Anatomia topografica del collo ADE Prof. Natale Test: 19/09/2011 Codice: 219ZW Regione cervicale: Confine superiore: circonferenziale, viene definito convenzionalmente a partire dal piano mediano e anteriormente con lo gnation. Questo un punto craniometrico costituito dal punto mentoniero. Proseguendo dallo gnation ci si sposta lateralmente seguendo il margine inferiore del corpo e del ramo della mandibola fino a raggiungere un altro punto craniometrico, il gonion, langolo della mandibola. Si prosegue quindi risalendo lungo il margine posteriore del ramo o branca montante della mandibola. Si raggiunge allora un altro punto di riferimento scheletrico, il processo mastoideo dellosso temporale, per poi arrivare allinion cio la protuberanza occipitale esterna. A questo punto il confine superiore continua controlateralmente con lo stesso percorso. Confine inferiore: anche questo circonferenziale e viene definito a partire dalla incisura giugulare. Da questa il confine prosegue lateralmente seguendo larticolazione sternoclavicolare, la clavicola e larticolazione acromioclavicolare. Dallacromion il confine si porta al processo spinoso della settima vertebra cervicale, o vertebra prominente. Da questo punto il confine inferiore continua controlateralmente con lo stesso percorso. La regione cos delimitata una regione cilindroide: la regione cervicale. La regione cervicale pu inoltre essere suddivisa in porzione anteriore e porzione posteriore. Queste due porzioni sono suddivise da un piano frontale interno al collo che in superficie corrisponde al margine anteriore del muscolo trapezio. La parte posteriore, la nuca, comprende il rachide cervicale con il midollo spinale e dei dispositivi muscolari. La regione anteriore, detta anche regione tracheiana, costituisce il collo propriamente detto perch la porzione viscerale del collo. Questa regione contiene infatti i visceri del collo oltre ad una componente muscolare. Le variazioni dimensionali del collo da individuo ad individuo non sono dovute a variazioni dimensionali del rachide, in quanto la porzione cervicale la meno variabile e che quindi incide meno sulla statura del soggetto. Le variazioni sono perlopi apparenti dovute a variazioni delle parti molli del collo che determinano quindi un aspetto diverso nei vari soggetti. Le dimensioni del collo sono effettivamente differenti in caso di patologie, solitamente a carico dello scheletro: Turrispondilia: i corpi vertebrali cervicali sono pi alti del normale. Platispondilia: i corpi vertebrali cervicali sono pi schiacciati del normale. Sindrome di Klippel-Feil: a causa di un processo infiammatorio delle meningi fetali si ha una compromissione dello sviluppo dello scheletro. Anencefalia associata a rachischisi cervicale: a causa della mancata formazione della componente scheletrica posteriore del collo la testa appare incassata tra le spalle, il collo sostanzialmente assente. Nei vertebrati le vertebre cervicali sono sette indipendentemente dalla lunghezza variabile del collo nelle varie specie: la variazione dovuta solamente alle dimensioni delle vertebre cervicali. Difficolt nella descrizione e nellosservazione delle fasce del collo: La difficolt della descrizione dei dispositivi fasciali del collo dovuta ad una difficolt nellosservazione degli stessi. Le fasce sono inoltre importanti da un punto di vista chirurgico ma anche patologico, ad esempio una retrazione miofasciale dovuta ad un processo infiammatorio che ha coinvolto sia la massa muscolare che la fascia pu causare importanti contratture del collo che determinano conseguenti atteggiamenti compensatori della colonna vertebrale. La difficolt dellosservazione delle fasce del collo dovuta a diversi elementi: Il collo volumetricamente pi piccolo rispetto ad altre zone, es. torace. Presenta interferenza con le strutture che si sviluppano dagli archi branchiali, non presenti a livello del torace e delladdome.

Assenza di una cavit celomatica con la relativa sierosa (presente solamente durante lo sviluppo per poi scomparire) che facilita la descrizione di dispositivi che si dispongono concentricamente intorno ad essa. Variet anatomiche reali o apparenti de individuo ad individuo. Variet dello sviluppo adiposo e muscolare. Fenomeni secondari di accollamento e adesione delle fasce. Fenomeni patologici che possono portare ad uno sconvolgimento della distribuzione delle fasce. Abitudini di vita. Difficolt tecniche. La descrizione diversa delle fasce del collo da parte di autori diversi pertanto dovuta al fatto che allosservazione questi dispositivi fasciali non sono sempre della stessa consistenza o ben visibili. Classificazione dei complessi fasciali cervicali: Fasce derivanti dalle lamine muscolofibrose primitive: sono dispositivi fasciali associati a muscolatura striata, essendo associati a tessuto muscolare geneticamente determinato si sviluppano regolarmente. Comprendono: Fasce fibroconnettivali di inserzione dei muscoli o aponevrosi di inserzione. Fasce fibroconnettivali di rivestimento dei muscoli o aponevrosi di rivestimento. Fasce fibroconnettivali intermuscolari o setti intermuscolari. Fasce muscolofibrose costituite da due foglietti connettivali concentrici che contengono tra di loro tessuto muscolare che non necessariamente continuo essendo assente nel punto in cui non vi necessit di un muscolo. Laddove il muscolo non si sviluppa i due foglietti si accollano andando cos a costituire la fascia. Fasce derivanti da addensamenti connettivali del mesenchima primitivo: sono dispositivi fasciali non associati a muscolatura striata, si possono sviluppare in maniera differente dal punto di vista numerico e della consistenza a causa di vari fattori (vedi dopo) determinando quella variabilit che causa di differenti descrizioni nei vari autori. Comprendono: Fasce connettivali periviscerali che avvolgono i singoli visceri anche dette fasce vere o capsule false (da non confondere con la capsula connettivale, vero e proprio stroma dellorgano, che emana setti profondi che sepimentano lorgano). Fasce connettivali periviscerali comuni che comprendono tutti i visceri: fascia cervicale profonda (endocervicale), fascia endotoracica sottopleurica di Luschka; fascia endoaddominale sottoperitoneale di Velpau; fascia endopelvica sottoperitoneale. Meccanismi responsabili della formazione e dello sviluppo delle fasce del collo: Fasce derivanti dalle lamine muscolofibrose primitive: si formano per regressione fibrosa pi o meno estesa del tessuto muscolare e successivo accollamento dei due foglietti. La comparsa delle fasce ovviamente successiva rispetto alla comparsa dei muscoli. Fasce derivanti da addensamenti connettivali del mesenchima primitivo: deriva dal tessuto connettivo lasso situato in prossimit dei visceri a riempire gli spazi vuoti che a causa di sollecitazioni biomeccaniche va incontro a laminazione. La fascia si forma pertanto se le forze presenti sono sufficienti a laminare il connettivo presente grazie a: Sviluppo dei muscoli, che crea degli attriti. Contrazione muscolare. Sviluppo dei visceri, determinano degli spostamenti del connettivo. Sviluppo dei vasi e dei nervi. Pulsazione dei vasi arteriosi. Movimenti della deglutizione e della respirazione. Movimenti di insieme della testa, del collo e del torace. evidente che sulla osservazione di tali fasce influiranno quindi molteplici fattori come ad esempio let e lattivit dellindividuo (per studi di questo tipo si prediligono infatti soggetti con habitus fibrosus, con un buono sviluppo delle masse muscolari).

