide o entrambi permette di ottenere

un’analgesia pressoché istantanea. Tale velocità non può essere ottenuta con l’analgesia

epidurale. Le donne che hanno ricevuto per via spinale 2,5 mg di bupivacaina con del

Fentanyl, ottengono un sollievo assai più rapido e migliore di quanto ottenibile con 25 mg di

bupivacaina epidurale70. Altri studi riportano un’analgesia completa entro 10’ con un tempo

mediano di 3’. Per altri studi la differenza è minore o non statisticamente significativa93, e

oltretutto tale da non giustificare l’aggiunta di rischi potenziali di effetti collaterali e un

incremento di costi necessari per la tecnica 94. Probabilmente però i dati di audit migliori,

sulla soddisfazione materna con questa tecnica, sono riferibili proprio all’efficacia della prima

dose ricevuta95.

Minor blocco motorio e maggior mobilizzazione

La possibilità che la capacità motoria della madre risulti conservata ha mostrato

essere un elemento importante per aumentare la soddisfazione materna, riduce l’incidenza

del mal di schiena e può perfino ridurre l’incidenza di parti operativi96. Il motor-block è

probabilmente una conseguenza dell’aumentato impiego della bupivacaina. Una dose di O.

intratecale iniziale può minimizzare o rendere non necessaria la dose di anestetico locale e

al tempo stesso fornire un’analgesia adeguata. D’Angelo95 confrontando l’impiego di S.

intratecale con la bupivacaina per via peridurale ha evidenziato una analgesia più rapida e

la riduzione quantitativa delle necessità di quest’ultima nel gruppo CSE.

C’è un grosso dibattito sulle implicazioni medico legali del permettere alle donne in

epidurale di camminare. Non sono riportate in letteratura cadute accidentali ed i benefici

legati alla deambulazione durante il travaglio sono stati dimostrati 96,97 anche se vi è tuttora

controversia in materia98. Si dice che la donna in travaglio preferisca riposare che

deambulare. Potrebbe essere tuttavia non essere questo il motivo. Buggy 99 ha riscontrato

un’alta incidenza di disfunzioni propiocettive degli arti inferiori con peridurale a basso

dosaggio nelle donne, e riscontra una bassa correlazione tra tale disfunzione e la percezione

soggettiva delle donne della loro abilità a camminare, e conclude che la deambulazione

potrebbe rivelarsi pericolosa. Con una dose intratecale viceversa tale problema viene assai

attenuato Un’andatura normale era correlata con l’assenza di anormalità motorie e

propiocettive100. In uno studio recente Pickering 101 ha studiato con la posturografia

20

dinamica digitale gli effetti sull’equilibrio dopo una CSE per l’analgesia di parto, in confronto

con un gruppo di controllo costituito da normali partorienti: non ha riscontrato alcuna

differenza con queste ultime che non avevano evidenza clinica di motor block. La

deambulazione materna è tuttavia anche possibile in percentuali di circa il 70%, con

l’analgesia epidurale con basse dosi singole di O. come il F. o associate a basse

concentrazioni di AL102.

Non sono stati segnalati in maniera conclusiva altri benefici di un motor block ridotto

che risulti dalla CSE. Anche uno studio che ha confrontato 2 gruppi di partorienti con

analgesia indotta da CSE , uno abilitato a deambulare almeno 20’/h ed un altro no, non ha

mostrato alcuna differenza nella durata del parto, richieste analgesiche, modalità del parto,

o condizioni fetali alla nascita103.

Background e razionale d’uso degli oppiacei intratecali durante il parto

I recettori degli oppioidi sono localizzati primariamente nelle corna dorsali con un’alta

concentrazione nella sostanza gelatinosa. Essi si trovano nelle pre-sinapsi delle afferenze

primarie e post sinapticamente sui neuroni di 2° ordine. Presinapticamente gli O. inibiscono

il release di un importante neurotrasmettitore della nocicezione quale la sostanza P. Post-

sinapticamente gli O. agiscono mediante un meccanismo mediato dalla proteina G che altera

la conduttanza al potassio portando ad una iperpolarizzazione della membrana della cellula

neuronale e ad una diminuita conduttanza. Questo ha come risultato un’alterazione nella

trasmissione centrale della informazione nocicettiva e di qui della percezione dolorifica delle

pazienti, che ha la caratteristica di essere segmentale, ovvero legata al livello a cui avviene

il legame con i recettori delle corna dorsali104. Possono essere coinvolti anche altri

meccanismi, ad esempio alcuni O. come la meperidina hanno anche un’azione anestetico

locale simile e nello stesso tempo la diffusione in senso cefalico con azione sovraspinale

rende ragione di parte delle loro proprietà analgesiche.

Negli stadi di dolore acuto, il dolore acuto di tipo somatico (Fibre A delta) è meno

prontamente bloccato dagli O. neuroassiali che il dolore di tipo viscerale delle fibre C. Una

più estesa modulazione di questo dolore viscerale a livello delle corna dorsali potrebbe

spiegare il perché gli O. sono più efficaci nel trattare il dolore associato al I stadio del

travaglio rispetto a quanto facciano nel dolore somatico del II stadio. La somministrazione

intratecale di O. che agisce differentemente dagli AL, in quanto non interrompe o blocca la

trasmissione nervosa, può dare un efficace sollievo del dolore nel travaglio agendo

direttamente sui recettori O. del midollo spinale, evitando il blocco motorio e l’effetto

simpaticolitico indotto dagli AL105. E’ per tale ragione che nella I fase del periodo dilatante,

quando l’utero e’ ancora sensibile a tutti gli agenti che possono provocare interferenze con

la sua innervazione, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale, l’uso dei soli

oppioidi (sia per via spinale che epidurale trova un suo razionale e permette di riservare la

somministrazione di AL solo al momento in cui il travaglio è bene avviato e le contrazioni

valide ed efficaci.

21

L’insorgenza degli effetti è la durata di effetto degli O. intratecali determinata dalla

farmacocinetica, dalla farmacodinamica e dall’affinità recettoriale di ciascun O.

somministrato.

Sia il Fentanyl che il Sufentanil. agiscono rapidamente per tale via ma hanno una

durata d’azione limitata, che è maggiore per il S.. Un prolungamento dei loro effetti è

ottenibile con l’aggiunta di bupivacaina, morfina o epinefrina in vari modi106,107.

CSE e durata della dose intratecale

Interessante lo studio di Viscomi che riporta una durata di effetti maggiore se la CSE

è applicata con l’associazione S 10 mcg più bupivacaina 2 mg intratecali in una fase più

precoce del travaglio (dilatazione 3-5 cm) rispetto a una fase late (dilatazione >7 cm, con

effetti collaterali simili, dimostrando quindi che la durata dell’analgesia dipende dal punto

del travaglio del travaglio da cui si inizia108. Nella variazione di dolore che avviene tra la I e

la II fase del travaglio, il dolore viscerale sembra essere assai più sensibile alla

combinazione di oppioidi e AL a basso dosaggio. La morfina intratecale ha un onset time

lento ma è in grado di dare un sollievo del dolore del parto per la maggior parte del primo

stadio del travaglio (2-8 ore) ma va tenuto conto del potenziale rischio di depressione

respiratoria anche tardiva (12 ore). Circa il 40-70 % delle donne che ricevono O. per tale

via necessitano poi un trattamento analgesico successivo per il secondo stadio del travaglio.

La scelta dell’agente o la combinazione dipende dalla situazione clinica e dalle considerazioni

sugli effetti collaterali.

Dose-risposta del sufentanil intratecale

Il S. per via intratecale impiegato da solo o associato ad AL, procura una analgesia

rapida durante la prima fase del travaglio. Herman 110 ha determinato che l’ ED50 e l’ED95

sono di 2,6 e 8,9 mcg rispettivamente. La durata dell’analgesia è influenzata dalla dose ma

non gli effetti collaterali. Altri hanno stabilito un’ED50 di 1,8 mcg, inferiore allo studio

precedentemente citato per differenze demografiche probabilmente perché ha arruolato nel

suo studio solo pazienti nullipare111. Il S. intratecale è somministrato spesso in associazione

con un AL che permette una riduzione dei singoli agenti. Non è chiaro tuttavia se vi sia una

relazione additiva o sinergica. Camann112 stabilisce una ED50 di 2,3 mcg per il S. e di 24 mg

per la bupivacaina epidurale, che però con il loro abbinamento, diventano rispettivamente di

0,85 mcg e di 2,2 mg, suggerendo quindi un effetto sinergico. Quando il S viene impiegato

da solo nella pratica clinica si impiegano tra i 5 e i 10 mcg. Si impiegano dosi più basse 2-5

mcg quando viene usata anche la bupivacaina epidurale. In tal modo si ottengono

significativamente minori ipotensione, motor-block e sedazione seppure a scapito dell’onset

time e della durata d’azione113. Non vi è stata per il momento alcuna determinazione con

l’associazione F con bupivacaina intratecale che è altrettanto pratica comune.

22

Il parere della evidence based medicine

Un recente articolo dell’ American Society of Anesthesiologists, Task Force on

Obstetrical Anesthesia sulle linee guida nella pratica della anestesia ostetrica, riporta una

sintesi dell’opinione di esperti, e dati di praticabilità clinica, ossia pareri improntati sulla

metanalisi della evidence based medicine a riguardo della tecnica CSE per l’analgesia del

parto. Sebbene diversi studi confermino che essa procuri un'analgesia adeguata, la

Letteratura è insufficiente per valutarne l'efficacia confrontata alla tecnica epidurale, mentre

è evidente che l'uso della tecnica combinata con O., quando confrontata con gli AL per via

epidurale con o senza O., provochi una maggiore incidenza di prurito e di nausea. Né la

Task Force né gli esperti sono d’accordo che la CSE procuri un’analgesia migliore della

tecnica epidurale. Sebbene la Letteratura sia insufficiente per valutare l'outcome fetale e

neonatale, la Task Force e gli esperti concordano che la CSE non aumenti il rischio di

complicanze fetali o neonatali.

Circa gli O. spinali con o senza AL, i dati ricavabili dalla letteratura sono omogenei

nel sostenere che procurino un’analgesia di parto efficace senza alterare in maniera

significativa l'incidenza delle complicanze neonatali. Nel confrontare gli O. per via spinale

con quelli per via parenterale gli esperti e la Task Force sono concordi che gli O. spinali

diano un’analgesia migliore di quelli somministrati per via parenterale ma non che siano

superiori agli AL per via epidurale, giudicando equivalenti i due tipi di analgesia. Vi è

viceversa consenso sul fatto che l'insorgenza rapida dell'analgesia procurata con tecniche

d’iniezione spinale singola possa essere vantaggiosa per pazienti selezionate, ad esempio

quelle in travaglio avanzato114.

Da quanto esposto si potrebbe supporre che il vantaggio maggiore della CSE sia

l’onset time rapido il ché potrebbe, assieme ad una durata maggiore d’azione in base alla

combinazione farmacologica impiegata, aumentare la soddisfazione materna. La qualità è

sicuramente simile a quella ottenibile con l’analgesia epidurale, che è più semplice a

realizzarsi e richiede meno perizia. Indipendentemente da un punto di vista dei costi,

sicuramente maggiori, per ciò che concerne gli effetti collaterali vi sono tanti potenziali

rischi che possono complicare la puntura durale che non vale la pena incrementare per cui

non si può indicare la CSE come una scelta di routine 63,75. La tecnica si è dimostrata sicura

ed efficace ma la dose ottimale rimane da essere definita specie quando si usano delle

associazioni farmacologiche. Così pure rimane da definire l’effetto della tecnica

sull’andamento del travaglio e sul rischio di distocia62.

Vi sono tuttavia alcune situazioni, in cui la CSE può essere una alternativa assai

valida alla peridurale, ad esempio nella primipara, quando si vuole ottenere un rapido

controllo del dolore sin dalle fasi iniziali del travaglio, se si teme che la precoce

somministrazione di A.L. possa interferire con la dinamica della discesa della testa fetale:

Ma più spesso la velocità e la realizzabilità di questa analgesia è vantaggiosa quando il

travaglio progredisce velocemente e l’analgesia viene richiesta in una fase tardiva o per un

23

intervento ostetrico urgente. Spesso diviene gratificante per l’anestesista poter eseguire una

analgesia con CSE in pazienti a travaglio avanzato o con un dolore insopportabile perché ciò

procura un più rapida sollievo sia dal dolore addominale che da quello perineale (T10-L2 e S1-

S5) in confronto di quanto è possibile fare con l’analgesia peridurale 65,. Nella pluripara ad

es., essendo spesso difficoltoso predire l'andamento e la durata del I stadio del travaglio,

può accadere che l'analgesia venga richiesta in una situazione ostetrica in cui siano già

interessati i metameri sacrali. In questi casi, considerata l'intensità del dolore, é obbligatoria

una riduzione dei tempi di latenza che si può ottenere con la somministrazione di 2,5-6,5

mg di bupivacaina per via subaracnoidea. Per indicazioni come il travaglio di prova la CSE

può ridurre la richiesta di dose durante il periodo che precede il TC permettendo un giudizio

più appropriato del blocco epidurale, oppure può rivelarsi utile in caso di puntura accidentale

della dura quando a quel punto diventa una valida opzione introdurre il catetere all’interno

dello spazio subaracnoideo piuttosto che ripetere la procedura in un altro interspazio anche

perché in tal modo è riportata una ridotta incidenza di cefalea da puntura della dura115.

QUALE TIPO DI ANESTESIA REGIONALE NEL TAGLIO CESAREO?

L’associazione americana dei chirurghi ostetrici e ginecologi (ACOG) ha

definitivamente affermato l’importanza dell’impiego dell’anestesia regionale, ai fini di ridurre

la mortalità materna direttamente correlata all’anestesia in occasione di taglio cesareo116. La

rapida estensione di un blocco anestetico attraverso un catetere epidurale già posizionato

per analgesia costituisce un ottima soluzione. Diversamente in caso di TC elettivo o TC

urgente in cui non sia precedentemente stata intrapresa l’analgesia epidurale, l’anestesista

al di fuori delle poche e ben note indicazioni all’uso dell’anestesia generale (AG) deve

scegliere tra i due tipi di blocco spinale.

Quali motivi possiamo attualmente addurre per ritenere opportuna l’adozione di una

anestesia subaracnoidea o epidurale?

Pro anestesia subaracnoidea

L’anestesia subaracnoidea (AS) vanta nei confronti dell’anestesia epidurale (AE)

alcuni importanti punti di forza:

maggiore rapidità di esecuzione

maggiore facilità di esecuzione

24

assenza del rischio di tossicità da anestetico locale

D’altra parte alla AS si imputano principalmente:

possibilità di cefalea post-puntura durale (PPDH)

alta incidenza di ipotensione

L’accesso allo spazio subaracnoideo per una somministrazione single-shot è molto

più veloce rispetto all’esecuzione di AE, che prevede reperimento dello spazio epidurale,

cateterismo peridurale, controllo del corretto posizionamento e valutazione della

somministrazione test. La dose-test va preferibilmente somministrata attraverso il catetere

stesso (non attraverso l’ago di Tuohy) e la dose restante richiesta va somministrata in dosi

frazionate.

