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EXPO 2015 - Nutrire, Potenziare, Curare - Il

futuro della Salute Mentale

Milano 19-20 giugno 2015

«Fare Rete in Psichiatria»Il Case Manager nel percorso della presa in carico

del paziente grave nel Servizi di Salute Mentale

18/06/2015AFD Cesare Moro, DSM A.O Treviglio, UOP 17

Riferimenti normativi

• Piano Regionale Salute Mentale 2004-2007;

• Il Piano Nazionale di Azioni per la Salute

Mentale (PANSM) del 24 gennaio 2013;

• Conferenza delle Regioni e delle Province

autonome del 31 Ottobre 2014: Proposta di accordo

Stato-Regioni sulla definizione dei percorsi di cura da attivare

nei Dipartimenti di Salute Mentale per i disturbi schizofrenici, i

disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità.


Azioni condivise dai documenti

• Definire percorsi clinici a livello territoriale per

differenziare l’offerta di cura nei servizi dei DSM in

relazione al bisogno dell’utente;

• Definizione di PDTA per la «presa in carico» del

paziente grave;

• Definizione ed attivazione di un Piano di

Trattamento Individuale (PTI);

• Individuazione di un referente del percorso di cura

«Case Manager».18/06/2015AFD Cesare Moro, DSM A.O Treviglio, UOP 17

PANSM 2013:

modelli clinico-organizzativi atti a

governare il processo assistenziale

la presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi e necessitano di una valutazione multidimensionale e intervento di diversi profili professionali. Il percorso clinico di “presa in carico” prevede la definizione di un Piano di Trattamento Individuale per il singolo utente e - a seconda dei bisogni individuati – richiede l’identificazione del “case manager” e la ricerca e il recupero del rapporto con gli utenti “persi di vista”, oltre a una maggiore attenzione alle famiglie nell’ambito dei programmi di cura e lo sviluppo di programmi di prevenzione in collaborazione con gli Enti locali e con la scuola.


La presa in carico

«Atto di responsabilità, competenza e professionalità

nell’affiancare la persona assistita nella sua esperienza di malattia,

orientato al recupero, laddove possibile, della condizione di salute

e, laddove non lo sia, verso una qualità di vita e di morte che

rispecchi la sua identità e il suo principio di

autodeterminazione. Questo, mediante l’espressione e la messa in

campo di tutte le peculiarità del professionista e della professione

da egli svolta, siano esse tecniche, intellettuali, relazionali o

“fantasiose.”»


IL CASE MANAGEMENT

Il case management è un processo integrato finalizzato ad individuare i bisogni delle persone e soddisfarli con le risorse disponibili, partendo dal riconoscimento del principio fondante di unicità e complessità di ogni individuo e del suo diritto di essere protagonista del proprio percorso di cura.


IL CASE MANAGEMENT

La persona diventa, quindi, protagonista del percorso di cura attraverso tre elementi fondamentali:

• l’informazione chiara, corretta, realistica e fruibile al soggetto ed ai suoi familiari (PTI);

• lo sviluppo di una rete di servizi efficiente ed efficace;

• l’attribuzione ad un operatore del ruolo chiave che porta ad una nuova responsabilità di gestione decentralizzata.



Il Case Manager


Il Case Manager

A questa figura vengono affidate le funzioni di pianificazione

degli interventi nel modo più efficiente ed efficace possibile,

cercando di garantire l’erogazione di un'assistenza di qualità

per il soggetto e una diminuzione dei tempi di

degenza/assistenza con conseguente contenimento dei costi a

vantaggio dell'azienda.


Il Case Manager

• E’ un professionista che gestisce uno o più casi a lui affidati

con un percorso predefinito in un contesto spazio-temporale

definito;

• Opera all’interno di un’equipe che mette in moto il processo

di case management (pianificazione, attuazione, valutazione

interventi)

• Un operatore di rete che facilità il percorso di cura e l’attivazione delle risorse e dei supporti a sostegno del progetto del paziente

• il CM deve essere agente di empowerment (utenti, reti e comunità)


Cosa è una rete

La rete è raggruppamento di individui, organizzazioni o agenzie

organizzate su base non-gerarchica intorno a problemi o

obiettivi comuni, che sono alimentate in modo proattivo e

fondate su impegno (commitment) e fiducia (trust) (WHO,

1998).

Le reti sono modelli/assetti (arrangements) multiorganizzativi

per risolvere problemi che non possono essere risolti, o non

possono esserlo con facilità, da singole organizzazioni

(Agranoff R. e McGuire M., 2001).


Come opera il case manager all’interno

della rete?Dimensione:

• Clinica: accompagnamento dell'utente nel percorso di cura ,

monitoraggio del Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI)

, Advocay

• Manageriale: integrazione assistenziale e coordinamento

dell'assistenza, continuità assistenziale, mobilizzazione della

rete interna ed esterna al Servizio

• Finanziaria: economicità, appropriatezza, efficacia,

efficienza degli interventi, contenimento dei costi


Funzione di continuità ed integrazione

assistenziale e coordinamento

dei servizi coinvolti nel percorso di cura attraverso

una migliore conoscenza dei servizi per favorirne

l’accesso, per superare la frammentarietà e dare

maggiore coerenza agli interventi, per una migliore

organizzazione del lavoro.


Cosa genera una rete efficace?

Condivisione di identità e obiettivi (senso di

appartenenza);

Individuazione precoce dei temi importanti e degli

obiettivi pressanti;

Risposte ai bisogni dei partecipanti;

Relazioni e legami forti (fiducia e impegno);

Generare output utili ed utilizzabili (per altri membri

della rete).


Funzione di advocacy

cioè di sguardo terzo fra la coppia, spesso problematica,

utente-servizio, mettendo in condizione l’assistito di scegliere

per sé il meglio disponibile.


Funzione di advocay

• …l’azione del parlare a sostegno delle preoccupazioni o dei

bisogni dell’uomo.

• Quando le persone sono in grado di parlare per sé l’advocacy

è finalizzata ad assicurarsi che vengano ascoltate;

• Quando hanno difficoltà ad esprimersi, l’advocacy si

propone di aiutarle;

• Quando infine non sono in grado di farlo per nulla, significa

sostituirsi e parlare per loro conto

(Herbert 1989)


Responsabilità

• Che deriva dal proprio ruolo e profilo professionale;

• “responsabilità tecnica” che parte dall’analisi dei bisogni del paziente….

• Che tiene conto di job description della propria struttura;

• Responsabilità formalizzata in termini di azioni e attese dei risultati.


INSIEME…

In ultimo, ma componente basilare per la riuscita del contratto, il CM deve coinvolgere la persona nel processo di cura, intervenire solo con il suo consenso, porre obiettivi chiari e comuni per creare una relazione positiva dove la partnership diventi un camminare insieme verso un obiettivo comune che la persona assistita non percepisca come imposizione o dovere, ma opportunità di reale integrazione nella comunità.


…non voglio scendere più…


Le parole giuste …abbracciano, proteggono, aiutano

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