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iNtrodUZioNe

Nelle ultime due decadi numerose evi-denze hanno mostrato unaumentata prevalenza di prescrizione di farmaci considerati potenzialmente inappro-priati nei pazienti anziani, dal 2,2% al 35,6% nel nostro Paese a seconda della popolazione studiata1-5. In uno studio apparso su JAMA2, stata studiata la prevalenza di farmaci inappropriati in un campione di 2.707 ultra80enni che ricevevano servizi di assistenza do-miciliare in 11 Paesi europei, inclusa lItalia. Gli Autori hanno osservato che, glo-balmente, circa il 20% dei pazienti ri-ceveva la prescrizione di almeno un farmaco inappropriato, con profonde differenze tra i vari Paesi e con lItalia seconda (26,5%) solo alla Repubblica Ceca (41,1%) per prevalenza di prescri-zioni inappropriate. Tra i fattori predittivi pi potenti di uso inappropriato di farmaci emerge la politerapia, sebbene la probabilit globale di ricevere una prescrizione inappropriata aumenti esponenzial-

mente con il numero di fattori predit-tivi presenti. Uno studio del gruppo GIFA (Gruppo Italiano di Farmacovi-gilanza nellAnziano) in una coorte di oltre 5.000 pazienti (et media 79 anni) ricoverati in 81 ospedali distribuiti omogeneamente sul territorio nazio-nale italiano, ha documentato che il 29% dei pazienti riceveva la prescrizio-ne di almeno un farmaco inappropria-to e che i pazienti con prescrizioni di due o pi farmaci inappropriati aveva una pi lunga degenza ospedaliera ed un rischio maggiore, ma non significa-tivo, di mortalit intraospedaliera1. Un recente studio di Maio et al.5 su 91.741 pazienti anziani evidenzia un 26% di prescrizioni farmacologiche inap-propriate; da notare come il 37% di queste riguardino lutilizzo di FANS per il trattamento del dolo-re cronico.Let rappresenta uno dei principali fattori predittivi del consumo di farma-ci. Nel rapporto OSMED 2010 emerge come in Italia la popolazione geriatrica (>65 anni) assorba mediamente il 62% di tutte le prescrizioni di farmaci in ter-

mini di DDDa e di spesa, percentuale corrispondente a circa un miliardo di euro/anno6. La popolazione ultra65n-ne, infatti, affetta da multimorbili-t, spesso caratterizzata da patologie ad andamento cronico ed associate in clusters. Lanziano comunemente esposto alla politerapia e, anche a cau-sa della ridotta riserva funzionale, ad un conseguente aumentato rischio di reazioni avverse e di inappropriatezza prescrittiva.

deFiNiZioNe di iNAPProPriAteZZA

Un farmaco viene considerato poten-zialmente inappropriato quando il rischio di eventi avversi supera il beneficio atteso dal trattamento, in particolare quando disponibile unevi-denza scientifica a supporto di unalter-nativa di trattamento pi sicura e/o effi-cace per la stessa condizione clinica7-9. Linappropriatezza prescrittiva pu in-cludere anche un inadeguato impie-go del farmaco per durata, per do-saggio sia in eccesso che in difetto o per uneccessiva frequenza delle assunzioni, che puo ridurre il livello della compliance nel paziente anziano. Inoltre, linappropriatezza prescrittiva pu essere la conseguenza delluso contemporaneo di pi farmaci che interagiscono fra loro (interazione farmaco-farmaco) e/o con le pato-logie di cui il paziente geriatrico affetto (interazione farmaco-pato-logia). Un ulteriore aspetto dellinap-propriatezza prescrittiva pu essere ricondotto alla sottoprescrizione di un farmaco sulla base dellet del pa-ziente (ageismo). Tra le conseguenze principali dellinappropriatezza pre-scrittiva bisogna considerare, oltre alle reazioni avverse da farmaci, anche una minore aderenza al trattamento e un aumento sia dei costi che dellutiliz-zo delle risorse sanitarie. La prescrizione farmacologica inap-propriata nei soggetti anziani pu es-sere ricondotta a tre ampie categorie (box 1): 1. farmaci da evitare sempre;2. farmaci da evitare in specifiche cir-costanze;3. farmaci da usare solo sotto stretto monitoraggio del paziente5.

a. DDD Defined Daily Dose: unipotetica dose media giornaliera di un farmaco impie-gato nel trattamento di un adulto con riferi-mento allindicazione terapeutica principale.

Farmaci e anziani metodi per gestire linappropriatezza prescrittiva

di A Nobili1, L Pasina1, A Mangiagalli2, Ar Marchetti3, s Frau4, r Zimol41. Laboratorio di Valutazione della Qualit delle Cure e dei Servizi per lAnziano, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano; 2. MMG, Milano; 3. MMG, Legnago (VR); 4. Farmacista, Redazione Dialogo sui Farmaci

La gestione della terapia farmacologica del paziente anziano un aspetto critico sempre pi rilevante nellambito delle cure primarie. La complessit fisio-patologica dellanziano comporta spesso una poliprescrizione di farmaci, esponendo il soggetto a un alto rischio di reazioni avverse. Il presente dossier presenta unanalisi dei principali strumenti utilizzati a livello internazionale atti a individuare i farmaci potenzialmente inappropriati nellanziano.

The management of drugs in elderly patients is a critical issue in primary care, and increasingly so. The physio-pathological status is usually complex and the prescription of multiple drugs is typically required with a consequent higher risk of adverse effects. At international level many tools have been developed to cope with this problem and identify drugs which are likely to be inappropriate in the elderly.