L’onset di qualunque miscela anestetico locale intratecale (bupivacaina iperbarica 1%

o 0,5%, bupivacaina normobarica 0,5%, con o senza oppioidi) permette sempre una rapida

comparsa (<6 minuti) di blocco sensoriale adeguato, con profondo rilasciamento muscolare.

Al contrario durante AE il raggiungimento del blocco sensoriale adeguato può richiedere dai

15 ai 35 minuti, a seconda dell’anestetico impiegato.

Il blocco motorio profondo, caratteristico della AS, pur avendo talvolta un effetto

ansiogeno nelle donne più emotive, risulta molto gradito all’operatore, agevolandone il

compito.

L’impiego di AL a onset più rapido durante AE può abbreviare il tempo di induzione,

ma a scapito della perfetta titolabilità del blocco epidurale e della ridotta incidenza di

ipotensione.

L’AS è oggettivamente più semplice da eseguire, come anche dimostrato dalle

learning-curve relative ai blocchi spinali ed epidurali117e si accompagna ad un minore

numero di fallimenti parziali o conversioni ad AG rispetto alla AE (AS 1%, AE 2-6%) 118.

Dopo AS i livelli medi di bupivacaina nel sangue venoso materno sono il 5% di quelli

osservabili dopo AE e il 7% nel sangue dell’arteria ombelicale119: la tossicità da anestetico

locale è pertanto impossibile sia per la madre che per il feto. Durante AS la possibilità di una

somministrazione accidentale endovenosa è assente, mentre fino al 9% dei cateteri

peridurali in campo ostetrico può accidentalmente posizionarsi in un vaso venoso peridurale 120.

La diffusione di aghi atraumatici e di calibro sottile, peraltro già proposti decine di

anni addietro, ha determinato una calo drammatico dell’incidenza di PPDH121. L’incidenza di

PPDH dopo AS è naturalmente soggetta a variazione a seconda delle casistiche considerate

(0,7-6%)122. L’impiego di calibri molto ridotti (27 G), pur contribuendo teoricamente ad

abbassare l’incidenza di PPDH aumenta la difficoltà di esecuzione della AS, con aumento di

fallimenti della tecnica anestetica o possibilità di tentativi multipli, questi ultimi a loro volta

ritenuti possibili fattori concausali nell’insorgenza di PPDH. E’ ragionevole proporre

25

nell’impiego di routine il calibro 25G, che coniuga il minor grado di difficoltà compatibile con

una incidenza prevedibile di PPDH accettabilmente bassa (<1,5%).

Per quanto riguarda l’AE esiste una percentuale non eliminabile di puntura durale

accidentale, anch’essa variabile a seconda delle casistiche e correlata al grado di esperienza

del centro di anestesia ostetrica, (tra lo 0,04% e il 6%)123. E’ importante precisare che

l’incidenza di PPDH di grado severo è molto maggiore dopo punture con aghi di grosso

calibro, per cui il verificarsi di PPDH tali da richiedere trattamenti più invasivi (blood patch)

finisce con l’essere più probabile dopo AE. In diversi, sporadici, case-report di ematoma

intracranico successivo a PPDH, detta complicazione è sempre sorta -in campo ostetrico-

dopo AE seguita da puntura durale accidentale124.

L’ipotensione dopo AS è legata al rapido blocco simpatico con vasodilatazione

periferica, al pooling venoso periferico e al ridotto ritorno venoso. Tuttavia in ambito

ostetrico è importante, se non decisivo,il contributo della compressione aorto-cavale da

parte dell’utero.

La riduzione eccessiva dei dosaggi di AL intratecale (<12 mg di bupivacaina) allo

scopo di evitare l’ipotensione è molto discutibile: il TC richiede un livello di anestesia

sensoriale elevato (T4) e un blocco sufficientemente denso da evitare il discomfort

intraoperatorio, specie dopo esteriorizzazione dell’utero. Considerato che il blocco simpatico

è sempre superiore al blocco sensoriale testabile con la discriminazione caldo/freddo ne

deriva che un blocco adeguato alle esigenze chirurgiche si accompagna inevitabilmente a un

blocco simpatico tale da poter dare ipotensione. Questa evenienza va pertanto prevenuta in

modo specifico: l’impiego di preriempimento aggressivo (15-20 ml/ Kg in tempi rapidi), l’uso

di efedrina a scopo profilattico e l’impiego routinario della dislocazione sinistra dell’utero ne

riducono fortemente l’incidenza.

La gradualità dell’instaurarsi del blocco anestetico durante AE è causa di minore

frequenza di ipotensione: per converso la diminuzione dell’onset, in caso di AE con impiego

della carbonazione della lidocaina, si accompagna ad una crescente incidenza di

ipotensione125.

Anche nel caso di stati ipertensivi preeclamptici, per i quali la AE è stata sempre

considerata di prima scelta, recenti studi stanno rivalutando notevolmente la sicurezza e

l’applicabilità della AS126.

Allo stato attuale semplicità di esecuzione, rapido onset, blocco profondo e sicurezza

della tecnica rendono l’anestesia subaracnoidea una scelta pienamente raccomandabile sia

per il TC urgente che elettivo. L’aggiunta di morfina intratecale permette inoltre di

prolungare l’effetto analgesico per diverse ore a prezzo di effetti collaterali accettabili.

Pro epidurale continua

L’impiego di aghi atraumatici dall’inizio degli anni ’90 ha reso sempre più diffuso

l’impiego dell’anestesia spinale AS per il taglio cesareo TC. Semplicità esecutiva, rapido

26

onset ed elevata densità del blocco, ridotta incidenza di fallimenti e trascurabile esposizione

materno fetale all’anestetico locale AL sono indubbi punti di forza di questa tecnica sia per il

TC elettivo che urgente. L’anestesia epidurale continua AE, tecnica più complessa dal punto

di vista esecutivo anche per una serie di accorgimenti e precauzioni che impone la gestione

del catetere epidurale, è ormai impiegata solo da una minoranza di anestesisti e l’unico

consenso generale al suo utilizzo è per le pazienti da sottoporre a TC nelle quali un catetere

epidurale sia stato precedentemente posizionato per scopi analgesici 127.

I vantaggi riconosciuti alla AE sono: minore incidenza e severità dell’ipotensione e del

motor block, possibilità di titrare il livello cefalico desiderato, possibile impiego in interventi

che si protraggono, impiego per l’analgesia postoperatoria continua. Sicuramente la

gradualità con cui si instaura il blocco con i suoi effetti non solo sensitivi ma anche motori e

cardiocircolatori è la ragione principale che fa apprezzare questa tecnica che risulta così

meno stressante e spesso meglio accetta anche dalle madri. Per tale motivo diviene di

scelta per pazienti in condizioni cliniche precarie e/o con patologie primitive materne come

le cardiopatie o legate alla gravidanza come la preeclampsia. Dall’analisi della letteratura di

questi ultimi anni si evince tuttavia una tendenza a voler supportare la AS per il TC anche in

condizioni cliniche materne che si ritenevano ad esclusivo appannaggio della AE. Anche se è

stato evidenziato che la AS nel TC in donne con severa preeclampsia sia associata con una

relativa stabilità emodinamica126, l’osservazione che l’acidosi fetale possa essere più

frequente dopo AS che dopo AE per la rapidità con cui si instaura il blocco spinale128, può

indurre a prudenza: probabilmente è preferibile per questo tipo di pazienti utilizzare

selettivamente la AE, riservando l’AS per situazioni di grave urgenza in alternativa ad una

anestesia generale 129.

La possibilità dell’AE di modulare il blocco ha alcuni vantaggi sulla AS per la quale la

difficoltà maggiore è la scelta del dosaggio ottimale: nella paziente ostetrica il margine di

errore rispetto alle pazienti non gravide è ristretto a soli 1-2 mg di AL iperbarico che

possono fare la differenza tra una anestesia chirurgica adeguata e un’importante difficoltà

respiratoria. La dose idonea non dipende in modo preciso da fattori come altezza, postura

durante l’esecuzione e interspazio utilizzato: entro un range abbastanza ampio di dose si

hanno blocchi simili poiché l’AL iperbarico si raccoglie nelle curve del rachide della paziente

supina e se tale capacità viene saturata da dosi più ampie di AL si producono livelli più

elevati di anestesia130. Nel corso degli anni anche l’AE è stata ottimizzata con l’aggiunta di

oppiacei per migliorarne la qualità analgesica e ridurre quel discomfort intraoperatorio non

sempre legato a una cattiva qualità dell’analgesia, peraltro presente in percentuale spesso

sovrapponibile anche nelle casistiche che la mettono a confronto con la AS. Risultati ancora

migliori si possono avere se si adopera come AL la lidocaina, con l’aggiunta di alcalinizzanti

e adrenalina131. In tal modo oltretutto l’onset del blocco può risultare particolarmente

veloce, e ci si potrebbe chiedere se non valga la pena attendere qualche minuto in più per

27

una anestesia valida in grado di produrre buoni effetti anche nel trattamento del dolore

postoperatorio.

Il dolore post TC è generalmente sottostimato e non tenuto in giusta considerazione

privilegiando più aspetti pratici che qualitativi. L’analgesia postoperatoria anche con un

approccio multimodale (PCA con oppioidi e FANS) non può competere con una analgesia

ottenibile con tecniche locoregionali132. Somministrando clonidina 75 µg per via epidurale a

fine intervento, in associazione a morfina 2 mg si può contenere il dosaggio dell’oppiaceo

riducendone i tipici inconvenienti e prolungandone gli effetti ed ottenere un ottima analgesia

priva di effetti collaterali importanti per circa 15 ore133. Viceversa la somministrazione

intratecale di morfina in aggiunta all’AL, da molti indicata come un buon compromesso tra

incremento dellla qualità intraoperatoria dell’analgesia estesa al postoperatorio ed effetti

collaterali, anche se in dosi minime come 0,1 mg, non è priva di effetti fastidiosi costanti

come il prurito, o frequenti come nausea e vomito, per i quali poi si deve ricorrere più o

meno regolarmente alla somministrazione un rimedio. E’ interessante notare che se si

considerano questi aspetti apparentemente marginali del comfort materno, la AE si rivela

superiore alla AS in termini di soddisfazione materna misurata con un questionario dopo il

TC che rappresenta una misura psicologica multidimensionale diversa dalla stima della sola

analgesia 134.

Concludendo, secondo le linee guida ASA entrambe le tecniche sono valide per il TC:

la letteratura è insufficiente per esaminarne i differenti meriti e lo stesso vale per le

complicanze114. La scelta della tecnica dovrebbe essere individualizzata sulla base di diversi

fattori, anestetici, e/o di rischio fetali (ad esempio elezione versus urgenza) e le preferenze

della madre e dell’anestesista. Forse gli anestesisti più giovani, che non hanno impiegato in

passato la AE per il TC, difficilmente potranno decidere di adottarla come tecnica elettiva;

chi viceversa ha avuto modo di sperimentare entrambe le tecniche può optare in suo favore

per esperienze personali maturate nel corso degli anni e ha ancor oggi qualche valido

motivo per preferirla.

L’ANESTESIA PER IL TAGLIO CESAREO D’EMERGENZA

Il problema principale nel taglio cesareo urgente è l’induzione rapida dell'anestesia in

donne sconosciute e potenzialmente instabili.

Un'attenta valutazione preparto, effettuata di routine, permette di prevedere oltre

l'80% dei cesarei d'urgenza135.

L'impiego dell'analgesia epidurale nelle fasi precoci del travaglio può permettere una

rapida estensione del preesistente blocco epidurale in caso di emergenza, riducendo i rischi

di aspirazione di materiale gastrico nell’eventualità di mancata intubazione.

28

Il taglio cesareo d'urgenza per sofferenza fetale è una delle situazioni in cui è

necessario prendere rapidamente una decisione; comunque la definizione di "sofferenza

fetale" sfortunatamente è imprecisa, non specifica e ha un basso valore predittivo136.

Inoltre, il monitoraggio del battito cardiaco fetale non consente la diagnosi precisa di

sofferenza fetale. Molti bambini nati da cesarei effettuati per sofferenza fetale hanno un

normale APGAR score e non hanno distress respiratori. In ogni caso quando il ginecologo

dichiara che c'è necessità di effettuare un taglio cesareo d'urgenza l'anestesista dovrebbe

rapidamente porsi le seguenti domande per trovare le soluzioni più appropriate:

1. E’ possibile migliorare abbastanza le condizioni fetali intrauterine, tanto da

ridurre l’urgenza del taglio cesareo?

2. La paziente ha un catetere epidurale che possa permettere la rapida estensione

del blocco?

3. Ci sono controindicazioni all'anestesia generale?

4. Ci sono delle controindicazioni all'anestesia subaracnoidea?

5. Quale anestesia è migliore in caso di sofferenza fetale?

E’ possibile migliorare abbastanza le condizioni fetali intrauterine, tanto

da ridurre l’urgenza del taglio cesareo?

Cambiare la posizione della madre, somministrare un supplemento di ossigeno e

sospendere l'infusione di ossitocina, può migliorare la perfusione placentare.

Il dislocamento a sinistra dell'utero o posizionare la madre in decubito laterale

migliora il flusso ematico placentare riducendo la compressione aorto-cavale o la

compressione del cordone ombelicale. Va ricordato che la pressione arteriosa materna

misurata al braccio può essere normale anche in presenza di compressione aorto-cavale

significativa137. L’iperossigenazione materna migliora l’ossigenazione fetale, se l’ipotensione

uterina, la compressione del cordone ombelicale o l’ipertono uterino non hanno influito sul

flusso ematico fetale. L'aumento della percentuale di ossigeno ottenibile con una ventimask

migliora l'ossigenazione sia materna che fetale138.

Sebbene l’aumento della PaO2 fetale possa sembrare piccolo, l’emoglobina fetale è

sulla porzione in ascesa della sua curva di dissociazione ed anche un piccolo aumento della

PaO2 aumenta molto il contenuto e la saturazione d’ossigeno. L’aumento della saturazione

dell’ossigeno del sangue venoso ombelicale dal 65% al 87% può costituire una riserva e può

migliorare la capacità del feto di resistere all’ipossia. Ovviamente, la somministrazione di

ossigeno alla madre non è utile, se il flusso ematico fetale è interrotto. A causa della ridotta

riserva placentare, il feto sofferente non può tollerare riduzioni significative del flusso

ematico uterino. Per questo motivo, quando c’è un battito cardiaco fetale non rassicurante

29

durante il travaglio, immediatamente bisogna interrompere l’infusione d’ossitocina.

L’ipotensione arteriosa, causata dal blocco simpatico durante l’anestesia regionale, può

essere evitata utilizzando un oppioide ed un anestetico locale a bassa concentrazione per

l’analgesia epidurale in travaglio oppure boli incrementali di anestetico locale più

concentrato in caso di taglio cesareo. E’ molto importante evitare e trattare l’ipotensione

materna con l’infusione adeguata di fluidi, con il dislocamento laterale sinistro dell’utero e,

se necessario, con farmaci vasopressori (efedrina).

La paziente ha un catetere epidurale che possa permettere la rapida estensione del

blocco?

