EXAMENUL CU VALVE ȘI SPECUL VAGINALAdelina Staicu

Obiective educaționale Dob�ndirea cunoștințelor și deprinderilor necesare efectuării

unui examen ginecologic cu valve și specul vaginal

Ce trebuie să știți Să cunoașteți anatomia aparatului genital feminin Să cunoașteți aspectul normal al pereților vaginali și al colului

uterin Să cunoașteți cele mai frecvente modificări fiziologice și

patologice care se pot constata la nivelul vaginului și colului uterin

Să recunoașteți instrumentele necesare pentru examenul cu valve / specul

Tehnica examenului cu valve / specul

Ce trebuie să faceți Să explicați procedura pe �nțelesul pacientei Să alegeți un specul potrivit �n funcție de morfologia fiecărei

paciente Să introduceți speculul vaginal și să examinați pereții vaginali

și colul uterino introducerea speculului trebuie să fie indolorăo nu se folosește lubrifiant, mai ales dacă se dorește

recoltarea de citologieo la persoanele �n v�rstă, ce prezintă atrofia mucoaselor sau

persoane sensibile se poate folosi ser fiziologic pentru umezirea valvelor sau specului

o dacă instrumentele sunt foarte reci este indicat să �ncălziți speculul �n m�nă.

DefinițieExamenul cu valve sau cu specul vaginal este manevra

neinvazivă folosită pentru vizualizarea colului uterin și a pereților vaginali. Examenul cu valve sau cu specul face parte din examenul ginecologic local. Este singura metodă de a vizualiza eficient, simplu și nedureros colul uterin și pereții vaginali

Indicații examenul ginecologic și obstetrical local de rutină recoltarea examenului citologic babeș-papanicolau prelevarea biopsiilor de col și de endometru recoltarea examenului de secreție vaginală sau a culturilor din

col cauterizarea leziunilor de col inserarea dispozitivelor intrauterine colposcopie histrosalpingografie histeroscopie inseminare artificială �ntreruperi de sarcină

Contraindicații la pacientele virgine nu se practică controlul cu valve sau

specul vaginal.

Elemente de anatomie Colul uterin este o prelungire a corpului uterin, care face

legătura cu vaginul prin porțiunea sa inferioară. Măsoară 3-4 cm �n lungime și 2,5 cm �n diametru. �n mod obișnuit are o formă cilindrică sau de butoiaș, dar acest lucru diferă �n funcție de v�rstă, paritate sau statusul menstrual. Prezintă o porțiune vaginală și una supravaginală, despărțite de inserția vaginului la nivelul colului.

Are o culoare rozacee și prezintă �n mijloc un orificiu numit orificiul cervical extern ce face legătura cu canalul cervical.o La nulipare, femei care nu au născut, acest orificiu este

punctiform, la primipare are o formă de fantă, iar la multipare prezintă o formă de fantă neregulată.

Porțiunea vizibilă a colului uterin este tapetată cu epiteliupavimentos pluristratificat (exocol), iar cea a canalului cervical este alcătuita din celule cilindrice care secreta mucus(endocol). Trecerea dintre exocol și endocol se numește zona de joncțiune. Localizarea joncțiunii scuamoase depinde de v�rstă, paritate sau utilizarea de contraceptive.

A. B.

Figura 1.Aspectul normal al colului uterin; A. Nulipară; B. multipară

Figura 2. Raporturile anatomice ale colului uterin

Materiale necesare masă ginecologică sursă de lumină, preferabil o lampă pe un picior, ce poate fi

�ndreptată către pacientă, pentru o bună vizualizare a perineului

un taburet cu �nălțimea reglabilă, astfel �nc�t privirea examinatorului să fie la nivelul vaginului și a colului

specule vaginale sau valve de dimensiuni diferite, sterile, așezate la �ndem�nă

Tehnica examenului cu specul vaginal Examenul cu specul sau valve se efectuează cu pacienta �n

poziție ginecologică, av�nd vezica urinară goală. După spălarea m�inilor și explicarea procedurii pacientei, se

�mbracă mănușile (nu sunt necesare mănuși sterile). Cu m�na st�ngă se depărtează labiile mici. Se introduce speculul �nchis �n

poziție verticală pe peretele vaginal posterior p�nă se depășește inelul himenal.

Direcția este spre sacru, �ntr-un unchi de inclinație de 450 in raport cu masa de consultații.

Apoi se rotește speculul 90�, astfel �nc�t dispozitivul de deschidere se găsește inferior. Figura 3. Specul vaginal

Se continuă introducerea speculului p�nă �n apropierea colului, unde speculul se deschide ușor, astfel �nc�t cele două lame să fie situate sub și deasupra colului.

Se fixează speculul astfel �nc�t colul să fie perfect vizibil și situat central.

Dacă colul este acoperit de secreții, acestea se �ndepărtează folosind un tampon uscat.