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PossiBiLi ForMe di iNAPProPriAteZZA PresCrittiVAEsistono varie forme di prescrizione inappropriata. Le pi comuni sono le seguenti: 1. Cascata prescrittiva. Descritta per la prima volta da Rochon e Gurwitz nel 199710, si riferisce al pro-cesso per cui una reazione avversa ad un farmaco non viene riconosciuta come tale, ma viene interpretata come mani-festazione di una nuova patologia. Di conseguenza, per il trattamento di tale nuova manifestazione clinica, vengono prescritte nuove terapie non necessarie, che espongono il paziente al rischio di sviluppare nuove reazioni avverse. Un tale fenomeno pu essere facilmente prevenuto mediante lidentificazione degli effetti collaterali ai farmaci. Esempio: prescrizione di anticoliner-gici per il trattamento degli effetti col-laterali (nausea) della terapia dopami-nergica in pazienti con Parkinsonismo o prescrizione di benzodiazepine o an-tipsicotici per contrastare laumento della libido indotta da pramipexolo.2. Sotto/sovra-prescrizione. Entrambi questi fenomeni possono rife-rirsi ad un inadeguato uso del farmaco sia in termini di durata che di dosaggio, sia in difetto che in eccesso. Esempio di sottoprescrizione per du-rata: uso di antidepressivi per meno di

6 mesi; per dosaggio: uso di antipsicoti-ci a basse dosi, con conseguente effet-to paradosso. Esempio di sovraprescrizione per du-rata: uso prolungato di benzodiazepine; per dosaggio: uso di digossina >0,125 mg/die. 3. Interazione farmacologica. Linterazione farmacologica il fenome-no che si verifica ogni qual volta un far-maco (interazione farmaco-farmaco), un alimento (interazione farmaco-cibo) o una condizione patologica (interazio-ne farmaco-patologia) interagisce con un farmaco assunto dal paziente, con una conseguente alterazione del profilo rischio/beneficio. Esempio di interazione farmaco-far-maco: clopidogrel e omeprazolo. Esempio di interazione farmaco-cibo: warfarin e verdure a ricco con-tenuto di vitamina K (broccoli, cavoli, cavolini di Bruxelles, cime di rapa, spi-naci, verza, etc). Esempio di interazione farmaco-pa-tologia: corticosteroidi e diabete.4. Farmaci da evitare.Questa categoria si riferisce a farmaci i cui rischi superano i potenziali bene-fici ed il cui uso andrebbe evitato negli anziani. Esempio di farmaci da evitare: clor-propamide nel trattamento del diabete.5. Prescrizioni duplicate.Si riferisce alla contemporanea prescri-zione di due molecole della stessa clas-se terapeutica per trattare una determi-nata patologia o due diverse patologie, determinando un sostanziale aumento del rischio di patologia iatrogena. Esempio: alfa-bloccanti nel tratta-mento dellipertensione arteriosa e del lipertrofia prostatica benigna.

Criteri Per riLeVAre PoteNZiALi iNAPProPriAteZZe PresCrittiVe

Linappropriatezza prescrittiva pu es-sere valutata mediante misure espli-cite (basate su criteri predefiniti) o implicite (basate sulla valutazione del caso clinico). Gli indicatori espliciti sono orienta-ti al farmaco o alla malattia; possono essere applicati su grandi banche dati, anche in assenza di un giudizio clinico e/o della conoscenza delle caratteristi-che cliniche del paziente e non pren-dono in considerazione i fattori che definiscono la qualit dellassistenza sanitaria11.

Viceversa gli indicatori impliciti sono focalizzati sullanalisi dei pazienti piut-tosto che su quella di farmaci o malattie e sono meno facilmente standardizza-bili11. Di seguito viene riportata una breve descrizione dei principali metodi uti-lizzati a livello internazionale per otti-mizzare luso dei farmaci nel paziente anziano.

A. Criteri esPLiCiti

Tra i numerosi set di criteri espliciti proposti per identificare linappropria-tezza prescrittiva (over/mis/under pre-scribing) i pi utilizzati in letteratura sono i criteri di Beers8,9,12,13 e i criteri STOPP and START14. Un altro strumento esplicito che meri-ta di essere menzionato, sebbene abbia una limitata applicazione nella pratica quotidiana, lImproving Prescribing in the Elderly (IPET)15.

A.1. Criteri di Beers I criteri di Beers sono stati il primo set di indicatori espliciti di inappropria-tezza prescrittiva nel paziente anzia-no, elaborati nel 1991 negli USA da un gruppo di 13 esperti attraverso meto-dologie standard di ricerca del consen-so (tecniche Delphi)8. Tali criteri, strut-turati per la popolazione di anziani istituzionalizzata, sono stati poi rivisti ed aggiornati nel 19979, nel 200312 e nel 201213, estendendo la loro applicabilit in qualunque setting assistenziale. I criteri di Beers del 201213 compren-do 3 liste: la prima include farmaci o classi farmacologiche potenzialmente lesive per la maggior parte della popo-lazione anziana, indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente (tabella 1 web adattata al mercato italiano); la seconda include farma-ci potenzialmente pericolosi solo in determinate condizioni cliniche (ad esempio lutilizzo di FANS in soggetti che presentano insufficienza cardiaca, tabella 2 web) e la terza elenca far-maci o classi che potrebbero essere appropriati in alcuni soggetti, ma il cui abuso o danno comporta un livello di cautela maggiore (ad esempio lutilizzo di aspirina nella prevenzione primaria di eventi cardiaci in soggetti di et 80 anni o lutilizzo di dabigatran o prasu-grel in soggetti di et 75 anni).Questi criteri, che sono sia diagnosi-dipendenti che diagnosi-indipendenti, hanno lo scopo di informare/edu-

box 1Farmaci potenzialmente inappropriati nel lanziano5

1. Farmaci da evitare sempre. Se-condo le evidenze disponibili questi farmaci sono inefficaci o pongono ri-schi non necessari in una popolazione anziana. Esistono farmaci altrettanto efficaci ma pi sicuri.2. Farmaci da evitare in specifiche circostanze. Si tratta di farmaci effi-caci, ma che non dovrebbero essere usati come trattamento di prima li-nea. Questi farmaci possono avere un rapporto rischio/benefico e/o costo/benefico sfavorevole.3. Farmaci da usare solo sotto stret-to monitoraggio del paziente. Sono farmaci che, pur essendo indicati per il paziente anziano, devono essere utilizzati sotto uno stretto controllo da parte del medico. Possono essere utilizzati in modo scorretto o essere sovradosati.

