Fare strategia nelle organizzazioni sanitarie complesse:l’esperienza di

un medico divenuto menager

Master Risorse Umane in ambito Sanitario

Dott. Alfredo Siani 5 Ottobre 2013

Quale Medicina

1972-1991 Cardarelli-Sanatrix

1991-1994 USL 21 P.O.Rizzoli Ischia

1994-2004 ASL Napoli 2 P.O. S.Maria delle Grazie Pozzuoli

2004-2009 I.N.T. Napoli Fondazione

Pascale

2009-2011 AOU SUN

2012 – 2014 Clinica Sanatrix

IL CONCETTO DI STRATEGIA

La strategia come metafora Come ne parlano gli “strateghi”: la concorrenza

La strategia come metafora Come ne parlano gli “strateghi”: le risorse e la loro

disposizione in campo

• Meglio il 4-2-3-1 di Benitez o il 3-5-2 di Mazzarri?

La strategia come metafora Come ne parlano gli “strateghi”: come coordinamento

La strategia come funzione Qual è la finalità della strategia

e cosa fanno “gli strateghi”

• La strategia coincide con le principali azioni, assunte dall’alta direzione, che interessano l’impiego di risorse per migliorare la performance aziendale rispetto all’ambiente esterno

• Si tratta di azioni che hanno un orizzonte temporale pluriennale (Almeno 3 anni)

• L’alta direzione in genere si occupa di comprendere le opportunità e i vincoli, definire delle scelte tra varie opzioni e proporre delle azioni, allocare le risorse

• In effetti, il middle management è comunque chiamato a svolgere un ruolo attivo nell’implementazione del disegno strategico

La strategia in funzione del contesto La strategia assume significato nel contesto in cui si realizza • Sergio Marchionne

(FIAT SpA) sarebbe in grado di governare con efficacia ed efficienza un’ASL come la Napoli 1?

• Oppure – provocando – un generale o colonnello dell’esercito può riportare disciplina in un’azienda sanitaria?

La strategia come identità Cosa significa fare strategia in particolari contesti

• E’ la stessa cosa fare strategia in: – Un’azienda ospedaliera metropolitana come il

Cardarelli e in un’azienda ospedaliera come il Rummo di Benevento?

– In un’azienda ospedaliera universitaria o in un’ASL?

– In un’ASL come la Napoli 1 e in un’altra come quella di Avellino?

– In un’azienda sanitaria pubblica e in una privata?

– In Sanatrix (clinica medio grande di tipo familiare in seconda generazione) o al San Raffaele di Milano (grande gruppo imprenditoriale)?

QUALE E’ LO SPAZIO STRATEGICO DI UN DG E DI UN’AZIENDA?

IN COSA SI DIFFERENZIA UN’AZIENDA SANITARIA DALLE ALTRE AZIENDE?

Lo spazio strategico

TRATTATO DI MAASTRICHT

QUASI-MERCATO

PIENA RESPONSABILITA’ FINANZIARIA DELLE REGIONI

PDR

INIZIO CRISI MACROECONOMICA

2012 • Spending review • Patto di stabilità

Nuova governance di sistema

• Grip back • Condivisione Stato-Regioni: obiettivi finanziari e prospettive di sviluppo • Costruzione benchmark: qualità e spesa • Meccanismi premiali e sanzionatori

Lo spazio strategico è lo spazio di autonomia di cui gode un’azienda

sanitaria nel fare scelte di lungo periodo

MASSIMA ESTENSIONE PROGRESSIVA

RESTRIZIONE

Un problema di contesto, non di processo e contenuto

Numerosità, diversità ed influenza degli

stakeholders esterni

Numerosità, diversità ed influenza

degli stakeholders interni

A

B

A B

Basso grado di pluralismo

Alto grado di pluralismo interno

Alto grado di pluralismo esterno

(AA.PP.)

Alto grado di pluralismo

Case di cura private Di tipo familiare

Aziende sanitarie

IRCCS AOU

Il coordinamento debole Il caso Campania (2010-2012)

The quiet chaos (2006-2008)

High noon (2009-2010)

Much Ado About Nothing (2010)

Fon

te: Cu

ccuru

llo et al. , W

P 2

01

1

Il SSR Campano è complesso innanzitutto dal punto di vista istituzionale

• 7 ASL (38 PO a gestione diretta)

• 8 AO (9 presidi)

• 1 IRCCS pubblico + 1 IRCCS privato

• 2 Policlinici

• 4 Ospedali classificati

• 1 Ospedale privato qualificato

• 68 Case di cura accreditate e 4 non accreditate

• Mix pubblico-privato: • 68% dei PL per Deg. Ord. È pubblico. La

presenza del privato è doppia rispetto alla media italiana.