Tecniche di indagine delle fasce del collo: Dissezione anatomica, possibilmente di un soggetto con habitus fibrosus. Sezione di pezzi congelati, pi fedeli alla realt grazie alla minore alterazione. Iniezione di varie sostanze che permettono di mettere in evidenza gli spazi interfasciali: - Aria. - Acqua. - Liquidi colorati, es. inchiostro di china. - Gelatina. - Colla liquida. - Soluzione diluita (2%) di acido cromico. Studio macroscopico e microscopico di embrioni, feti e neonati, importante in quanto le fasce dipendono anche dallo sviluppo. Studio della diffusione dei processi patologici cervicali, in quanto condizionata dalla disposizione delle fasce. Studio dellanatomia comparata con altre specie animali. Studio delle analogie con altre parti del corpo, torace, addome e pelvi, in cui la situazione fasciale chiara. Studio morfofunzionale. Fascia cervicale sottocutanea di Lauth: Questo dispositivo si trova nel sottocute o ipoderma ed essendo di tipo muscolofibroso appartiene alla prima tipologia. Questa fascia contiene infatti il muscolo platisma e la parte inferiore del muscolo risorio (entrambi cutanei). La fascia cervicale sottocutanea costituita da due strati di connettivo che comprendono il muscolo platisma e che si accollano laddove questo non presente. La fascia di Lauth corrisponde alla fascia comune del corpo che inserita nello spessore dello strato sottocutaneo e pu risultare abitata ma pi spesso inabitata nella nostra specie non contenendo una componente muscolare per regressione fibrosa. Questo dispositivo fasciale divide lipoderma in uno strato pi superficiale ed in uno strato pi profondo che contengono lobuli adiposi che costituiscono il grasso sottocutaneo, rimane inoltre in questa posizione intermedia grazie al collegamento al piano profondo del derma e al dispositivo fasciale della muscolatura impropriamente detta superficiale tramite i retinacula, dei tralci connettivali che lo tengono sospeso in questo spazio ipodermico. Questa fascia viene detta comune in quanto ininterrotta e continua allinterno del sottocute. In alcune razze come quella mongola e nera il muscolo platisma risulta pi esteso e spesso. Variazioni in eccesso di questo muscolo comportano la sua estensione verso la regione posteriore del collo, o addirittura lo sconfinamento nella regione toracica e addominale. La fascia sottocutanea presente sebbene con diversa consistenza in tutto il corpo, ad esempio a livello addominale molto tenue, e nella nostra specie contiene muscolatura solo in poche altre zone: nella faccia con i muscoli mimici, nello scroto e nel pene con il muscolo dartos.

Fascia cervicale superficiale: La fascia cervicale superficiale anchessa di origine muscolofibrosa e contiene tra i suoi foglietti, laddove questi non sono accollati, i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, nella regione sopraioidea contiene i muscoli digastrico e stiloioideo. A questo livello sono presenti sia variazioni in eccesso che in difetto. Variazioni in eccesso: - Presenza di isolati fascetti muscolari al di fuori dei muscoli canonici. Fusione dei ventri anteriori dei muscoli digastrici. Muscolo digastrico raddoppiato. Muscolo stiloioideo raddoppiato. Fusione dei muscoli sternocleidomastoidei (come avviene normalmente nel delfino).

Fusione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Presenza di un fascio muscolare anastomotico tra i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Muscolo cleidooccipitale o muscolo cleidocervicale di Wood, interposto tra i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Variazioni in difetto: Assenza bilaterale del muscolo sternocleidomastoideo. Assenza del capo sternale del muscolo sternocleidomastoideo. Assenza del ventre anteriore del muscolo digastrico, per regressione fibrosa completa della componente contrattile. La fascia cervicale superficiale presenta degli equivalenti nelle altre porzioni del corpo: Fascia muscolofibrosa superficiale del torace che comprende: Muscolo episternale o musculus sternalis brutorum, variazione in eccesso, continuazione nella regione toracica del muscolo retto delladdome. Muscolo grande pettorale. Muscolo grande dorsale. Parte toracica del muscolo trapezio. Muscolo dentato anteriore. Fascia muscolofibrosa superficiale delladdome che comprende: Muscolo piramidale. Muscolo retto delladdome. Muscolo obliquo esterno delladdome. Fascia muscolofibrosa superficiale della pelvi che comprende: Muscolo sfintere esterno dellano. Muscolo trasverso superficiale della pelvi. Muscolo ischiocavernoso. Muscolo bulbocavernoso. Fascia cervicale media: La fascia cervicale media di natura muscolofibrosa e contiene: Muscoli sottoioidei. Muscolo miloioideo. Muscolo genioioideo. Muscoli scaleni. Muscoli prevertebrali. Muscolo splenio. Muscoli nucali. Variazioni in eccesso: Fusione dei ventri del muscolo omoioideo, senza tendine intermedio (il tendine intermedio la conservazione della metameria). Fusione dei muscoli sternoioidei tramite un rafe mediano. Fusione dei muscoli sternoioidei senza un rafe mediano. Muscolo omoioideo raddoppiato. Continuit tra i muscoli sternoioideo e miloioideo. Fasci muscolari anastomotici fra i muscoli sternoioidei. Fasci muscolari fra il muscolo omoioideo e la clavicola. Variazioni in difetto: Assenza dei muscoli sottoioidei. Assenza bilaterale del muscolo omoioideo, che in alcuni mammiferi normale. Assenza del muscolo miloioideo. Suddivisione del muscolo miloioideo in pi fasci. Assenza dei muscoli scaleni.

