Fili di biostimolazione: prove scientifiche e revisione ... · ... oppure attraverso l’ancoraggio...

La Medicina Estetica / Volume 1 / Nº 4 / ottobre - dicembre 2017 22

Fili di biostimolazione: prove scientifiche e revisione sistematica della loro efficacia e sicurezza*Justo Miguel Alcolea1, Mario Trelles2

1MD, Clínica Alcolea, Barcellona, Spagna2MD, PhD, Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils (Tarragona), Spagna

RiassuntoIntroduzione: I fili di sostegno e/o biostimolazione sono procedure richieste molto frequentemente poiché sono trattamenti meno invasivi rispetto al classico lifting, comportano un rischio minore e consentono un recupero più veloce. Obiettivo: Valutare l’efficacia, la sicurezza e le prove scientifiche in relazione ai fili di sostegno e/o biostimolazione.Materiali e metodi: Sono stati consultati diversi database usando una ricerca sistematizzata dal 1999 fino a giungo 2016 cercando di estrarre il maggior numero possibile di pubblicazioni relative ai fili e a tecniche di posizionamento, effetti collaterali e complicazioni.Risultati: Le pubblicazioni analizzate erano divise in 4 grandi gruppi: a) Antecedenti ed evoluzione storica, b) Studi clinici, c) Riesame dell’efficacia e dell’efficienza e d) Studi sugli effetti collaterali e complicazioni.Conclusioni: L’efficacia clinica dei trattamenti con fili, sia riassorbibili che non riassorbibili, è ancora sconosciuta. Gli effetti collaterali e le complicazioni sono invece ben note e, in generale, sono di minore entità, transitori e facili da prevenire e/o risolvere. Occorrono nuovi studi per ottenere una valutazione accurata dei trattamenti con fili di biostimolazione.

Parole chiave Acido ialuronico naturale, complessi ibridi cooperativi, lassità cutanea, braccio interno, biorimodellamento

*Biostimulation threads: scientific evidence and systematic review of their efficacy and safety, pubblicato sulla Rivista Aesthetic Medicine, 2017; 3(1):14-23.

Accettato per la pubblicazione il 23 novembre 2017 - © Salus Internazionale ECM Srl - Provider ECM nº 763

Riferimento per contatti

Justo Miguel Alcolea, MD Indirizzo: Villarroel 235, pral. C. 08036 Barcellona, SpagnaTelefono: +34 93 321 58 09 / 93 437 27 67E-mail: [email protected]

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La Medicina Estetica / Volume 1 / Nº 4 / ottobre - dicembre 2017

dovuta a traumi successivi all’introduzione degli aghi, al ruolo giocato da vasodilatazione e iperemia o all’effetto infiammatorio innescato dopo l’inserimento del filo nella pelle. Un vero effetto biostimolante deve comportare un aumento del collagene di tipo III e del tessuto connettivo, con un miglioramento dell’elasticità della pelle, della tonicità e dello spessore della pelle, aumentando allo stesso tempo l’azione contro i radicali liberi. Finora, in base a quanto è stato pubblicato, sembra chiaro che venga generata una reazione fibrotica intorni ai fili e alle relative estensioni, sebbene questa sia principalmente dovuta alla comparsa di collagene di tipo I3.Normalmente il posizionamento dei fili in PP e PLA richiede un’iniezione locoregionale di anestesia, mentre i fili in PDO possono essere impiantati ricorrendo a creme anestetiche per uso topico. Vi è un consenso generale sugli effetti collaterali e sulle complicazioni associati all’uso dei fili. Questi sono lievi o moderati e facilmente risolvibili, nonostante siano stati segnalati molti casi gravi. Al contrario, sono invece l’efficacia e la durata del

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IntroduzioneIn questo secolo si è assistito a un aumento sempre maggiore di trattamenti con vari fili. Le procedure con fili riassorbibili, che si pensa abbiano proprietà biostimolanti e biorigenerative, hanno visto la crescita maggiore, in linea con i cosiddetti trattamenti mini invasivi.I fili vengono principalmente usati nei trattamenti di ringiovanimento del viso e del collo, per il sollevamento dei tessuti flaccidi e il loro riposizionamento nella sede originale. I trattamenti con filo cercano di imitare quella che ancora è la terapia ottimale, il lifting chirurgico, quando lo scopo è quello di correggere la lassità cutanea ed eliminare la pelle in eccesso.Con le classiche tecniche di lifting chirurgico sono stati ottenuti buoni risultati. Tuttavia, medici e pazienti guardano con interesse allo sviluppo di trattamenti meno invasivi con una minor incidenza di effetti indesiderati, come quelli associati alla classica ritidectomia: infezione, necrosi cutanea, ematomi, sieroma, neurite del nervo facciale, complicazioni derivanti dall’anestesia generale e/o sedazione e il rischio di cicatrici visibili. I nuovi trattamenti, oltre ad essere associati a un rischio minore, consentono tempi di recupero più brevi, benché i risultati ottenuti non sempre rispondano alle aspettative dei pazienti e dei medici coinvolti.Fra i pionieri nell’uso dei fili per fini estetici si ricorda Buttkewitz1, che nel 1955 usò una sutura in nylon per correggere la piega naso-labiale. Il concetto di applicare fili sottocutanei come si usano oggi ha avuto inizio con Sulamanidze, il primo a presentare e scrivere rapporti su questa procedura nel 1999, benché la prima pubblicazione indicizzata Medline risale al 20022. Questi primi fili in polipropilene, commercializzati con il nome Aptos™ (anti-ptosi), corrispondevano al concetto di fili tensori inducendo al contempo la formazione di collagene, essenziale perché i fili mantenessero la trazione sul tessuto. Da quel momento in poi sono stati sviluppati nuovi materiali e diverse tecniche con l’obiettivo di agire contro la caduta gravitazionale dei tessuti molli del viso, in particolare nel terzo mediano. Attualmente i medici hanno a disposizione un’ampia varietà di fili con diverse composizioni, come si vede nella Tabella 1 (solo un breve riepilogo dei migliori attualmente noti). Questi fili sono in continua evoluzione e sono prodotti in diversi tipi di materiali, principalmente polipropilene (PP), acido polilattico (PLA) e polidiossanone (PDO). Questa gamma varia considerevolmente a seconda del tipo di filo e delle aree del viso e/o collo dove vengono applicati. I fili sono anche conosciuti in base alle loro proprietà fisiche: monofilamento o polifilamento, con spicole, spine o coni (unidirezionali o bidirezionali). La caratteristica condivisa da tutte le tipologie è che possono essere posizionati usando aghi di diversi spessori o lunghezze, a seconda della tecnica scelta o del problema da trattare (Tabella 2).Nonostante l’uso dei fili sia sempre più comune, il meccanismo di base dell’azione nel tessuto è ancora sconosciuto, sebbene l’effetto tensore sia solitamente ovvio non appena vengono impiantati i fili. I fili generano trazione attraverso il posizionamento con spicole, denti o coni, oppure attraverso l’ancoraggio a strutture fisse come la fascia o nel periostio stesso. L’effetto biostimolante è più controverso perché gli studi sono ancora limitati e resta da vedere quale parte è