• Ambulatori e laboratori privati 1.445 (80% del totale)

• Elevata mobilita’ in uscita. La Campania presenta la mobilità passiva più elevata (11%), seguita da Lazio (8,9%), Puglia (8,5%), Lombardia (8,4%) Calabria (7,7%) e Sicilia (7,6%).

Un contesto in movimento con pochi risultati

1. Processo di aggregazione • Campania al 31/12/94: 61 USL

• Dal 1/1/95 ad aprile 2009: 13 ASL e 8 AO

• Da aprile 2009: 7 ASL e 8 AO

2. Nuovi soggetti istituzionali o trasformazioni giuridiche (ex Dlgs517/99 e Dlgs288/03) • Trasformazione dell’Azienda Universitaria Policlinico e del Policlinico Federico II di Napoli in Aziende Ospedaliere universitarie integrate

con il SSN.

• Trasformazione dell’IRCCS Pascale in Fondazione.

3. Nonostante un rapporto di posti letto per abitanti inferiore alla media nazionale anche regioni quali Campania, Puglia e Basilicata hanno avviato una consistente riduzione di posti letto

4. La complessita’ delle prestazioni ospedaliere in Campania è di oltre il 10% inferiore alla media nazionale

5. La spesa procapite e’ di 1.677 euro. Il saldo della mobilità extraregionale è negativo per 48 euro

6. Disavanzo sanitario regionale: milioni di Euro (2001-2008) e’ pari a 6.919 ml euro su un totale nazionale di 32.190 ml

Pratiche efficaci per fare strategia nelle aziende sanitarie

I rischi della strategia 1. Rischi sociali

– Coordinare decisori diversi (valori, interessi, obiettivi e modelli mentali molto diversi)

– Conflittualità “politica”

2. Rischi cognitivi – Convergenza dei modelli mentali

3. Rischi emotivi – Motivare con costanza decisori diversi e

altri soggetti per lunghi periodi di tempo

Pratiche strategiche utili 1. Workshop

– Utili per includere e ridurre la conflittualità

– “Fuori dalla routine quotidiana” – Tempi certi e frequenza ravvicinata – Differente grado di seniority e di

“potere” – Facilitatori e strumenti

2. Analisi quantitative e simulazione

degli effetti – Producono obiettività e discussione

critica

3. Visualizzazione dei driver e delle performance – Accelera la convergenza tra modelli

mentali differenti – Alberi, matrici e mappe

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Scrivere e leggere un piano strategico

SCRIVERE 3 forme di ambiguità

1.La dualità strutturale E’ arduo, se non impossibile, bilanciare il miglioramento della qualità con la riduzione della spesa pubblica

2. L’equivocità linguistica Uso di temi equivocabili come “rilevante” e “sviluppo” con vari significati

L’ambiguità linguistica, il più delle volte, è ricercata per “accontentare un po’ tutti”