La fascia cervicale media presenta degli equivalenti nelle altre porzioni del corpo: Fascia muscolofibrosa profonda del torace, comprendente: Muscolo succlavio; Muscolo piccolo pettorale; Muscolo triangolare dello sterno; Muscoli intercostali; Muscoli sopra e sottocostali; Muscolo trasverso del torace; Muscoli romboidi; Muscoli dentati superiore ed inferiore; Muscolo elevatore delle coste; Muscoli delle docce vertebrali. Fascia muscolofibrosa profonda delladdome, comprendente: Muscolo obliquo interno; Muscolo trasverso delladdome; Muscolo quadrato dei lombi; Muscoli grande e piccolo psoas; Muscoli delle docce vertebrali. Fascia muscolofibrosa profonda della pelvi, comprendente: Muscolo iliaco; Muscolo ischio-coccigeo; Muscolo elevatore dellano; Muscolo trasverso profondo del perineo; Muscoli otturatori. La terza componente fasciale non a caso si chiama fascia cervicale media: a differenza degli strati pi esterni, a questo livello la componente muscolare particolarmente sviluppata ed fondamentale per la mobilit di collo; questa fascia infatti parecchio abitata poich i muscoli presenti sono numerosi e potenti. Pertanto errata lopinione secondo cui questa fascia ospita i soli muscoli sottoioidei, poich come le altre si sviluppa tutta intorno al collo come fosse un terzo collare comprendendo altri gruppi muscolari.

Fascia cervicale profonda: Le fasce di tipo fibromuscolare sono finite anche perch sono finiti i muscoli, dunque rimangono quelle connettivali pure cio quelle che si formano per gli attriti biomeccanici che si generano per i fattori elencati precedentemente. La fascia cervicale profonda infatti del secondo tipo e si organizza attorno ai visceri: si tratta di un dispositivo connettivale periviscerale comune cio che avvolge e riveste tutti gli organi cervicali insieme, anzi meglio tutti gli organi che si trovano nella parte anteriore del collo. Tale fascia prende anche il nome di fascia endocervicale e corrisponde alla: fascia endotoracica sottopleurica a livello toracico; fascia endoaddominale o trasversale sottoperitoneale a livello addominale; fascia endopelvica sottoperitoneale a livello pelvico. In questi ultimi distretti le fasce periviscerali comuni si identificano molto bene poich presente la cavit celomatica in cui sono localizzati i visceri rivestita dalle pleure o dal peritoneo (sierose). Tuttavia nel collo manca la cavit celomatica pertanto risulta pi difficoltoso individuarla come fascia periviscerale comune. Inoltre ogni singolo viscere presenta un suo specifico involucro periviscerale: si avranno quindi le fasce perifaringea, periesofagea, perilaringea etc. Si tratta dellaltra categoria di rivestimento fasciale del secondo tipo presentata in precedenza. La difficolt nel descrivere questa

ultima tipologia di involucro dipende dalla sottigliezza dello stesso, come si verifica spesso, o dalla manifestazione di patologie che lo hanno alterato. Lultimo rivestimento fasciale del collo dunque profondo di tipo periviscerale e si trova limitatamente alla parte anteriore della regione dove sono localizzati i visceri: per questo motivo esso non gira intorno alle vertebre, per ovvie ragioni, poich avvolge esclusivamente la componente viscerale. Al suo interno ogni organo presenta un involucro connettivale singolo e uno stroma di rivestimento; fra i visceri si annoverano non solo gli organi classici ma anche vasi e nervi, tra i quali rientrano i costituenti del fascio vascolo nervoso del collo con il loro rivestimento connettivale. La fascia endocervicale a livello dello stretto superiore del torace si continua con la fascia endotoracica, cio in continuit anatomica con essa, diventando poi endoaddominale quando supera il diaframma; per questo motivo alcune patologie cervicali possono verificarsi sotto forma di mediastinite cio svilupparsi in cavit toracica, per via di questo collegamento fasciale. Lunica differenza da ricordare che il collo non presenta una sierosa poich assente a questo livello la cavit celomatica: esso infatti troppo piccolo e per questo nello sviluppo viene persa la cavit, altrimenti presente. Limiti di inserzione delle fasce cervicali: Fascia cervicale sottocutanea: continua con la fascia sottocutanea delle regioni circostanti. Fascia cervicale superficiale: in alto dal margine inferiore della mandibola prosegue al tubercolo zigomatico, alla parte cartilaginea del condotto uditivo esterno, al processo mastoideo, alla linea nucale superiore per arrivare alla protuberanza occipitale esterna dove continua controlateralmente; in basso dal margine anteriore del manubrio sternale si porta al margine anteriore della clavicola, alla faccia superiore dellacromion, al labbro superiore della spina della scapola per arrivare allapice del processo spinoso di C7 dove continua controlateralmente. Fascia cervicale media: in alto dalla linea miloioidea si porta alla base delloccipitale, allorigine del processo stiloideo, alla linea nucale superiore anteriormente allinserzione del muscolo trapezio; in basso dal margine posteriore del manubrio sternale e il margine/faccia interna della I-II cartilagine costale continua la margine posteriore del tratto mediale della clavicola, al margine superiore della scapola, continuando con: Tratto mediale: dalla faccia superiore della I costa (muscoli scaleni anteriore e medio), al tubercolo anteriore del processi trasversi fino al corpo vertebrale. Tratto laterale: dalla faccia esterna della II costa (muscolo scaleno posteriore), al tubercolo posteriore dei processi trasversi fino allapice del processo spinoso di C7. Fascia cervicale profonda (endocervicale): in alto alla base delloccipitale esternamente allinserzione della membrana faringo-basilare; in basso in continuit con la fascia endotoracica. Continuit delle fasce: Estendendo lo studio dei rivestimenti fasciali al di l dei confini della regione cervicale, si osserva che la fascia cervicale sottocutanea si continua con quella delle regioni circostanti e complessivamente prende il nome di fascia comune del corpo, mentre la fascia cervicale profonda in basso si continua con la fascia endotoracica e in alto si inserisce sulla base cranica esattamente nel perimetro di inserzione della faringe su di essa, ponendosi intorno alla membrana faringo basilare di Gegenbauer (la faringe peraltro lunico organo che raggiunge la base cranica): infatti relativamente a queste due fasce i limiti topografici della regione sono stabiliti convenzionalmente. La questione differente per quanto riguarda gli altri due rivestimenti individuati, in quanto le regioni circostanti sono morfologicamente diverse e il collo, in particolare, risulta pi complicato dal punto di vista della sua indagine. Il perimetro di terminazione della fascia cervicale superficiale coincide sia in basso che in alto esattamente con il confine di delimitazione della regione cervicale, mentre quello della fascia cervicale media, pi in profondit, pi complesso da definire. Allaltezza dellapertura superiore del torace la fascia profonda, nel punto in cui da endocervicale diventa endotoracica, si ispessisce e si specializza andando a rivestire la cupola pleurica e