Tabella 1 - Riepilogo dei diversi fili di biostimolazione usati per il trattamento della ptosi facciale e del collo.

Tabella 2 - Selezione dei modelli e delle marche di fili comunemente utilizzati nel trattamento della ptosi facciale.

Tipo Marca Materiale Tecnica

Non riassorbibile

Aptos Contour Polycon

Polipropilene Policaproammide

Sulamanidze Wu: MIZ-lift

Serdev: Osso di fissaggio

Premicron 3/0 Poliestere ritorto Flórez e Trelles: Face up

Misto

Silhouette Suture

Polipropilene + Lattico-glicolico Ancoraggio fasciale

Happy Lift Caprolattone Savoia

Riassorbibile

Silhouette Soft Acido polilattico + Lattico-glicolico Ancoraggio sottocutaneo

V Lift Pro JBP V Lift

Polidiossanone (PDO) Linee di tensione cutanea

Fili di biostimolazione: prove scientifiche e revisione sistematica della loro efficacia e sicurezza



trattamento con i fili a suscitare il maggior numero di domande poiché gli studi pubblicati coprono solo periodi di follow-up non superiori a 2 anni. Un altro problema portato alla luce da questo studio di revisione è la frequente combinazione del trattamento con fili con altre tecniche estetiche: peeling, laser e materiali di riempimento vengono usati comunemente. In questo modo è difficile attribuire i benefici ai soli fili. Inoltre è opportuno precisare che gli stessi chirurghi che hanno sviluppato i diversi tipi di fili li hanno anche brevettati. Ciò presenta un innegabile conflitto di interessi nel dare ai pazienti comunicazioni su risultati soddisfacenti, efficacia a lungo termine ed effetti secondari derivanti dall’uso di questi trattamenti.

ObiettivoL’obiettivo di questo studio era quello di valutare l’efficacia, la sicurezza e la validità scientifica dei fili di sospensione e/o biostimolazione usati nel trattamento della ptosi del viso e del collo. Per farlo, sono state ricercate e analizzate varie pubblicazioni scientifiche. Le prime pubblicazioni prese in esame erano quelle indicizzate nel database Medline (PubMed), seguite da quelle pubblicate dalle società scientifiche di comprovata affidabilità e, infine, le pubblicazioni in Google Scholar che rispettavano i requisiti previsti da questa rassegna bibliografica.È stata considerata anche la nostra esperienza personale.

Materiali e metodiPer raccogliere informazioni, sono stati consultati diversi database dal 1999 a giugno 2016. Su questi è stata condotta una ricerca sistematica, a partire dal database Medline (PubMed). I termini di ricerca iniziali sono stati: fili, ringiovanimento facciale, collo, lifting, lifting con fili. Questi termini sono stati successivamente aggiunti e combinati con: suture, spinato, coni, denti. Sono stati anche ricercati marchi e tipi di filo specifici: aptos, contour, silhouette, polidiossanone, acido polilattico e polipropilene. Infine, alla ricerca sono stati aggiunti i termini effetti collaterali e complicazioni. Le informazioni sui fili raccolte dalle riviste delle Società di Medicina Estetica in Spagna, Francia e Italia sono state considerate rilevanti, poiché queste società sono le più antiche e prestigiose in Europa. La ricerca di riviste che godessero di sostegno scientifico è stata ampliata per comprendere altre società mediche latino-americane. Gli stessi criteri sono anche stati usati per la ricerca in Google Scholar. Lo scopo era quello di estrarre il maggior numero di pubblicazioni relative alle tecniche e ai tipi di filo. Inoltre, sono state ricercate anche informazioni su effetti collaterali e complicazioni (sia dal punto di vista clinico che da quello istologico).

RisultatiSono state selezionate in totale 57 pubblicazioni in base al contenuto in relazione all’applicazione di diversi fili di tensione, sospensione e/o biostimolazione. Sono stati presi in considerazione la tecnica usata, la valutazione clinica, le prove istologiche, la soddisfazione del paziente, i risultati raggiunti e gli effetti collaterali o le complicazioni associati al loro utilizzo.Le pubblicazioni analizzate coprivano un periodo di 15 anni, dal 2001 a giugno 2016 ed erano divise in 4 gruppi: a) Antecedenti ed evoluzione storica, b) Studi clinici, c) Riesame dell’efficacia e dell’efficienza e d) Studi sugli effetti collaterali e complicazioni.