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care pi che limitare la libert prescrittiva del medico. Per ciascun criterio sono riportate: la motivazione per la quale il farmaco potenzialmen-te inappropriato e la raccomandazione (evitare in tutti i soggetti o in determi-nate circostanze) accompagnate dalla qualit della evidenza (bassa, modera-ta o alta) e dalla forza della raccoman-dazione (forte o debole).

A.2. i limiti dei criteri di Beers e gli adattamenti nazionali Esistono diversi aspetti dei criteri di Beers, sia intrinseci al metodo stesso, sia legati alla realt in cui sono stati sviluppati, che pongono dei limiti alla loro applicabilit e trasferibilit nelle differenti realt nazionali: considerano farmaci da evitare nellanziano senza proporre delle al-ternative terapeutiche; non fanno riferimento allinappro-priata sotto-utilizzazione dei farmaci; non contemplano lattenzione alluso di duplicati (farmaci della stessa clas-se utilizzati contemporaneamente); sono stati identificati da un panel di esperti solo americani; si riferiscono alla realt farmacolo-gica americana e quindi contengono anche farmaci non in commercio in Europa. Proprio per questi motivi la misurazio-ne dellinappropriatezza nelluso dei farmaci stata recentemente oggetto di iniziative europee ed extra-europee volte alla ridefinizione di criteri che rispondessero allesigenza di una loro maggiore applicabilit clinica.Alcuni stati hanno quindi adattato i criteri di Beers in base ai farmaci pre-senti nel Paese e in base ad altri pa-rametri5,16-21, facendo emergere come certi item proposti da Beers siano stati ritenuti validi da molti panel di esper-ti e quindi offrano una comparabilit sovrannazionale del processo22. In al-cuni criteri nazionali derivati da Beers, vengono riportate delle alternative te-rapeutiche ai farmaci considerati po-tenzialmente inappropriati.I criteri di Beers italiani5 sono sta-ti progettati, a partire dalla lista di Beers del 2003, da un panel di esperti dellAUSL di Parma, in associazione con i ricercatori della Thomas Jeffer-son University, considerando il pron-tuario farmaceutico italiano e la prati-ca prescrittiva nazionale5. Tali criteri hanno suddiviso i farmaci secondo le 3 categorie di inappropriatezza ripor-tate nel box 1.Complessivamente sono stati conside-

rati 23 farmaci o classi farmacologiche esclusivamente rimborsati dal SSN: 17 che dovrebbero essere sempre evitati, 3 che sono raramente appropriati (ti-clopidina, doxazosina e fluoxetina) e 3 da utilizzare con precauzione (amioda-rone, clonidina cerotti e gli antipsicoti-ci atipici). Tale lista stata successivamente ag-giornata21 e il cambiamento principale consiste nellinserimento dei PPI per 12 mesi tra i farmaci raramente appro-priati. Sono stati inseriti anche 5 classi farmacologiche o farmaci non rimbor-sabili dal SSN da evitare sempre: ben-zodiazepine a lunga e a breve emivita, antistaminici, lassativi di contatto e nitrofurantoina. Per ciascun farmaco vengono anche riportate le alternative terapeutiche21b. La Regione Toscana ha pubblicato un documento in cui riportata la tradu-zione italiana delle tre liste di Beers23, e un secondo in cui la lista farmaco-patologia stata integrata con altri cri-teri realizzati in ambienti differenti da quello nord-americano24c. A.3. stoPP and stArt Il metodo STOPP and START stato elaborato da un team di 18 esperti ir-landesi e inglesi e propone 2 tipologie di criteri: i farmaci da non prescrivere nel paziente anziano (criteri STOPP: Screening Tool of Older Persons Pre-scriptions) e i farmaci appropriati per lo stesso paziente in determinate condi-zioni patologiche (criteri START: Scre-ening Tool to Alert doctors to Right Treatment)14. I criteri STOPP (tabella 1) constano di una lista comprensiva di 65 indica-tori di farmaci potenzialmente inap-propriati suddivisi in 10 aree clinico/terapeutiche per facilitare il prescrit-tore allutilizzo della lista: 7 aree ap-partenenti a diversi sistemi anatomici (ad esempio sistema cardiovascolare o muscolo-scheletrico) una ad una clas-se di farmaci (farmaci analgesici), una a farmaci che possono causare cadute e, unultima, alle prescrizioni duplicate

b. La lista completa con le alternative terapeu-tiche disponibile in: www.regione.emilia-ro magna.it/prim/documenti/Farmaci-potenzial-mente-inappropriati-ed-alternativi-2011.pdf (accesso del 28.06.2012).c. Il documento della Regione Toscana di-sponibile in: www.regione.toscana.it/regione/multimedia/RT/documents/2011/10/05/1317 796502854_Linee%20di%20indirizzo%20sulla%20terapia%20farmacologica%20nellan-ziano%20I%20criteri%20di%20Beers.pdf (accesso del 28.06.2012).

(associazione di farmaci della stessa classe). Al contrario i criteri START (tabella 2) sono una lista di 22 criteri suddivisi in 6 sistemi anatomici che permettono di identificare le sottoprescrizioni e/o le omissioni prescrittive di farmaci potenzialmente benefici nei sog-getti anziani.