costituendone lapparato sospensorio (lapice della cupola pleurica sconfina al di sopra della clavicola per qualche centimetro): a questo livello eventuali traumi possono arrivare a colpire anche il polmone. Inoltre questi manicotti connettivali che rivestono anche vasi e nervi si espandono per seguirne il decorso verso gli arti, pertanto essi dovranno emettere dei sepimenti che ne assecondano il tragitto a partire dal tronco: tali emanazioni connettivali si dirigono verso gli arti per rivestire i fasci vascolo nervosi. Spazi cellulo-connettivali interfasciali: A questo punto, se vero che esistono questi manicotti concentrici di rivestimento del corpo sar vero anche che si possono individuare degli spazi compresi fra i manicotti stessi cio fra i vari strati muscolo fibrosi: questi spazi sono interessanti dal punto di vista chirurgico per via del fatto che proprio l si espandono i processi patologici e costituiscono pertanto le guide che il chirurgo deve seguire durante un intervento. Tali spazi cellulari sono: spazio cellulare cervicale interfasciale superficiale (loggia sottocutanea di Testut), fra fascia sottocutanea e superficiale; spazio cellulare cervicale interfasciale medio, fra fascia superficiale e media pu essere ulteriormente suddiviso in sottospazi secondari a seconda della sede specifica che si analizza: spazio sterno-mastoideo o sottomastoideo; spazio sopraclaveare (del lobo adiposo laterale del collo di Merkel); spazio sovrasternale di Grber. Spazio cellulare cervicale interfasciale profondo, fra fascia media e endocervicale (in cui si distinguono uno scompartimento anteriore, previscerale o sterno-ioideo e uno posteriore, retroviscerale o prevertebrale); Spazio cellulare cervicale viscerale, allinterno della fascia profonda, in cui si riconoscono: loggia periviscerale anteriore che si trova davanti a faringe, tiroide e trachea; spazio profondo che si trova dietro lesofago ; spazio retrobuccofaringeo nella parte pi alta ; spazio retroesofageo in basso dove si localizzano le lamine sagittali di Charpy; loggia vascolo nervosa che accoglie carotide, giugulare interna e nervo vago; loggia tiroidea (intercapsulo-fasciale); loggia sottomandibolare; loggia parotidea (descritta nel collo oppure nella testa); spazi posteriori della faringe (vedi rapporti dellorgano rispetto alle fasce endocervicale e prevertebrale). Interessante infine la membrana tiroioidea, tesa fra il margine superiore della cartilagine tiroide e quello inferiore dellosso ioide: essa una specializzazione della fascia endocervicale, cio il nome che il connettivo fibrotizzato assume a questo livello. Catene cinematiche: Dopo aver esposto i concetti principali relativi ai rivestimenti fasciali del corpo, si pu passare a un argomento ancor pi generale che riguarda le cosiddette catene cinematiche, cio lo studio morfofunzionale dei movimenti dellorganismo sulla base della continuit dei gruppi muscolari in essi coinvolti. La catena cinematica superficiale anteriore comprende lo sternocleidomastoideo, il muscolo episternale (quando esso presente), il retto delladdome e il piano superficiale anteriore dellarto inferiore i quali si continuano luno con laltro consentendo un movimento concatenato che va dalla testa alla gamba: esso riguarda il manicotto muscolare anteriore pi esterno comprendente i gruppi muscolari prima elencati. La funzionalit delle catene cinematiche si basa sulla particolare morfologia dei gruppi di muscoli coinvolti in una catene, in quanto generalmente linserzione terminale di un muscolo su un osso avviene dopo che il muscolo successivo della catena abbia gi trovato inserzione sullo stesso osso, creando sempre una parziale sovrapposizione muscolare. Questo crea un vantaggio estremamente importante poich consente un movimento di tipo armonico: infatti prima ancora che termini la contrazione di un gruppo muscolare si attiva gi

quella del gruppo successivo nella catena, in una sorta di staffetta muscolare. In tal modo grazie a questo criterio di inserzione muscolare noi esseri umani non ci muoviamo a scatto ma in modo armonico. Si individuano anche catene cinematiche posteriori, laterali e a spirale; queste ultime consentono movimenti posterolaterali armonici. Anche profondamente vi sono catene cinematiche. Per questa particolare organizzazione dei gruppi muscolare nellorganismo essenzialmente impossibile eseguire movimenti isolati in specifiche parti del corpo, senza coinvolgere le regioni circostanti. Queste catene cinematiche consentono tutti i movimenti dellorganismo; peraltro nelle dissezioni si seguono i piani e le catene muscolari. Vi sono per anche conseguenze patologiche legate a questa organizzazione delle catene e infatti per esempio una perturbazione puntiforme a livello cervicale disturba tutta la muscolatura facciale. Nellagopuntura utilizzata nella medicina orientale si fa riferimento alle catene cinematiche. infine possibile individuare delle catene cinematiche trasversali a livello sottocutaneo: vi sono infatti di tanto in tanto delle specializzazioni della fascia comune del corpo ossia ispessimenti e retinacoli disposti trasversalmente molto evidenti che interrompono la continuit della fascia. Tali dispositivi sono localizzati alla base e nella parte alta del collo, allaltezza dei capezzoli nella regione mammaria, al livello dellombelico e in corrispondenza della piega inguinale (saldatura del sottocute al legamento inguinale): questi retinacoli trasversali si osservano particolarmente in presenza di accumuli di adipe sottocutaneo che comporta la concentrazione del grasso al di sopra o al di sotto di tali punti. Ci non accade se si tratta di accumuli di tessuto al di fuori del sottocute (ad esempio pi in profondit). Luomo a differenza di altri organismi presenta un endoscheletro rivestito da manicotti miofasciali che in alcuni punti si inseriscono proprio sullo scheletro: questa organizzazione consente di effettuare movimenti regolati dalla presenza di articolazioni su cui agisce lazione contrattile della muscolatura; lo scheletro infatti rigido ma articolato. Lattivit muscolare peraltro regolata da questi manicotti e rivestimenti connettivali fasciali che guidano i movimenti. Se non ci fossero questi due strati di rivestimento fasciale della muscolatura essa avrebbe unattivit estremamente disordinata; i dispositivi connettivali costituiscono in unultima analisi la componente passiva del movimento, con la funzione di guidarne le linee di forza. Questa organizzazione a due strati che rivestono qualcosa allinterno tipica nel nostro organismo: basti pensare alle sierose che costituiscono un doppio strato connettivale che individua unintercapedine dove presente uno spazio funzionale. Endoscheletro e muscolatura costituiscono infine una delle reti dellorganismo, cio la rete fibromuscolare con funzione meccanica. Anatomia topografica: Nella lezione precedente si sono definiti i confini della regione del collo, si vedr ora che possibile suddividerla in regioni pi piccole, per operare una topografica pi fine. Linteresse della topografica soprattutto chirurgico, in quanto anatomia topografica significa esame di unarea del corpo, descritta per dissezioni successive a partire dal piano pi superficiale, cutaneo, andando in profondit e descrivendo tutte le formazioni incontrate. di interesse chirurgico poich la visione che concretamente ha il chirurgo quando opera, per raggiungere la struttura di interesse. Tale approccio non possibile se non si hanno gi conoscenze sistematiche di anatomia, in quanto non sarebbe comprensibile. La regione del collo pu essere divisa in un numero variabile di aree, a discrezione dellesaminatore. Si proceder qui secondo uno schema abbastanza semplificato. Suddivisione della regione cervicale: Per lo pi, di interesse la parte anteriore del collo, distinta dalla posteriore pi propriamente detta nuca: quando si interviene chirurgicamente sul collo, infatti, nella maggioranza dei casi lo si fa nella regione anteriore dove si trovano i visceri; posteriormente si hanno solo il rachide e le masse muscolari, nientaltro.