Gruppo I: antecedenti ed evoluzione storica del trattamento con l’uso di filiSulamanidze è considerato un pioniere nello sviluppo e nell’applicazione di fili con lo scopo di sollevare il tessuto molle del viso per fini estetici4,5. In quanto proprietario del brevetto internazionale per i fili Aptos™ (o fili russi), fu il primo a riscontrare i buoni risultati ottenuti con questo tipo di fili in PP2. Il trattamento con i fili originali era relativamente semplice, richiedeva un’iniezione locale di anestetico e non era particolarmente invasivo. Tuttavia, i risultati non rispondevano alle aspettative della comunità medica. Di conseguenza, furono progettati nuovi tipi di fili Aptos™ insieme a diverse tecniche di posizionamento per un approccio migliorato alla ptosi facciale, comprese le raccomandazioni volte ad evitare possibili effetti secondari e complicazioni rilevati con questo tipo di fili negli anni precedenti7-13. Negli anni successivi, molti autori hanno presentato relazioni sulle loro esperienze personali con l’uso dei fili. Tuttavia, le loro pubblicazioni non possono essere considerate studi clinici poiché descrivono le procedure proprie degli autori e mancano della metodologia richiesta per uno studio clinico su un gruppo di pazienti. Nel 2004 Wu14 ha riportato la combinazione di 2 tipi di fili in PP: uno era l’ormai noto filo Aptos™, mentre l’altro era un tipo di filo più lungo, adatto per tessuti più pesanti, sviluppato e brevettato dall’autore, che questi aveva chiamato fili Woffles™. Secondo l’autore, era possibile ottenere risultati migliori usando solo fili russi. Ciononostante, questo non era un vero studio clinico, ma piuttosto uno studio descrittivo sui risultati raggiunti nei pazienti sottoposti a questa tecnica di trattamento. Nel 2006 è stato il gruppo di Horne et al.15 a scrivere un rapporto su dei nuovi fili in PP, i fili Contour™. Il loro studio indicava risultati estremamente soddisfacenti benché mancasse, in particolare, un follow-up approfondito della durata di tali risultati e le complicazioni non erano state riportate per l’intero periodo di studio menzionato.Hanno dichiarato che la tecnica era adeguata se l’obiettivo era quello di un lifting moderato con un breve periodo di miglioramento, altrimenti sarebbe stato opportuno combinarlo con un’altra tecnica di chirurgia invasiva.Nel 2014, in un nuovo articolo19, Wu ha confermato quanto affermato 10 anni prima, dichiarando che i suoi fili lunghi (Woffles™) per l’impianto fasciale temporaneo offrissero risultati migliori in termini di lifting rispetto alle altre procedure e che fosse possibile combinarli con i fili Aptos™. Descriviamo di nuovo la sua tecnica del 2004, da lui denominata Waptos. Curiosamente, ha specificato



in modo chiaro che questa tecnica offriva risultati migliori se combinata con altre procedure estetiche, come l’impianto di grasso autologo.

Gruppo II: studi clinici Il secondo gruppo è caratterizzato da articoli basati sullo studio di specifici gruppi di pazienti. Molti sono studi retrospettivi ma la loro metodologia ne rende difficile la valutazione dei risultati menzionati dagli autori.Troviamo innanzitutto uno studio retrospettivo del 2002 condotto da Adamyan e Sulamanidze12 su 186 pazienti che avevano ricevuto un trattamento tra il 1999 e il 2001. La sistematizzazione dello studio è limitata poiché 53 pazienti avevano ricevuto un trattamento combinato con altre tecniche e non c’è alcuna valutazione oggettiva o soggettiva dei risultati raggiunti o della soddisfazione del paziente. Il follow-up varia da 2 mesi a 2 anni. Nel 2004, Lycka et al.20 hanno condotto uno studio retrospettivo su 350 interventi con fili Aptos™. Gli autori avevano riportato risultati eccellenti rispetto a quelli di un lifting chirurgico, sebbene il design dello studio non consenta di raggiungere tale conclusione. Gli effetti collaterali e le complicazioni (classificati come lievi) sono ben documentati.In un articolo del 2005 sulle suture in PP con spicole, Lee e Isse21 sono giunti alla conclusione che era possibile ottenere buoni risultati sulla linea mediana facciale, purché i pazienti venissero accuratamente selezionati. Il trattamento era stato pensato per migliorare la cavità infraorbitale.Dei 44 pazienti coinvolti nello studio, 34 hanno ricevuto una procedura invasiva e 10 una procedura non invasiva, relativamente al modo in cui i fili erano stati posizionati per migliorare la loro funzione di lifting sulle aree selezionate. Nel 2008, Flórez e Trelles22 hanno pubblicato uno studio retrospettivo sulla loro tecnica, denominata Face up. L’importanza dello studio risiede nelle dimensioni del campione: eseguirono 600 interventi usando una normale sutura in poliestere intrecciato su 1 o più aree del viso nello stesso passaggio chirurgico. Lo studio è importante perché gli autori hanno descritto questa tecnica in modo estremamente accurato usando immagini adeguate (Figure 1, 2 e 3).I pazienti sono stati seguiti per altri 2 anni (anche se molti di loro non si sono mai presentati).Si ricorda che lo studio comprendeva la valutazione sia soggettiva che oggettiva dei risultati.Nel 2009, Gamboa e Vasconez23 hanno riportato i risultati ottenuti con 17 pazienti sui quali sono stati applicati fili in PP con coni in PLA e rete chirurgica. In tutto sono state eseguite 23 procedure volte a migliorare la linea mediana facciale e la gola. Al di là dei risultati ottenuti, era la prima volta che veniva condotto uno studio microscopico sulle fibrosi formatesi intorno a suture e coni.Un’altra pubblicazione del 2009 è stata lo studio retrospettivo condotto da Garvey et al.24 su 72 pazienti trattati con fili spiculati in PP. Lo studio ha dimostrato che i risultati ottenuti usando solo questa tecnica erano chiaramente insufficienti. Va sottolineato che il 76% dei pazienti era stato trattato esclusivamente con i fili, mentre il 24% aveva ricevuto altri trattamenti. Il periodo di follow-up era di 2 anni e comprendeva la valutazione della percentuale di complicazioni e nuovi interventi, nonché della durata dei risultati. Il 42% dei pazienti

Figura 1 - Tratta dall’articolo di Flórez e Trelles (Rif. 23). La tecnica è stata eseguita con aghi speciali. (A) Rotazione dell’ago Demax per eseguire il primo ancoraggio; (B) al ritorno l’ago fornisce la sutura per l’incisione cefalica; (C) l’ago a uncino penetra nel periostio per superare la sutura verso il secondo ancoraggio; (D) vista dettagliata delle 2 estremità delle suture prima di eseguire il nodo per fissare l’area della ptosi.