Se la paziente ha un catetere epidurale per l’analgesia epidurale, questo può essere

utilizzato per estendere rapidamente il blocco per un taglio cesareo urgente. In questi casi

una soluzione di lidocaina al 2% con epinefrina 1/400000 alcalinizzata permette l’estensione

del blocco fino a T4 in pochi minuti.

Ci sono controindicazioni all'anestesia generale?

Quando un attento esame delle prime vie aeree lascia presupporre un’alta probabilità

di intubazione difficile o impossibile, l’induzione dell’anestesia generale sarebbe

controindicata. L’incidenza di intubazioni fallite nella donna gravida è 8 volte più alta che nei

pazienti chirurgici139 ed è anche maggiore nelle pazienti pre-eclamptiche a causa della

maggiore imbibizione dei tessuti. Nel Regno Unito più del 75% delle morti per cause

anestesiologiche è associato a taglio cesareo d’emergenza in anestesia generale140. Le

intubazioni fallite e l’inalazione del contenuto gastrico sono le cause principali della

morbidità e della mortalità materne.

Ci sono controindicazioni all’anestesia subaracnoidea?

L’ipotensione materna grave non corretta è una controindicazione relativa

all’anestesia spinale, dato che l’ipovolemia materna può produrre un’ipotensione intrattabile.

Le pazienti pre-eclamptiche possono avere una severa ipotensione dopo l’anestesia spinale.

Le infezioni sistemiche sono una controindicazione assoluta all’anestesia spinale; la

corionamnionite è l’infezione sistemica più frequente e comune nelle partorienti. Anche le

coagulopatie sono una controindicazione all’anestesia regionale. Noi eseguiamo l’anestesia

spinale in pazienti in cui non c’è evidenza clinica di sanguinamento ed in cui il numero delle

piastrine è maggiore di 70.000mmc.

Quale anestesia è migliore per la sofferenza fetale?

Spesso l’anestesista utilizza l’anestesia generale per il taglio cesareo urgente;

tuttavia i pochi dati disponibili suggeriscono che i bambini nati dopo l’anestesia regionale

30

sono in condizioni cliniche migliori rispetto ai bambini nati dopo l’induzione rapida

dell’anestesia generale141. In studi condotti sugli animali, il flusso ematico uterino diminuisce

transitoriamente durante l’iniezione endovena di tiopentale, durante la laringoscopia e

l’intubazione tracheale142. La scelta tra anestesia generale ed anestesia spinale è spesso un

problema legato, anche, all’organizzazione della sala travaglio, della sala parto, alla

formazione del personale e all’esperienza dell’anestesista.

IL BLOCCO EPIDURALE: TECNICA, CONTROINDICAZIONI E COMPLICANZE

L'identificazione dello spazio epidurale si basa sulla sensazione di perdita di

resistenza che si percepisce quando l'ago epidurale passa da un tessuto a maggiore densità'

(il legamento giallo) ad uno a densità' minore (lo spazio epidurale).

Il legamento giallo esercita infatti una certa resistenza sia al passaggio dell'ago che

alla iniezione di fluidi, resistenza che diminuisce repentinamente al momento del passaggio

della punta dell'ago nello spazio epidurale.

Posizione della Paziente

La paziente può' essere posta in posizione seduta o in decubito laterale.

Occorre tenere presente che nella gravida e' più' difficile ottenere una corretta

flessione della colonna vertebrale. La pelvi, in gravidanza a termine, e' ruotata sull'asse

longitudinale della colonna, per cui la linea che congiunge idealmente le creste iliache

assume un rapporto più cefalico rispetto alla colonna stessa (ad esempio invece di

attraversare l'interspazio L4-L5 attraversa più' facilmente quello L3-L4). Inoltre vi è minor

spazio tra due processi spinosi lombari adiacenti. Se si esegue un blocco durante il

travaglio, il dolore può rendere difficile il corretto posizionamento della paziente.

Se si usa la posizione seduta, occorre che la paziente assuma una posizione che

permetta alle spalle e al bacino di stare sullo stesso piano, con le spalle abbassate, la testa

piegata sul torace e con il bacino e le spalle sulla stessa linea sul piano orizzontale. Le

braccia della paziente devono essere poste avanti all'addome con gli avambracci sulle

ginocchia. Un aiuto può tenere le sue mani sulle spalle della paziente per garantirne la

stabilita'.

Se si usa la posizione in decubito laterale, si può' mettere un cuscinetto sotto la testa

della paziente (ma non sotto le spalle), che sarà flessa sul torace. Le gambe sono flesse

sull'addome e le spalle ed il bacino dovranno stare sullo stesso piano verticale. In genere se

le spalle ed il bacino non sono sullo stesso piano, si ha una rotazione della colonna che

rende difficile l'accesso al punto di introduzione dell’ago.

31

La linea mediana è più facilmente identificabile in posizione seduta, tuttavia in questa

posizione la pressione idrostatica è maggiore a livello dello spazio epidurale, delle vene

epidurali e del sacco durale, aumentando (teoricamente) il rischio di puntura durale o

venosa accidentale 143.

La posizione seduta non facilita l'estensione caudale del blocco, semmai, al contrario,

ne facilita l'estensione in alto. Infatti, in posizione seduta, c'e' più' liquor a livello lombare

che occupa un maggior volume nel canale vertebrale, cosi' che l'anestetico locale si dirige

più' facilmente in alto che in basso.

L’ago

L'ago generalmente più usato è l'ago di Tuohy. Quest'ago possiede una punta

arrotondata verso l'alto e poco tagliente per ridurre il rischio di puntura durale. Questa

curvatura serve inoltre a facilitare la fuoriuscita del cateterino epidurale ed il suo

direzionamento. In genere gli aghi sono graduati in centimetri, per permettere la

misurazione della profondità' raggiunta. Il calibro dell'ago varia tra il 16 ed il 18 gauge. Gli

aghi 16G agevolano il riconoscimento dello spazio epidurale ed inoltre permettono il

passaggio di un cateterino di dimensioni maggiori, che più difficilmente si occlude o

s’inginocchia. Queste qualità sono di notevole aiuto quando si usi il blocco epidurale per

l'analgesia in travaglio, poiché il blocco è spesso eseguito tra una contrazione dolorosa e

l'altra, su pazienti non sempre perfettamente collaboranti e dove l'eventuale occlusione del

cateterino epidurale in sala parto ne preclude l'utilizzo nello stadio finale del parto.

Il cateterino epidurale

Il cateterino epidurale dovrebbe essere sufficientemente soffice da minimizzare il

trauma dovuto al suo passaggio, specie se sfiora le vene epidurali, ma sufficientemente

consistente da poter essere facilmente diretto dall'operatore nella direzione voluta. Vi sono

in commercio cateterini in materiale radiopaco e cateterini provvisti di mandrino metallico. I

cateterini trasparenti hanno il vantaggio di una più pronta identificazione di una puntura

vascolare o subaracnoidea accidentale, in quanto il sangue (o il liquor) defluiscono subito

nel cateterino e possono essere identificati più prontamente.

Per quanto riguarda le dimensioni, i cateterini di maggiori dimensioni (ad esempio

quelli che passano attraverso un ago da 16G) si dirigono con maggiore facilita'.

Vi sono cateterini a punta chiusa con tre fori laterali sulla punta disposti in modo

elicoidale e cateterini con un singolo foro terminale.

I primi sono stati criticati perché ritenuti responsabili di un’eventuale iniezione

intravascolare o intratecale accidentale misconosciuta se posti parzialmente in un vaso o

nello spazio subaracnoideo144. Tuttavia questa ipotesi non è mai stata dimostrata.

Al contrario, l'aspirazione attraverso un cateterino a tre fori da' sicuramente meno

test falsi negativi rispetto ad un cateterino ad un solo foro terminale145. Inoltre questi

32

cateterini sono stati progettati per permettere una più ampia diffusione dell'anestetico locale

all'interno dello spazio epidurale. Infatti il blocco unilaterale è stato notato più

frequentemente con i cateterini a singolo foro terminale146. Inoltre i cateterini a singolo foro

determinano più frequentemente dolore all'introduzione rispetto agli altri.

I cateterini che danno migliori garanzie per l'uso in analgesia ostetrica sono quindi

quelli di maggiori dimensioni, trasparenti, con punta chiusa e a tre fori elicoidali nella loro

estremità' terminale146.

Una volta inserito, il cateterino va agganciato al filtro batterico, elemento ormai

sempre presente in ogni kit per blocco epidurale.

La siringa

Si possono usare siringhe di vetro o di plastica. Sono in commercio anche siringhe

appositamente studiate per la tecnica della perdita di resistenza (LOR, loss-of-resistance), in

materiale plastico siliconato, con un pistone particolarmente scorrevole e quindi sensibile

alle variazioni di pressione. Le dimensioni della siringa possono variare da 5 a 20 ml.

Quando si usi la tecnica del "mandrino liquido" i migliori risultati si ottengono con

una siringa di grosse dimensioni.

Nel caso si usi la tecnica del "mandrino ad aria", è meglio usare le siringhe del tipo

LOR.

I punti di repere

Lo spazio epidurale può essere raggiunto facendo passare l'ago nello spazio

interspinoso (intervertebrale). Usualmente vengono scelti gli interspazi tra L2 e L3 e tra L3

e L4. Essi vengono identificati partendo dalla linea che congiunge il limite superiore delle

due creste iliache che attraversa il processo spinoso di L4. In presenza di una lordosi

lombare accentuata l'approccio è più facile se si punge nel tratto più alto della colonna

lombare.

L'anestesia locale

Dopo aver disinfettato abbondantemente la zona lombare della schiena della

paziente, e' necessario infiltrare la cute soprastante il punto d’introduzione dell'ago

epidurale con 3-5 ml di anestetico locale, essendo l'ago di Touhy smusso e di grosse

dimensioni.

Alcuni usano eseguire un blocco a barriera dei nervi ricorrenti spinali147 che si esegue

iniettando lateralmente e bilateralmente al punto di introduzione dell'ago di Tuohy alla

profondità' di 2-3 cm. Questo blocco, di semplice esecuzione, permette una completa

analgesia al momento dell'introduzione dell'ago di Touhy e facilita la collaborazione della

paziente.

L'approccio mediano

33

Con questa tecnica, per raggiungere lo spazio epidurale, l'ago attraversa i seguenti

tessuti: cute, sottocute, legamenti sopraspinoso e interspinoso e legamento giallo. L'ago va

inserito sulla linea mediana e mantenuto sul piano sagittale. La presenza della punta dell'a-

go nel legamento giallo è percepita come un aumento di resistenza alla penetrazione

dell'ago stesso.

L'approccio paramediano

In questo caso occorre infiltrare con l'anestetico locale i tessuti sottocutanei, i

muscoli paravertebrali ed il periostio della lamina (particolarmente sensibile). Inserire l’ago

1 cm lateralmente e 1 cm caudalmente al margine inferiore del processo spinoso più

cefalico. Dopo aver quindi inserito l’ago perpendicolarmente alla lamina fino a raggiungerla,

ritirare l'ago di 1 o 2 cm e dirigerlo cranialmente finché non si raggiunge il bordo della

lamina o il legamento giallo. Se non si raggiunge subito il legamento giallo, l'operazione va

ripetuta più volte finché questo non viene percepito.

Quale via di approccio?

La tecnica dell'approccio mediano è senz'altro la più usata. Tuttavia occorre ricordare

come la via paramediana non richieda una grossa flessione della colonna e non presenti

particolari problemi quando i processi spinosi sono molto vicini. Un altro vantaggio è

l'angolo obliquo che si viene a creare tra ago e spazio epidurale, che permette un più facile

passaggio del cateterino. D'altra parte la via paramediana è un poco più indaginosa, può

essere più dolorosa per la paziente (si tocca o si può toccare il periostio) e può richiedere

più di un tentativo. In tutti casi, la frequenza di complicanze non varia tra le due tecniche e

perciò è bene che l'anestesista pratichi usualmente quella in cui più è esperto, ma allo

stesso tempo sappia come raggiungere lo spazio epidurale anche con l'altra tecnica.

I metodi per identificare lo spazio epidurale

Quando l'ago raggiunge il legamento giallo, si sfila lo stiletto dell'ago di Touhy e si

connette la siringa all'ago. Un improvviso cedimento ed avanzamento dello stantuffo indica

la "perdita di resistenza" e identifica lo spazio epidurale, il quale, a differenza del legamento

giallo, non offre resistenze al fluido iniettato.

Una volta nel legamento giallo la siringa viene raccordata all'ago e quest'ultimo viene

fatto avanzare sfruttando solamente la pressione del pistone sulla siringa. La siringa va

impugnata con la mano dominante, mentre l'altra farà una contropresssione sulla schiena

della paziente guidando nel contempo l'estremita' distale dell'ago. Come avviene la perdita

di resistenza occorre fare attenzione a non iniettare troppo liquido, deconnettere la siringa e

aspettarsi che una parte di liquido refluisca dall'ago. Un'altra tecnica prevede che sia la

mano dell'operatore a spingere l'ago e l'altra ad esercitare una pressione (continua o

34

intermittente) sul pistone. Anche l'ago può essere inserito in modo continuo o a piccoli "balzi

in avanti".

La siringa può essere riempita di acqua (soluzione fisiologica sterile) o di aria

(rispettivamente "tecnica del mandrino liquido" o "gassoso").

Con la tecnica del mandrino liquido è necessario procedere in modo continuo,

esercitando cioè una pressione continua sul pistone della siringa, mentre con quella del

mandrino aereo si procede in modo intermittente, eseguendo cioè ripetute pressioni (seguiti

dai relativi rimbalzi) sul pistone della siringa. La tecnica del mandrino gassoso, essendo una

tecnica di tipo intermittente è stata associata ad una maggior incidenza di puntura

accidentale della dura.

Inoltre l'iniezione di aria nello spazio epidurale è stata ritenuta responsabile di dolore

alle spalle e alla nuca (ma questo avviene solo se accidentalmente si inietta aria in quantità

sufficienti a formare un pneumoencefalo o se si scolla la dura), di compressione delle radici

nervose e di analgesia in completa o a chiazze148. Tuttavia questi dati riportati in letteratura

sono legati ad elevate quantità di aria iniettata.

Posizionamento del cateterino epidurale.

Una volta identificato lo spazio epidurale, il cateterino viene fatto progredire

delicatamente per circa 3-5 cm cranialmente, l'ago di Touhy viene sfilato ed il cateterino

fissato alla cute della paziente. E' consigliabile far progredire per più di qualche cm il

cateterino nello spazio epidurale per garantirsi un corretto posizionamento nel caso che

ritirando l'ago anche il cateterino venga accidentalmente sfilato. Una volta sfilato l'ago si

porta' ritirare il cateterino di quanto basta a fare in modo che sia posizionato per circa 3-5

cm nello spazio epidurale. Se introdotto per più di 3-5 cm il cateterino tende infatti ad

arrotolarsi, a ledere un vaso, a prendere false strade o comunque a malposizionarsi, con

conseguente rischio di analgesia incompleta, unilaterale o a chiazze.