Le regioni fondamentalmente riconoscibili, e che si ritrovano nei testi perch condivise fra i vari autori, sono: Regione sovra-ioidea. Regione sotto-ioidea. Regione sterno-cleido- mastoidea. Regione sopraclaveare o sopra-clavicolare. Gi i nomi delle aree indicano la loro collocazione. Per le prime due il punto di riferimento losso ioide, la terza riflette proprio la posizione del muscolo omonimo, per la quarta il punto di riferimento la clavicola. Tranne che per la regione sovra-ioidea, per le altre regioni sono riportate delle specificazioni ulteriori perch in realt, andando in profondit, si esplorano logge viscerali profonde: nella regione sotto-ioidea si trova la loggia viscerale intermedia del collo, e dunque gli organi; nella regione sterno-cleido-mastoidea si ha la regione del fascio vascolo-nervoso del collo, e dunque la loggia vascolare laterale del collo (che prende il nome di carotidea perch suo elemento caratterizzante la carotide, anche se non vanno dimenticati la vena giugulare interna e il nervo vago); la regione sopraclavicolare ospita infine, in profondit, la loggia sopra-clavicolare, interessante perch vi sporge la cupola pleurica, un elemento di pertinenza del torace, che per si affaccia a questo livello. Regione sovra-ioidea: necessario tracciare nuovamente dei limiti topografici , per cui il punto di riferimento sar losso ioide, osso impari mediano associato al cranio. Il primo limite convenzionale della regione dato da una linea orizzontale che intercetta losso ioide; tale linea prosegue idealmente lateralmente allosso, fino al punto di incontro con il margine anteriore del m. sterno-cleido-mastoideo, dove inizia la regione omonima; a questo punto il perimetro risale verso lalto seguendo un breve tratto dello stesso margine anteriore; il limite superiore della regione corrisponde al limite superiore dellintera regione cervicale, come stato definito nella scorsa lezione. Si pu a questo punto precisare quali siano le posizioni adatte ad effettuare rispettivamente la descrizione e l esplorazione. La posizione di descrizione quella operatoria, ovvero di iperestensione di testa e collo, che fa s che la regione si presenti ben distesa; essa prende il nome dal fatto che la stessa da adottare quando si procede ad un intervento chirurgico, per cui necessario avere il piano cutaneo teso prima di effettuare lincisione. La posizione di esplorazione invece esattamente opposta, con testa e collo flessi anteriormente, in modo da detendere il piano cutaneo; ci utile per apprezzare strutture come le ghiandole, mentre la posizione operatoria renderebbe difficile laffondamento delle dita e la palpazione. La posizione per la descrizione topografica dunque quella operatoria, e del resto si visto che la topografica utile ai fini di un intervento chirurgico. Stabiliti i limiti, osserviamo quali strutture si incontrano. Si comincia dal piano cutaneo, ed effettuando unincisione si incontrano nellordine epidermide, derma e piano sottocutaneo. Questultimo, come si gi visto nella scorsa lezione, caratterizzato dalla presenza di loculi adiposi, ma soprattutto dalla presenza della fascia comune del corpo, che si colloca pi o meno a met del piano, rimanendo equidistante dal piano dermico e dal piano profondo dello strato sottocutaneo. Questo risulta dunque suddiviso in una parte pi superficiale ed in una pi profonda. Si hanno poi i retinacula, che servono a collegare questo dispositivo fasciale, (che meglio definire muscolo-fasciale considerando il fatto che esso pu essere abitato o meno). Dato che lapproccio di tipo chirurgico, facciamo una breve digressione di carattere farmacologico: quando si effettuano delle somministrazioni, di fatto si pratica una forma di anatomia topografica. Introducendo un ago fino al livello dermico di effettua unintradermica; andando pi in profondit nel piano sottocutaneo, si effettua unipodermica, e se in tale spazio decorrono vene superficiali, raggiungendole e perforandole si effettua unendovenosa; procedendo ancora pi in profondit, fino al piano muscolare, si effettua unintramuscolare. A seconda del livello di introduzione dellago si fanno quindi somministrazioni diverse: fermandosi al livello dermico o ipodermico si fanno somministrazioni a lento rilascio, poich il farmaco si accumula e viene assorbito lentamente, mentre introducendo la sostanza in una vena la somministrazione rapidissima, e con unintramuscolare si ha ancora una modificazione della cinetica dellassorbimento. Continuando a scomporre la regione sovra-ioidea, si incontrano la fascia