A.4. iPet (improving Prescribing in the elderly)Altrimenti conosciuti come i criteri Canadesi, consistono in una lista dei 14 errori prescrittivi pi frequenti, identificati da un panel di esperti ca-nadesi tra un lungo elenco di prescri-zioni inappropriate15. Di seguito alcu-ni esempi: -bloccanti in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o con BPCO; antidepressivi triciclici in pazienti con glaucoma, farmaci antico-linergici per trattare gli effetti avversi dei farmaci antipsicotici (nella tabella 3 web viene riportata la lista completa degli indicatori).Lo strumento IPET stato validato in uno studio prospettico su pazien-ti anziani ricoverati in ospedale ed in base a questi criteri stato rilevato un 12,5% di prescrizioni inappropriate in questo setting15. IPET stato usato molto poco fuori dal Canada, tuttavia uno studio ha dimostrato che nel 22% dei casi di pazienti anziani dimessi dallospedale in Irlanda sono presenti inappropriatezze prescrittive25.

B. Criteri iMPLiCiti

B.1. Criteri di Lipton Il metodo proposto da Lipton e colle-ghi nel 1993 negli Sati Uniti, propone lanalisi di 6 problematiche potenzial-mente correlate alla somministrazione di farmaci in pazienti anziani che an-drebbero sempre valutate al momento della prescrizione: presenza di allergia, dosaggio, frequenza della somministra-zione, appropriatezza della terapia, in-terazione farmaco-farmaco e farmaco-patologia, duplicazioni terapeutiche (tabella 4 web)26. Per ogni singolo paziente il medico do-vrebbe assegnare un punteggio alla pre-scrizione effettuata considerando cia-scuno di questi aspetti, per poter quindi fare una rivalutazione della terapia.

B.2. MAi (Medication Appropriateness index) Sviluppato in USA nel 1991 si basa

dossier < 115Dialogo sui farmaci n. 3/2012 CORSO ECM: MODULO 3

A. SISTEMA CARDIOVASCOLARE1. Digossina a lungo termine a dosi >125 g/die in pazienti

con insufficienza renale: aumentato rischio di tossicit.2. Diuretici dellansa in pazienti con edema localizzato solo

alle caviglie senza segni clinici di scompenso cardiaco: nessuna evidenza di efficacia; la terapia compressiva pi appropriata.

3. Diuretici dellansa come prima monoterapia per liperten-sione: sono disponibili alternative pi sicure e pi effi-caci.

4. Diuretici tiazidici in pazienti con storia clinica di gotta: possono peggiorare la gotta

5. Beta-bloccanti non cardioselettivi (propranololo, nadolo-lo, pindololo) in pazienti con BPCO: rischio di aumentato broncospasmo.

6. Beta-bloccanti in associazione con verapamil: rischio di aritmia cardiaca sintomatica.

7. Uso di diltiazem o verapamil in pazienti con scompenso cardiaco di classe NYHA III o IV: possono aggravare lo scompenso cardiaco.

8. Calcio-antagonisti in soggetti con stipsi cronica: possono peggiorare la stipsi.

9. Uso di aspirina e warfarin senza uso concomitante di an-tiulcerosi quali anti-H2 (eccetto cimetidina a causa della sua interazione con warfarin) o inibitori di pompa protoni-ca (PPI): alto rischio di ulcere gastro-intestinali.

10. Diripidamolo come monoterapia per la prevenzione car-diovascolare secondaria: nessuna evidenza di efficacia.

11. Aspirina in pazienti con storia pregressa di ulcera peptica senza luso concomitante di antiulcerosi (anti-H2 oppure PPI): rischio di emorragie.

12. Aspirina a dosi >150mg/die per cardio-prevenzione: au-mentato rischio di emorragie; nessuna evidenza di au-mentata efficacia.

13. Aspirina in pazienti senza pregressi eventi coronarici, ce-rebrali, senza sintomi vascolari periferici o senza eventi occlusivi: non indicata.

14. Aspirina per il trattamento di vertigini non attribuite a di-sturbi cerebrovascolari: non indicata.

15. Warfarin come primo trattamento nelle trombosi venose profonde non complicate, per una durata maggiore di 6 mesi: benefici non dimostrati.

16. Warfarin come primo trattamento in embolie polmonari non complicate, per una durata >12 mesi: benefici non di-mostrati.

17. Aspirina, clopidogrel, dipiridamolo e warfarin in pazienti con malattie emorragiche concomitanti: alto rischio di emorragie.

B. SISTEMA NERVOSO E FARMACI PSICOTROPI1. Antidepressivi triciclici in soggetti con demenza: rischio

di peggioramento dei disordini cognitivi.2. Antidepressivi triciclici in soggetti con glaucoma: proba-

bile peggioramento del glaucoma.3. Antidepressivi triciclici in soggetti con difetti di conduzio-

ne cardiaca: effetti pro-aritmici.4. Antidepressivi triciclici in soggetti con stipsi: probabile

peggioramento della stipsi.5. Antidepressivi triciclici con oppiacei e bloccanti dei canali

del calcio: rischio di stipsi grave.6. Antidepressivi triciclici in pazienti con iperplasia prostati-

ca o storia clinica di ritenzione urinaria: rischio di riten-zione urinaria.

7. Uso a lungo termine (>1 mese) di benzodiazepine a lunga durata dazione (clordiazepossido, flurazapam, nitraze-pam, clorazepato) e di benzodiazepine con metaboliti a lunga durata dazione (diazepam): rischio di prolungata sedazione, confusione, disturbi dellequilibrio e cadute.

8. Uso a lungo termine (>1 mese) di neurolettici come ipnotici a lunga durata dazione: rischio di confusione, ipoten-sione, effetti extrapiramidali, cadute.

9. Uso a lungo termine (>1 mese) di neurolettici in pazienti con Parkinsonismo: probabile peggioramento dei sinto-mi extrapiramidali.

10. Fenotiazine (clorpromazina, flufenazina, proclorperazina) in pazienti con epilessia: possono abbassare la soglia delle crisi epilettiche.

11. Anticolinergici (triesifenidile, biperidene, metixene, bor-naprina) per trattare gli effetti collaterali extrapiramidali dei neurolettici: rischio di tossicit anticolinergica.