Durante il posizionamento del cateterino epidurale può capitare di evocare delle

parestesie (localizzate a livello lombare o anche estese agli arti inferiori) e la paziente

dovrebbe essere sempre avvertita di questa possibilità.

Identificazione del corretto posizionamento del cateterino epidurale.

Una volta introdotto, occorre identificare il corretto posizionamento del cateterino

nello spazio epidurale. Infatti il posizionamento accidentale del cateterino nello spazio

subaracnoideo, se non riconosciuto, può determinare la somministrazione accidentale di

anestetico locale nello stesso in quantità eccessive, con conseguente anestesia spinale

totale. Oppure, il suo posizionamento in un vaso può determinare un’iniezione

intravascolare accidentale, con conseguenze che possono variare da una analgesia

inadeguata al collasso cardiovascolare. Il posizionamento del cateterino al di fuori dello

spazio epidurale determina infine, l'insuccesso del blocco stesso.

35

Il posizionamento o la puntura accidentale di un vaso epidurale sono particolarmente

frequenti quando si esegue un blocco su una paziente gravida, a causa della distensione

delle vene epidurali ed avviene nel 7-15% dei casi.

I metodi per la corretta identificazione del posizionamento del cateterino sono

fondamentalmente due: l'aspirazione e la somministrazione di una dose-test.

Prima di ogni dose terapeutica si deve sempre aspirare il cateterino con una siringa

vuota da 5ml, determinando così una pressione negativa. L'aspirazione deve durare almeno

30 secondi e deve essere seguita anche da un periodo di osservazione del cateterino

lasciato deconnesso dalla siringa e in posizione più bassa della paziente in modo tale da

poter far defluire eventuali fluidi (liquor o sangue) per gravità. Questa seconda tecnica

mette al riparo da falsi negativi che possono essere determinati da meccanismi a valvola o

dal fatto che uno solo dei tre fori terminali del catetere siano nel posto sbagliato (liquor,

vaso sanguigno). Identificare una puntura durale accidentale e' semplice se il liquor

defluisce dall'ago o dal cateterino in quantità sufficienti al suo riconoscimento immediato (e

questo quasi sempre avviene se la dura viene punta con un ago 16-18G), ma può pre-

sentare alcune difficoltà se dal cateterino fuoriescono o si aspirano poche gocce di liquido

chiaro, specialmente dopo aver iniettato soluzione fisiologica o la soluzione di anestetico

locale.

Il liquor può essere riconosciuto per il suo pH, più alcalino sia di qualsiasi anestetico

locale che della soluzione fisiologica. Si può misurare direttamente il pH dell'aspirato o

sfruttare il fatto che gli anestetici locali precipitano in presenza di soluzioni fortemente

alcaline, e quindi se si pone l'aspirato in soluzione con del bicarbonato o del tiopentone e

precipita, probabilmente è anestetico locale e non liquor. L'uso di una striscia reattiva al

glucosio può essere utile, ma non infallibile, in quanto il liquor è debolmente positivo al test

del glucosio.

Un'altro sistema per identificare un cateterino epidurale nello spazio subaracnoideo e'

quello di iniettare una dose di anestetico locale che non produca una anestesia spinale

totale, ma che comunque abbia degli effetti facilmente identificabili e sicuri. Una dose di 2-3

ml di anestetico locale seguita da un lasso di tempo sufficiente (2-3 min) di osservazione

rappresentano un’adeguata dose-test, come ad esempio 30-45 mg di lidocaina o 10-12 mg

di bupivacaina che, se iniettati nello spazio subaracnoideo, determinano, entro 2-3 min, un

blocco sensitivo e, in 4-5 min, un blocco motorio.

Tuttavia occorre ricordare che con le dosi e le concentrazioni usualmente basse

impiegate nell'analgesia per il travaglio, l'eventuale iniezione subaracnoidea accidentale non

si manifesterà con un blocco motorio, ma con un'analgesia precoce e l'eventuale iniezione

intravascolare accidentale con l'assenza di analgesia.

La dose test si può anche impiegare per identificare un posizionamento

intravascolare accidentale del cateterino epidurale.

36

In questo caso è stato suggerito di usare un anestetico locale contenente adrenalina

che, se iniettata in un vaso, produrrebbe una tachicardia facilmente identificabile. Purtroppo

nella partoriente questo metodo si è dimostrato impreciso ed improponibile. In gravidanza,

la risposta cronotropica ai recettori beta diminuisce149 e la partoriente in travaglio ha già di

per se delle variazioni spontanee della frequenza cardiaca150, che mascherano quelle

eventualmente indotte dalla dose test.

In conclusione, tutti i metodi proposti per il corretto posizionamento del cateterino

epidurale sono presuntivi e non forniscono certezze assolute. E' quindi necessario non

iniettare mai la dose terapeutica in un solo bolo, ma frazionare la stessa, in modo da non

trovarsi mai nelle condizioni di aver somministrato una dose potenzialmente pericolosa se

iniettata nel posto sbagliato.

Metodo di somministrazione

Per le ragioni di sicurezza sopra esposte, la tecnica della somministrazione

dell'anestetico locale in un unico bolo è stata pressoché abbandonata in anestesia ostetrica.

Sia si tratti di un’analgesia per il travaglio e per il parto sia che si tratti di una

anestesia per il parto cesareo, solo la tecnica con il cateterino garantisce la perfetta

individuazione della dose necessaria per quella determinata paziente ed i vantaggi di

flessibilità e sicurezza.

Inoltre, siccome non è possibile conoscere in anticipo il volume di anestetico locale

necessario per ottenere un’analgesia adeguata per quella paziente, la tecnica di

somministrazione a bolo unico attraverso l'ago è comunque sconsigliabile.

Fattori che influenzano la diffusione dell'anestetico locale nello spazio

epidurale

Le modalità di diffusione dell'anestetico nello spazio epidurale non sono prevedibili.

Lo spazio epidurale contiene molte aperture attraverso le quali le soluzioni iniettate possono

fuoriuscire, e le principali sono localizzate lateralmente nei forami intervertebrali. Le

dimensioni dello spazio epidurale, che variano grandemente a differenti livelli della colonna,

sono anche correlate alla lunghezza della colonna, ma non all'altezza della paziente151. Non

c'è invece alcuna correlazione con il peso, né con la posizione della paziente (laterale o

seduta)152. Il blocco epidurale è invece più rapido ed intenso nel metamero corrispondente

al punto di introduzione dell'ago. La diffusione craniale è sempre più facile e maggiore di

quella caudale.

Fisiologia del Blocco Epidurale

37

Con l'anestesia epidurale, l'anestetico locale ha accesso ai nervi attraversando la

dura che avvolge le radici nervose attraverso i villi aracnoidei che penetrano nella dura in

questa regione. Per questo motivo la diffusione del blocco dipende dal volume della

soluzione anestetica somministrata. Nell'anestesia subaracnoidea invece, l'anestetico locale

agisce direttamente sul tessuto nervoso nello spazio subaracnoideo.

Nella tabella 3.I è riportato il percorso dell’anestetico locale iniettato per via

epidurale.

Tabella 3.I Il percorso dell’anestetico locale iniettato per via epidurale

iniezione epidurale

↓

diffusione longitudinale nello spazio epidurale (volume-dipendente)

↓

a) assorbimento vascolare → effetti sistemici

b) diffusione attraverso i forami intervertebrali → blocco paravertebrale dei tronchi

nervosi → diffusione centripeta perineurale → uptake nella pia mater → blocco midollare

c) diffusione attraverso la dura che avvolge le radici dei nervi spinali → diffusione

subdurale → blocco dei nervi spinali

d) uptake nel grasso epidurale

e) diffusione attraverso la dura spinale nel liquor

La regressione dell'anestesia può essere spiegata con il progressivo uptake

dell'anestetico locale dallo spazio subaracnoideo ed epidurale attraverso i villi aracnoidei

spinali e i capillari subdurali e dello spazio epidurale.

Le fibre nervose possono essere classificate in base al loro diametro e alla loro

velocità di conduzione. Le fibre di tipo A hanno un diametro e una velocità di conduzione

maggiori, sono densamente mielinizzate, e sono suddivise in vari sottogruppi. Le fibre A-alfa

e A-beta rispondono principalmente a stimoli meccanici e sono localizzate nella cute, nei

legamenti, nei muscoli e nei visceri. Le fibre A-gamma veicolano le sensazioni tattili. Il 75%

delle fibre A-delta, le più sottili, rispondono alle stimolazioni meccaniche e termiche, l'altro

25% sono attivate da stimoli nocicettivi.

Le fibre di tipo B sono mielinizzate,meno densamente e sono localizzate nella

porzione pregangliare del sistema nervoso autonomo e portano impulsi simpatici e

parasimpatici. Le fibre C sono le più piccole, sono amieliniche e conducono impulsi termici e

dolorifici. Per quanto riguarda gli impulsi dolorifici, essi sono condotti sia dalle fibre A-delta

che dalle fibre C. Tuttavia le fibre A-delta trasmettono soprattutto il dolore acuto ed intenso,

mentre quelle C il dolore sordo.

Il diametro delle fibre nervose è la principale determinante della suscettibilità della

fibra stessa all'anestetico locale. Gli impulsi nervosi nelle fibre di diametro minore sono

38

bloccate da concentrazioni più basse di anestetico locale di quelle necessarie a bloccare fibre

di più ampio diametro. Questo "principio del diametro", nato da studi eseguiti negli anni 30

sulle fibre mieliniche con la cocaina, non e' il solo principio che regola l'ordine di blocco delle

varie fibre nervose. Infatti se esaminata per una lunghezza sufficiente, la suscettibilità della

fibra nervosa all'anestetico locale non e' dipendente solamente dal suo diametro, ma anche

dalla distanza tra i nodi di Ranvier (distanza internodale)153. In un assone mielinico, il blocco

della conduzione nervosa prodotto dall'anestetico locale, procede in modo progressivo e la

propagazione dell'impulso nervoso è inibita totalmente dopo il terzo nodo di Ranvier. Se

lasciato dipendere dalla diffusione, questo processo richiede più tempo nelle fibre che hanno

i nodi di Ranvier più distanziati, come nelle fibre di largo diametro. La distanza necessaria

per bloccare completamente una fibra amielinica è di circa 2 mm, distanza simile a quella

necessaria alle fibre mieliniche più piccole. La distanza internodale aumenta con il diametro

dell'assone e la densità dei canali del sodio diminuisce con l'aumentare del diametro della

fibra. Questo spiega il fatto che basse concentrazioni di anestetico locale possono bloccare

selettivamente le fibre nervose di tipo autonomo e dolorifiche, senza bloccare in modo

importante quelle motorie (concetto sfruttato nell'analgesia del parto quando ad esempio si

somministrano anestetici locali a basse concentrazioni).

Dopo la somministrazione per via epidurale di un anestetico locale, il primo segno del

blocco è l'aumento della temperatura cutanea (fibre B), seguito dal blocco sensitivo e delle

sensazioni termiche (fibre A-delta e C). Segue poi il blocco della sensibilità propriocettiva

(fibre A-gamma) e tattile (fibre A-beta) che può' non essere sempre completo, mentre il

blocco motorio completo (fibre A-alfa) avviene solo se si sono somministrate elevate

concentrazioni di anestetico locale.

L'estensione metamerica dei blocchi simpatico/sensitivo/motorio dipende

fondamentalmente dal volume iniettato ed è, contrariamente all'anestesia subaracnoidea,

relativamente uniforme.

Infatti, mentre all'interno dello spazio subaracnoideo la lunghezza di quella porzione

di nervo spinale che va dal midollo al sacco durale e' progressivamente maggiore in senso

cranio- caudale, a livello dello spazio epidurale, il tratto di nervo spinale bagnato

dall'anestetico locale compreso tra il sacco durale e il tratto di emergenza dal forame

intervertebrale è relativamente uniforme (nel tratto compreso tra T1 e L2). Per questo

motivo l'anestetico locale se iniettato nello spazio subaracnoideo, bagnerà le varie radici

nervose per tratti più o meno lunghi a seconda dei nervi interessati, mentre se iniettato

nello spazio epidurale, bagnerà un tratto di nervo spinale pressoché di uguale lunghezza.

Questo contribuisce a spiegare la differente estensione metamerica del blocco

simpatico-sensitivo-motorio nell'anestesia subaracnoidea e la relativa uniformita' dei tre

blocchi nell'anestesia epidurale.

Inoltre, quando l'anestetico locale iniettato nello spazio epidurale bagna le radici

nervose spinali, la lunghezza di nervo spinale a disposizione dell'anestetico in questa zona è

39

più che sufficiente per bloccare la conduzione per tre nodi di Ranvier consecutivi nelle fibre

dolorifiche A-delta e C, ma non sufficiente a bloccare tre nodi consecutivi delle grosse fibre

motorie A-beta. Per questo motivo, se si inietta nello spazio epidurale un anestetico locale

molto diluito si può ottenere un blocco sensitivo senza un blocco motorio (come avviene per

l'analgesia di parto).

Blocco Epidurale combinato con il blocco subaracnoideo

Il termine anestesia epidurale-spinale combinata implica l'esecuzione simultanea di

un blocco epidurale e di uno spinale. Questo blocco combinato è stato proposto per

l'anestesia nel parto cesareo, agli inizi degli anni '80154. Originariamente la tecnica proposta

era quella di inserire un cateterino epidurale a livello di L1-L2 per assicurare l'analgesia

postoperatoria e poi eseguire una anestesia subaracnoidea a livello L3-L4 per l'intervento

chirurgico. La tecnica fu proposta per ovviare al lungo tempo di latenza dell'anestesia

epidurale conservando al tempo stesso la possibilità di un’analgesia postoperatoria per la

stessa via.

Successivamente la tecnica è stata modificata e, invece di usare due aghi inserendoli

in due interspazi differenti, si è cominciato ad introdurre i due aghi (spinale ed epidurale)

attraverso lo stesso interspazio155-157. Questa tecnica, detta "dell'ago attraverso l'ago" è

attualmente la più' diffusa. Dopo aver reperito lo spazio epidurale con un ago di Tuohy, si fa

passare al suo interno un ago spinale di piccolo calibro (25-29 gauge), e si raggiunge lo

spazio subaracnoideo. Una volta iniettato l'anestetico locale nello spazio subaracnoideo,

l'ago spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale.

In linea puramente teorica il cateterino epidurale potrebbe inserirsi accidentalmente

nel piccolo foro praticato nella dura dall'ago spinale, ma questa evenienza non e' mai stata

descritta. Tuttavia, per evitare tale complicanza, prima di inserire il cateterino, l'ago di

Tuohy viene ruotato in modo da distanziare il tratto di dura perforata dall'ago spinale da

quello sopra la quale si inserirà il cateterino. Allo stesso scopo, e per minimizzare la

deformazione dell'ago spinale quando passa attraverso l'ago di Tuohy (che è ricurvo verso

l'alto) sono stati messi in commercio degli aghi di Tuohy modificati che hanno un foro sulla

punta in modo da permettere il passaggio dell'ago spinale in linea retta.