cervicale superficiale, con il piano muscolare, e quindi qualche struttura viscerale: la loggia sottomandibolare ed eventualmente la loggia parotidea, non molto discosta da quella sottomandibolare, da cui divisa semplicemente dal setto interghiandolare. Il sottocute presenta una parte pi esterna di connettivo particolarmente lasso e dotato di adipe, riconducibile dal punto di vista istologico al cosiddetto connettivo alveolare. Tale connettivo permette il facile scorrimento dei piani limitrofi. A suddividere il piano sottocutaneo si trova quindi la fascia comune del corpo, che in questa regione, a differenza di quanto accade prevalentemente, risulta sdoppiata per accogliere il muscolo platisma, non presente in tutta la regione, ma comunque in buona parte di essa. Spostandosi in profondit si ha quindi il piano profondo dellipoderma, uno strato pi sottile del precedente e sostanzialmente povero di adipe. La regione sovra-ioidea si presta particolarmente allaccumulo di adipe,anche per ragioni di gravit, poich disposta quasi orizzontalmente. Ci determina la comparsa del cosiddetto doppio mento, per il peso del grasso accumulato, che stira i piani cutanei e crea una convessit pi o meno pronunciata. Nel piano sottocutaneo della regione sovra-ioidea decorrono piccoli rami arteriosi dellarteria sottomentale, dalla mascellare esterna/faciale, piccole vene che danno origine alla vena giugulare anteriore (vena che prosegue anche nella regione sottostante), e piccoli vasi linfatici; si hanno poi fibre nervose motorie del nervo faciale destinate al muscolo platisma, muscolo striato volontario la cui azione di sollevamento della cute, essendo un pellicciaio; ricordiamo che il muscolo platisma si sviluppa dal II arco branchiale o faringeo, e che dunque il nervo pertinente il nervo del II arco, appunto il nervo faciale; si hanno infine a questo livello fibre sensitive del nervo cutaneo trasverso del collo, che prende origine dal plesso cervicale, e che responsabile della sensibilit generale ( tatto, pressione, caldo, freddo, vibrazione, dolore..) della cute di questa regione. La fascia sovraioidea in realt la denominazione particolare della fascia cervicale superficiale in questa sede. Ancora pi in profondit abbiamo quindi la loggia sotto-mandibolare, o sotto- mascellare, che accoglie lomonima ghiandola. La loggia in parte delimitata da sepimenti che originano dalla fascia sovra-ioidea (cio la fascia cervicale superficiale). Proprio in corrispondenza dellangolo della mandibola si trova un ispessimento connettivale, detto tratto angolare della fascia cervicale superficiale, che in profondit corrisponde al setto, di natura fasciale, che separa le due logge sottomandibolare e parotidea, ed perci detto interghiandolare, o ancora sottomandibolo-parotideo dai nomi delle ghiandole stesse. Ancora pi in profondit si trova quindi il piano muscolare, dato dai muscoli digastrico (caratterizzato dai due ventri e dal tendine intermedio), milo-ioideo (piatto e congiunto con il controlaterale attraverso il rafe omonimo; esso topograficamente importante poich fa da pavimento alla cavit orale propriamente detto), stilo-ioideo ( che concorre con losso ioide a delimitare locchiello osteo fibroso entro il quale decorre a mo di puleggia il tendine intermedio del muscolo digastrico) ed io-glosso ( che origina dalle grandi corna dello ioide, e del quale solo la parte iniziale compete alla regione, mentre il resto si impegna nella lingua di cui un muscolo estrinseco). Dal punto di vista topografico, grazie alla presenza dei muscoli possibile individuare spazi ancora pi piccoli (quindi non ancora individuabili a livello cutaneo, ma solo una volta giunti a questo livello della dissezione). Si pu individuare una regione triangolare compresa fra i ventri anteriori del muscolo digastrico ed il corpo dellosso ioide, e quindi con il vertice rivolto in alto e in avanti, e la base rivolta indietro e in basso. Tale triangolo detto sovra-ioideo mediano. Nella loggia sotto-mandibolare, oltre alla ghiandola omonima, si trova anche una parte del decorso dellarteria faciale e della vena satellite; da ricordare che mentre larteria profonda rispetto alla ghiandola, la vena si porta superficialmente. Palpando il distretto si riscontrano i linfonodi sottomandibolari poggianti contro il piano muscolare. La delimitazione della loggia sottomandibolare (osteo-muscolo-fibrosa, poich vi partecipa anche la mandibola con la fossa omonima) gi stata discussa. Ricordiamo che la ghiandola deve aggirare con il processo anteriore, da cui prosegue il dotto escretore principale, il margine posteriore del muscolo milo-ioideo per portarsi in cavit orale. Il comportamento della fascia pu variare, contribuendo in maniera pi o meno importante alla delimitazione della loggia sotto-mandibolare, ma trascuriamo la questione delle variazioni. Anche della loggia parotidea si gi detto; inoltre, poich non tutti gli autori la collocano in questo spazio, non approfondiamo largomento. Ancora dal punto di vista di vasi

sanguigni, linfatici e nervi, profondamente al piano sottocutaneo, si incontra larteria faciale con i suoi rami a sottomandibolare e sottolinguale ( i cui rami terminali sono invece, come si appena visto, nel piano sottocutaneo); si pu avere eventualmente larteria linguale; poi presente la vena satellite della faciale, del cui comportamento si detto sopra; sono presenti i linfatici sottomentali, e in particolare il gruppo sottomandibolare, interno alla doccia sottomandibolare; i nervi presenti sono il nervo ipoglosso, il nervo milo-ioideo e il nervo linguale, o meglio le loro porzioni che attraversano questa regione. E inoltre possibile descrivere due triangoli nellambito della regione sovra-ioidea, il Triangolo di Pirogoff ed il Triangolo di Bclard, interessanti per ragioni chirurgiche, e in particolare nel caso in cui si debba effettuare la legatura dellarteria linguale per interventi nel distretto orale. Il triangolo di Pirogoff ha un lato dato dal margine posteriore libero del muscolo milo-ioideo, il lato inferiore corrispondente allanello osteofibroso entro il quale decorre il tendine intermedio del muscolo digastrico, dunque sullosso ioide, e il terzo lato dato dal nervo ipoglosso. Il triangolo di Bclard ha come lato inferiore il corno maggiore dellosso ioide, come lato posteriore il margine posteriore libero del muscolo io-glosso, e superiormente limitato dal tendine terminale del muscolo stilo-ioideo; in questo caso, larteria si trova per dietro il muscolo io-glosso, che deve dunque essere inciso per renderla raggiungibile. Per effettuare la legatura si pu operare in uno dei due distretti triangolari: nel caso in cui si necessiti di un territorio esangue di maggiori dimensioni lo si fa al livello del triangolo di Bclard, pi indietro, mentre se si ha necessit di un territorio minore al livello del triangolo di Pirogoff, anteriore. Regione sotto-ioidea: Regione di forma pi o meno triangolare, con base superiore ed apice arrotondato in basso. In realt, data la forma cilindroide del collo, assimilabile ad un segmento di cono. Il limite superiore corrisponde al limite inferiore della regione precedente; il limite laterale dato da una porzione del margine anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo, fino alla sua inserzione a livello sternale; lapice inferiore della regione arrotondato poich corrisponde allincisura giugulare del manubrio dello sterno, che delimita la fossa giugulare. La regione interessante per la presenza, in profondit, della loggia viscerale impari del collo. A livello impari mediano si apprezza molto bene la laringe ( in particolare la prominenza laringea), superficiale poich in questa zona sono assenti i muscoli sotto-ioidei e si ha la sovrapposizione delle fasce superficiale e media del collo, entrambe disabitate. A livello impari mediano si trova la linea alba cervicale, ideale prosecuzione di quella addominale. Pi in basso, si apprezza la ghiandola tiroide, per quanto pi difficilmente, perch priva di unimpalcatura rigida. Infine, si apprezzano i primi semianelli tracheali, prosecuzione della laringe. La regione moto rilevante perch in essa si praticano le tracheotomie; per fondamentale la conoscenza della topografica per lesecuzione di tale intervento, per evitare il danneggiamento di vasi o nervi. Fra i siti di tracheotomia, quello situato pi in alto non corrisponde ad una tracheotomia vera e propria ma ad una coniotomia , poich lincisione si effettua tra il margine inferiore della cartilagine tiroide e quello superiore della cartilagine cricoide, dove situato il cono elastico. Si pu operare anche pi in basso, in due siti che si trovano rispettivamente al di sopra e al di sotto dellistmo della ghiandola tiroide, che deve essere evitato per non provocare uno spargimento di ormoni tiroidei con conseguente intossicazione. Per la tracheotomia cosiddetta superiore va sempre considerata leventuale presenza del lobo piramidale della ghiandola, che pu spingersi molto in alto; per la tracheotomia inferiore invece bisogna invece considerare la presenza dellarco venoso del giugulo, che non deve essere reciso. Lorientamento dellincisione inoltre orizzontale nel caso di coniotomia, verticale nel caso di tracheotomia. Partendo dalla superficie, si hanno cute e strato sottocutaneo (con fascia sottocutanea), quindi spazio interfasciale superficiale, fascia cervicale superficiale, spazio interfasciale medio o soprasternale, quindi il piano muscolofasciale con la fascia cervicale media, lo spazio previscerale extrafasciale, la fascia endocervicale profonda e lo spazio previscerale intrafasciale. Tutte queste strutture si concentrano in fin dei conti