Figura 2 - Paziente di 52 anni, fototipo III. (A) Prima dell’intervento con sutura “Face up”. (B) 24 ore dopo l’intervento. Si noti l’eccellente risultato. È stata ottenuta una buona elevazione delle aree trattate e l’ecchimosi che può comparire come effetto secondario è chiaramente visibile. (C) 24 ore dopo l’intervento. Nello stesso controllo, una volta applicata un po’ di trucco, gli effetti secondari vengono nascosti; in questo modo i pazienti possono tornare al lavoro, fattore apprezzato rispetto al lifting tradizionale.

Figura 3 - Paziente di 52 anni, fototipi IV-V. (A) Prima dell’intervento, (B) 1 mese dopo l’intervento, (C) 1 anno dopo l’intervento. Si notino i buoni risultati in termini di elevazione nelle aree trattate e la loro persistenza.

ha necessitato di un nuovo trattamento e la nuova procedura è stata eseguita in media 8,4 mesi dopo il primo posizionamento del filo. Circa il 31% dei pazienti ha necessitato di una revisione chirurgica a 8,7 mesi distanza in media, mentre l’11% dei pazienti trattati ha dovuto estrarre i fili perché erano chiaramente palpabili. Nello stesso anno, poco dopo, è stato pubblicato lo studio condotto da Abraham et al.25. Questo studio è stato ben progettato dal punto di vista metodologico e finora è



l’unico a comprendere una corretta analisi statistica. Lo studio ha interessato 33 pazienti, con un follow-up medio di 21 mesi (intervallo compreso tra 12 e 31 mesi). Dieci pazienti sono stati trattati solo con i fili (fili Contour™), mentre 23 pazienti hanno ricevuto i fili e altri trattamenti combinati. Altri 10 pazienti sono stati aggiunti come gruppo di controllo e sono stati sottoposti ad altre procedure diverse dai fili. I risultati sono stati valutati da 4 chirurghi plastici indipendenti estranei alla procedura. Nelle loro conclusioni hanno dichiarato di aver pensato che i risultati fossero solo a breve termine e che fossero principalmente dovuti all’edema e al trauma chirurgico. Nelle conclusioni questo tipo di fili è stato rifiutato per il trattamento dell’invecchiamento e della ptosi facciale. Un anno dopo, nel 2010, Rachel et al.26 hanno pubblicato uno studio retrospettivo condotto su 29 pazienti trattati con fili in PP con spicole. L’obiettivo era quello di determinare la morbilità associata a questo tipo di fili. La loro analisi ha dimostrato effetti collaterali nel 69% dei pazienti trattati, con un tasso di recidiva precoce del 45%. Nelle conclusioni hanno indicato chiaramente che il trattamento con filo non è una procedura con risultati a lungo termine, è associata a un elevato tasso di morbilità e richiede un significativo riesame critico. Nel 2011 De Benito et al.27 hanno studiato 316 pazienti con un periodo di follow-up di 18 mesi. Hanno registrato delle complicazioni classificate come lievi, compreso dolore sull’area temporale nel 7% dei pazienti. Questa eventualità sarebbe più comune tra i fili fissati alla fascia temporale, ma non è stata riscontrata in altri studi. Gli autori di questo studio hanno inoltre concluso che la permanenza dei risultati oltre i 18 mesi doveva ancora essere stabilita.Nel 2014 Park et al.28 hanno presentato uno studio retrospettivo su 102 pazienti, 81 dei quali (79,4%) aveva ricevuto un impianto di grasso. Ciononostante avevano attribuito i buoni risultati (98,1% di pazienti soddisfatti) ai nuovi fili spiculati in PP lunghi 15 cm, posizionati nel piano sottomucoso del sistema muscolo-aponeurotico superficiale, tra la fascia superficiale e quella profonda, attraverso lo spazio premassetere e poi ancorati alla fascia temporale. È impossibile dire quali pazienti hanno ottenuto i risultati migliori in questo studio tra quelli che avevano ricevuto un impianto di grasso più i fili e quelli che erano stati trattati unicamente con i fili. Nello stesso anno Savoia et al.29 hanno riportato i risultati ottenuti con in fili in PDO speculati e riassorbibili in 37 pazienti. I pazienti erano stati selezionati perché necessitavano solo di un lifting moderato. Lo studio non specificava il numero di pazienti sottoposti a procedure complementari, solo che queste erano state effettuate su pazienti di età superiore a 45 anni. I trattamenti consistevano in peeling al fenolo o all’acido tricloroacetico (TCA), laser, radiofrequenza o impianto di grasso autologo. Gli errori metodologici nello studio sono evidenti; tuttavia, era il primo studio sui fili in PDO riassorbibili indicizzato in Medline. Poco dopo era stato pubblicato l’articolo di De Carolis e Gonzalez30. Nel loro studio erano state usate suture in nylon con spicole invertite per stringere il collo e definire la linea mandibolare. La tecnica usata è ben descritta e hanno considerato importante la scelta di 67 pazienti (tutti di età inferiore a 50 anni) per l’ottenimento di buoni risultati.Infine, Consiglio et al.31 nel 2016 hanno pubblicato uno

studio istologico e dinamometrico sulle strutture in PP con coni lattico-glicolici riassorbibili. Hanno diviso gli 8 pazienti trattati in 4 gruppi da 2 pazienti ciascuno per ottenere i fili impiantati nell’addome a 1, 3, 6 e 12 mesi, in coincidenza con le addominoplastiche programmate in sequenza. La reazione infiammatoria cronica è durata fino al terzo mese, riducendosi drasticamente dal 6o mese in poi, quando il collagene ha iniziato a depositarsi (anche se nello studio non era specificato il tipo di collagene). La degradazione del materiale del cono è iniziata a circa 6 mesi ed è finita verso i 12 mesi. Secondo lo studio, la resistenza alla tensione del filo è diminuita intorno al 12o mese, in coincidenza con l’indebolimento dei fili.

