evoluzione sistema sanitario nazionale

Principali fonti legislativi italiani

Martino Trapani Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE


Principali fonti legislative italiane


GLOSSARIO GIURIDICOCOSTITUZIONE: Massimo atto giuridico dell’Ordinamento;

LEGGE STATALE: Votata dai due rami del Parlamento;

LEGGE REGIONALE: Emanate da ciascuna regione nell’ambito della propria autonomia;

DECRETO LEGISLATIVO: (D.Lgs) Emanato dal Governo su delega specifica del Parlamento;

DECRETO LEGGE: (DL) Governo li emana in casi di urgenza (validità 60 giorni, serve conversione in legge del Parlamento);

ATTI UE: Regolamenti, Direttive, Decisioni, Raccomandazioni e pareri;

REGOLAMENTO: Attuazione di leggi o trattazione di materie non regolate da leggi;ATTO DI PROGRAMMAZIONE: Non vincolante (es PSN, PSR, Piano Aziendale);

Evoluzione Servizio Sanitario italiano



Atti UE

REGOLAMENTI > in vigore subito

DIRETTIVE > da recepire con Leggi (DLgs)

DECISIONI > indirizzate e vincolanti

RACCOMANDAZIONI > non vincolanti

PARERI > non vincolanti


Evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale Come eravamo

Un processo riformatore in tre mosse:

•1978: l’alba dell’era del Servizio Sanitario Nazionale;•1992 – 1993: alla ricerca dell’efficienza- il mito della gestione manageriale; •1999: cercando l‘efficacia e il miglioramento degli esiti;

Anatomia e fisiologia del SSN:

•Livello Nazionale;•Livello Regionale; •Livello locale;

Il livello Regionale


Le date (1):

• 1898 Obbligo di assicurazione contro gli infortuni;

• Nel 1904 e nel 1917 rispettivamente, l’assicurazione e divenuta obbligatoria nel settore industriale e dell’agricoltura;

• 1923 Assistenza ospedaliera garantita per gli indigenti;

• 1926-1929 Assistenza sanitaria per i lavoratori requisito per i rinnovi contrattuali;

• 1958 Istituzione del Ministero della Sanita;

• 1968 Riforma Ospedaliera;

• 1978 Istituzione del SSN;


• 1992-1993 Il governo approva la prima riforma del SSN. Inizia il processo che porterà a devolvere il potere alle regioni e, parallelamente, a delegare potere di gestione a ospedali e USL all’interno, questo ultimo, di un processo di apertura al mercato;

• 1994 Approvazione del primo Piano Sanitario Nazionale nel quale vengono indicati obiettivi e stabilita la necessità di fissare i LEA;

• 1997 Inizia il processo che porta alla devoluzione e al federalismo fiscale (Legge 51 e D.L.vo 446/97);

Le date (2):


• 1999 Approvazione del D.L.vo 229/99 “terza riforma” : approfondisce il processo di devoluzione, cerca di riorientare il mercato interno rispetto ad obiettivi di cooperazione e integrazione, individua strumenti per la definizione di LEA, introduce LG;

• 2000 D. L.vo 56/2000 prescrive il passaggio dal Fondo Sanitario Nazionale al Fondo di Solidarietà; definisce la messa a regime del federalismo fiscale entro il 2013;

• 2001 L.405/2001 e modifica del TITOLO V con Legge Costituzionale n.3 che definisce il ruolo del livello centrale, ruolo del livello regionale con 21 modelli diversi;

Le date (3):


Principali normative sanitarie• Test unici delle leggi sanitarie del 1907 e del 1934;

• Legge 23 dicembre 1978 n° 833; Riforma sanitaria

• Decreti Legislativi 502/92 e 517/93; Seconda riforma sanitaria

• Decreto Legislativo 229/99; Legge Bindi o riforma-ter

• Legge n° 405/2001; Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001

• Legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3; Modifiche al Titolo V - federalismo – Devolution


Nascita della sanità pubblica (1348) “Conoscere il passato significa sapere che le cose non sono sempre state come sono ora e, quindi, che non devono necessariamente rimanere le stesse in futuro” John Tosh The Pursuit of History

•In occasione della peste del 1348 a Venezia e Firenze nascono I primi “Uffici di Sanità”; (Vengono inventati i nostri ferri del mestiere: la quarantena, il lazzaretto, i passaporti sanitari, le disinfezioni, i birri di sanità);

•Le Prime “Magistrature permanenti” di Sanità Nascono a Milano (prima metà del ‘400), Venezia (1486) e Firenze (1527);


Legislazione prima della Riforma SanitariaPrima del 1860 ogni stato ha una sua legislazione; solo una piccola parte ha carattere laico.