in pochi millimetri di spessore, poich al livello del piano mediano non ci sono muscoli, in quanto i mm sotto-ioidei non sono presenti, mentre si incontrano lateralmente nello spessore della fascia cervicale media. Il piano cutaneo formato dalla cute, dal sottocute con uno strato esterno di connettivo lasso areolare spesso ricco di adipe, in continuit anatomica con la precedente regione, quindi la fascia superficiale contenente per la maggior parte dellestensione il muscolo platisma (con le eventuali variazioni individuali di estensione, spessore), e quindi uno strato profondo pi sottile e povero di adipe, come nella regione precedente. In termini di vasi e nervi, nel sottocutaneo troviamo piccoli vasi arteriosi della tiroidea superiore, ramo della carotide esterna, e poi le vene giugulari anteriori (esse originano nella regione precedente e proseguono in basso fino a formare larco venoso del giugulo), con le tributarie, dei piccoli vasi linfatici, fibre nervose motorie del n faciale destinate ancora al muscolo platisma e fibre nervose sensitive del nervo cutaneo traverso del collo del plesso cervicale per la sensibilit generale della regione. Il piano muscolo-fasciale dato dai muscoli sotto-ioidei accolti in uno sdoppiamento della fascia cervicale media o pre-tracheale o omo-clavicolare, che comprende anche gli altri muscoli presenti nel collo. Il piano muscolare stratificato in modo tale da consentire il riconoscimento di due piani ulteriori, uno pi superficiale ed uno pi profondo: il primo rappresentato dai muscoli sternoioideo (eventualmente sternocleido-ioideo, poich pu presentarsi uninserzione clavicolare) ed omo-ioideo (che un digastrico, residuo di metameria; i ventri sono superiore ed inferiore poich il muscolo disposto longitudinalmente). Parzialmente nascosto dal piano superficiale, il piano muscolare profondo formato dai muscoli sterno-tiroideo e tiro-ioideo. Di tali muscoli, sono una parte compresa nella regione considerata: ad esempio, solo parte del ventre superiore del muscolo omo-ioideo, mentre una parte compresa nella regione steno-cleidomastoidea, ed unaltra nella regione sopraclavicolare. da considerare che i muscoli sterno-ioideo e tiro-ioideo sono una versione interrotta, per cos dire, del muscolo tiro-ioideo, continuo. possibile anche a questo livello individuare spazi geometrici di interesse topografico. Innanzi tutto si individua una losanga stretta e allungata in posizione impari mediana, caratterizzata dalla presenza delle sole fasce, poich la componente muscolare regredita; tale regione detta losanga della tracheotomia, e vi si trova la ben apprezzabile prominenza laringea. poi possibile individuare il triangolo omo-tracheale, delimitato per un lato dal margine del ventre superiore del muscolo omo-ioideo, finch questo non scompare dietro il muscolo sterno-cleido-mastoideo; a questo punto si segue il margine anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo fino alla fossa del giugulo; il terzo lato coincide semplicemente con il piano sagittale mediano. Complementare al precedente, si ha un secondo triangolo detto omo-ioideo di Velpeau (il nome dovuto ancora al punto di riferimento dato dal ventre superiore del m omoioideo); gli altri due lati corrispondono ai limiti dellintera regione sotto-ioidea. Superato il piano muscolare si incontra lo spazio viscerale impari mediano del collo, che contiene tutti i visceri: anteriormente la laringe e la parte iniziale della trachea, posteriormente la faringe (parte respiratoria anteriore e parte digestiva posteriore; esofago a partire da C6), quindi il piano prevertebrale. Notiamo come si possa spiegare con lanatomia la propagazione di processi infettivi dalla loggia tonsillare, attraverso il connettivo retrostante alla loggia viscerale impari mediana del collo, fino al mediastino, dando come complicazione una mediastinite. Una sezione trasversa passante per le corde vocali consente di notare i recessi piriformi della faringe nella sua parte laringea, che fanno da guida al passaggio del bolo alimentare durante latto della deglutizione, per impedire ad esso di impegnarsi nelle vie respiratorie. La sezione permette di appressare la presenza del platisma ad abitare la fascia comune del corpo. Nella lezione precedente si parlato del legamento tiro-ioideo mediano che collega losso ioide al margine inferiore della tiroide, e che costituisce un accesso chirurgico alla faringe (organo di difficile raggiungimento perch profondo). interessante il corpo adiposo pre-epiglottico compreso fra e epiglottide e legamento tiro-ioideo, e che serve ad ammortizzare i movimenti dellepiglottide (cartilagine elastica, cos come i processi vocali delle aritenoidi). I rapporti posteriori della faringe descrivono le strutture interposte fra essa ed il piano prevertebrale; nellordine, sono: Parte posteriore della fascia perifaringea (propria della faringe). Spazio retrofaringeo/prevertebrale sottofasciale, contenente linfonodi, in continuit con il mediastino posteriore. Fascia periviscerale

