Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Milano

Lezione 5“Concetti generali di approccio al Trauma ”

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Obbiettivo della Lezione

ABCDE per il traumaTraumi particolariValutazione secondariaFerite,emorragie e amputazioniMovimentazione delle frattureLesioni della colonna vertebraleEstrazione del casco

Il paziente politraumatizzatoIl trauma è una lesione più o meno estesa, prodotta da un'azione violenta esterna all’organismo

Il Politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei con possibili compromissioni delle funzionirespiratoria e/o circolatoria.

Prima causa di morte sotto

40anni

75% lesioni al S.N.C.

Lesioni al rachide cervicaleIl trauma “cervicale minore” (a seguito di impatto traumatico) fa

riscontro un quadro radiologico per lo più normale ed una contrattura muscolare antalgica variabile per entità, estensione,

durata, spesso associata a perdita della lordosi (curvatura) cervicale.

Tali sintomi sono causati da lesioni traumatiche dei tessuti molli, delle strutture capsule-legamentose, dei dischi intervertebrali.

I sintomi più frequentemente riscontrati sono:Cervicalgia

CefaleaNausea

dolore agli artinevralgia occipitale

parestesie (formicolio agli arti)ipoestesie (diminuzione della sensibilità tattile)

disturbi visivi

In caso di trauma

IMMOBILIZZAZIONE DEL

RACHIDE CERVICALE

La posizione neutra

All’interno del canale vertebrale decorre il midollo spinale. Quando la testa è perfettamente allineata con il corpo, il midollo spinale all’interno del canale vertebrale trova il suo maggiore spazio e questo lo si ottiene ricercando la posizione neutra.

La posizione neutra

POSIZIONENEUTRA

POSIZIONENON CONTROLLATA

La posizione neutra

90°

A Valutazione della coscienzaValutazione della pervietà delle vie aeree

Airways

Immobilizzazione del capo e posizione neutra del capo

La valutazione primaria nel trauma A

Posizionamento di collare rigido o mantenimento dell’immobilizzazione manuale

Perché è diverso nel trauma?

• Immobilizzazione rachide cervicale:

B Valutazione dell’attività respiratoria

Breathing

Valutazione della meccanica respiratoria(ispezione torace)

La valutazione primaria nel trauma B

Perché è diverso nel trauma?

ISPEZIONE ACCURATA DEL TORACE

• Simmetricità

• Segni di contusione

• Corpi penetranti

• Segni di fratture costali

EmotoraceTamponamento cardiacoPneumotorace aperto o ipertesoVolet costale

C Valutazione del circolo

Circulation

Verifica emorragie esterne

La valutazione primaria nel trauma C

Perché è diverso nel trauma?

Presenza emorragie esterne\interne

La cute (colore,temp.,umidità)

Segni di shock

Pallido, sudato, pressionebassa, polso piccolo e

frequente, respiro superficiale

non cosciente,non risponde agli stimoliUnresponsive

risponde allo stimolo dolorosoPain

risponde alla voceVerbal

sveglio, vigile e coscienteAlert

D Valutazione neurologica secondola scala AVPU.

Disability

La valutazione primaria nel trauma D

Perché è diverso nel trauma?• Misura delle pupille

• Riflesso fotomotore

• Risposta verbale

• Riposta motoria

• Più precisa

• Tipo di risposta

• L’attribuzionedi un punteggio.

Scala di Glasgow

APERTURA OCCHISPONTANEA 4A COMANDO 3AL DOLORE 2 NESSUNA 1

RISPOSTA VERBALEORIENTATA 5 CONFUSA 4INAPPROPRIATA 3INCOMPRENSIBILE 2NESSUNA 1

RISPOSTA MOTORIAESEGUE I COMANDI 6LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO 5RETRAE ALLO STIMOLO DOLOROSO 4FLETTE ALLO STIMOLO DOLOROSO 3ESTENDE ALLO STIMOLO DOLOROSO 2NESSUNA RISPOSTA 1

Punteggio:

sotto 12 devono porre in allarme il soccorritore.

8 compromissione

ESguardo d’insieme con particolare riferimento alla postura e al rapporto paziente/ambiente.Spogliare il paziente allo scopo di identificare tutte le possibili lesioni e segni di trauma.

Exposure

La valutazione primaria nel trauma E

Perché è diverso nel trauma?

Deve essere accurata:

Le lesioni devono essere ben localizzate.

Prima di muovere il paziente devo essere sicuro di quello che ha

Esposizione

• Trauma Cranico• Trauma Toracico• Trauma Addominale

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Traumi particolari

Attraverso forze di impatto o inerziali, da accelerazione o decelerazione si verificano delle alterazione all’ equilibrio anatomo-

funzionale del cranio/ cervello (che possono essere interne o esterne) e dar

luogo a modificazioni dello stato di coscienza più o meno grave

•Commozione cerebrale•Contusione cerebrale•Ematoma sub-durale•Ematoma extra-durale

Il trauma cranico

Entità clinicheCommozione cerebrale

E’ l’improvvisa perdita di coscienza che subentra dopo un trauma cranico, con durata

max di 30 minutiLo stato di coma superficiale, con presenza

di riflessi.

talvolta termina con alterazioni del tono dell’umore, con euforia, crisi ipomaniacali,

residua sempre una lacuna mnesica .