12. Antidepressivi (SSRI) in pazienti con una storia di ipona-tremia clinicamente significativa: non iatrogeni se ipona-tremia nei 2 mesi precedenti 1 settimana) di antistaminici di prima ge-nerazione (difenidramina, clorfeniramina, idroxizina, pro-metazina): rischio di sedazione e di effetti collaterali anticolinergici.

C. SISTEMA GASTROINTESTINALE1. Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il tratta-

mento di diarrea di causa sconosciuta: rischio di diagnosi ritardata; possono peggiorare la stipsi; possono causa-re la sindrome del colon irritabile; possono ritardare il ricovero in gastroenteriti non riconosciute.

2. Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il tratta-mento di gravi gastroenteriti infettive quali diarrea con sangue, febbre alta o grave tossicit sistemica: rischio di peggioramento o del protrarsi dellinfezione.

3. Proclorperazina o metoclopramide in pazienti con Parkin-son: rischio di peggioramento del Parkinson.

4. Inibitori di pompa protonica per ulcera peptica a pieno do-saggio terapeutico per un tempo >8 settimane: indicata una riduzione di dose o una minor durata della terapia.

5. Farmaci antispastici anticolinergici (cimetropio, scopola-mina, dicicloverina, propantelina) in stipsi cronica: rischio di peggioramento della stipsi.

D. SISTEMA RESPIRATORIO1. Teofillina come monoterapia per la BPCO: esistono alter-

native pi sicure e pi efficaci; rischio di effetti colla-terali dovuti al ristretto indice terapeutico.

2. Corticosteroidi per via sistemica invece che per via inala-toria come terapia di mantenimento nella BPCO da mo-derata a severa: esposizione non necessaria agli effetti collaterali dovuto alluso a lungo termine di corticoste-roidi per via sistemica.

3. Ipratropio in soluzione da nebulizzare in soggetti con glaucoma: pu peggiorare il glaucoma.

tabella 1Criteri STOPP - Prescrizioni inappropriate in pazienti con et 65 anni

116 > dossier Dialogo sui farmaci n. 3/2012CORSO ECM: MODULO 3

E. SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO1. Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in pa-

zienti con storia di pregressa ulcera peptica o emorragie gastrointestinali, senza luso concomitante di antagonisti anti-H2, PPI, o misoprostolo: rischio di recidiva di ulcera peptica.

2. FANS in pazienti con ipertensione da moderata a grave: rischio di peggioramento dellipertensione.

3. FANS in pazienti con scompenso cardiaco: rischio di peg-gioramento dello scompenso cardiaco.

4. Uso a lungo termine di FANS (>3 mesi) per il controllo dei sintomi nelle osteoartriti moderate: preferibile luso di analgesici semplici di solito ugualmente efficaci nel-lanalgesia.

5. Warfarin e FANS in associazione: rischio di emorragie gastrointestinali.

6. FANS con insufficienza renale cronica: rischio di deterio-ramento della funzione renale.

7. Corticosteroidi a lungo-termine (>3 mesi) in monoterapia in pazienti con artriti reumatoidi o con osteoartrite: ri-schio di maggiori effetti avversi dovuti alluso di corti-costeroidi per via sistemica.

8. Uso a lungo termine di FANS o colchicina per il trattamen-to cronico della gotta quando non c controindicazione alluso di allopurinolo: allopurinolo la prima scelta nel trattamento della gotta.

F. SISTEMA UROGENITALE1. Farmaci antimuscarinici (ossibutinina, propiverina, soli-

fenacina, tolterodina, trospio, fesoterodina) per linconti-nenza urinaria in soggetti con demenza: rischio di au-mento di confusione, agitazione.

2. Farmaci antimuscarinici in soggetti con glaucoma croni-co: rischio di peggioramento acuto del glaucoma.

3. Farmaci antimuscarinici in soggetti con stipsi cronica: ri-schio di peggioramento della stipsi.

4. Farmaci antimuscarinici in soggetti con iperplasia prosta-tica: rischio di ritenzione urinaria.

5. Alfa-bloccanti (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, tera-zosina) in maschi con uno o pi episodi giornalieri di in-continenza urinaria: rischio di aumento della frequenza urinaria e peggioramento dellincontinenza.

6. Alfa-bloccanti in pazienti con catetere urinario in situ a lungo termine (>2 mesi): farmaci non indicati.

G. SISTEMA ENDOCRINO

1. Glibenclamide o clorpropamide nel diabete mellito di tipo II: rischio di prolungata ipoglicemia.

2. Beta-bloccanti in pazienti con diabete mellito e frequenti episodi di ipoglicemia (>1 episodio al mese): rischio di ma-scherare i sintomi di ipoglicemia.

3. Estrogeni in donne con pregresso cancro al seno o trom-boembolismo venoso: aumentato rischio di recidiva.

4. Estrogeni senza progestinici in pazienti con utero intatto: rischio di cancro allendometrio.

H. FARMACI CHE POSSONO CAUSARE CADUTE

1. Benzodiazepine: sedative, possono causare riduzione della vigilanza e disturbi nellequilibrio.

2. Farmaci neurolettici: possono causare disprassia nei movimenti e Parkinson.

3. Antistaminici di prima generazione (difenidramina, clor-feniramina, idroxizina, prometazina): sedativi, possono causare disturbi nella vigilanza.

4. Farmaci vasodilatatori con persistente ipotensione postu-rale (ricorrente caduta >20mmHg della pressione sistoli-ca): rischio di sincope, cadute.

5. Uso di oppiacei a lungo termine in chi ha ricorrenti cadu-te: rischio di sonnolenza, ipotensione posturale e verti-gini.

I. FARMACI ANALGESICI

1. Uso a lungo termine di potenti oppiacei (morfina o fenta-nile) come prima terapia nel dolore da lieve a moderato: non indicato dalla scala analgesica della OMS.

2. Uso regolare di oppiacei per pi di 2 settimane in soggetti con stipsi cronica senza concomitante uso di lassativi: ri-schio di stipsi grave.