L’assistenza ospedaliera in Italia è legata ad ordini religiosi (opere Pie). Tuttavia le regole religiose che trattavano e disciplinavano l’assistenza ai malati ed ai poveri erano “uniformi” ed hanno permesso di dare una certa unitarietà all’assistenza (presenza di stati guida es. Stato Pontificio).

L’ordinamento Napoleonico mette in crisi le istituzioni religiose ed impone un’amministrazione laica.

La Chiesa reclama (anche per difendere i suoi beni) una sorta di primato o autonomia gestionale sugli ospedali.


Legge Crispi-Pagliani 1888

Dopo l’Unità viene promulgata le legge 22 dicembre 1888, n. 5849 “Tutela dell’Igiene e della salute pubblica” meglio nota come Crispi-Pagliani, dai nomi del Primo Ministro dell’epoca e del docente di Igiene dell’Università di Torino.

Essa identifica tre gradi diversi di gestione dell’igiene e della sanità pubblica:

•DIREZIONE DI SANITA’;

•MEDICO PROVINCIALE;

•UFFICIALE SANITARIO; (Comunali)


Evoluzione Normativa

Viene varato il primo Testo Unico delle Leggi Sanitarie (TULLSS), con R.D. n. 603 del 01/08/1907. In seguito, la Legge n. 455 del 10/07/1910 ha istituito gli Ordini Professionali, ivi incluso quello dei medici, ed infine la legge n.468 del 22/05/1913 sull’ordinamento delle farmacie.


Testo Unico delle Leggi Sanitarie

R.D. 1265 del 27/07/1934, in parte ancora vigente, regola:•Organizzazione sanitaria;•Esercizio delle professioni sanitarie;•Igiene del suolo, dell’abitato e dell’alimentazione;•Polizia mortuaria;•Prevenzione delle malattie infettive;

LEGGE PETRAGNANI Ovvero R.D. n. 1631 del 30/09/1938, definiva gli ospedali non più come come centri di cure caritatevoli, ma strutture di carattere medico-scientifico. Identificava medici e paramedici come dipendenti pubblici e regolava l’accesso a questi ruoli (Assistenti, Aiuti e Primari) e l’età massima per rimanere in servizio.


Legge Petragnani 1938

Nell’ambito dell’ospedale venivano identificate:

Sezioni, ovvero le più piccole strutture funzionali, che confluivano in più grandi Divisioni, ove erano previste specifiche dotazioni organiche, che a loro volta confluivano in una più articolata struttura, detta Reparto.

Le caratteristiche degli ospedali venivano verificate e certificate dal Prefetto, ovvero dal Medico Provinciale.

Gli ospedali a loro volta erano classificati:

•Ospedali di 1°categoria: >600 degenze giornaliere (generali) e oltre 200 (specializzati) •Ospedali di 2°categoria: 200-600 degenze giornaliere (generali) e 100-200 (specializzati) •Ospedali di 3°categoria: 30-200 degenze giornaliere (generali) e 30-100 (specializzati)


Mutue

A garantire l’assistenza sanitaria erano le mutue, normalmente private. Furono in seguito istituite delle casse pubbliche per i lavoratori, in particolare:•con la legge 19/01/1942 n. 22 l’Ente nazionale di previdenza ed assistenza per i dipendenti statali (ENPAS);•con legge 11/10/1943 n. 138 l’Istituto nazionale di assicurazione contro le malattie (INAM);

L’iscrizione a tutte queste assicurazioni mutualistiche era obbligatoria ed a carico del datore di lavoro. Gli enti mutualistici provvedevano ad erogare direttamente, tramite propri gabinetti e poliambulatori, le prestazioni od a rimborsare i nosocomi per prestazioni ospedaliere.


Medici Condotti

Dipendenti comunali (Ufficio Sanitario Comunale), si occupavano di garantire l’assistenza primaria agli indigenti, ovvero coloro che non erano coperti da assicurazione mutualistica.

Nei piccoli comuni svolgevano anche la funzione di Ufficiale Sanitario.

Alla stregua nei comuni furono istituite le condotte ostetriche e veterinaria e stilate (e pubblicate) le cosiddette Liste dei Poveri.


Organi centrali

A tutela dei lavoratori era già stato istituito, dal R.D. 06/07/1933 n. 1033, l’Istituto nazionale per le assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro (INAIL), nato come INFAIL. Nasce, con R.D. 10/12/1925 n. 2277 l’ONMI (Opera Nazionale Maternità Infanzia). Nel 1927 con la legge 1276 nascono i Consorzi Provinciali Antitubercolari, con annessi sanatori e verrà di seguito istituita l’assicurazione nazionale antitubercolare.