Gruppo III: riesame dell’efficacia e dell’efficienzaIl primo riesame nel 2006 è stato condotto da Trevédic e Alkebaisi32 in base alla loro esperienza personale. Hanno concluso che i trattamenti con i fili rappresentavano un aiuto per i lifting facciali, in particolare se combinati con altre tecniche. Nel loro riesame sulla durata del trattamento con fili permanenti hanno indicato che i risultati potevano subire alcune variazioni, da 2 a 4 anni, anche se non ne è stato quantificato il tasso. Tuttavia, hanno anche dichiarato che i trattamenti possono essere di breve durata oppure potrebbero non avere alcun effetto dopo l’applicazione del filo; nessuno di questi casi è stato quantificato. Villa et al.33 nel 2008 hanno condotto una revisione sistematica e hanno trovato solo 6 articoli indicizzati corrispondenti ai criteri di elevazione del tessuto della linea mediata facciale usando fili con spicole. Gli effetti collaterali rilevati, comuni a tutti gli studi, erano lievi o moderati, limitati e di breve durata. Tuttavia, i dati relativi al grado di miglioramento raggiunto e alla durata dell’effetto lifting non erano ben raccolti negli studi menzionati. Tra le conclusioni hanno sottolineato che questa tecnica era ancora nella fase iniziale e che doveva essere migliorata, sia in laboratorio che negli studi medici. Nel 2010 Atiyeh et al.34 hanno selezionato gli articoli relativi all’uso di fili in PP non assorbibili con spicole. Gli articoli si concentravano sui risultati e sulla loro durata, mettendo in risalto il fatto che fosse impossibile confrontare il trattamento con filo con il lifting tradizionale. Le conclusioni coincidevano con il riesame di Villa: la mancanza di efficacia e durata dei risultati ottenuti erano più rilevanti delle possibili complicazioni. Nel 2012 Guillo et al.35 hanno riesaminato le complicazioni associate all’uso dei fili, osservando quelle più comuni insieme al trattamento adeguato per risolverle. Come è successo con altri autori, questi ricercatori hanno fatto riferimento e quantificato le complicazioni in base alla tipologia di filo, liscio o spiculato, riassorbibile o permanente. Tuttavia, nell’articolo non hanno segnalato un aspetto raramente menzionato, ovvero le complicazioni di natura psicologica, insieme alle raccomandazioni su come affrontarle in caso di pazienti difficili raramente soddisfatti dei risultati. Successivamente, nel 2014, Guillo36 ha condotto un riesame comparativo tra fili riassorbibili e non riassorbibili, mettendo in risalto le differenze rilevate tra pubblicità e realtà biochimica. L’articolo è ben documentato e dà un’idea dell’efficacia confrontando un tipo di materiale con un altro. Esorta a trattare le informazioni con rigore e a fare sì che siano



basate su conoscenze precise in termini di durata media dei fili nel tessuto senza dare false speranze ai pazienti.

Gruppo IV: studi sugli effetti collaterali e sulle complicazioniQuesto gruppo raccoglie gli articoli sugli effetti collaterali e sulle complicazioni nei pazienti sottoposti a trattamenti con i fili. Generalmente questi sono ben documentati, sebbene i gruppi di pazienti siano di piccole dimensioni. Nel 2005 Silwa-Sawady et al.37 hanno descritto l’espulsione di un filo in PP (filo Aptos™) in un paziente 28 giorni dopo l’applicazione. La soluzione è risultata buona dopo la rimozione del filo e l’applicazione di una copertura antibiotica.Più gravi sono stati 2 casi verificatisi su donne presentati da Winkler et al.38 nel 2006. Una delle donne ha presentato una ranula a seguito di una puntura sul dotto di Stenone. L’altra paziente è stata colpita da parotite cronica perché la ghiandola era stata forata con un filo in PP; nonostante il filo fosse stato rimosso, la difficile evoluzione ha reso necessaria l’asportazione della ghiandola.Nel 2007 Helling et al.39 hanno presentato 4 casi di pazienti trattati con fili Contour™. Due di questi pazienti lamentavano una sensazione di corpo estraneo; un altro presentava una paresi con una delle suture parzialmente nella parotide, che attraversava il dotto di Stenone nella direzione anteriore; l’ultimo lamentava un’asimmetria facciale e presentava delle cavità in una delle guance. In tutti questi casi le suture erano state rimosse e il problema era stato risolto. Gli autori hanno commentato che le spicole erano state soggette a eversione, in particolare nel segmento distale del tessuto, orientandosi insieme al tessuto, interrompendone la produzione di trazione. Nel loro studio hanno concluso che il tasso di complicanze con i fili è sottovalutato.Poco dopo Cruz Höfling et al.40 hanno riportato il primo caso indicizzato di infezione da Mycobacterium fortuitum in una paziente donna di 48 anni sottoposta al trattamento con filo in PP. Il sospetto di un’infezione ha reso necessaria la predisposizione di colture adeguate per identificare l’agente causale. Questa procedura è particolarmente importante in caso di infezioni micobatteriche. Nel 2008 anche Sulamanidze9 ha citato un caso di perforazione del dotto di Stenone tra i possibili effetti collaterali e/o complicazioni che potevano verificarsi con i fili Aptos™. Tuttavia, non ha fornito ulteriori dati su tale caso. Nel 2012 Sapountzis et al.41 hanno comunicato un’estrusione tardiva dei fili Aptos™ in una donna di 48 anni. I fili erano stati posizionati circa 13 mesi prima. Era stato necessario estrarre il filo ed eseguire un innesto di grasso autologo. Nel follow-up un anno dopo la paziente era soddisfatta e non si erano verificate nuove estrusioni. Di nuovo nel 2015 Yau et al.42 hanno riportato un caso di infezione (causata da Mycobacterium abscessus) legata all’uso di fili in PP per fini estetici. Hanno segnalato che le infezioni causate da micobatteri sono in aumento e che i medici debbano sospettarne la presenza quando le infezioni non regrediscono usando gli antibiotici adeguati prescritti. Infine, nello stesso anno Amuso3 ha condotto uno studio istologico sui fili in PDO per determinare se il trattamento eseguito con questo tipo di fili riassorbibili, così ampiamente utilizzati, rispondesse alle aspettative di un trattamento biorivitalizzante. Di conseguenza, sono stati trattati 5 pazienti con 5 diverse marche di fili in PDO. Gli studi istologici sono stati condotti rispettivamente a 6,