Un'altro modo di eseguire la tecnica combinata è quello di usare aghi speciali. Questi

sono degli aghi epidurali (ago di Eldor) che posseggono un doppio canale, uno per il

passaggio del cateterino epidurale ed uno per il passaggio dell'ago spinale, e permettono di

inserire prima il cateterino e poi l'ago spinale.

Per quanto riguarda l'ago spinale è essenziale che esso protruda dalla punta dell'ago

di Tuohy per almeno 8-12 mm. Se questa distanza è troppo corta l'ago potrebbe non

arrivare a pungere la dura o potrebbe arrivare nello spazio subaracnoideo solo parzialmente

(specialmente se si usano degli aghi atraumatici tipo Sprotte).

40

E' inoltre di massima importanza inserire l'ago epidurale strettamente sulla linea

mediana. Se inserito troppo lateralmente l'ago spinale può non perforare la dura o può

incontrare una struttura ossea del canale vertebrale.

Altri problemi legati a questa tecnica si possono incontrare se non si riesce ad

introdurre il cateterino epidurale, dopo aver iniettato l'anestetico nello spazio subaracnoideo

e per identificare il corretto posizionamento del cateterino epidurale.

Nel primo caso i problemi sono legati al fatto che mentre si tenta di introdurre il

cateterino epidurale, il blocco spinale può iniziare a manifestarsi e quindi si può instaurare

ipotensione materna. Nel caso di manovre prolungate occorre tener presente, se si e' usato

un'anestetico iperbarico, una eventuale disomogenea distribuzione dello stesso.

Nel secondo caso, è certamente difficoltoso interpretare una dose test somministrata

per via epidurale in una paziente che ha un blocco subaracnoideo.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni assolute e relative al blocco epidurale sono:

a) Assolute:

-Rifiuto della paziente

-Coagulopatie (ad esempio: paziente pre-eclamptica affetta da sindrome HELLP

(anemia microangiopatica emolitica con piastrinopenia)

-Sepsi locale (nel punto di introduzione dell'ago)

-Ipovolemia grave non corretta

-Conta piastrinica <75.000 piastrine x mm3

-Trattamento eparinico ad alte dosi (30.000-40.000 UI/die)

b) Relative

-Paziente operata alla colonna vertebrale

-Infezioni sistemiche

-Trattamento con aspirina

COMPLICANZE

Difficoltà' di avanzamento del cateterino

Può essere dovuto al fatto che la punta dell'ago di Tuohy non ha oltrepassato

completamente il legamento giallo, e quindi si deve far avanzare cautamente di qualche mm

l'ago.

La punta dell'ago può essere anche appoggiata contro la dura, un vaso o una radice

nervosa o può essere in uno spazio epidurale laterale. In questi casi è preferibile provare

prima a ritirare l'ago di qualche millimetro (potrebbe essere contro la dura) piuttosto che

avanzarlo. Si può anche provare a far avanzare il cateterino mentre la paziente esegue

un’inspirazione profonda (in modo da collassare le vene epidurali e la dura). Se queste

manovre non hanno esito positivo è meglio ritirare il cateterino, sempre consensualmente

all'ago, per non provocarne la rottura accidentale.

41

Puntura durale accidentale non riconosciuta e blocco spinale totale

Se si punge accidentalmente la dura, si può ritirare l'ago, o il cateterino, e ripungere

usando un altro spazio o convertire l'anestesia epidurale in una subaracnoidea, sorvegliando

la paziente nei giorni seguenti per una eventuale (ma probabile) insorgenza di cefalea.

Se la puntura durale accidentale non viene riconosciuta, può accadere che venga

somministrata una dose di anestetico locale sufficiente a determinare un blocco spinale

eccessivamente alto o un blocco spinale totale. In quest'ultimo caso la paziente, entro 2-3

min dall'iniezione sviluppa un blocco sensitivo e motorio esteso, con grave ipotensione,

apnea e perdita di coscienza. Occorre immediatamente, se non lo si è già fatto, provvedere

al dislocamento laterale dell'utero, alla ventilazione artificiale con intubazione della paziente

ed al ristabilimento della pressione arteriosa. Tuttavia, non in tutti i casi il blocco spinale è

totale. Un blocco spinale eccessivamente alto può determinare difficoltà soggettiva di

respiro, con conseguente stato ansioso che necessita, nel caso la saturazione di ossigeno

non scenda al di sotto del 95%, solamente di rassicurazione.

Mancato blocco segmentario ("missed segment").

Consiste nella presenza di una zona non anestetizzata (molto spesso a livello

inguinale). Questo problema è stato riportato con maggior frequenza (6.7%) con i cateterini

a foro singolo terminale158. Può essere dovuto ad una cattiva distribuzione dell'anestetico

locale nello spazio epidurale o, meglio, ad una sua insufficiente concentrazione.

Blocco unilaterale

Può essere dovuto ad un eccessiva introduzione del cateterino epidurale che va a

posizionarsi nello spazio epidurale laterale. In questi casi il cateterino va ritirato di qualche

centimetro o riposizionato.

Un'altra causa di blocco unilaterale persistente è il posizionamento accidentale del

cateterino nello spazio sub-durale159.

Blocco subdurale

Lo spazio subdurale è uno spazio virtuale compreso tra dura madre e aracnoide.

Questo spazio non è comunicante con lo spazio subaracnoideo e si prolunga per un breve

tratto ad accompagnare i nervi spinali. Contiene piccolissime quantità di liquido sieroso e nel

suo interno sono state isolate trabecole di tessuto connettivo che vanno dalla superficie

interna della dura a quella esterna dell'aracnoide.

Questo spazio virtuale può essere scollato ed incannulato accidentalmente con il

cateterino epidurale, determinando un blocco subdurale accidentale.

Il blocco subdurale è caratteristicamente molto esteso, insorge molto lentamente, ha

una durata più lunga e talvolta è unilaterale.

In pratica si tratta di un "blocco spinale totale ritardato" che avviene anche dopo un

test dell'aspirazione negativo (il test dell'aspirazione del liquor può essere positivo se si è

42

lesa l'aracnoide). Ne è stata riportata l'incidenza dello 0.82% (su più di 2000 blocchi

epidurali). In presenza di un blocco sensitivo troppo alto, con una ipotensione esagerata ed

un blocco motorio troppo profondo occorre fare una diagnosi differenziale con l'iniezione

subaracnoidea accidentale. Il test negativo per l'aspirazione di liquor e la precedente som-

ministrazione di anestetici locali a bassa concentrazione sono fattori che possono far

propendere per una diagnosi di blocco subdurale.

Il blocco subdurale può estendersi anche a livello cervicale, con perdita di coscienza

della paziente, in quanto lo spazio subdurale si estende anche intracranialmente.

Il blocco subdurale non riconosciuto prontamente può dar luogo, in seguito a ripetute

somministrazioni di anestetico locale, ad un blocco spinale totale.

Può anche essere la causa di una cefalea di tipo spinale che insorge

inaspettatamente dopo una "epidurale apparentemente normale".

L'iniezione subdurale di aria, che si può' verificare accidentalmente se si inietta una

grossa quantità' di aria durante la manovra di identificazione dello spazio epidurale, provoca

una cefalea immediata che aumenta di intensità in posizione supina e regredisce

spontaneamente in 1-5 giorni.

Pneumoencefalo

In letteratura esiste un'unica segnalazione di pneumoencefalo in paziente ostetrica

sottoposta a blocco epidurale160. La sintomatologia descritta fu di cefalea grave frontale

dopo iniezione di aria (5 ml) per identificazione dello spazio epidurale con tecnica di perdita

di resistenza.

L'accertamento tomografico eseguito dopo il parto evidenziò la presenza di aria nei

ventricoli e nello spazio subaracnoideo, conseguenza di una puntura durale accidentale.

Il quadro sintomatologico si risolse spontaneamente dopo 24 ore.

Puntura durale accidentale

La puntura durale accidentale ha una frequenza variabile a seconda dei materiali

impiegati e dell'esperienza dell'operatore.

Essa varia dallo 0.2% al 3%161. In letteratura e' riportato che la puntura accidentale

della dura è più frequente quando si usi la tecnica del mandrino gassoso e quando si usino

aghi di calibro minore (17-18G)162. La posizione della paziente (laterale o seduta) e'

ininfluente sulla frequenza di questa complicanza, mentre il grado di esperienza

dell'operatore e' estremamente importante. In un servizio di anestesia ostetrica si può

considerare accettabile una frequenza di puntura durale accidentale inferiore all'1%. Se

l'evento si verifica più spesso la tecnica va accuratamente rivista.

Nel caso di puntura durale accidentale, visto il grosso calibro degli aghi di Tuohy (16-

18G), la cefalea è pressoché inevitabile e in genere richiede un trattamento terapeutico.

Cefalea post-puntura durale163

43

Dato il grosso calibro degli aghi di Tuohy, se si punge la dura, quasi sempre si

manifesta una cefalea, in quanto questa dipende dall’entità della perdita di liquor. Le

persone giovani sono più esposte alla cefalea perché volume e pressione del liquor sono in

relazione inversamente proporzionale all'età. Dal punto di vista epidemiologico il sesso

femminile e la gravidanza sono fattori predisponenti l’insorgenza di cefalea. Tutti i fattori

favorenti l'insorgenza di cefalea, quali la giovane età, il sesso femminile e lo stato

disidratazione, sono presenti nella paziente ostetrica.

Fisiopatologia

La causa determinante la cefalea è la perdita di liquor dallo spazio subaracnoideo

attraverso una soluzione di continuo presente nella membrana durale. In condizioni normali,

la produzione fisiologica di liquor è di circa 0.35 ml/min, mentre il suo volume è di 150 ml.

Ogni situazione in cui la perdita sopravanzi la produzione determina un'alterazione

dell'equilibrio idrodinamico dell'ambiente in cui alloggiano il cervello e le strutture nervose

sovratentoriali, che vengono stirate verso il basso, causando il dolore.

Mantenendo la posizione supina il gradiente pressorio tra spazio subaracnoideo e

epidurale viene limitato, contenendo la deplezione di liquor, mentre nella stazione eretta il

gradiente pressorio viene invece incrementato e cosi' pure la perdita di liquor.

L'alterazione dell'equilibrio pressorio all'interno della scatola cranica induce un

riflesso compensatorio di vasodilatazione che può costituire, esso stesso, causa di cefalea.

Ne è prova il fatto che sostanze vasocostrittrici, quali caffeina e teofillina, sono dotate di

effetto terapeutico.

La causa primaria del dolore è comunque costituita dalla trazione verso il basso delle

strutture sensitive sovratentoriali.

Sintomatologia

La cefalea post puntura durale può manifestarsi in qualsiasi momento entro i primi

cinque giorni dalla puntura accidentale della dura. Spesso, specialmente nel caso di puntura

accidentale della dura con un ago di Tuohy, insorge precocemente. E' tipico che dia i primi

segni di se' quando la paziente riprende a stare seduta sul letto. Molto raramente, la

complicanza esordisce più tardivamente e ciò ne complica la diagnosi.

La durata è variabile da 2-3 giorni ad una settimana o più, ma nella maggior parte

dei casi è inferiore ai cinque giorni. Il dolore è localizzato tipicamente in regione fronto-

occipitale e talvolta è irradiato alle spalle e al tratto cervicale del rachide. Spesso viene

riferito un dolore che insorge nel punto in cui era stato inserito l'ago e si irradia con

sintomatologia ingravescente ai distretti superiori della colonna terminando in regione

sovraorbitaria. E' sufficiente che la paziente assuma la posizione supina per assistere alla

regressione o al miglioramento della cefalea.

Per quanto riguarda l’entità', il dolore può essere lieve o di grado medio-severo o, nel

peggiore dei casi, obbligare al mantenimento forzato della posizione supina, risultando

gravemente debilitante, rendendo difficoltoso l'allattamento e impossibile la deambulazione.

44

La sintomatologia associata può essere costituita, in modo del tutto variabile, da

nausea, vomito, disturbi della vista e dell'udito e frequentemente alterazioni del tono

dell'umore.

In un caso su 8.000, quando la perdita di liquor è stata molto abbondante e l'ago

usato di grosso calibro, si può avere paralisi del nervo abducente163.

La diagnosi differenziale nei confronti di altre cefalee post-partum è semplice,

basandosi sulle caratteristiche posturali delle cefalea.

evoluzione e prognosi

Dal punto di vista anatomo-patologico, la soluzione di continuo della membrana

durale ha una persistenza variabile nel tempo, ma generalmente la riparazione si compie

nell'arco di un mese. Usualmente la prognosi è favorevole.

Profilassi e terapia

Essendo la cefalea una complicanza di origine iatrogena, occorre:

-rendere partecipe la donna della situazione e coinvolgerla in ogni decisione

terapeutica

-descrivere nella cartella clinica ogni singolo elemento relativo al decorso clinico della

paziente

Sono state proposte numerose misure profilattiche la cui efficacia è assai discutibile:

-idratazione profilattica

-postura supina forzata dopo ogni blocco epidurale

-somministrazione profilattica di vasocostrittori

-assunzione profilattica di antiinfiammatori non steroidei

-somministrazione epidurale di soluzioni saline

Inoltre, secondo alcuni autori, soprattutto nel paziente obeso, la posizione in

decubito laterale renderebbe meno facile la puntura durale, diminuendo la pressione del

sacco durale164. Secondo altri, l'accesso paramediano dell'ago è preferibile perché protegge

da incannulamento intravascolare, parestesie e, in caso di puntura durale, rispetterebbe

maggiormente l’integrità' delle fibre durali165. Infine, anche la composizione chimica

dell'anestetico giocherebbe un ruolo non trascurabile nelle genesi della cefalea, in quanto la

liposolubilita', il legame proteico e la farmacocinetica dell'anestetico locale influenzerebbero

la risposta vasomotoria166.

a) posizione

Il mantenimento obbligato della posizione supina per prevenire o per coadiuvare la

terapia della cefalea è oggetto di controversia167. Tuttavia la maggior parte delle pazienti

con cefalea post-spinale non riescono a rimanere in piedi a lungo a causa del dolore.

b) terapia analgesica

La somministrazione di farmaci analgesici, generalmente antiinfiammatori non

steroidei, è assolutamente indicata. Le forme lievi ed intermedie di cefalea rispondono

45

positivamente a questa terapia con regressione completa della sintomatologia nell'arco di

una settimana.

La scuola anglosassone consiglia l'uso di farmaci ad azione diretta vasocostrittrice

cerebrale quali: caffeina, sodio benzoato e derivati teofillinici, ma studi recenti hanno messo

in dubbio la validità terapeutica di tali trattamenti168. L'utilizzazione di tali farmaci in Italia è

comunque assai poco diffusa.

c) blood patch epidurale (EBP, epidural blood patch)

Consiste nell’iniezione epidurale di sangue autologo che stimola la riparazione della

lesione durale attraverso una reazione pseudoinfiammatoria. E' la terapia più efficace e

risolutiva per contrastare l'evoluzione di una cefalea di grado severo che non risponde al

trattamento conservativo.