3. Espansione dei contenuti Estensione di missioni e attività

4 modi di LEGGERE

1. Il lettore che intende le strategie come fonte di legittimazione socio-politica (es. gli atti aziendali)

2. Il lettore che intravede il piano come strumento politico (strumentale ai ruoli)

3. Il lettore attento che lo interpreta come una guida per l’azienda

4. Il lettore che comprende le basi di creazione del valore

Aumento età media

Diffusione conoscenze

Destrutturazione tessuto familiare

Cronicizzazione

Consumi

Innovazione tecnologica

Italia: da circa 60 mld € del 1998 ai 103 mld € del 2008

Le determinanti dell’aumento dei costi

QUALE MEDICINA

Strategie per il contenimento dei costi A livello di sistema

1. Ridurre i fattori produttivi (PL; medici)

2. Quasi-mercati (separazione acquirente-fornitore)

3. Aumentare la competizione tra fornitori

4. Sistemi di finanziamento • global budget; • fee for service (gg deg.; x

caso; x servizi individuali) • Budgetary caps

5. Valutazione del cambiamento tecnologico

Sistema di finanziamento

• Aumentare l’autonomia manageriale e la responsabilizzazione delle aziende

• Introduzione del budget e del controllo di gestione

• Dipartimentalizzazione • Reingegnerizzazione dei

processi clinici • Valutazione ed

incentivazione della dirigenza

QUALE MEDICINA

Medicina ed economia: i rischi che noto

• I cambiamenti avvenuti negli ultimi anni nello stato assistenziale, e in particolare nella Sanità, sono dovuti alla riduzione delle risorse economiche e al conseguente rischio di limitare la qualita’ dell’assistenza e l’accesso alle prestazioni.

• Rischi di misunderstanding: La necessita di ottimizzare l’uso delle risorse ha dato maggior importanza all’aspetto economico e questo, se mal interpretato, può far prevalere l’aspetto di mercato e di produttività nella Sanità.

• Si pensi ai parti cesarei (Caso Campania), all’aumento dei volumi in modo opportunistico con il finanziamento a tariffa

QUALE MEDICINA

Riassetti istituzionali (Grip Back) alla ricerca di economie di scala

Centralizzazione acquisti

Piani di rientro

228 197 145

81 97 80

1995 2001 2012

ASL

AO

• Rischi di strumentalizzazione: soggetti estranei alla professione

tendono a condizionare il comportamento del medico: politici, amministratori, utenti...

• Rischi di identita’: all’aumento delle spese sanitarie si è unita la consapevolezza, largamente documentata dalla letteratura, delle rilevanti, talora inspiegabili, variazioni del comportamento dei sanitari di fronte a problemi simili.

Medicina ed economia: i rischi che noto

QUALE MEDICINA

La medicina di oggi non può fare a meno dell’economia

1. Allocare bene le risorse significa poter fare piu’ assistenza

2. E’ necessario allocare le risorse sulla base della qualita’ e delle prove di efficacia, l’EBM, modalita’ che permettono di ridurre l’inefficienza, di razionalizzare al meglio le risorse, di aumentare l’efficacia, di ridurre la variabilita’ delle prestazioni (e quindi il rischio di danno per il paziente).

QUALE MEDICINA

Un esempio:

• I Profili Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA – Disease Management) sono la risposta all’esigenza, soprattutto nella cura delle malattie croniche, di avere una visione “sistemica” dell’assistenza, che consideri tutti gli attori e le tappe del processo di cura, permetta il superamento dei “compartimenti” stagni e del concetto di singole prestazioni:

• I PDTA sono piani multiprofessionali e interdisciplinari di assistenza costruiti per specifiche categorie di pazienti, predisposti e usati da chi eroga prestazioni sanitarie; i PDTA identificano la migliore sequenza di azioni da effettuare al fine di raggiungere obiettivi di salute definiti a priori, con un’efficienza e un’efficacia ottimali.

QUALE MEDICINA

La medicina di oggi non può fare a meno dell’economia

Il sistema dei controlli esterni - fasi

Monitoraggio degli archivi dei dati SDO

Controllo delle Cartelle cliniche

1. i dati delle SDO vengono utilizzati per analizzare la qualità

dell’assistenza sanitaria erogata;

2. il controllo delle prestazioni di assistenza ospedaliera contribuisce

ad assicurare un’equa ripartizione delle risorse tra erogatori;

3. il controllo dell’accuratezza della compilazione delle cartelle cliniche

ed il monitoraggio delle prestazioni di assistenza ospedaliera sono

necessari per garantire i livelli essenziali di assistenza, in quanto

consentono di valutare l’appropriatezza dei ricoveri e contrastare

l’improprio impiego di risorse economiche;

Controlli di appropriatezza

Obiettivo:

Valutazione della appropriatezza dei ricoveri

Metodologia:

Fase 1 : Monitoraggio della frequenza (in

rapporto alle soglie massime di

ammissibilità definite a livello

nazionale e/o regionale) di specifici

DRG e procedure ritenuti ad alto

rischio di inappropriatezza e degli

episodi di ricovero a basso livello di

consumo di risorse.

