Sdoppiamenti dei toni cardiaci

Un altro punto importante che risulta dall’auscultazione è che fisiologicamente, nella normalità, il I° tono è semplice, ovvero unico, il II° tono invece in alcune situazioni risulta sdoppiato; si assiste ad uno sdoppiamento fisiologico, non patologico, in particolare durante la fase in inspirazione. Nella fase di inspirazione infatti si assiste ad una chiusura della valvola polmonare leggermente successiva a quella della valvola aortica. Risulta inoltre che la A2 è più intensa di P2. Il I° tono può risultare, anch’esso sdoppiato, a livello fisiologico, tuttavia ,mentre lo sdoppiamento del II° tono si ha solamente nella fase di inspirazione, quello del I° è continuo e indipendente dal ciclo respiratorio.Esso può essere a seconda dei casi sia fisiologico, dovuto al punto di auscultazione, sia patologico (una possibile causa è l’eccitazione del ventricolo destro dopo quella del sinistro, dovuta per esempio ad un blocco di branca destra).

Il II° tono risulta sdoppiato solamente durante la fase di inspirazione in quanto durante questo atto respiratorio si assiste ad un maggiore afflusso di sangue al cuore destro rispetto al cuore sinistro, così come risulta maggiore il ritorno venoso a destra che a sinistra. Questo comporta che il ventricolo destro si trova contemporaneamente a dover scaricare un maggior volume di sangue rispetto al ventricolo sinistro. Nonostante la parete ventricolare destra sia più gracile e sottile di quella sinistra , il ventricolo riesce a convogliare tutto il sangue al tronco polmonare tuttavia richiedendo un maggior tempo e aumentando la durata della sistole ventricolare destra, conseguentemente si ha una chiusura più tardiva della valvola polmonare.

Visto che abbiamo considerato i toni cardiaci primo e secondo, ci possono essere udibili ulteriori toni – si parla di terzo tono cardiaco durante la diastole, che non è sempre presente, può essere patologico, anche se di solito è presente nei giovani. È associato al riempimento ventricolare, e addirittura un quarto tono cardiaco che può coincidere con la sistole cardiale. Questo terzo e quarto tono però di solito non sono molto udibili, e se lo sono sono patologici.

Ripetendo alcuni principi del ciclo cardiaco possiamo dire che:

• I movimenti delle valvole sono dei movimenti puramente passivi, non vi è alcun muscolo che apre e chiude, e sono in dipendenza dal gradiente pressorio transvalvolare ∆P.

• Le valvole non oppongono quasi nessuna resistenza al flusso di sangue, questo perché essendo gli orifizi sufficientemente ampli, quando risultano aperti il gradiente pressorio tra le due camere o tra ventricolo e vaso è nullo, o massimo di 1-2 mmHg. Questo significa che se la valvola è aperta l’andamento temporale della pressione nelle due camere è identico, ovvero le pressioni delle due camere “vanno a braccetto” .

• La sistole atriale precede la sistole ventricolare

• Durante la sistole il ventricolo si svuota e l’atrio si riempie, mentre durante la diastole il ventricolo si riempie e l’atrio si svuota.

• La sistole è quella parte del ciclo compresa tra il I° e il II° tono, quindi dalla la chiusura della valvola mitrale/tricuspide alla chiusura della valvola aortica/polmonare.

• La diastole è invece quella parte del ciclo compresa tra il II° e il I° tono successivo.

Ne risulta quindi che auscultando il cuore posso identificare quale sia la sistole e quale la diastole, e questo ha un’enorme importanza clinica in quanto permette di identificare dal punto di vista diagnostico se la presenza di altri rumori cardiaci, oltre al I° e II° tono, sia patologica o no e associare tali rumori o alla fase diastolica o a quella sistolica.

11

Passiamo ora a considerare il ciclo cardiaco a livello di un grafico pressione-tempo, ovvero un asse cartesiano in cui il tempo varia sulle ascisse e la pressione sulle ordinate.In questo grafico vengono prese in considerazione contemporaneamente tre differenti pressioni: la pressione atriale , la pressione ventricolare e dato che consideriamo come esempio il diagramma pressione-tempo del cuore sinistro (per il cuore destro il grafico è identico ma con valori più bassi) la pressione aortica.Tecnicamente i valori riportati sul grafico si ottengono mediante l’inserimento di un catetere, ad esempio nell’arteria femorale, dotato di tre misuratori di pressione ( che possono essere considerati tre cateteri in parallelo), in grado di raggiungere le tre locazioni di cui si vuole conoscere la pressione (atrio sinistro, ventricolo sinistro e aorta).

Grafico pressione-tempo del ciclo cardiaco

COSTRUZIONE DEL GRAFICO:In ascissa il tempo, in ordinata la pressione misurata in mmHg. Per la pressione prendo un intervallo fisiologico compreso tra 20 mmHg e 120 mmHg. Sull’ascissa disegno invece la fasi ripetute del ciclo cardiaco: iniziamo dall’origine con la diastole, successivamente la sistole e nuovamente la diastole. Prima della diastole in origine si ha la sistole del ciclo precedente.