3. Uso a lungo termine di oppiacei in soggetti con demenza, se non indicati per cure palliative o controllo di dolore da moderato a grave: rischio di peggioramento dei disordi-ni cognitivi.

J. ASSOCIAZIONE DI FARMACI DELLA STESSA CLASSE

1. Ogni associazione di farmaci della stessa classe come due oppiacei, FANS, SSRI, diuretici dellansa, ACE inibitori: pri-ma di considerare una nuova classe di farmaci, otti-mizzare la monoterapia con un singolo farmaco.

sulla valutazione di 10 criteri impli-citi che sono stati sviluppati con lo scopo di assistere il clinico e il ricer-catore nella valutazione della qualit delle prescrizioni farmacologiche nel paziente anziano (tabella 5 web)27. Ciascuna prescrizione viene classi-ficata sulla base di uno score finale: appropriata (score 1), marginalmente appropriata (score 2) o inappropriata (score 3)27. Nonostante il ridotto numero dei que-siti proposti da tale metodo, che ne dovrebbero rendere snella lapplica-zione, uno studio ha dimostrato che la sua implementazione richiede

mediamente 10 minuti per singolo farmaco, tempo che si dilata ulterior-mente se si considera che la maggior parte dei pazienti anziani sottoposto a politerapie e che i dati specifici sul beneficio/rischio dei farmaci in questa popolazione sono piuttosto limitati27. Tale metodo sembra essere efficace quando applicato per controllare lap-propriatezza prescrittiva dopo un in-tervento di educazione/formazione al prescrittore. Infatti una recente revi-sione ha valutato lefficacia di diversi approcci formativi diretti al prescrit-tore mediante lapplicazione del me-todo MAI prima e dopo lintervento.

Nello specifico, sono stati inclusi 10 studi condotti in ambito ospedaliero (5), nelle case di riposo (3) o nel pri-mary care (2). Dalla revisione emer-sa una riduzione della prescrizione di farmaci inappropriati (riduzione del punteggio MAI di -3,88), tuttavia non chiaro se questa riduzione del ri-schio si traduce in una riduzione degli effetti avversi28.

B.3. PoM (Prescribing optimization Method)Il metodo POM stato sviluppato come supporto per indirizzare il medico di medicina generale ad una ottimizzazio-

dossier < 117Dialogo sui farmaci n. 3/2012 CORSO ECM: MODULO 3

ne della poliprescrizione nel paziente anziano29. Si basa su 6 quesiti che ri-chiedono al medico una revisione delle prescrizioni del singolo paziente:1. il paziente sotto-trattato per alcu-ne condizioni? E se lo , il nuovo far-maco prescritto indicato per quella condizione?2. Come laderenza alla terapia?3. Quali dei farmaci prescritti pu es-

sere sospeso e quale pu essere inap-propriato?4. Il paziente presenta reazioni avver-se correlate alle terapie in atto?5. C il rischio di interazioni farmaco-farmaco o farmaco-cibo?6. Dose e formulazione sono adeguate per il paziente?Lapplicazione di questo metodo da parte di 45 medici di medicina genera-

le olandesi ha portato ad una semplifi-cazione della terapia, con una riduzio-ne nel numero di farmaci prescritti per paziente e una maggior attenzione alla sotto-prescrizione29. Lapplicazione di tale medodo pi rapida rispetto al MAI, richiedendo al medico 20 minuti per paziente29.

C. Criteri Misti

C.1. ACoVe (Assessing Care of the Vulnerable elderly)Lo strumento ACOVE nasce nel 2001 negli USA ed stato costruito conside-rando sia criteri impliciti che espliciti, che spaziano dalla rilevazione delle in-terazioni farmaco-farmaco e farmaco-patologia, agli aspetti critici per una attenta gestione del paziente30. Questo strumento stato disegnato per identificare lanziano vulnerabile, per considerare le condizioni cliniche pi frequentemente presenti in tali soggetti e per sviluppare indicatori di qualit delle cure basati sullevidenza, riferiti sia al paziente sia alla riconci-liazione terapeutica tra ospedale e ter-ritorio. Comprende 22 condizioni cliniche cri-tiche per il paziente anziano: 3 riguar-dano la gestione del paziente ospeda-lizzato, la riconciliazione terapeutica e la medicina preventiva, 1 riguarda larea farmaci31 e le altre 18 includono patologie specifiche (ad esempio iper-tensione, osteoporosi, polmonite). Per ognuna delle 22 aree sono stati definiti da un minino di 6 indicatori specifici (per larea rischio di cadute e per-dita delludito) ad un massimo di 17 (depressione), per un totale di 236 indicatori. Tali indicatori oltre ad es-sere specifici per la singola condizio-ne clinica individuata, sono tra loro interconnessi. Sebbene da un lato lo strumento ACOVE appaia il pi com-pleto per il numero di criticit rilevate e per la variet di aspetti considerati, sembrerebbe anche il pi complesso e, pertanto, il meno applicabile nella pratica clinica. Le interconnessioni esistenti tra gli indicatori delle diverse aree cliniche, nonostante permettano di valutare tutti gli aspetti essenziali per la gestione del paziente anziano con una specifica patologia, possono diventare un limite per lapplicabilit dello strumento, rendendolo poco ma-neggevole soprattutto per alcune con-dizioni in cui, tra indicatori specifici e correlati, si arriva anche a 71 quesiti.

tabella 2Criteri START - Prescrizioni appropriate in pazienti con et 65 anni

SISTEMA CARDIOVASCOLARE

1 Warfarin nella fibrillazione atriale cronica

2 Aspirina nella fibrillazione atriale cronica quando warfarin controindicato

3 Aspirina o clopidogrel in pazienti con storia di malattia coronarica ateroscleroti-ca, cerebrale o vascolare periferica

4 Terapia antipertensiva quando la pressione sistolica >160 mmHg

5Statine in pazienti con storia di malattia coronarica, cerebrale o vascolare perife-rica quando lo stato funzionale del paziente non compromesso e laspettativa di vita >5 anni