Entità clinicheContusione cerebrale

Per effetto del colpo o del contraccolpo traumatico il tessuto cerebrale subisce una

lesione.

La clinica dipende dai danni secondari (edema ed ipertensione endocranica ecc.)

Entità clinicheEmatoma sub-durale

E’ di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo lucido di alcuni giorni,

compaiono i segni neurologici che variano a seconda della sede interessata e sono

accompagnati da irrequietezza, cefalea, sonnolenza, crisi epilettica

Entità clinicheEmatoma extra-durale

E’ di origine arteriosa (in genere si ha lacerazione dell’arteria meningea media) a

sviluppo rapido e si arriva rapidamente ai segni classici di ipertensione endocranica

I primi segni e sintomi

• SONNOLENZA• CEFALEA• VOMITO O NAUSEA• AGITAZIONE, SOPORE, CONFUSIONE• AMNESIA• PERDITA DI COSCIENZA• FERITE DEL CRANIO

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ECCHIMOSI PERIPALPEBRALE O RETROAURICOOLARE (Più tardivo)TURBE DELLA COSCIENZA FINO AL COMADEVIAZIONE DELLO SGUARDO bambolaALTERAZIONI DEL RESPIROPERDITA DI URINE / FECIANISOCORIABRADICARDIACONVULSIONIVOMITO A GETTOEPISTASSIOTORRAGIAOTORREA

I primi segni ipertensione endocranica

Trattamento

•Supino e con la testa in asse. Posizione neutra

•Controllo respirazione, perché le condizioni del paziente possono aggravarsi rapidamente.

•Medicare e coprire delicatamente eventuali ferite.

•Non impedire la fuoriuscita del sangue

•Tenerlo tranquillo rispondendo alle sue eventuali domande ed evitare di farne: può non ricordare.

Trauma Toracico

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Trauma Toracico

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1) Pneumotorace o Pnx2) Volet costale3) Tamponamento cardiaco4) Emotorace massivo

Le lesioni che possono compromettere acutamente la ventilazione

Pneumotorace:spontaneo o traumatico• Un trauma toracico sia aperto che chiuso

• L’aria entra nel cavo pleurico e non esce

• Il polmone collassa

Enfisema sottocutaneo. Uscendo dal torace si infiltra nel sottocute

Giugulari turgide per il ridotto scarico

Deviazione della trachea spostamento del mediastino

Ridotto ritorno venoso. Polso periferico assente.

Tachipnea, dispnea.ACC

SegniPneumotorace aperto

Pneumotorace aperto

Medicazione sub-occlusiva su 3 lati della ferita, che permette all’aria di uscire durante l’espirazione ma non di entrare durante l’inspirazione.

Trattamento:

Volet costaleLesione legata alla presenza di fratture coinvolgenti le stesse costole in più punti, con formazione di un lembo di torace che rimane immobile o presenta movimento paradosso

Tamponamento pericardico

Sangue nel sacco pericardico tale da compromettere la fase diastolica del ciclo cardiaco

Giugulari turgide per il ridotto scarico

Segni di shock cardiogeno: Tachicardia, dispnea, Vasocostrizione periferica.

Polso periferico assente.ACC

Segni

Trauma addominaleLesioni addominali aperte:

Armi da taglio e da fuoco, da materiali taglienti in incidenti automobilistici, urti vari

Lesioni addominali chiuse:

Contusioni e lacerazione di organi e vasi causati da particolari meccanismi di lesioni.

Massaggio cardiaco sbagliato!

Trauma addominale

Segni di contusione sull’addome

Addome contratto

Dolore addominale

Nausea

Tosse o vomito

Shock

Segni e sintomi

Trauma addominale

ABCDE

Posizione antalgica (quella che fa meno male al paziente) se possibile

Controllo delle emorragie

Se eviscerazione coprire gli organi e non cercare di farli rientrare

Fissare gli oggetti penetranti e non estrarli

Trattamento:

La valutazione secondariaUna valutazione più approfondita.

Valuteremo:

•Aspetto Generale

•Esame obiettivo testa-piedi

Cercheremo per ogni distretto corporeo

• Segni di sofferenza

• Gonfiori

• Deformazioni

• Emorragie

testa

collo

torace

addome

arti

•Accurata nei tempi e nei modi•Precisa nei movimenti

Esame Testa Piedi

DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME

In pz. senza storia di epilessia

Crisi tonico-cloniche

Anisocoria (può essere preesistente), midriasi

Segni di sospetta lesione intracerebraleEncefalo

•Otorragia e/o otoliquomea•Segno del procione •Ematoma mastoideo

Segni di sospetta fratturaBase

•Fratture con emorragia massiva •Ferite penetranti •Lesioni bulbi oculari

Possibile compromissione vie aeree

Esterno faccia

•Affondamenti •Ferite penetranti

Palpazione teca vertice base

Esterno cranio

Testa

DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME

•Mobilità 4 arti •Sensibilità 4 arti

Segni e sintomi di sospetta lesione midollare

Rachide

•Ematomi pulsanti •Ferite penetranti

Possibile compromissione vie aeree e vasi

Tessuti molli

Collo

•Ferite penetranti •Lesioni aperte, fratture esposte

IspezioneOrgani pelvici

Dolore alla compressione ali iliache

Segni di sospetta frattura

Cingolo pelvico

BACINO

Resistenza, dolore, peritonismoPalpazione

Addome che si distende

Ferite penetrantiIspezione

Parete

ADDOME

DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME

Addome e bacino

Amputazioni prossimaliControllo polsi prima e dopo

Frattura 2 o + ossa lungheAllineamento, splinting

Ossa, articolazioni

Assenza dei polsi femorali in paziente con polsi centrali validi: sospettare lesione aortica

Controllo polsi femorali e periferici

Vasi

Rottura vasi arteriosi maggiori

Ricerca foci emorragici non identificati durante la primary

ARTI

DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME

Arti

Ferite penetrantiPotenziali lesioni vascolari maggiori

•Enfisema sottocutaneo •Assenza-riduzione monolaterale M.V.

Segni di probabile PNX

Volet costaleFratture costali + contusione polmonare severa sottostante

Lesioni polmonari

< 90% in ossigenoSaturazione 02

•Frequenza > 29 nell'adulto •Distress respiratorio

Carattere e frequenza del respiro

Attivitàrespiratoria

TORACE

Torace

lesioni gravi della cute, vascolari, nervose, ossee e articolari

· abrasioni· escoriazioni · ferite da taglio o da punta· ferite lacero – contuse

Le ferite

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Esterne= si vede sangue+/- stato di shock

Interne= non si vede sangue+stato di shock

Ferite Emorragie

Cosa Fare

• Cercare complicanze sensitive,motorie

• Fasciare senza stringere o tamponare

• Coprire con garze sterili o teli puliti

• Disinfettare la cute adiacente e non la ferita

• Pulire la ferita da materiale estraneo

• Trovare e scoprire bene la ferita

COME FERMARLA? (compressione)

Diretta sulla ferita con untampone (delle garze)

Manuale sul decorsodell’arteria principale

E’ Difficile vedere un’emorragia arteriosa

• Omerale• Ascellare• Femorale• Poplitea• Tibiale

Punti di compressione

Sono traumatismi gravi, spesso associati a traumidi altri distretti

Possono dare luogo a sanguinamenti massivi

Amputazioni

Compressione MANUALE sul decorso dell’arterialavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed

avvolgerla in un telo sterile

portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme alpaziente

lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e

trasportarla in un sacchetto

annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto

informarsi sull’ora probabile dell’avulsione o amputazione

Cosa Fare

Distorsione e Lussazione

Tipologie delle frattureUna frattura è un'interruzione della continuità di un ossoche si verifica solitamente in seguito a un evento traumatico.

IncompletaComplicataEsposta

Visualizzare l’area traumatizzata Valutare il polso, la sensibilità e la motilitàCoprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la

frattura Mai schiacciare il moncone osseo contro la pelle Immobilizzare l’articolazione sopra e sotto la frattura Cercare e ricercare il polso distale Immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente

Cosa Fare

Dolore violento, deformazione dell'arto, gonfiore, incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazioni ed

ecchimosi (anche dopo alcune ore)

Sintomi e segni

• minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi aperta ; riduce l’emorragia e l’edema

Perchè ri-allineare

SEGNI: dolore alla schiena,disturbi della sensibilita’ e/odella motilita’ degli arti.Perdita del controllo degli sfinteri,arresto respiratorio, shock spinale

•Lesioni della colonna

Le lesioni della colonna possono risultare da una combinazione di questi meccanismi di lesione:

•carico assiale •flessione •estensione •rotazione •inarcamento laterale

Cosa Fare

Lasciare a terra il paziente

Mantenere il rachide del pazientein posizione neutra

Attendere il mezzo di soccorso

Il fatto che al pz. non faccia maleil collo non è sinonimo di gravità!

• Far alzare o mettere il paziente seduto

• Far ruotare il collo al paziente anche se non ha dolore

• Sollevare il paziente per mani e piedi

NON…

• Organizzare un numero minimo di persone (3 o 4)

• Usare un supporto rigido per spostarlo

Come movimentare

Estrazione del Casco

Obiettivo: Eseguire la manovra corretta

Come eseguire la manovra

• Il primo soccorritore estrae il casco e immobilizza manualmente il rachide

• Il secondo soccorritore sorregge la testa e immobilizza con un presidio il rachide

• Lasciare il casco per paura che il cranio si apra a metà

• Non togliere gli occhiali al paziente

• Non tagliare il cinghietto quando questo non èpossibile aprirlo

ERRORI GRAVI

IMPORTANTE:Togliere il casco al

paziente se NON RESPIRA!