Questa procedura si attua somministrando lentamente (in almeno 1 min) nello spazio

epidurale, possibilmente in corrispondenza dello spazio della puntura durale accidentale, un

volume di 15-20 ml di sangue autologo. La tecnica necessita di due operatori. Mentre un

anestesista reperisce lo spazio epidurale, l'altro esegue un prelievo di sangue da una vena

periferica di grosso calibro, rispettando rigorosamente l'asepsi. La siringa, contenente 20 ml

di sangue, viene passata (sterilmente) al collega che ha reperito lo spazio epidurale ed il

sangue viene iniettato molto lentamente nello spazio epidurale. La paziente va avvertita

della possibile insorgenza di una sensazione di compressione alla schiena o di trazione alla

nuca (sensazioni legate all’iniezione troppo rapida). Prima di procedere al blood patch

occorre incannulare una vena periferica con un ago-cannula di grosso calibro e iniziare una

infusione endovenosa di soluzione salina. E' opportuno, dopo l'esecuzione del blood

patch,somministrare in flebloclisi, corticosteroidi ed antibiotici e consigliare alla paziente di

rimanere supina per un paio d'ore.

Durante o subito dopo l’iniezione si possono avere effetti collaterali transitori e

reversibili, quali lombalgia, dolenzia del collo, dolori di tipo radicolare.

L'iniezione di sangue autologo determina l'insorgenza, a livello della soluzione di

continuo durale, di una reazione pseudoinfiammatoria con produzione di fibroblasti, fibre

collagene e definitiva riparazione nell'arco di pochi giorni. Nella grande maggioranza dei casi

(60-95%) si assiste, pochi minuti dopo l'esecuzione del blood patch, ad un netto

miglioramento della sintomatologia dolorosa che regredisce definitivamente in qualche

ora169. In qualche raro caso è necessario ripetere il blood patch una seconda volta.

Le complicanze sono molto rare e consistono in

-sintomatologia dolorosa al rachide lombo-sacrale e cervicale (< 2%)

-ipoestesia degli arti inferiori, nevralgie periferiche, ematoma epidurale (1%)

Complicanze più gravi, quali radicolite e meningite, hanno incidenza trascurabile.

Raramente il blood patch può determinare lombalgia persistente (fino a tre mesi)170.

46

Ipoacusia

L'ipoacusia transitoria è una nota complicanza dell'anestesia spinale. L'incidenza di

tale complicanza è estremamente variabile con percentuali piuttosto alte (> 40%). E'

dovuta ad una deplezione del liquido cocleare attraverso l'acquedotto che e' in

comunicazione con il liquido cefalo rachidiano. Questa complicanza può essere presente nel

corollario sintomatologico della cefalea, ma non sempre è facile individuarla con precisione,

soprattutto quando il senso di ottundimento e la cefalea hanno il sopravvento.

Un'indagine precisa andrebbe condotta con uno studio audiometrico.

Sindrome di Horner

E' determinata dall'interruzione delle afferenze simpatiche alla pupilla, all'elevatore

della palpebra e alla congiuntiva, che provengono dai dermatomeri C8-T4. La sintomatologia

è in genere unilaterale e comprende: miosi, ptosi e anidrosi. La sua incidenza varia dallo 0.5

al 4%171.

E' dovuta alla diffusione subdurale dell'anestetico locale dallo spazio epidurale con

conseguente blocco differenziale delle fibre B- pregangliari di tipo simpatico senza blocco

sensitivo delle fibre nocicettive di tipo C.

La sua insorgenza e' stata messa in relazione ad un blocco epidurale alto (>T4-T2),

benché siano stati riportati casi di Horner anche in presenza di un livello metamerico

inferiore172. La unilateralità della sindrome indica il possibile dislocamento del cateterino

epidurale in uno spazio epidurale laterale o una diffusione asimmetrica della soluzione

anestetica.

Sono state descritte anche altre alterazioni neurologiche associate alla sindrome di

Horner, quali la paralisi parziale del plesso brachiale (n. ulnare) e del nervo trigemino172. La

sindrome di Horner è comunque assolutamente benigna e si risolve nell'ambito di un

periodo di tempo variabile tra alcuni minuti e qualche ora.

Lombalgia (Low back pain)

Lo stato gravidico può aumentare l'incidenza di lombalgia a causa di:

-differente conformazione addominale durante la gravidanza

-presenza di utero gravidico

-variazioni ormonali

-accentuazione della lordosi lombo-sacrale

-relativa sofferenza dei dischi intervertebrali

La lombalgia affligge statisticamente circa il 50% delle donne in gravidanza ed è

sostenuta da abnormi protusioni dei dischi intervertebrali lombari173.

Ovviamente la paziente pluripara è predisposta maggiormente alla lombalgia post-

partum.

47

L'anestesia epidurale, soprattutto quella realizzata dopo una serie successiva di

tentativi, rappresenta un fattore predisponente il manifestarsi della lombalgia. Esistono

numerose segnalazioni in letteratura in tal senso, anche se i risultati degli studi, soprattutto

di tipo retrospettivo, non sono uniformi174-176.

Generalmente, la lombalgia dovuta a puntura epidurale si risolve spontaneamente in

pochi giorni con guarigione del probabile danno periostale, senza l'ausilio di alcuna terapia.

Un'altra circostanza piuttosto frequente in gravidanza è la lombalgia indotta da una

flogosi dell'articolazione sacroiliaca.

Le modificazioni ormonali e biochimiche in gravidanza determinano un rilasciamento

delle strutture muscolari e legamentose, consentendo atteggiamenti forzati delle

articolazioni del bacino che favoriscono una fastidiosa e prolungata lombalgia post-partum.

Talvolta si manifesterebbe una vera e propria osteite, diagnosticabile

radiologicamente attraverso un addensamento osseo del profilo inferiore dell'ileo in

contiguita' all'osso sacrale.

Indubbiamente, risulta molto difficile sostenere che una puntura epidurale, condotta

senza alcuna difficoltà, senza richiedere più di un tentativo, possa costituire la causa del mal

di schiena che spesso disturba le donne nei giorni successivi al parto.

Gli studi retrospettivi sull'argomento confermato che non esiste differenza di

incidenza di lombalgia in donne che hanno partorito spontaneamente, con e senza epidurale

o tramite taglio cesareo in anestesia generale. Tuttavia, la presenza di una pregressa

patologia lombare costituirebbe per alcuni un fattore di rischio177-178.

La terapia farmacologica di prima scelta si avvale dell'impiego dei comuni

antiinfiammatori non steroidei. La donna deve essere inoltre rassicurata ed invitata a

camminare precocemente. La terapia fisica è indicata nei casi di lombalgia prolungata.

Dolore al rachide cervicale

Una causa di rachialgia cervicale è l'eccessiva insufflazione di aria nello spazio

epidurale. In questi casi si puo' avere una diffusione di aria nello spazio subdurale con

irritazione delle meningi intracraniche.

Il dolore nucale senza cefalea puo' anche rappresentare, in rari casi, l'unico sintomo

di una puntura durale accidentale.

COMPLICANZE NEUROLOGICHE

Il principale pregiudizio a carico dell'anestesia locoregionale è quello relativo alla

possibile insorgenza di gravi complicanze di tipo neurologico (paralisi, danni neurologici

permanenti). In realtà l'incidenza di complicanze gravi dopo un blocco epidurale nella

paziente ostetrica sono molto rare. Su un totale di 500.000 blocchi epidurali su 2.580.000

parti, furono riscontrati solamente 4 casi di danno permanente e nessuna complicanza

48

mortale179. L'incidenza di parestesia o di disfunzione motoria dopo anestesia epidurale varia

da 0 a 40/10.000180.

Patologia da compressione vascolare (Sindrome dell’arteria spinale

anteriore)

La vascolarizzazione del tratto terminale del midollo spinale possiede una duplice

fonte di rifornimento arterioso:

-per i distretti più craniali: l'arteria di Adamkievicz (arteria magna), ramo dell'aorta

addominale

-per il cono terminale: le arterie iliache interne

I due circoli arteriosi sono in comunicazione e svolgono azione di compenso

reciproco.

Esistono però delle variazioni strutturali di quanto sopra illustrato: tra queste la più

frequente è rappresentata da una dislocazione più craniale dell'arteria magna, con

conseguente maggiore contributo delle arterie iliache interne alla vascolarizzazione del

tratto midollare terminale.

La compressione o una lesione a livello di questo distretto vascolare possono

determinare la sindrome dell'arteria spinale anteriore, che determina una necrosi dei due

terzi anteriori del midollo a causa del deficit di perfusione in senso caudale con conseguente

paraplegia. Teoricamente un travaglio difficoltoso e abnormemente prolungato, con una

persistente azione compressiva esercitata dalla testa fetale, può causare un danno

ischemico di questo tipo, che, nei casi più gravi, determina la paraplegia della donna.

Nell'ostetricia moderna però, difficilmente sono tollerati abnormi prolungamenti dei

tempi di travaglio ed inoltre non esistono in letteratura segnalazioni di patologia da

compressione vascolare in pazienti sottoposte ad anestesia epidurale.

La causa scatenante più frequente è invece una grave ipotensione sistemica.

Fortunatamente è una sindrome neurologica molto rara, assolutamente atipica in

gravidanza, mentre si può osservare nella chirurgia vascolare addominale, laddove

concomitanti patologie vascolari o manipolazioni chirurgiche possono costituire un fattore

predisponente. L'incidenza globale di tale sindrome dopo anestesia epidurale non varia

rispetto alla sua incidenza senza anestesia181. Nel caso essa si manifesti occorre

tempestivamente valutare se vi e' stata: interruzione chirurgica dei vasi paravertebrali,

grave o prolungata ipotensione intraoperatoria o ostruzione cavale da malposizionamento

della paziente.

Malformazioni vascolari

I deficit neurologici imputabili a causa vascolare, possono, in assenza di causa

iatrogena evidente, essere favoriti dalla presenza di malformazioni vascolari congenite182.

La procedura diagnostica necessaria per condurre ad una conclusione di questo tipo è

assai sofisticata e difficilmente può essere condotta in gravidanza.

49

Ancora una volta l'unico aiuto decisivo ci viene portato dall'esecuzione di una corretta

valutazione anestesiologica della paziente con esame obiettivo mirato e raccolta completa

dei dati anamnestici.

Ad esempio, la presenza di lesioni angiomatose cutanee sul tratto corrispondente al

rachide lombosacrale può far ragionevolmente sospettare che una corrispondente

malformazione sia presente nel distretto vascolare epidurale.

Patologia da compressione di strutture nervose periferiche

Sfumate alterazioni dell'obiettività neurologica periferica possono essere evidenti

nelle fasi finali della gravidanza. Generalmente le strutture nervose interessate dal danno da

compressione sono il nervo femorale e l'otturatorio. L'incidenza di tali patologie è

estremamente variabile e difficilmente quantizzabile proprio per il loro carattere sfumato.

Il problema, dal punto di vista anestesiologico, nasce quando parestesie agli arti

inferiori, diminuita forza ad una delle due gambe o difficoltà alla dorsiflessione o estensione

del piede, sono presenti già una o due settimane prima del parto.

E' quindi buona norma, durante la valutazione clinica della donna a termine di

gravidanza, non trascurare di eseguire un semplice esame funzionale neurologico

comprendente:

-valutazione della funzionalita' motoria

-valutazione della funzionalita' sensitiva

-riflessi osteotendinei

-riflesso di Babinski

Ciò si impone soprattutto nei casi in cui si era precedentemente stabilito di procedere

ad un blocco epidurale.

Andranno perciò attentamente valutati:

- il livello di comprensione della paziente

- le caratteristiche qualitative della turba neurologica

- l'esistenza di un nesso di causalità con elemento tipico della gravidanza in atto (es.

compressione da testa fetale)

- il parere del collega ostetrico

- la ragione per la quale il blocco epidurale è indicato

(Per esempio, taglio cesareo in anestesia epidurale per preferenza della paziente o

taglio cesareo urgente in paziente a stomaco pieno sono situazioni completamente

differenti).

Un problema altrettanto importante è stabilire la causa di una eventuale sequela

neurologica.

Allo scopo è utile la conoscenza dei danni neurologici periferici più comuni, a

prescindere dall'esistenza di una anestesia loco-regionale. Tali danni sono fortunatamente in

50

diminuzione e ciò è probabilmente legato all'incremento relativo del taglio cesareo rispetto

al parto strumentale vaginale.

Lesioni dei nervi periferici che si possono riscontrare in Ostetricia

Tronco lombo-sacrale

Causa: Normalmente e' protetto dalla compressione della testa fetale dal

promontorio lombo-sacrale ma, nel caso di platipellia, questa protezione puo' venir meno

Sintomatologia

- paralisi dei muscoli dorsiflessori della caviglia

- ipoalgesia a livello di L5 e S1

- lieve debolezza del quadricipite (L4)

- lieve debolezza degli adduttori dell'anca (L4 - L5)

Caratteristiche

- unilateralita' dei sintomi

- recupero in genere completo in 3-6 mesi

Nervo femoro cutaneo laterale (L2 - L3)

Causa:

Ischemia da piegamento nel passaggio sotto il legamento inguinale dovuta a

- posizione litotomica accentuata e prolungata

- danno diretto da divaricatori durante l'intervento chirurgico

Sintomatologia

Intorpidimento transitorio o prolungato (meralgia parestetica) della regione antero-

laterale della coscia

Nervo popliteo laterale o peroneo comune (L4, L5, S1, S2)

Causa:

Compressione esterna sulla superficie laterale della testa del perone per

- appoggi da litotomia (staffe)

- fasce di contenzione

- malposizione

Sintomatologia

- paralisi del piede

- ipoestesia della regione laterale della gamba

Nervo femorale

Causa:

interventi chirurgici sull'addome o sulla pelvi per danno diretto da divaricatore

(specialmente se autostatici)

Sintomatologia

- debolezza della coscia e del ginocchio

- riflesso rotuleo assente

51

- ipoalgesia della regione anteriore della coscia e della regione interna del polpaccio

COMPLICANZE INFETTIVE

L'esecuzione di un blocco epidurale, con o senza cateterizzazione del relativo spazio,

è una manovra che comporta il rischio potenziale di infezione.

Sia l'anestesista, sia i dispositivi tecnici necessari per l'esecuzione di un blocco

epidurale possono diventare insidiosi vettori di microorganismi patogeni. Per questa ragione

è buona norma rispettare sempre le regole di una rigorosa asepsi.

La noxa patogena può originare dalle sedi più svariate anche se la sede tipica è

rappresentata dalla cute della paziente stessa. Tali complicanze, per quanto siano assai

gravi quando si manifestano, sono comunque estremamente rare. Le più conosciute sono:

- meningite

- sepsi generalizzata

- ascesso epidurale

- aracnoidite

La iperpiressia non viene considerata una controindicazione all'esecuzione di

anestesie loco-regionali. E' pur vero che una partoriente febbrile, potenziale portatrice di

infezione sistemica ha maggiori possibilità di sviluppare una meningite o un ascesso

epidurale.

L'incidenza di quest'ultimo varia da 1,2 a 2,8 per 20.000 epidurali183. La causa più

comune è la disseminazione per via ematogena in soggetto immunodepresso. Seguono, la

contaminazione per contiguità da struttura viciniore quale un'infezione ossea vertebrale e

più raramente la contaminazione derivante da una procedura eseguita senza rispettare la

sterilità.