6 ACE inibitori nellinsufficienza cardiaca cronica

7 ACE inibitori dopo infarto

8 Beta-bloccanti nellangina cronica stabile

SISTEMA RESPIRATORIO

1 Beta2 agonisti o anticolinergici inalatori per asma lieve-moderato o BPCO

2 Corticosteroidi per via inalatoria per asma lieve-moderato o BPCO quando FEV1

118 > dossier Dialogo sui farmaci n. 3/2012CORSO ECM: MODULO 3

C.2. Metodo australiano (inappropriate Medication Use and Prescribing indicators tool) Il metodo australiano, pubblicato nel 2008 come strumento decisionale a supporto del medico per lappropria-tezza prescrittiva nellanziano, si basa sulla valutazione dei farmaci pi pre-scritti nella realt australiana e sulle principali patologie che affliggono tale popolazione32. Tale metodo propone una lista unica di 48 indicatori, di cui 3 impliciti e gli al-tri espliciti, che valutano sia la gestio-ne ottimale di un farmaco (attraverso unanalisi sul rischio/beneficio), sia la gestione ottimale del paziente (attra-verso domande sulle comorbidit).Risulta poco maneggevole lapplica-zione degli indicatori poich non sono tra loro raggruppati in categorie tera-peutiche o cliniche.

disCUssioNe

Metodi a confrontoNella tabella 3 sono stati sintetizza-ti i differenti indicatori rilevati negli otto metodi precedentemente descrit-ti: una parte di indicatori riguarda il farmaco come strumento terapeutico di per s, senza alcuna correlazione con la condizione patologica e con le caratteristiche del paziente (indica-tori a-g); la seconda parte considera la correlazione farmaco-patologia a partire dai dati individuali del paziente (indicatori h-p).

1. Indicatori sul farmacoGli strumenti analizzati, seppur con approcci molto differenti tra loro, con-siderano la rilevazione dellerrore nel-la gestione/prescrizione del farmaco indipendentemente dalla condizione

clinica (indicatori a-g, tabella 3). Tutti i metodi considerati, ad esclu-sione dei 3 strumenti basati sui crite-ri impliciti (MAI27, Lipton26 e POM29), raccomandano di evitare lutilizzo di benzodiazepine a lunga durata dazio-ne, mentre vi una concordanza in almeno 3 strumenti sulla necessit di evitare benzodiazepine a durata bre-ve o intermedia (per uso cronico o in determinate condizioni), FANS (oltre una certa durata), antidepressivi trici-clici e clorpropamide (tabella 4).Considerando le interazioni farma-co-farmaco, nessuno dei metodi ana-lizzati esaustivo sullargomento: infatti riportato un numero esiguo di casi di interazione farmaco-farmaco (al massimo 3), solamente in 3 metodi (Beers, STOPP and START e metodo australiano). Solo in un caso si ri-scontrata uninterazione comune in

tabella 3Indicatori

Indicatori rilevati

Criteri espliciti Criteri impliciti Criteri misti

BEERS 201213*

STOPP - START14 IPET

15 LIPTON26 MAI27 POM29METODO AUSTRALIANO32

ACOVE30

a. Farmaci potenzialmente inappropriati (n) 29 classi 16 classi 4 classi 2 classi 3 classi

b. Dose inappropriata 3 pa 2 classi X X X 1 classe

c. Durata inappropriata 3 classi 8 classi 2 classi X 1 classe

d. Prescrizioni duplicate X X X

e. Allergia al farmaco X X

f. Costo X

g. Interazioni farmaco-farmaco 2 3 X X X 3

h. Interazioni farmaco-malattia 13 20 8 X 9 4

i. Farmaci potenzialmente appropriati negli anziani per determinate patologie

17 classi X 10 classi 12 classi

l. Scelta appropriata per il paziente X X X X

m. Informazione al paziente per luso del farmaco X X

n. Monitoraggio del paziente X X

o. Rivalutazione della risposta alla terapia 3 mesi 6 mesi

p. Abitudine al fumo X X

Setting di utilizzo dello strumento

osp territorio

ospterritorio

ospterritorio

osp case di riposo

ospterritorio territorio

ospterritorio

ospterritorio

*sono considerati solamente i farmaci in commercio in Italia; pa=principio attivo; osp=ospedale

dossier < 119Dialogo sui farmaci n. 3/2012 CORSO ECM: MODULO 3

2 metodi: lutilizzo concomitante di FANS e warfarin, che pu aumen-tare il rischio di emorragie gastroin-testinali. Va sottolineato tuttavia che tale interazione inserita nella scheda tecnica del prodotto e vale per tutti i pazienti. 2. Indicatori di correlazioni farma-co-patologia-pazienteAnche lapproccio di analisi della prescrizione farmacologica correlata alla condizione clinica del paziente oggetto di analisi in tutti gli strumenti proposti (indicatori h-p, tabella 3).Considerando le interazioni farma-co-patologia (intendendo la necessi-t di evitare la prescrizione di farmaci che possono esacerbare patologie con-comitanti) i criteri STOPP risultano i pi completi, includendo il maggior numero di patologie. Lunica interazione farmaco-patologia comune a tutti i metodi considerati (ad esclusione dei metodi basati su criteri impliciti, tabella 5), lutilizzo dei calcio antagonisti (principalmen-te diltiazem e verapamil) in pazienti con insuffcienza cardiaca, mentre i farmaci che possono dare maggiori complicazioni duso sono i FANS in pazienti con malattia renale e insuffi-cienza cardiaca.