12 e 18 mesi. Gli autori hanno concluso che i fili in PDO causavano fibrosi fino a 12 mesi dopo l’applicazione con la produzione di collagene di tipo I, ma senza prove di collagene di tipo III.

DiscussioneDal 2001 ai congressi sono stati presentati molti articoli e saggi pubblicati. Nonostante questo, mancano studi clinici basati sull’efficacia della scelta dei fili e sulla tecnica usata per il trattamento.Ciascun autore ha un maggior interesse nel riportare il proprio metodo, spesso eseguito con fili brevettati dall’autore stesso2,3,9,10,14. Gli studi clinici non sono stati randomizzati né sottoposti ai controlli che dovrebbero essere normali in questo tipo di studi clinici6,8-19. Mancano anche metodologie ben studiate e una corretta valutazione dei risultati (sia oggettiva che soggettiva). La comunicazione di risultati ottimistici determina impressioni estremamente favorevoli sull’uso di questo tipo di trattamento18,19,21. Altre rassegne bibliografiche precedenti, che ovviamente comprendono meno studi, coincidono con la nostra valutazione24-26. La maggior parte degli studi fanno riferimento a fili non riassorbibili o permanenti benché i risultati mostrati varino considerevolmente a causa dell’irregolarità dei follow-up. Questo porta a pensare che il trattamento con i cosiddetti fili permanenti possa dare risultati ben lontani dall’essere permanenti. Inoltre risultati raggiunti non sono paragonabili alla ritidectomia classica; tuttavia, molte procedure con i fili sono state concluse con l’escissione chirurgica della pelle in eccesso o con impianti di grasso autologo19,26. Inoltre le informazioni dei pazienti (da siti web oppure opuscoli informativi) indicano risultati che durano 5 anni. Tuttavia, non è stato individuato un singolo studio pubblicato con un follow-up così duraturo. La maggior parte degli studi hanno follow-up irregolari che raggiungono (nella maggior parte dei casi) i 2 anni2,7,9-15,18,19,22.Si ricorda che il 30% degli studi pubblicati menzionano effetti collaterali, mancanza di efficacia e/o complicazioni24–26. In molti studi, l’uso dei fili come una delle tecniche di ringiovanimento è addirittura sconsigliato, soprattutto considerando il concetto di biorivitalizzazione (così di tendenza oggigiorno). In relazione a quest’ultimo punto, uno studio istologico sui fili in PDO ha concluso che benché di fatto stimolino la formazione di nuovo collagene, questo era collagene fibroso di tipo I, che non incoraggia gli scambi di tessuto necessari alle cellule per sviluppare correttamente le loro funzioni3. Concordiamo inoltre con uno dei migliori casi di studio condotti sui fili scelti e sulle tecniche utilizzate per affermare che vi è una mancanza di rigore scientifico che, ieri e oggi, ha caratterizzato la maggior parte delle pubblicazioni sui fili25. Molte pubblicazioni fanno riferimento all’uso di altre procedure diverse o concomitanti con il trattamento con i fili. Il peeling chimico (al fenolo o al TCA) e l’uso di apparecchiature laser o a radiofrequenza sono procedure normali, oltre alla combinazione dei fili con il riempimento con grasso autologo o eterologo14,21. In linea con quanto riportato, mancano anche analisi statistiche ben studiate; questo fa sì che alcune pubblicazioni raggiungano conclusioni



eccessivamente ottimistiche. Questo vale in particolare nei casi dei fili riassorbibili36 dove, nonostante gli studi istologici e sonografici confermino la presenza di fibrosi reattive, non è ancora possibile desumere per quanto tempo verranno mantenuti i risultati (Figure 4-5).Analogamente, è possibile individuare pubblicazioni dove il livello di soddisfazione è eccezionalmente elevato, come i casi di studio condotti da Lycka20 e Park28. Nel primo caso, 348 pazienti dei 350 trattati erano soddisfatti o estremamente soddisfatti, benché i periodi di tempo per i quali sono state eseguite le valutazioni non fossero indicati. Nel caso di Park, l’indice di soddisfazione è rimasto superiore al 98%, anche se la maggior parte dei pazienti aveva ricevuto trattamenti coadiuvanti (nello specifico, il 79% aveva ricevuto impianti di grasso). In molti studi è stato preso in considerazione solo il livello di soddisfazione del paziente, senza considerare nessuna valutazione obiettiva da parte di esperti indipendenti. In uno studio clinico degno di questo nome, devono essere presenti entrambi gli indici di soddisfazione e i punteggi devono essere attribuiti in base agli stessi valori sia per i pazienti che per gli esaminatori. Questo è l’unico modo in cui è possibile stabilire confronti affidabili.Un altro fattore importante in relazione alle valutazioni obiettive è che la maggior parte di queste vengono fatte attraverso fotografie e la scarsa qualità delle stesse è una caratteristica comune a molte pubblicazioni. Le fotografie prima e dopo devono condividere caratteristiche comuni: devono essere scattate con la stessa macchina e con le stesse lenti, senza zoom e con lo stesso sfondo in tutte le fotografie e il paziente deve trovarsi nella stessa identica posizione e nelle stesse condizioni di luce22.Molte pubblicazioni godono di sostegno finanziario, sempre riconosciuto e comunicato dagli autori stessi. Questo ovviamente sminuisce la credibilità del lavoro scientifico che dovrebbe essere indipendente, ben progettato, con una metodologia adeguata e dati statistici sul trattamento che consentano di trarre conclusioni informate. Al di là dei meri fini di apposizione del marchio, il materiale pubblicato deve consentire al corpo medico di farsi un’idea adeguata dei materiali da impiantare e di conoscere la tecnica da usare in modo che i risultati raggiungibili con ciascun trattamento possano essere riportati nel dettaglio. Le società scientifiche devono chiedere alle riviste specializzate di prestare attenzione nel momento in cui si trovano a pubblicare risultati eccessivamente ottimistici. Revisori ed editori devono condividere la stessa visione. Analogamente, devono avere gli stessi standard di rigore in relazione ai dati forniti dai diversi studi clinici, con particolare enfasi sull’efficacia e sulla sicurezza delle procedure che prevedono l’uso dei fili.