comune o endocervicale. Spazio retrofaringeo/prevertebrale extrafasciale. Fascia prevertebrale. Legamento longitudinale anteriore; in alto, le membrane atlanto-occipitale ed atlanto epistrofica anteriori. Zona interdisco-ligamentosa di Policard, fra il legamento longitudinale anteriore ed i dischi intervertebrali; larea ha interesse patologico poich a questo livello si formano i becchi osteofitosici nei processi di artrosi cervicale. Arco anteriore dellatlante, faccia anteriore dei corpi vertebrali di C2-C6, e parti anteriori dei processi traversi delle vertebre. I muscoli prevertebrali hanno una disposizione simile a quella dei muscoli sotto-ioidei: lasciano scoperta la zona impari mediana della fascia prevertebrale, mentre sono presenti lateralmente. Regione sternocleidomastoidea: I limiti coincidono semplicemente con quelli del muscolo omonimo. Nellordine, procedendo dalla superficie si incontrano cute, sottocute con strato esterno aureolare spesso ricco di adipe, fascia superficiale sdoppiata ad accogliere il muscolo platisma, strato profondo sottile e povero di adipe. I vasi e nervi presenti a questo livello sono piccoli rami arteriosi delle arterie cervicale superficiale, soprascapolare e tiroidea inferiore; interessante soprattutto la presenza della vena giugulare esterna, vaso superficiale e di calibro considerevole, che passa esternamente al muscolo sternocleidomastoideo; essa si gonfia e si rende visibile in caso di sforzi. Sono poi presenti piccoli linfatici e fibre sensitive provenienti dal plesso cervicale, per la sensibilit generale del distretto. Ricordiamo che il muscolo sternocleidomastoideo origina in basso con due capi distinti, sternale e clavicolare, fra i quali si trova un piccolo interstizio triangolare a base inferiore coincidente con la clavicola e ad apice superiore, che prende il nome di fossa sopra-clavicolare minore, per distinguerla dalla fossa sopra-clavicolare maggiore, coincidente con la regione sopra-clavicolare. Il muscolo sternocleidomastoideo ospitato, insieme al muscolo trapezio nella sua porzione cervicale, in uno sdoppiamento della fascia cervicale superficiale. Dietro il muscolo si trovano la fascia cervicale media con i muscoli sotto-ioidei (il tendine intermedio del muscolo omo-ioideo passa proprio dietro al muscolo sternocleidomastoideo), e poi la loggia laterale vascolo-nervosa del collo. Il muscolo sternocleidomastoideo dunque un utile punto di repere per lapprezzamento del polso carotideo, poich la carotide situata proprio dietro (carotide comun in basso, poi in corrispondenza del margine superiore della cartilagine tiroide divisa in interna ed esterna), insieme alla vena giugulare interna, di grosso calibro, e nervo vago (per paio dei nervi cranici) posto nellangolo fra i due vasi. Dunque fra sternocleidomastoideo e fascio vascolo-nervoso si interpone il tendine intermedio del muscolo omo-ioideo, compreso in uno sdoppiamento della fascia cervicale media. A tale livello si pu descrivere un triangolo interessante per la legatura dellarteria carotide esterna, il triangolo carotideo di Farabeuf. Il lato superiore del triangolo dato dal nervo ipoglosso, mentre posteriormente si trova la vena giugulare interna, e il lato antero-inferiore dato dal tronco tireolinguo-faciale (rammentato con i rapporti intrinseci della parotide; esso caratterizzato da grandi variazioni individuali). In tale regione triangolare la carotide si coglie a met fra lorigine della tiroidea superiore e della linguale, suoi rami collaterali rivolti anteriormente. Regione sopra-clavicolare: Regione pari e simmetrica di forma triangolare con vertice superiore e base inferiore, che prende anche i nomi di fossa sopra-clavicolare maggiore (per distinguerla dalla minore citata sopra) e di triangolo posteriore o laterale del collo. La base dello spazio data dalla clavicola, come del resto indica il nome, e in particolare dalla porzione di clavicola non impegnata nellinserzione del muscolo sternocleidomastoideo n del trapezio. La regione si trova quindi compresa fra il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e il margine anteriore del muscolo trapezio, che tendono a convergere in alto nel vertice della regione triangolare. I due muscoli appartengono allo stesso cilindro fibro-muscolare, cio sono entrambi compresi nella fascia cervicale superficiale, che

tra i due muscoli si accolla (regressione fibrosa) a costituire il dispositivo fasciale. Occasionalmente, in questa fossa pu essere per presente il muscolo di Wood, soprannumerario, il che dimostra che il manicotto muscolare sarebbe completo, e viene a mancare dove la tensione del collo non richiede componente muscolare. Nella regione si trova poi il ventre inferiore del muscolo omo-ioideo, il che consente la divisione della regione in due ulteriori regioni triangolari: il triangolo omo-claveare, pi piccolo e in basso, ed il triangolo omo-trapeziano, pi grande. Procedendo ancora una volta dalla superficie si incontrano cute, sottocute, e in particolare strato superficiale di connettivo areolare ricco di adipe, fascia superficiale sdoppiata ad accogliere il muscolo platisma solo nella met antero-inferiore. Non tutto il muscolo sternocleidomastoideo presenta superficialmente il platisma, specialmente nella regione laterale dove il muscolo va terminando, sfilacciandosi; in alcuni soggetti pu per portarsi fin nel torace e addirittura nelladdome, superando abbondantemente il limite della clavicola; si ha quindi lo strato sottocutaneo profondo fibrillare lasso, sottile e povero di adipe. A tale livello si trovano piccoli vasi arteriosi delle arterie soprascapolare e cervicale inferiore, la vena giugulare esterna che prosegue da sopra, piccoli vasi linfatici e fibre nervose sensitive del plesso cervicale. Il piano muscolo-fasciale dato da uno strato superficiale, costituito dalla fascia cervicale superficiale che pu presentare anche un prolungamento vertebrale pi in profondit, e da uno strato pi profondo costituito dalla fascia cervicale media, abitata solo nel punto in cui transita il ventre inferiore del muscolo omo-ioideo. Anche questa regione presenta in profondit una loggia interessante, in parte viscerale, dotata di una parete antero-laterale, una posteriore ed una antero-mediale. Le ultime due sono fondamentalmente di natura muscolare, mentre quella laterale per definizione fasciale, poich la fascia cervicale superficiale disabitata a questo livello. In questa regione transita larteria succlavia con i suoi rami, in particolare quelli staccati dalla convessit, come larteria vertebrale, e poi la vena satellite della succlavia situata per ovvie ragioni su un piano pi superficiale rispetto ad essa, vasi linfatici, i linfonodi sopra-clavicolari (alla palpazione si apprezzano facilmente, per lassenza della componente muscolare), il dotto toracico a sinistra ed il dotto linfatico destro a destra, il nervo frenico destinato al diaframma (la sua posizione alta dovuta al fatto che il diaframma origina nel collo con il proprio nervo, e quindi si porta nella posizione definitiva), il nervo accessorio, il plesso brachiale ed il ganglio stellato. Di interesse dal punto di vista viscerale la cupola pleurica, che si affaccia a questo livello, rafforzata dalla fascia endo-cervicale.