Se analizează: o forma:

�n mod normal colul are o formă rotundă bine delimitată

forma colului poate fi modificată de rupturi postpartum

o mărimea: un col mărit �n volum cu aspect de butoiaș poate fi

sugestiv pentru un cancer de endocol �n mod fiziologic colul este mărit de volum la

multipare și se atrofiază �n menopauză

A. B.Figura 4. A. col de aspect normal; B. col hipertrofic

o poziţia și orientarea colului uterin: majoritatea uterelor fiind �n poziție de anteversie flexie

(AVF) au colul orientat posterior �n axul vaginului. colul poate fi orientat �n axul vaginului la uterele �n

poziție intermediară sau ascensionat anterior la uterele aflate �n retroversie (RVF).

la pacientele cu prolaps uterin colul poate fi descins din poziția sa normală ajung�nd p�nă �n 1/3 medie a vaginului (�n cazul unui prolaps uterin de grad I), la nivelul introitului vaginal (�n prolapsul uterin de grad II) sau să depășească introitul (�n gradul IV de prolaps).

A.B. C.

Figura 5. A. Uter �n AVF av�nd colul orientat posterior; B. Uter �n RVF av�nd colul orientat anterior; C. Uter �n poziție intermediară av�nd colul orientat �n

axul vaginului.

A. B. Figura 6. A. Prolaps uterin gradul II; B. Prolaps uterin grad IV

o prezenţa şi aspectul glerei cervicale: pe parcursul unui ciclu menstrual normal, secreția

cervicală suferă unele modificări fiziologice. glera cervicală este un lichid v�scos secretat de

celulele colului aflat sub influența hormonală. �n perioada fertilă, sub influența estrogenilor aceasta

devine abundentă, filantă, lipicioasă, mai puțin v�scoasă.

postovulator, sub influența progesteronului scade cantitatea de mucus produs, scade cantitativ și calitativ, iar colul se �nchide p�nă la următoarea ovulație.

A. B.

C. D. Figura 7. Leziuni patologice la nivelul colului: A. Exocervicită infecțioasă; B. Cancer de col - leziune ulcerativă; C Cancer de col - leziune vegetantă; D.

Polip intracervical.o prezența și aspectul secrețiilor cervicale:

secreţie vaginală de consistenţă crescută, grunjoasă, br�nzoasă, alb gălbuie, fără miros caracteristic, de obicei �nsoțește o vaginită candidozică.

secreţie abundentă, albă, cremoasă, sau galben verzuie, ”aerată”, inodoră sau cu miros fetid, de peşte alterat, c�nd se dezvoltă Gardnerella vaginalis specifică unei infecții tricomoniazice.

o aspectul mucoasei exocolului, zona de joncţiune scuamo-cilindrică �ntre mucoasa endo- şi exocolului

o prezenţa unor leziuni patologice: eroziuni, ulceraţii, tumori, polipi, fibroame, etc. �n cazul decelării acestor leziuni se va descrie

localizarea la nivelul colului, dimensiunea, culoarea, fenomenele inflamatorii, de hemoragie sau necroză asociate și dacă țesuturile din jur sunt invadate.

Pentru scoaterea speculului, acesta se deblochează, apoi se apropie cele două lame și astfel �nchis se retrage din vagin.

Pe parcursul retragerii speculului se inspectează pereții vaginali, analiz�nd: o culoarea şi troficitatea mucoasei vaginaleo prezenţa malformaţiilor vaginaleo prezenţa cicatriciloro prezența unui cistocel sau rectocelo tumori benigne sau maligneo fistule uro- sau recto-vaginale.

Figura 8. Tehnica examinării cu speculul ginecologic

Tehnica examenului cu valve vaginale Valva cea mai mare este ținută �n m�na dominantă Depărtarea labiilor mici folosind cele două valve Se introduce valva cea mare pe peretele vaginal lateral drept /

st�ng p�nă se depășește inelul himenal Se rotește valva 90�, astfel �nc�t m�nerul să răm�nă posterior

Se avansează cu valva orientată spre sacru p�nă se ajunge sub col

Valva cea mică este ținută �n cealaltă m�nă, se introduce �n vagin cu m�nerul orientat �n sus și se ridica peretele vaginal anterior

Colul trebuie vizualizat �ntre cele două valve

Valvele se retrag ușor, mai �nt�iFigura 9. Valve vaginale

valva anterioară, apoi valva posterioară

Figura 10. Tehnica examenului cu valve ginecologice

Incidente și accidente �n cazul �n care nu se vizualizează colul ...

acesta poate fi situat mai profund, �n acest caz se va schimba speculul cu unul mai mare

colul este situat subsimfizar �n cazul uterelor �n retroversie

Formular de evaluare / autoevaluare

Etapă / Criteriu Corect IncorectExplicarea procedurii pacienteiAlegerea speculului corespunzător�mbrăcarea mănușilor�ndepărtarea labiilor miciMontarea specululuiVizualizarea colului�ndepărtarea secrețiilor de la nivelul coluluiInspecția colului�nchiderea specululuiRetragerea speculului și inspectarea pereților vaginului