ConclusioniAlla luce del riesame dei dati analizzati, si può concludere che i fili di biostimolazione hanno un buon livello di soddisfazione del paziente nel medio termine. L’efficacia clinica dei trattamenti con fili, sia riassorbibili che non riassorbibili, è ancora sconosciuta. Al contrario, gli effetti collaterali e le complicazioni sono invece ben note e, in generale, sono di minore entità, temporanei e facili

Figura 4 - Paziente di 57 anni, fototipo II. (A) Prima del trattamento con sutura polilattica e coni riassorbibili nel terzo mediano del viso. (B) 1 anno dopo il trattamento è possibile apprezzare il miglioramento nella linea del mento.

Figura 5 - Lo stesso paziente visto di profilo. (A) Prima del trattamento con sutura polilattica e coni riassorbibili nel terzo mediano del viso. (B) 1 anno dopo il trattamento rimane il miglioramento nella linea del mento.

da evitare e/o risolvere. Sempre più spesso i pazienti richiedono trattamenti mini invasivi, ma devono essere informati sui risultati ottenibili con i diversi fili in modo da non cadere preda di false aspettative.Alla luce dell’esperienza degli autori di questo studio di revisione (dati non pubblicati), i risultati dell’impianto di fili come alternativa al lifting del viso non sono soddisfacenti nel lungo periodo (corrispondente a oltre 2 anni). L’impianto di fili facciali, se non combinato con trattamenti di riempimento del viso o in alternativa a sessioni di ringiovanimento del viso con fonti di energia, non è soddisfacente secondo quanto segnalato dai pazienti. Nell’analisi dei documenti redatti dagli autori, appare un potenziale pregiudizio di interessi finanziari. Ciò riduce il potenziale e la serietà della valutazione dei risultati classificati come buoni e ottenuti con pazienti sottoposti a ulteriori trattamenti oltre ai soli fili. Di conseguenza, saranno necessari nuovi studi ben progettati, usando solo fili e comprendenti anche il controllo nel lungo periodo, al fine di ottenere una valutazione accurata della portata di questi trattamenti. Gli studi aventi queste caratteristiche consentiranno di stabilire la validità dell’impianto di fili di biostimolazione come trattamento e ci aiuteranno a comprendere il ruolo che questi fili giocano nella biorigenerazione e nel ringiovanimento facciale.


1. Buttkewitz H. Cosmetic surgery of the breast and of face without bistoury by subcutaneous traction of synthetic suture threads. Ann Ital Chir. 1955; 32(5):469-72.

2. Sulamanidze MA, Fournier PF, Paikidze TG, Sulamanidze GM. Removal of facial soft tissue ptosis with special threads. Dermatol Surg. 2002; 28(5):367-71.

3. Amuso D, Amore R, Iorio EL, Dolcemascolo R, Bonetti L, Leonardi V. Histological evaluation of a biorevitalisation treatment with PDO wires. Aesthetic Medicine. 2015; 1(3):111-7.

4. Sulamanidze MA, Shiffman MA, Paikidze TG, Sulamanidze GM, Gavasheli LG. Facial lifting with APTOS Threads. Int J Cosmetic Surg Aesthetic Dermatol. 2001; 3(4):275-81.

5. Sulamanidze MA, Paikidze TG, Sulamanidze GM. Utilisation du fil APTOS dans le lifting facial. La Revue de chirurgie esthétique de langue français. 2001; 25(103):17-22.

6. Sulamanidze M, Sulamanidze G. APTOS SPRING – a new concept of lifting. Journal of the Japan Society of Aesthetic Surgery. 2005; 42:183.

7. Sulamanidze M, Sulamanidze G. Lifting of soft tissues: old philosophy, new approach – a method of internal stitching (Aptos needle) Journal of the Japan Society of Aesthetic Surgery. 2005; 42:182.

8. Sulamanidze MA, Paikidze TG, Sulamanidze GM, Neigel JM. Facial Lifting with “Aptos” thread: featherlift. Otolaryngol Clin North Am. 2005; 38(5):1109-17.

9. Sulamanidze M, Sulamanidze G. Facial lifting with Aptos Methods. J Cutan Aesthet Surg. 2008; 1(1):7-11.

10. Sulamanidze M, Sulamanidze G. Aptos suture lifting methods: 10 years of experience. Clin Plast Surg. 2009; 36(2):281-306.

11. Sulamanidze M, Sulamanidze G, Vozdvizhensky I, Sulamanidze C. Avoiding complications with Aptos sutures. Aesthet Surg J. 2011; 31(8):863-73.