Risultati


Risultati (2)


Art. 32 Costituzione (1948)

Costituzione della Repubblica ItalianaArt. 32:

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti ...... (omissis)

SANCISCE TUTELA COSTITUZIONALE DEL DIRITTO ALLA SALUTE DEI CITTADINI;


Legge Mariotti (1968) riforma ospedalieraLa Legge 132 del 12/02/1968, nota anche come riforma ospedaliera, suddivide i nosocomi in:•Regionali;•Provinciali;•Zonali;

Si introducono gli elementi di regionalizzazione (anche se le regioni non sono ancora state istituite) e ci si prefigge di pianificare, organizzare ed armonizzare l’assistenza nosocomiale sul territorio nazionale.

Gli Ospedali regionali devono servire una popolazione di un milione di abitanti circa (comunque uno per regione), devono essere dotati di almeno tre divisioni di alta specializzazione (cardiologia, cardiochirurgia, neurologia, neurochirurgia, ecc.) ed una divisione di medicina legale.


Legge Mariotti (1968) riforma ospedaliera• Gli ospedali provinciali devono essere dotati di diverse divisioni medico-chirurgiche, di un laboratorio analisi, anestesia e rianimazione, anatomia patologica e radiologia.

• Gli ospedali zonali devono essere dotati di due divisioni (medica e chirurgica), almeno una sezione di ostetricia e ginecologia e, a seconda delle aree, anche di una sezione di ortopedia.


1978: da Bismarck a Beveridge


I modelli del Sistema Sanitario

• Sistema universalistico o del SSN (Beveridge): controllo su scelte, finanziamento, funzionamento, fiscalità generale;

(salute = diritto del cittadino modello italiano)

• Sistema mutualistico (Bismark): contribuzione obbligatoria ad enti previdenziali pubblici;

(salute = bene garantito modello francese)

• Sistema pluralistico (Liberista): ruolo del mercato quale meccanismo di regolazione del sistema, assicurazione o pagamento a prestazione;

(salute = bene di consumo modello americano)


Caratteristiche dei Sistemi Sanitari


Servizio Sanitario Nazionale 1978

Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.

L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.

(art. 1, L. 833/1978 non modificato da successivi aggiornamenti)


833 del 1978La Legge numero 833 del 23/12/1978, recante “Istituzione del Sistema Sanitario Nazionale”

Essa rappresenta il superamento del sistema delle mutue e sancisce l’universalità delle cure, con unificazione dell’erogatore, ovvero le USSL.

Queste ultime hanno competenza per un territorio che include più comuni e si occupano di assistenza primaria, assistenza ospedaliera, attività di prevenzione.

Ne consegue l’abolizione di mutue e servizi sanitari provinciali e comunali.


Principi del 833 del 1978• Universalità: assistenza garantita a tutti i cittadini.

• Uguaglianza: tutti i cittadini hanno diritto alle stesse tipologie di prestazioni.

• Gratuità: le prestazioni sono garantite senza bisogno di pagamenti diretti od indiretti (mutue).

• Decentramento: in un determinato territorio ci sarà una USSL che garantisce l’assistenza sanitaria.

• Globalità: la USSL e responsabile di tutte le attività sanitarie (prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione).


Struttura e organi della USSL:

Assemblea Generale: organo deliberante composto da membri dei consigli comunali del territorio di pertinenza; elegge il Comitato di Gestione, approva i bilanci, i piani, la pianta organica, i regolamenti e le convenzioni.

Comitato di gestione: redige tutti gli atti amministrativi, da sottoporre all’approvazione dell’assemblea generale ed elegge il suo Presidente.Ufficio di Direzione: organo tecnico composto dal coordinatore sanitario e dal coordinatore amministrativo.

Collegio dei Revisori: sottoscrizione dei rendiconti, relazione trimestrale sulla gestione amministrativa contabile delle USSL per la Regione e per i Ministeri della Sanità e del Tesoro.


Epidemiologia 1890-1997


Limiti della riforma

L’eccessiva politicizzazione delle USSL, la difficile transizione delle competenze, l’inefficienza (ed il clientelismo) gestionale a livello periferico, la poca valorizzazione della prevenzione e della riabilitazione, ma soprattutto l’esplosione della spesa sanitaria fecero rivedere velocemente la riforma stessa.

Già nel 1986 si intervenne con la Legge 4, che sopprimeva l’Assemblea Generale delle USL e ridimensionava il Comitato di Gestione, composto dal solo Presidente e quattro o sei membri, a seconda delle dimensioni dell’USSL.