Inoltre, i farmaci che presentano la maggiore probabilit di interazione farmaco-patologia sono gli antipsico-tici e gli antidepressivi triciclici. Entrambe queste classi terapeutiche possono peggiorare il delirio, la de-menza, la stipsi e i sintomi del basso apparato urinario e andrebbero evitati nei soggetti con storia di cadute. Gli antipsicotici abbassano la soglia delle crisi epilettiche e possono peggiorare i sintomi parkinsioniani e il diabete; mentre gli antidepressivi triciclici han-no effetti pro-aritmici.I metodi STOPP and START, ACO-VE e australiano propongono alcuni farmaci o classi terapeutiche po-tenzialmente utili nei soggetti an-ziani affetti da determinate pato-logie. Di questi il metodo STOPP and START il pi completo ed esaustivo (tabella 2). Solamente i metodi basati su criteri impliciti o misti pongono lattenzione sullappropriatezza prescrittiva corre-lata al singolo paziente. Per quanto riguarda il monitoraggio del paziente, il metodo ACOVE il pi completo, includendo indicatori specifici correlati sia alla patologia (ad esempio: in pazienti con diabete necessaria una misurazione della

HBA1c ogni anno), sia alle terapie in atto (ad esempio: in pazienti trattati con warfarin va misurato lINR dopo 4 giorni dallinizio della terapia e almeno ogni 6 settimane). inoltre previsto il counselling per smettere di fumare in pazienti con rischio cardiovascolare, con polmonite e osteoporosi. Tutta-via tale metodo risulta complesso e pertanto poco trasferibile alla pratica clinica.Al contrario, lapplicazione del metodo POM, potrebbe essere per il medico di medicina generale un buono strumento per una revisione della poliprescrizio-ne del paziente anziano, dato che tale strumento pone lattenzione su aspetti generali di prescrizione per singolo pa-ziente.

CoNsiderAZioNi iN AMBito territoriALe

I pazienti anziani con multimorbilit e trattati con molti farmaci sono una popolazione a rischio di prescrizione inappropriata (intesa come sovrapre-scrizione, prescrizione inadeguata op pure sottoutilizzazione di farmaci necessari). I vari criteri proposti nel dossier rientrano tra quelli maggior-mente conosciuti e validati per rileva-re i farmaci potenzialmente inappro-priati (FPI), anche se nessuno di loro in grado di rilevarli tutti33. Inoltre si tratta sempre di misure di processo: diminuire il numero di FPI non significa necessariamente incide-re su misure di risultato cio, migliora-re outcomes sanitari importanti quali la diminuzione degli effetti avversi da farmaci, i ricoveri, la mortalit, le ria-cutizzazioni, la qualit di vita o la dimi-nuzione dei costi sanitari. A questo proposito sono stati svolti molti studi dintervento mirati alla di-minuzione dei FPI e al loro impatto su vari outcomes sanitari. Le evidenze fornite mostrano risultati contrastanti dei quali non possibile trarre conclu-sioni definitive tranne che per il crite-rio di sottouso di farmaci nelle malat-tie cardiovascolari11, associato ad un aumento della mortalit34,35.Una revisone sistematica di 18 studi dintervento in anziani appartenenti a setting diversi (ospedale, case di ri-poso, domicilio) che hanno utilizzato la lista di Beers per rilevare i FPI mo-stra per lambito territoriale una cor-relazione con laumento dei ricoveri ospedalieri. Considerando tutti e tre i setting (territoriale, ospedaliero, case

tabella 4Farmaci da evitare, comuni in almeno 3 dei metodi valutati

Beers 2012 STOPP IPET ACOVE

MetodoAustraliano

Benzodiazepine a lunga durata x x x x x

Benzodiazepine a durata breve/intermedia x x x

FANS x x x x

Antidepressivi triciclici x x x

Clorpropamide x x x

tabella 5Interazioni farmaco-patologia comuni in almeno 3 dei metodi valutati

Beers 2012 STOPP IPET ACOVE

MetodoAustraliano

Insufficienza cardiaca e Ca-antagonisti x x x x x

Insufficienza cardiaca e FANS x x x

Storia di cadute o fratture e BDZ o antipsicotici x x x

Malattia renale cronica e FANS x x x

120 > dossier Dialogo sui farmaci n. 3/2012CORSO ECM: MODULO 3

Appropriatezza terapeutica nelle cure primarie

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di riposo) si osserva che i FPI si as-sociano ad un aumento delle reazioni avverse e dei costi ma non ad altri out-come sanitari36. Uno studio successivo in pazienti an-ziani ricoverati, ha mostrato una cor-relazione significativa fra i FPI rilevati attraverso i criteri STOPP e la com-parsa di reazioni avverse evitabili che hanno causato o contribuito al loro ri-covero ospedaliero37. Tra i vari criteri espliciti discussi nel dossier, lo STOPP and START sembra quello che dispone di maggiori eviden-ze e che si dimostrato pi vantaggio-so37-39. Rimangono alcuni ostacoli alla sua implementazione quali ad esem-pio, il fatto che vari farmaci della lista sono ad uso specialistico (es. antiarit-mici e digossina), pertanto la scelta te-rapeutica non a carico del MMG che difficilmente pu modificarla. A ci si aggiunge la scarsa propensione dei MMG a rilasciare al paziente uno schema terapeutico aggiornato prima dellinvio allo specialista, rischiando quindi, in un caso e nellaltro, di incor-rere in duplicazioni o interazioni far-macologiche. Infine, lutilizzo di qualsiasi di questi strumenti richiede una buona dispo-nibilit di tempo. La disponibilit di risorse quali sistemi di supporto com-puterizzato potrebbe migliorare la ri-levazione e quindi lintervento per la diminuzione dei FPI nellanziano.

CoNCLUsioNi

Ottimizzare il trattamento del paziente anziano con multimorbilit sottoposto a numerosi farmaci una sfida com-plessa. In attesa dellimplementazione di programmi pi articolati su questa popolazione, preferibilmente con ap-proccio multidisciplinare, lutilizzo dei criteri espliciti tra quelli che conside-rano vari aspetti dellinapropriatezza,

quali, lo STOPP and START, sarebbe un obiettivo auspicabile.

BiBLioGrAFiA

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