12. Adamyan A, Skuba N, Sulamanidze M, Khusnutdinova Z. Morphological foundations of facelift using APTOS filaments. Ann Plast Reconst Aesthetic Surg. 2002; 3(2):19-27.

13. Gaziullina O, Zhukova O, Shostak S. Correction of Face Involutional Changes by Method of Light Lift Elegance Thread Reinforcement, Miniinvasive Face and Body Lifts - Closed Suture Lifts or Barbed Thread Lifts, Dr. Nikolay Serdev (Ed.), InTech. 2013.

14. Wu WT. Barbed sutures in facial rejuvenation. Aesthet Surg J. 2004; 24(6):582-7.

15. Horne DF, Kaminer MS. Reduction of face and neck laxity with anchored, barbed polypropylene sutures (Contour Threads). Skin Therapy Lett. 2006; 11(1):5-7.

16. Paul MD. Barbed sutures for aesthetic facial plastic surgery: Indications and techniques. Clin Plast Surg. 2008; 35(3):451-61.

17. Kalra R. Use of barbed threads in facial rejuvenation. Indian J Plast Surg. 2008; 41(Suppl):93S-100S.

18. Isse N. Silhouette sutures for treatment of facial aging: facial rejuvenation, remodelling, and facial tissue support. Clin Plast Surg. 2008; 35(4):481-6.

19. Wu WT. Commentary on facial rejuvenation with fine barbed threads: the simple MIZ-lift. Aesthetic Plast Surg. 2014; 38(1):75-7.

20. Lycka B, Bazan C, Poletti E, Treen B. The emerging technique of the antiptosis subdermal suspension thread. Dermatol Surg. 2004; 30(1):41-4; discussion 44.

21. Lee S, Isse N. Barbed polypropylene sutures for midface elevation: early results. Arch Facial Plast Surg. 2005; 7(1):55-61.

22. Flórez M, Trelles MA. La técnica “Face-up”: Lifting facial mini-invasivo con hilos tensores. Cir Plast Iberolatinoam. 2008; 34(1):27-40.

23. Gamboa GM. Vasconez LO. Suture suspension technique for midface and neck rejuvenation. Ann Plast Surg. 2009; 62(5):478-81.

Bibliografia24. Garvey PB, Ricciardelli EJ, Gampper T. Outcomes in threadlift for

facial rejuvenation. Ann Plast Surg. 2009; 62(5):482-5.

25. Abraham RF, DeFatta RJ, Williams EF 3rd. Thread-lift for facial rejuvenation: assessment of long-term results. Arch Facial Plast Surg. 2009; 11(3):178-83.

26. Rachel JD, Lack EB, Larson B. Incidence of complications and early recurrence in 29 patients after facial rejuvenation with barbed suture lifting. Dermatol Surg. 2010; 36(3):348-54.

27. de Benito J, Pizzamiglio R, Theodorou D, Arvas L. Facial rejuvenation and improvement of malar projection using sutures with absorbable cones: surgical techniques and case series. Aesthetic Plast Surg. 2011; 35(2):248-53.

28. Park TH, Seo SW, Whang KW. Facial rejuvenation with fine-barbed threads: the simple Miz lift. Aesthetic Plast Surg. 2014; 38(1):69-74.

29. Savoia A, Accardo C, Vannini F, Di Pasquale B, Baldi A. Outcomes in thread lift for facial rejuvenation: a study performed with happy liftTM revitalizing. Dermatol Ther (Heidelb). 2014; 4(1):103-14.

30. De Carolis V, Gonzalez M. Neck rejuvenation with mastoid-spanning barbed tensor threads (MST operation). Aesthetic Plast Surg. 2014; 38(3):491-500.

31. Consiglio F, Pizzamiglio R, Parodi PC et al. Sutures with resorbable cones: histology and physico-mechanical features. Aesthet Surg J. 2016; 36(2):NP122-7.

32. Trévidic P, Alkebaisi A. Facial threads for face lift. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2006; 127(1- 2):57-9.

33. Villa MT, White LE, Alam M, Yoo SS, Walton RL. Barbed sutures: a review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(3):102e-108e.

34. Atiyeh BS, Dibo SA, Constagliola M, Hayek SN. Barbed sutures “lunch time” lifting: evidence-based efficacy. J Cosmet Dermatol. 2010; 9(2):132-41.

35. Guillo D, Facchinetti JP, Foumentèze JP et al. Fils de suspension crantés: les complications clasiques et leur solution. J Méd Esthe et Chir Derm. 2012; 153(35):17-24.

36. Guillo D. Fils permanents versus fils résorbables: de la distance entre discours marketing et réalités biochimiques. J Méd Esthe et Chir Derm. 2014; 164(41):223-32.

37. Silva-Siwady JG, Díaz-Garza C, Ocampo-Candiani J. A case of Aptos thread migration and partial expulsion. Dermatol Surg. 2005; 31(3):356-8.

38. Winkler E, Goldan O, Regev E, Mendes D, Orenstein A, Haik J. Stensen duct rupture (sialocele) and other complications of the Aptos thread technique. Plast Reconst Surg. 2006; 118(6):1468-71.

39. Helling ER, Okpaku A, Wang PT, Levine RA. Complications of facial suspension sutures. Aesthet Surg J. 2007; 27(2):155-61.

40. Cruz Höfling C, Costa Panunto A, Alves Bensi EP, Gonçalves SA, De Carvalho Ramos M, Ribeiro Rienzo AA. Infection of polypropylene threads for face-lifting with Mycobacterium fortuitum. Dermatol Surg. 2007; 33(4):492-5.

41. Sapountzis S, Kim JH, Li TS, Rashid A, Cruz PC, Hwang YS. Successful treatment of thread-lifting complication from APTOS sutures using a simple MACS lift and fat grafting. Aesthetic Plast Surg. 2012; 36(6):1307-10.

42. Yau B, Lang C, Sawhney R. Mycobacterium abscessus abscess post-thread facial rejuvenation procedure. Eplasty. 2015;


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