Comunicazione trimestrale da parte

dell’ASL di eventuali situazioni di

superamento di soglie da recuperare

Controllo definitivo a fine anno

Fase 2 : Revisione campionaria delle relative

Cartelle Cliniche

Controlli di congruità

Obiettivo:

Verifica della corretta compilazione delle SDO e

della fedele descrizione dell’iter diagnostico-

teraupetico (codici diagnosi e procedure

appropriati)

Metodologia:

Fase 1 : Monitoraggio di appositi indicatori

applicati al database delle SDO idonei

ad identificare le SDO affette da

probabile incongruenza

Fase 2 : Revisione campionaria o esaustiva

delle corrispondenti Cartelle Cliniche e

della ulteriore documentazione clinica

(registro di sala operatoria, referti,

ecc…)

Le tipologie di controllo

468: Intervento chirurgico esteso non correlato con la

diagnosi principale; 476: Intervento chirurgico sulla

prostata non correlato con la diagnosi principale ; 477:

Intervento chirurgico non esteso non correlato con la

diagnosi principale

Non ammissibili in regime di DH.

Verifica analitica di tutte le cartelle cliniche.

DRG Incoerenti (DRG 468, 477 e 476)

Ricoveri che superano il valore soglia di

durata di degenza del DRG.

Verifica analitica delle date di accettazione

e dimissione.

Ricoveri lunghi

Casistiche indagate Ricoveri per acuti

Tutti i ricoveri ripetuti entro 30 giorni da un

precedente ricovero devono essere

sottoposti a controllo delle cartelle cliniche

delle coppie di ricoveri ripetuti. Sono esclusi:

-i ricoveri con esito decesso;

- i DRG nn. 257, 258, 259, 260, 317, 409, 410, 425, 426,

427, 428, 429, 430, 431, 432, 489, 490, 492.

Ricoveri ripetuti

L’ARSAN diffonderà annualmente le

frequenze medie regionali dei casi

complicati (CC) e non, per ciascun DRG e

tipologia amministrativa di soggetto

erogatore.

Le ASL verificheranno tutte le cartelle

cliniche dei casi superiori alla media

Ricoveri complicati

I ricoveri per neoplasia – successivi a quello

diagnostico – devono essere codificati a mezzo

degli appositi codici V, evitando di segnalare la

neoplasia in diagnosi principale.

Devono essere controllati tutti i ricoveri con

diagnosi principale tumore maligno (codici tra 140

e 208 ; 230 e 239) con degenza inf. o = 4 gg

Ricoveri ripetuti con diagnosi neoplasia

I ricoveri chirurgici preceduti entro 45 gg da un

ricovero di tipo medico devono essere sottoposti

a controllo delle cartelle cliniche delle coppie di

ricoveri ripetuti, al fine di verificare se il

precedente ricovero è stato erogato per

l’esecuzione di prestazioni propedeutiche

all’intervento chirurgico.

Omnicomprensività della tariffa

Casistiche indagate Ricoveri per acuti

Per i DRG di cui all’elenco allegato al DCA n. 58

del 30 set 2010, in casi di superamento delle

soglie, si da luogo ad abbattimento delle tariffe.

Si procede al controllo della documentazione

clinica solo nel caso il cui l’erogatore contesti

l’abbattimento.

DRG ad elevato rischio inappropriatezza

Devono essere controllate tutte le cartelle cliniche

delle dimissioni di neonati assegnati ai DRG 389

(Neonati a termine con affezioni maggiori ) e 390

(Neonati con altre affezioni significative) dallo

stesso istituto in cui è avvenuta la nascita.

Dimissioni di neonati patologici

La misurazione della performance operativa dei

Capi dipartimento

Responsabili di Area

si ottiene come media aritmetica dei punteggi relativi al raggiungimento

degli obiettivi di struttura delle unità organizzative di livello

immediatamente inferiore.

Misurazione della performance posizioni apicali

31

• Chi sono i valutatori? – Superiore

– Pari

– Collaboratori

– Clienti

– Fornitori

• Chi sono i valutati? – Individui

– Team

Chi valuta?

Valutato

Capo diretto

Clienti Colleghi

Collaboratori

Tipo di valutazione più diffusa

Valutazione 180°

Valutazione 360°

32

Valutazione

organizzativa

60%

Valutazione

individuale

40%

I pesi della valutazione

Convergenze parallele Fonte: Lega, Sartirana et al., 2011

• Non è il caso di aver problemi proprio oggi

• Marco è un direttore di struttura complessa di un’azienda sanitaria del Nord Italia.