Un'altra causa molto rara è la superinfezione di una raccolta ematica epidurale.

EMATOMA DELLO SPAZIO EPIDURALE

L'insorgenza di un ematoma epidurale dopo una anestesia regionale è una

complicanza piuttosto rara. L'ematoma si può invece manifestare spontaneamente in

pazienti in terapia anticoagulante o affette da coagulopatie gravi184. Generalmente la

sintomatologia legata alla presenza di un ematoma epidurale si manifesta a distanza di

qualche ora o di qualche giorno dal blocco ed è caratterizzata da mal di schiena

generalmente di grado severo o da alterazioni dell'obiettività neurologica riferibili alla

compressione nervosa, seguiti da deficit neurologici quali parestesia, disfunzioni vescicali ed

intestinali o paraplegia. Alcune situazioni tipiche della gravidanza possono rappresentare dei

fattori di rischio (eclampsia, morte endouterina).

Sono stati riportati numerosi casi di ematoma epidurale in pazienti con coagulopatie

gravi che avevano ricevuto un’anestesia epidurale o spinale185.

52

Qualora di sospetti la presenza di ematoma epidurale, l'accertamento diagnostico è

basato sull’esecuzione di una TAC o di un esame RMN.

La presenza di un ematoma epidurale, condizionante deficit neurologico impone un

trattamento terapeutico urgente quale l'asportazione neurochirurgica decompressiva.

BIBLIOGRAFIA

1. Bonica JJ. Pain of parturition. Clin Anaesthes 4:1, 1986 2. J.J. Bonica, J. Mc Donald. The Pain of Childbirt pp1313-1343 in JJ Bonica The

Management of Pain 1990 Lea & Febiger Philadelphia –London 3. MelzakR. The myth of painless childbirth. Pain 1984; 19:321 4. Melzack R, Taenzer P; Feldman P et al. Labour is still painful after prepared

childbirth training. Canad Med Ass J 125:357, 1981 5. S Rowlands and M Permezel. Physiology of pain in labour. Balliere’s Clinical

Obstetrics and Gynaecology, Vol.12 n° 3 September 1998, pp. 347-360 6. Ferguson JKW. A study of the motility of intact uterus at term. Surg Gynecol Obstet

1941; 73: 3595. 7. Davis M. The innervation of the uterus. J Obstet Gynaecol Br Emp 40:481, 1933 8. Huffnagle S, Huffnagle HJ. Mechanisms of labor pain. In: Obstetric Anesthesia,

Norris MC ed, JB Lippincott, Philadelphia, 1993. 9. Gaston-Johansson F, Fridh G, Tumer-Norvell K Progression of labor pain in

primiparas multiparas. Nurs Res 1988; 37:86P. 10. Brownridge, SE Cohen and ME Ward Neural Blockade for Obstetrics and

Gynecologic Surgery in MJ Cousins and P. Brownridge: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and management of Pain , Third Ed. Lippincott-Rawen Publisher Philadelphia 1998 pp 557-590

11. Morgan B, Bulpitt CI, C1ifton P et al. Effectiveness of pain re1ief in 1abour: survey of 1000 mothers. Br Med J 285:689,1982.

12. Huch R. Maternal hyperventi1ation and the fetus. J Perinat Med 14:3,1986. 13. Sangoul F, Fox GS, Houle CL. Effect of regional anesthesia on maternal oxygen

consumption during the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol191:1080,1975 14. Shnider SM, Abboud TK, Artal R et al. Maternal catecholamines decrease during

labor Am J Obstet Gynecol147:13,1983. 15. Shnider SM, Wright RG, Levinson G. Uterine b1ood flow and plasma norepinephrine

changes during maternal stress in the pregnant ewe. Anesthesiology 50:524,1979 16. Levinson G, Shnider SM, de Lorimner AA et al. Effects of maternal hyperventi1ation

on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid- base status. Anesthesio1ogy 40:340,1974.

17. Brown ST, Campbell D, Kurtz A. Characteristics of 1abor pain at two stages of cervical di1atation. Pain 38:289,1989.

18. Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for abnormal positions and presentations and multiple births. In: Shnider SM, Levinson G edts. Anesthesia for Obstetrics. 3nd edition, Wi11iams and Wi1kins,Baltimore. 16:310;1996.

19. Newsome LR, Bramwell RS, Cur1ing PE. Severe preec1ampsia: hemodynamic effects of 1umbar epidural anesthesia. Anesth Analg 65:31,1986

20. Wright RG, Shnider SM, Thirion A V et al. Regional anesthesia for pretenn labor and vaginal de1ivery: effects on the fetus and neonate. Anesthesio1ogy 69:A 654,1988.

21. Walton P, Reyno1ds F. Epidural analgesia and instrumental de1ivery. Anaesthesia 39:218,1984

22. Karninski HM, Stafl A, Aiman J. The effect of epidural analgesia on the frequency of instrumenta1 obstetric de1ivery. Obstet Gyneco169:770,1987

23. Doughty A. Se1ective epidural analgesia and the forceps rate. Br J Anaesth 41:1058,1969

24. Hawkins JL, Skjonby BS, Joyce TH et al. The association of epidural analgesia and forceps de1ivery. Reg Anesth 15:S77,1990

53

25. Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidura in labour. Br J Obstet Gynecol1983; 90:623

26. Leighton BL, Halpern SH.The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. : Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl Nature):S69-77

27. Fraser WD,Cayer M,Soeder BM, Turcot L,Marcoux S Risk factors for difficult delivery in nulliparas with epidural analgesia in second stage of labor. Obstet Gynecol. 2002 Mar;99(3):409-18.

28. Cammu H,Martens G,Ruyssink G,Amy JJ Outcome after elective labor induction in nulliparous women: a matched cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2002 Feb;186(2):240-4

29. Lindberg SN, Thoren T, Hanson U A high rate of epidural analgesia with bupivacaine-sufentanil is consistent with a low rate of caesarean section and instrumental deliveries.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Oct;98(2):193-8.

30. Zhang J,Yancey MK,Klebanoff MA,Schwarz J,Schweitzer D Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet Gynecol. 2001 Jul;185(1):128-34.

31. Segal S,Su M,Gilbert P The effect of a rapid change in availability of epidural analgesia on the cesarean delivery rate: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2000 Oct;183(4):974-8.

32. Beilin J,Friedman F,Andres La,Hossain S,Bodian CA The effect of the obstetrician group and epidural analgesia on the risk for cesarean delivery in nulliparous women.Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Sep;44(8):959-64.

33. Zhang J, Klebanoff MA, DerSimionan R. Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review. Am J Obstet Gynecol. 1999 Apr;180(4):970-7.

34. Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidural in labour. Br J Obstet Gynecol 1983; 90:623

35. Bleyaert A, Soetens M, Vaes L et Al. Bupivacaine 0.125% in obstetric epidural analgesia. Experience in three thousand cases. Anesthesiology 51:435, 1979

36. Tincello DG Epidural analgesia and pushing in the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1338.

37. Fraser WD, Marcoux S, Krauss I,et al. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group.Am J Obstet Gynecol. 2000 May;182(5):1165-72.

38. Schellenberg JC. Uterine activity during lumbar epidural analgesia with bupivacaine. Am J Obst Gynecol 1983;90:124.

39. Goodfellow CF, Hull MGR, Swaab DF et al. Oxytocin deficency at delivery with epidural analgesia. Br J Obstet Gynecol 1983;90:214.

40. Van Zundert A, Van der Aa, Van der Donck A et al. Motor blockade, expulsion times and instrumental deliveries associated with epidural analgesia for vaginal delivery. Obstet Anesth Digest 1984; 4:15237.

41. Avard DM, Nimrod CM. Risks and benefits of obstetric epidural analgesia: A review. Birth 1985; 12:215

42. Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB et al. Neurobehavioural responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 1974; 40:121

43. Kangas-Saarela T, Jouppila R, Jouppila P et al. The effect of segmental epidural analgesia on the neurobehavioural responses of newborn infants. Acta Anaesth Scand 1987; 31:347

44. Armand S, Jasson JJ, Talafre ML et al. The effects of regional analgesia on the newborn. In: Effects on the baby of maternal analgesia and anaesthesia; F Reynolds ed WB Saunders, London 1993. p.191

45. Cheek TG, Gutshe BB. Epidural analgesia for labor and vaginal delivery. Clin Obstet Gynecol1987; 30:515

46. Carrie LES, Sullivan GM, Seegobin R. Epidural fentanyl in labour. Anaesthesia 36:965, 1981

54

47. Youngstrom P, Eastwood D, Patel H et Al. Epidural fentanyl and bupivacaine in labor: double blind study. Anesthesiology 67:A4141, 1984

48. Celleno D, Capogna G. Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125% for labour: analgesic effects. Can J Anaesth 35:375, 1988

49. Williams D, Kwan W, Chen D et Al. Comparison of 0.0312% bupivacaine plus sufenta and 0.0625% bupivacaine plus sufenta for epidural anesthesia during labor and delivery. Anesthesiology 73:A950, 1990

50. Stacey RGW, Watt S, Kadim MY et Al. Single space combined spinal-extradural technique for analgesia in labour. Br J Anesth 71:499, 1993

51. Columb MO, Lyons G. Determination of the minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine and lidocaine in labor. Anesth Analg 81:833, 1985

52. Lyons G, Columb MO, Hawthorne L et Al. Extradural pain relief in labour: bupivacaine sparing effect by extradural fentanyl is dose dependent. Br J Anaesth 78:493, 1997

53. Capogna G, Celleno D, Lyons G et Al. Minimum local analgesic concentrations of bupivacaine increases with progression of labour. Br J Anaesth, 80:11-14; 1998

54. McCrae AF, Jozwiak H, McClure JH. Comparison of ropivacaine and bupivacaine in extradural analgesia for the relief of pain in labour. Br J Anaesth 74:261, 1995

55. Capogna G, Celleno D, Lyons G, Columb M. Determination of the minimum local analgesic concentration of epidural ropivacaine il labour. Br J Anaesth 80: A506, 1998-09-22

56. Capogna G, Celleno D, Quarta D, Amato A. Ropivacaine 0.10% plus sufentanil and bupivacaine 0.0625% plus sufentanil are equianalgesic mixtures for epidural analgesia during first stage of labor. Br J Anaesth 80: A508, 1998.

57. Felsby S and Juelsgard P. Combined spinal and epidural anesthesia. Anesth Analg 1995; 80:821-826

58. Brownridge P. Central neural blockade and cesarean section. Part I: review and case series. Anaesth Intensive Care 1979 7:33-41

59. Carrie L and O’Sullivan GM. Subarachnoid bupivacaine 0,5% for Caesarean section. Eur J Anaesthesiol 1984 ; 1: 275-283

60. Stanek A, Wahlen BM, Bey T, Dick W. In the CSE the spinal needle touches the epidural catheter during advancement trough the thuoy needle. Is it only a harmless affair? The International Monitoring Special Abstracts Issue 18th Annual ESRA Congress. 1999; 11: 23

61. Bogod D. Advances in analgesia for labour: progress versus prudence. Lancet 1995; 345:1129

62. Buxbaum JL Combined spinal-epidural analgesia Curr Opin Anaesthesiol 1999, 12: 295-298

63. Russel R and Plaat F The dura is too vulnerable to be breached routinely in labour. International Journal of Obstetric Anesth 1999, 8; 56-61

64. Albright GA and Forster RM. The safety and efficacy of combined spinal and epidural analgesia /anesthesia (6002 blocks) in a community hospital. Reg Anesth and Pain Medicine 1999; 24:117-129

65. Eisenach JC. Combined spinal-epidural analgesia in obstetrics. Anesthesiology 1999; 91: 299-302

66. Holmstrom B, Rawal N, Arnér S. . The use of central regional aneesthesia techniques in Sweden: results of a nation-wide survey. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41:565-567

67. Stamer UM, Messershidt A, Wulf H. Anesthesia for cesarean section. A German survey. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 678-684

68. Burnstein R, Buckland R, Pickett JA. A survey of epidural analgesia for labour inthe United Kingdom. Anaesthesia, 1999; 54: 634-640

69. Lyons G, Macdonald R, Mikl B. Combined epidural-spinal anaetshesia for Caesarean section: Through the needle or in separate spaces? Anaesthesia 1992; 47:199-201

70. Collis RE , Dawies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal –epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345: 1413-1416.

55

71. Eappen S, Blinn A, Segan S. Incidence of epidural catheter replacement in parturients: a retrospective review. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7: 220-225

72. Leighton BL, Arkoosh VA, Huffnagle S et al.. The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior intrathecal sufentanil. Anest Analg 1996; 83: 526-529

73. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharaja D, Edge g, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural (CSE analgesia): technique, management and outcome of 300 mothers. International Journal of Obstetric Anaesthesia 194; 3: 75-81

74. Holmstrom B, Rawal N, Axelsonn K, Nydhal P-A. Risk of catheter migration during combined spinal-epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-537

75. Kam PCA, Tan KH. Pruritus-itching for a cause and relief? Anaesthesia 1996; 51: 1133-1138

76. Vercauteren M. Intrathecal Labour Analgesia: a critical approach. International Monitor 1998; 10. 3-7

77. Norris MC MC, Grieco WM, Borkowsky M, Leighton BL, Aroosh VA, Huffnagle J, Huffnagle S. Complications of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-537

78. Holloway J, Seed PT, O’ Sullivan G, Reynolds F. Paraesthesiae and nerve damage following combined spinal epidural and spinal anaesthesia: apilot survey. International Journal of Obstetric Anesthesia 2000, 3: 151-155

79. Cascio M. Meningitis following a combined spinal epidural technique in a labouring term parturient. Can J Anaesth 1996; 43: 399-402

80. Herbstman CH, Jaffee JB, Tuman KJ, Newman LM. An in vivo evaluation of four spinal needles used for the combined spinal-epidural technique. Anesth Analg 1998; 86:520-522

81. Arkoosh VA Headache in parturients after dural puncture. A comparison of three needles types. Anesthesiology 1992; 77: A1017

82. Clarke VT, Smiley RM, Finster M. Uterine hyperactivity after intrathecal injection of fentanyl for analgesia during labor: a cause of fetal bradicardia? Anesthesiology 1994; 81: 1083

83. Fogel ST, Daftary AR, Norris MC, Dalman HM, Holtmann B. The incidence of clinically important fetal heart rate abnormalities: combined spinal/epidural vs epidural anesthesia for labor Reg Anesth Pain Medicine 1999 24: S75

84. Nielsen PE, Erickson RJ, Abouleish EI, Perriatt S, Sheppard C. Fetal heart rate changes after intrathecal sufentanil or epidural bupivacaine for labor analgesia: incidence and clinical significance, Anesth Analg 1996; 83: 742-746

85. Cohen SE, Cherry CM, Holbrook Jr H, El-Sayed LL, Gibson RM, Jaffe RA. Intratecal sufentanil for labor analgesia: sensory changes, side effects and fetal heart rate changes. Anest Analg 1993; 77: 1155-1160.