Limiti della riforma

PRE-833•Copertura 90% della popolazione•Costi sanitari 100% (1978)•Decisioni centralizzate•Numerosi enti offrono prestazioni

POST-833•Copertura 100% della popolazione•Costi sanitari 300% (1985)•Decisioni locali•Unico ente garante per la salute dei cittadini


Sistema di finanziamento accentrato

Stato

Regioni

USL

Spesa storicaQuota capitaria

Criteri regionali

Contributi sanitari

Fiscalità generale

Entrate proprie

(Ticket sanitari)

Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)

GESTIONE

Richiesta ripiano

disavanzi

Ripiano disavanzi

Richiesta ripiano

disavanzi

Ripiano disavanzi

Fabbisogno previsto per SSN


Nuovo modello di finanziamento

Stato

Regioni

USL

Criteri regionali

GESTIONE

Richiesta ripiano

disavanzi

Ripiano disavanzi

Richiesta ripiano

disavanziXFiscalità generale

Entrate proprie(Ticket sanitari)

Contributi sanitari(ora IRAP)

Risorse reg. aggiuntive

Quota capitaria ponderata

(Integrazione FSN)

Fabbisogno previsto per SSN (livelli uniformi – essenziali di ass.)


Riforma 92-93

A causa principalmente dell’esplosione dei costi fu necessaria una seconda riforma sanitaria, che passò per due decreti legislativi, il 502 del 30/12/92 ed il 517 del 07/12/93. Questa riforma si basava sui seguenti capisaldi:•Nascita delle ASL;

•Centralità del Piano Sanitario Nazionale;

•Strutturazione del Dipartimento di Prevenzione;

•Riforma dell’inquadramento del personale;

•Riforma del sistema di finanziamento;


La ASL• La ASL sostituì la USSL come elemento fondante del

SSN, con il concetto della aziendalizzazione; le ASL infatti sono organi con autonomia gestionale, organizzativa, contabile e patrimoniale. Inoltre il territorio di competenza fu notevolmente allargato e portato ad una dimensione provinciale.

• Vennero estremamente semplificate anche le strutture organizzative: la ASL e infatti dotata di un direttore generale e di un direttore amministrativo e sanitario aziendale.

• Il Personale medico viene inquadrato nella dirigenza pubblica, incardinata di un due livelli: primo e secondo. Gli ex assistenti ed aiuti diverranno dirigenti medici di primo livello, mentre gli ex primari dirigenti di secondo livello.

• Il sistema di finanziamento virerà dal budget storico ad un sistema di rimborso a seconda delle prestazioni erogate.


Riforma BINDI – D.lgs 229/99

ha previsto fondamentalmente:

•Regionalizzazione della sanità;

•Autorizzazione ed accreditamento;

•Unificazione della Dirigenza Medica;

•Disciplina dei rapporti Sanità Università;

•Introduzione dell’Educazione Continua in Medicina;

•Introduzione dei Fondi Integrativi;

•Introduzione dei L.E.A.;



Vengono introdotti dei criteri di verifica della qualità e degli standard minimi da rispettare per le strutture (autorizzazione ed accreditamento), ed allo stesso tempo si richiede l’aggiornamento continuo dei professionisti tramite il sistema ECM (con la collaborazione degli ordini professionali).

Viene imposta l’aziendalizzazione dei presidi ove insista una Facoltà di Medicina e Chirurgia, con le cosiddette aziende Ospedaliere-Universitarie e introdotta la possibilità di effettuare ricerca anche da parte del SSN.



Con questa riforma si ha il superamento dei due livelli di dirigenza per medici, introducendo solo incarichi di direzioni (U.O.S. od U.O.C.) ai singoli dirigenti.

Detti incarichi sono a tempo (5 anni) ed avvengono da parte del Direttore Generale.

Con questa riforma viene sancita l’unicità di rapporto del Dirigente Medico, cui e consentita attività libero professionale solo Intramoenia (ALPI).


Rilevanti novità dalla legislatura 2001-2006

•Ministero della Salute con 4 Dipartimenti;

•Accordo dell’8 agosto 2001 > Legge 405/01;

•Entrata in vigore nuovo Titolo V Costituzione;

•Eliminazione norme sulla esclusività dei medici ospedalieri;

•Marcata regionalizzazione della sanità;

•Istituzione Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e Centro per il Controllo delle malattie (CCM);

•Attuazione programma ECM;

•Norme contro il fumo passivo;


Martino [email protected]@yahoo.it

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Grazie dell’ Attenzione

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Health & Medicine

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