• Dopo anni di valutazioni sempre pienamente positive per tutti i suoi collaboratori, l’anno in cui sta per andare in pensione improvvisamente abbassa significativamente le valutazioni di metà di loro.

• Tale modifica avviene a fronte di obiettivi di budget comunque pienamente raggiunti e senza altri elementi emersi nel corso dell’anno (provvedimenti disciplinari, reclami, contenziosi, ecc.) che potessero giustificare tale abbassamento.

• “Ora che vado in pensione, non devo più preoccuparmi delle ritorsioni,

del clima organizzativo, della paura...”

• “ho comunque gratificato i migliori con altri mezzi, con gli incarichi, la visibilità, l’autonomia, i congressi…”

• “ma ho evitato – come è successo ad un mio collega – di dover giustificare le sue scelte, doverle difendere, provare le sue ragioni”

• Solo Dio puo' scegliere a caso (Dalle leggi di Murphy)…ovvero non solo (Dio) c'e',

ma si diverte pure alle mie spalle!

• Bruno è un medico di un’azienda sanitaria del nord-est Italia con una responsabilità di struttura semplice

• Quest’anno riceve una valutazione media, dopo anni di valutazioni eccellenti

• Bruno non è soddisfatto, non controfirma la valutazione e chiede una valutazione di seconda istanza al nucleo di valutazione

• Il nucleo di valutazione prova a spiegargli che – tutto sommato – il giudizio non è negativo

• «Forse in un altro contesto potreste avere anche ragione, ma qui ci

sono due fatti da non dimenticare.

• Primo, la valutazione in media riduce la quota di retribuzione variabile rispetto al massimo che potrei prendere, e se ho rispettato le attese perché dovrei avere di meno?

• Secondo, mi sono informato, e su 90 dirigenti con responsabilità di struttura complessa o semplice sapete quanti non hanno avuto il massimo? Uno. Io. È possibile che ci siano 89 «superstar» in questa azienda e solo un onesto e diligente lavoratore nella mia persona... lascio a voi rifletterci».

POLO CENTRO STORICO P.Zza Miraglia

COMPLESSO PATRIZIA

L.GO MADONNA DELLE GRAZIE Ed. Clin. Ostetrica

Villa Chiara

P.O.INCURABILI ORTOPEDIA PEDIATRIA

POLO CAPPELLA CANGIANI

CTO

MONALDI

COTUGNO

AORN CASERTA

P.O. Marcianise

SUN

Soluzione

Unire le 2 Aziende Ospedaliere

Universitarie Creare Aziende miste

Sistema Ospedaliero

Piccoli Ospedali Zonali

Grandi Ospedali multidisciplinari

Assenza di veri Trauma Center Ospedali Monospecialistici

SOLUZIONE

• Eliminare i piccoli ospedali dal 118

• Creare 1 Trauma Center

• Creare Ospedali di alta e media specialità funzionanti 12/24 h

• Creare Ospedali Monospecialistici funzionanti 24/24 h

Case di Cura Accreditate

• Accreditamento istituzionale

• Pagamenti certi e conformi su tutto il territorio regionale

• Tetto di spesa determinato con congruo anticipo e non a fine anno

• Controllo dell’appropriatezza delle prestazioni erogate uniforme su tutto il territorio regionale

Case di Cura Accreditate

• Obiettivo condiviso di sostituire gli Ospedali Zonali per dare una risposta corretta e rapida all’esigenza di salute del cittadino

Il Paziente

• Diagnosi corretta

• Percorso Diagnostico in tempi rapidi nella stessa struttura che prende in carico il paziente

• Tempi di attesa brevi e principalmente certi

Il Paziente

• Cambia centri diagnostici

• Gira confuso fra i diversi specialisti

• Ricorre,se può,all’ intramoenia per “risolvere”il suo problema terapeutico

• Fugge in altre regioni

Problemi

• Resistenza al cambiamento

• Difficoltà di verifica

• Difficoltà nell’applicazione di percorsi diagnostici corretti e condivisi con il paziente

Soluzioni

• Piano strategico condiviso

• Regole certe

• Assenza di deroghe

• Reale politica del fare

GRAZIE