86. Albright GA, Forster RM. Does combined spinal-epidural analgesia with subarachnoid sufentanil increase the incidence of emergency cesrean delivery? Reg Annesth 1997; 22:400-405

87. Ducey JP, Knape KG, Talbot J, Herman NL, Husain FJ. Intratecal narcotics for labor cause hypotension. Anesthesiology 1992 ; 77: A997

88. Shennan A, Cooke V, Lloyd-Jones F, Morgan B, De Swiet M. Blood pressure changes during labour and whilst ambulating with combined spinal-epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 192-197

89. Michail M, Dzendrowsky P, Stocks F, Plat F. Is fluid preload necessary before spinal epidural analgesia in labour? European Society of Anaesthesiologidsts 8th Annual ESA Meeting Vienna Austria 1-4 Aprile 2000, A501 pp 159

90. Harding SA, Collis RE, Morgan BM. Meningitis after combined spinal-extradural anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesth 1994; 73:545-547

91. Nageotte MO Larson D, Rumney PH, Sidnu M, Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined sppinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N Eng J Med 1997; 337: 1715-1719

56

92. Tsen LC Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilatation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia? Anesthesiology 1999. 91; 4: 920-925

93. Breen T.W. Comparison of epidural lidocaine and F. to intratecal sufentanil for analgesia in early labour, International Journal of Obstetric Anaesthesia 1999 ,8: 226-230

94. Nickells JS, Vaughan DJA, Lillywhite NK, Loughnan B, Hasan M, Robinson PN. Speed of onset of regional analgesia in labour: a comparison of the epidural and spinal routes. Anesthesia 2000; 55; 17-20

95. D’Angelo R, Anderson MT, Phillip J, Eisenach JC. Intratecal sufentanil. compared to epidural bupivacaine for labor analgesia. Anesthesiology 1994 80: 1209-1215

96. May AE, Elton CD. Ambulatory extradural analgesia in labour reduces the risk of Caesarean section. Br J Anaesth 1996; 76 (S2) 692-693

97. Plaat, Singh R, Alsoad SM, Crowhurst JA. Selective sensory blockade with low dose combined spinal/epidural allow safe ambulation in labour: a pilot study. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 5: 220

98. Buggy D and Fernando R. Ambulation during regional analgesia for labour should be discouraged . International Journal of Obstetric Anesthesia 1999, ; 8: 179-183

99. Buggy D, Hughes N, Gardiner J. Posterior column sensory impairment during ambulatory extradural analgesia in labour. Br J Anaesth 1994; 73: 540-542

100. Parry MG, Bawa GPS, Poulton B, Fernando R. Comparison of dorsal column function in parturients receiving epidural and combined spinal epidural for labour and elective Cesarean section International Journal of Obstetric Anesthesia 1996; 5: 213

101. Pickering AE, Parry MG, Ousta B, Fernando R. Effect of combined spinal–epidural ambulatory labor analgesia on balance. Anesthesiology 1999 91: 436-41

102. Breen TW. Epidural anesthesia for labor in ambulatory patient. Anest Analg 1993; 77: 919-924

103. Collis RE, Harding SA, Morgan BM. Effect of maternal ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia Anaesthesia 1999; 54 (6) 535-39

104. Slover RB. Opioid and non opioid analgesics . In Regional anesthesia and analgesia ed 1 Brown DL (Editor) Philadelphia WB Saunders Company 1996 pp 143-156

105. Cousins MJ and Brindenbaugh PO. Spinal opioids and pain relief . In :Acute Care Management . Churchill Livingstone NY, 1986 p 151

106. Campbell DC, Banner R, Crone LA, Gore-Hickman W, Yip RW. Addition of epinephrine to intrathecal bupivacaine and sufentanil for ambulatory labor analgesia. Anesthesiology 1997; 86: 525-531

107. Grieco WM, Norris MC, Leighton BL et al. . Intrathecal sufentanil for labor analgesia. The effect of adding morphine or epinephrine. Anesth Analg 1993; 77: 1149-1154

108. Viscomi CM, Rathmell JP, Pace NL. Duration of intrathecal analgesia: early versus advanced labor Anesth analg 1997; 84:1108-1112,

109. Abboud T, Zhu J, Sharp R,La Grange C, Rosa C, Kassels B. The efficacy of the intrathecal sufentanil using a microspinal catheter for labour analgesia. Acta Anaethesiol Scand 1996; 40: 210-216

110. Herman NL, Calicott R, Van Decar TK, Conlin G, Tilton J. Determination of the dose-response relationship for intrathecal sufentanil in laboring patients. Anesth Analg 1997; 84: 1256-1261

111. Arkoosh VA, Cooper M, Norris MC, Boxer L, Ferouz F, Silverman NS, Huffnagle J, Leighton BL. Intrathecal sufentanil dose response in nulliparous patients. Anesthesiology 1998; 89: 364-370

112. Camann W, Abouleish A, Eisenach J, Hood D, Datta S. Intrathecal sufentanil and epidural bupivacaine for labor analgesia: dose-response of individual agents and in combination Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 457-462

113. Sia ATH, Chong JL, Chiu JW. Combination of intrathecal sufentanil 10 mcg plus bupivacaine 2,5 mg for labor analgesia: is half dose enough? Anesth Analg 1999; 88:362-366

57

114. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia AA.VV Anesthesiology 1999; 90: 600-611

115. Rutter S, Shields F, Broadbent R, Russel R, Popat M. Management of accidental dural puncture in labour with intratecal catheter. European Society of Anaesthesiologidsts 8th Annual ESA Meeting Vienna Austria 1-4 Aprile 2000, A501 pp 153

116. From American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetrics:Maternal and fetal medicine.ACOG Committee Opinion n 104, Washington, 1992 (reaffirmed 1998)

117. Kopacz DJ, Neal JM, Pollock JE The regional anesthesia “learning curve” What is the minimun number of epidural and spinal blocks to reach consistency? 21(3):182-190,1996

118. Collins VJ Epidural anesthesia. In Collins VJ, editor. Principles of Anesthesiology:General and Regional Anesthesia,3rd ed Philadelphia, Lea&Febiger 571-610,1993

119. Kuhnert Br Bupivacaine disposition in mother, fetus and neonate after cesarean section. Anesth Analg 66:407-412,1987

120. Verniquet AJW. Vessel puncture with epidural catheters.Anaesthesia 35:660-2,1980

121. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S.Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg;91(4):916-20,2000

122. Mayer DC, Quance D, Weeks SK Headache after spinal anesthesia for cesarean section:a comparison of the 27G Quincke and 24G Sprotte needles Anesth Analg76(6):1377,1993

123. Gleeson C, Scrutton,Reynolds Accidental dural puncture in UK obstetric practice International Monitor 9(3):124,1997

124. Loo CC, Dahlgren G, Irestesdt L Neurological complications in obstetric regional anaesthesia International Journal of Obstetric Anesthesia;9:111,2000

125. Parnass SM, Curran MJA, Becker GL, Incidence of hypotension associated with epidural anesthesia using alkalinized and non alkalinized lidocaine for cesarean section. Anesth Analg 66:1148-50,1987

126. Hood DD, Curry R Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: a retrospective survey Anesthesiology 90(5):1276-1282,1999

127. Shibli KU, Russel IF. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997. International Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 9:160-67.

128. Müeller MC, Herman B, Shüpfer GK, Lusher KP. Higher rate of fetal acidemia after regional anesthesia for elective cesarean section. Obstetrics & Gynecology 1997; 90: 131-34.

129. Howell P. Spinal anaesthesia in severe preeclampsia: time for rappraisal or time for caution. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7:217-19.

130. Finucane BT. Spinal anesthesia for cesarean delivery. The dosage dilemma. Regional anesthesia 1995; 20: 87-89

131. Capogna G., Celleno D, Tagariello V. Epidural opioids and intraoperative pain during epidural anaesthesia for cesarean section. ALR 1993; 2: 30-37

132. Van de Velde M. What is the best way to provide postoperative pain therapy after caesarean section? Current Opinion in Anesthesiology 2000; 267-270

133. Capogna G,Celleno D, Zangrillo A, Costantino P, Foresta S. Addition of clonidine to epdural morpine enhances postoperative analgesia after cesarean delivery. Reg Anesth 1995; 20: 57-61.

134. Morgan PJ, Halpern S, Lam-McCulloch J. Comparison of maternal satisfaction between epidural and spinal anesthesia for elective Cesarean section. Can J Anesth 2000; 47: 956-961.

135. Morgan BM, Magni V, Goroszenuik T. Anesthesia for emergency cesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:420

58

136. Frigoletto FD, Nadel AS. Electronic fetal heart rate monitoring : why the dilemma? Clin Obstet Gynecol1988; 31: 179

137. Eckstein KL, Marx GF. Aortocaval compression and uterine displacement. Anesthesiology1974; 40:92

138. Hanowell L et Al. Effect of maternal inspired oxygen concentration on fetal umbilical venous oxygen tension. Reg Anesth 1992;17:S38

139. Samsoon GTL, Young JRB. Difficult tracheal intubation a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487

140. Report on confidential inquiries into maternal deaths in England and Wales 1982-84.

141. Marx GF, Luykx WM, Cohen S. Fetal-neonatal status following cesarean section for fetal distress. Br J Anaesth 1984;56:1009

142. Palhaniuk RJ, Cumming M. Foetal deterioration following thiopentone-nitrous oxide anaesthesia in the pregnant ewe. Can Anaesth Soc J1977; 24:367

143. Messih MNA. Epidural space pressure during pregnancy. Anaesthesia 1981; 36: 775

144. Beck H, Brassow F, Doehn M et al. Epidural catheters of the multi-orifice type: dangers and complications. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30:549

145. Morrison LMM, Buchan AS. Comparison of complications associated with single-holed and multi-holed extradural catheters. Br J Anaesth 1990; 64: 183

146. Collier CB, Gatt SP. Epidural catheters for obstetrics: terminal hole or lateral eyes? Reg Anesth 1994; 19: 378

147. Peng ATC, Behar S, Blancato LS. Reduction of postlumbar puncture backache by the use of field block anesthesia prior lumbar puncture. Anesthesiology 1985; 63:227

148. Valentine SJ, Jarvis AP, Shutt LE. Comparative study of the effects of air or saline to identify the extradural space. Br J Anaesth 1991; 66:224

149. De Simone CA, Leighton BL, Norris MC et al. The chronotropic effect of isoproterenol is reduced in term pregnant women. Anesthesiology 1988; 66: 626

150. Chestnut DH, Owen CL, Brown CK et al. Does labor affect the variability of maternal heart rate during induction of epidural anesthesia? Anesthesiology 1988; 68: 622.

151. Park WY. Factors influencing distribution of local anesthetics in the epidural space. Reg Anesth 1988; 39: 49

152. Norris MC, Dewan DM. Effect of gravity on the spread of extradural anesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1987; 59: 338

153. Fink RB. Mechanisms of differential axial blockade in epidural and subarachnoid anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 851

154. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective cesarean section. Anaesthesia 1981; 36:70

155. Rawal N, Schollin J, Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for cesarean section. Acta Anesthesiol Scand 1988; 32: 61

156. Carrie LES. Extradural spinal or combined spinal blcok for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 65: 225

157. Stacey RGW, Watt S, Kadim MY et al. Single space combined spinal-extradural technique for analgesia in labour. Br J Anaesth 1993; 71: 499

158. Ducrow M. The occurrence of unblocked segments during continuous lumbar epidural analgesia for pain relief in labour. Br J Anaesth 1971; 43: 1172

159. Reynolds F, Speedy H. The subdural space: the third place to go astray. Anaesthesia 1990; 45: 120

160. Ash KM, Cannon JE, Biehl DR. Pneumoencefalus following attempted epidural anesthesia. Can J Anaesth 1991; 38: 772

161. Doughty A. Inadvertent dural puncture- an avoidable accident. Anaesthesia 1979; 34:116

162. MacDonald R. Dr Doughty’s technique for the location of the epidural space(letter). Anaesthesia 1983; 38: 71

59

163. Ostman PL. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient. In: Norris MC. ed Obstetric Anesthesia, JB Lippincott Company, Philadelphia, 1993 p.763

164. Vincent RD, Chestnut DH, Russell PK et al. What position is more comfortable for the parturient during induction of epidural anesthesia. Anesthesiology 1990; 73:A978

165. Blomberg RG. Technical advantages of the paramedian approach for lumbar epidural puncture and catheter introduction. A study using epiduroscopy in autopsy subjects. Anaesthesia 1988; 43: 838

166. Naulty JS, Hertwig L, Hunt CO et al. Influence of local anesthetic solution on postural puncture headache. Anesthesiology 1990; 72: 450.

167. Jones RL. The role of recumbency in the prevention and treatment of postspinal headache. Anesth Analg 1974; 53: 788

168. Camman WR, Murray RS, Muschlin PS etal. Effects of oral caffeine for postdural puncture headache.A double-blind placebo controlled study. anesth Analg 1990; 70: 181

169. Crawford JS. Experiences with epidural blood patch. Anaesthesia 1980; 35 513 170. Abouleish E, de la Vega S, Blendinger I et al. Long-term follow-up of epidural

blood patch. Anesth Analg 1975; 54: 459 171. Clayton KC. The incidence of Horner’s syndrome during lumbar extradural for

elective caesarean section and provision of analgesia during labour. Anaesthesia 1983; 8: 583

172. Sprung J, Haddox JD, Maitra-DCruze AM. Horner’s syndrome and trigeminal nerve palsy following epidural anaesthesia for obstetrics. Can J Anaesth 1991; 38: 767

173. Berg G, Hammar M, Moller-Nielsen J et al. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 71

174. MacArthur C, Lewis M, Knox EG et al. Epidural anaesthesia and long term backache after childbirth. BMJ 1990; 301: 9

175. MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Investigation on long term problems after obstetric epidural anaesthesia. BMJ 1992; 304: 1279

176. Grove LH. Backache, headache and bladder disfunction after delivery. Br J Anaesth 1973; 45: 1147

177. Lecoq G, Hamza J, Narchi P et al. Risk factors associated with postpartum backache in obstetric patients. Anesthesiology 1990; 73: A966

178. Benlabed M, Hamza J, Jullien P et al. Risk factors for postpartum backache associated with epidural anesthesia. Anesthesiology 1990; 73: A 996

179. Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric population. Br J Anaesth 1990; 64: 537

180. Ong BY, Cohen MM, Esmail A et al. Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery. Anesth Analg 1987; 66: 18

181. Cousins MJ, Brindenbaugh PO. Neural blockade. JB Lippincott, Philadelphia 1998 p.340

182. Nelson DA. Spinal cord compression due to vertebral angiomas during pregnancy. Arch Surg 1964; 11: 408

183. Crawford JS. Some maternal complications of epidural anaesthesia for labour.Anaesthesia 1985; 40: 1219

184. Locke Ge. Acute spinal epidural hematoma secondary to aspirin-induced prolonged bleeding. Surg Neurol 1976; 5: 293

185. Stanley TH. Anticoagulants and continuous epidural anesthesia. Anesth Analg 1980; 59: 394

186. Letsky EA. Haemostasis and epidural anaesthesia. Int J Obstet Anesth 1991; 1: 51

60