Nota: lo schema successivo è uno schema fatto da Matteo Paolucci, non è mio, ma è fatto molto bene quindi per far capire meglio, lo inserisco qua.

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Verrà introdotta anche una pressione media, che è la pressione media di tutti i dati pressori della regione, che per atriale è attorno a 10 mmHg. Perché si manifesta un improvviso aumento di pressione aortica immediatamente dopo la chiusura della valvola aortica? Si osserva in vecchi palazzi, che quando si chiude la valvola, si sente un botto: ogni volta che un flusso viene chiuso presto, si genera un contracolpo. In seguito, continua a diminuire fino a raggiungere un minimo a fine diastole.

È possibile che una valvola sia in stenosi e pure insufficiente? Si, perché le due condizioni possono coesistere nello stesso paziente e nella stessa valvola.

Indicare cosa significare la fase di contrazione isovolumetrica, fase in cui entrambe le valvole sono chiuse, variazioni di pressione molto più rapide. Lo vediamo dalla ripidezza. Di fatto, queste due fasi possono essere definite da questi che sono un importamente parametro chimico che è dP/dt, che è la derivata di pressione su tempo. La pressione varia lentamente o velocemente. dP/dt max, arriva attorno a 1500 mmHg/s, per vedere quanto velocemente cambia rispettivamente all'isovolumetrico, nella fase di rilasciamento ha un segno meno perché la derivata è negativa.

Minimo 80, massimo 120 di aortica. Adesso, questo schema ci mostra il flusso di sangue in aorta. Lì'ascissa è sempre lao stesso, l'ordinata è espresso in litri per minuto. Aumenta bruscamente a inizio sistole, massimo nella metà della sistole (attorno a 5L o di più), alla fine della quale c'è una diminuzione, e c'è un riflusso, sangue che torna indeitro che serve a fare si che i segni di Valsalva crea delle turbolenze che fanno si che i lembi si avvicinano e la valvola si chiude. La colonna di sangue che va in questa direzione, che rallenta rallenta e comincia a tornare indietro – adesso i lembi vengono spingiti verso il basso e la valvola risulta chiusa – un meccanismo molto diverso ripsetto alle valvole atrioventricolari. I piccoli vortici di sangue che si creano sono fondamentali per determinare i segnu di Valsalva. Tra l'altro, ci dice una cosa importate – il sangue scorre soltanto durante la sistole – un flusso discontinuo o pulsatile. Molto importante – il sangue esce a flusso discontinuo.

Altro grafico – volume della camera ventricolare. Abbiamo un ventricolo che si svuota, raggiunge il valore minimo durante la sistole e poi nel secondo terzo della diastole abbiamo un aumento molto più lento che prende nome di diastasi, e nel terzo terzo della diastole abbiamo un aumento rapido, la terza fase, era attivo, l'ultimo terzo attivo, grazie alla contrazione. I volumi ventricolari hanno dei nom importanti in clinica – i volumi fine diastole si chiama end-disatolic volume, o volume telediastolico, mentre volume a fine sistole end-sistole volume o telesistolico. Questo volume non è mai zero, ma rimane sempre un volume residuo. La differanza tra end sistolic volume prende nome di stroke volume, abbreviato SV, stroke volume, che viene tradotto come gittata sistolica, o anche volume di scarica sistolica. Stroke volume, gittata sistolica, o volume di scarica sistolica. Cosa significa scarica sistolica? Quel volume che il ventricolo scarica, e poi una parte di questo lo scarica in aorta.

Casi clinici: qual'è l'anomalia qui? La pressione aortica non corrisponde a quella ventricolare, e la pressione ventricolare è anomalmente alta, quindi si verifica una stenosi, dal gradiente transvalvolare per calcolare il grado della stenosi. La pressione aortica nella sistole aumenta molto più lentamente, e questo corrisponde a quello che è pulsus parvus et tardus (tardus che aumenta lentamente). Stenosi aortica.

Secondo caso – Nella diastole, la pressione dovrebbe coincidere, e invece no – gradiente transvalvolare. Quindi siamo in presenza di una stenosi mitralica. Le onde sono un prime indice della stenosi mitrale. Inoltre vediamo che questo gradiente aumenta sotto sforzo. Succede che il flusso, la portata del sangue aumenta, e quindi aumenta anche il carico – in relazione alla portata. Vedete che con pochi principi fisici molto chiari si può arrivare a una diagnosi velocemente. Newton era un'ammiratore di Harvey, perché Harvey disse che il cuore era una pompa di sangue.Dal punto di vista di pressioni prendiamo in esame la pressione sistolica Ps, la pressione diastolica Pd e la pressione media P. Seguendo il flusso di sangue, vediamo quali sono i valori fisiologici aprossimativamente.

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