Implementazione di 2 “ best practices” nella gestione della demenza: l’esperienza

della AUSL di Modena

Andrea Fabbo, Lucia Bergamini, Luigi De Salvatore, Fausto Grandi, Barbara Manni

UOC Disturbi Cognitivi e Demenzeed il gruppo ISS: Ilaria Bacigalupo, Marco Canevelli, Teresa Di

Fiandra, Giuseppe Gervasi, Eleonora Lacorte, Flavia Mayer, Luana Penna, Nicola Vanacore

EU JOINT ACTION ON DEMENTIA2015-2018 (DEM 2)

Il modello «Modena» per la gestione delle demenze

Dall’avvio del progetto regionale demenze (DGR 2581/99) e delprogetto Cronos (2000) forte attenzione alla necessità di creareuna rete diffusa territoriale per la gestione delle persone condemenza e delle loro famiglie con la scelta di realizzare un Centroper i Disturbi Cognitivi in ogni DISTRETTO SANITARIO

Buona integrazione con la rete dei servizi, le associazioni divolontariato e l’ospedale (supporto alla diagnosi e gestione deicasi complessi)

Creazione di un modello assistenziale basato sul coinvolgimentofin dalla diagnosi del medico di medicina generale (progettodisturbi cognitivi mmg: dal 2002 con revisioni nel 2007 e nel2015)

Sviluppo di servizi specialistici (NODAIA Villa Igea, NucleiDemenze per assistenza residenziale temporanea e Centri DiurniDemenze) per rispondere alla vera emergenza del problemademenze: i disturbi comportamentali (BPSD)

L' AUSL di MODENA recepisce le indicazioni del nuovo Progetto regionale demenze (DGR 990/2016) e del Piano

Nazionale Demenze (G.U. n° 9 del 13.01.2015)

Mappa dei servizi, sistema

informativo

Organizzazione della rete integrata

Formazione continua: MMG, operatori dei servizi, avvio PDTA

Settimana Alzheimer, Caregiver Day, progetti con associazioni

Revisione del progetto ed approvazione Comitato zonale del 28.10.2015

Strutturazione della rete DISTURBI COGNITIVI EDEMENZE

Programma Aziendale Demenze

2015 2017

10 Centri - 7 Distrettuali e 3 Ospedalieri (2 Baggiovara 1 Carpi)

Criticità: Mancanza di uniformità nei diversi distretti:

• Differenze organizzative (le equipe afferivano a diverse strutture);

• Differenze tecniche (modalità di erogazione delle prestazioni).

2019

Istituzione SOC Disturbi Cognitivi e

Demenze

Interfaccia Provinciale: Ospedale; MMG; Centri di Salute Mentale (CSM) Socio Sanitario (CRA – Centri

Diurni) Gestione percorso specialistico per

le demenze: Nuclei Temporanei e Centri Diurni Demenze (DGR 514/2009)

Nuovo Modello Organizzativo

Regia Unica: afferenza univoca del personale sanitario;Integrazione: rete delle cure palliative – MMG per i percorsi; presenza nelle CdS (Castelfranco, Bomporto, Finale Emila, Montefiorino, Spilamberto, Pievepelago)Collegamento: Ospedale -Territorio;PDTA: completato PDTA Disturbi Cognitivi e Demenze con AOU di Modena, Ausl Modena e NOS.

A cura di Giacomo Pagoto, Staff Direzione

Rete Disturbi Cognitivi

Equipe:• 5 Geriatri dipendenti;• 17 Geriatri SUMAI;• 8 Infermieri;• 7 Psicologi;• 3 Neuropsicologi (da aprile 2019)• Collegamento con la Geriatria e la Neurologia dell’ AOU per

interventi di 2° e 3° livello• Progetto disturbi cognitivi MMG

10 CDCD (7 Distrettuali – 3 Ospedalieri)

Accordo con 503 MMG : progetto disturbi cognitivi

1 Nucleo Ospedaliero Demenze (20 PL cod. 056/060)

5 Nuclei Demenze Temporanei in CRA: 66 PL

2 Centri Diurni Demenze (Modena e Carpi): 45 posti

5 Associazioni di Familiari in Rete

702.949 ab.157.854 over 65 (22%)

Circa 12.000 pz in carico dal sistema

WP4 and WP5 – Disegno dello studio

WP4: implementazione dell’utilizzo del GP-COG come strumento di identificazione dellademenza nella medicina generale nella AUSLMO

WP5: implementazione di un sistema digestione delle emergenze comportamentalidi pz con demenza nel CDCD del Distretto diModena

CASI STIMATI DI DEMENZA IN PROVINCIA DI MODENA (1 Gennaio 2017) (pop 184,727; ≥ 65 anni : 43,997)

0

1

2

3

4

5

0 10 20 30 40 50

Live

llo d

i exp

erti

se

Anni di esperienza

1 fase: analisi della pratica clinica corrente attraverso lavalutazione del data base esistente ed una ricerca qualitativa(SWOT analysis) che ha coinvolto professionisti delle cureprimarie (MMG ed infermieri)

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5

%

Level of confidence

n=135mean: 3±07range: 1-4

Per entrambi gli studi WP4 e WP5

Strengths Weaknesses

Opportunities Threats

2a Fase: formazione dei professionisti ed implementazionenella pratica clinica

Pratica clinicacorrente

Pratica clinicaavanzata

Implementazione dellebuone pratiche

Formazione in aulaFormazione a distanza (FAD)

Monitoraggio

WP4: implementazione

dell’utilizzo del GP-COG

nella pratica clinica della

medicina generale

• I MMG si confrontano frequentemente con i disturbi soggettivi dimemoria che potrebbero essere sintomi precoci di malattia di Alzheimerper cui non vanno sottovalutati(Sperling RA et al., 2011)

• I MMG hanno un ruolo centrale nella gestione dei disturbicognitivi e comportamentali legati a demenza

– La valutazione delle funzioni cognitive è spesso avviata e gestita insetting diversi dalle cure primarie

• I mmg spesso non riconoscono la demenza durante le visite

– più del 76% delle persone con demenza non hanno mai ricevutoquesta diagnosi da parte del mmg (Boustani M et al., 2003; Lin JS et al. 2013)

• Il mancato riconoscimento è spesso dovuto alla non conoscenzae/o non utilizzo di strumenti adeguati

La demenza in medicina generale

MA

WP4 – Disegno dello studio

I motivi che raccomandano l’utilizzo del GP-COG nella primary care:1. GPCOG è lo strumento raccomandato per la medicina generale2. Il GPCOG è associato al CDR (Clinical Dementia Rating)3. Il GPCOG è stato validato con il MMSE

Symptoms of dementia screener (SDS) GPCOG

1) La ricerca scientifica evidenziava come la MG avesse difficoltà identificare e

riconoscere la demenza.

GPCog consente diagnosi tempestiva di demenza.

2) Inadeguatezza gold standard DSM-IV e IV-TR e strumenti psicometrici di base

(MMSE cut-off 24/30).

GPCog adegua la MG al gold standard del DSM-5

3) Necessità di strumenti psicometrici veloci, sensibili e specifici per la MG.

GPCog utilizza 3-5 minuti che i mmg hanno adisposizione per qualsiasi tipo di diagnosi perstudiare con sufficiente precisione le funzioni cognitive degli assistiti

GPCOG

Da A.Pirani, 2018

WP4 – Disegno dello studio

✓ I FaseBackground e raccolta dati nella pratica clinica corrente (SDS)

✓ II FaseFormazione MMG ed infermieri nell’utilizzo del GPCOG• Corso di formazione in aula (obbligatorio)• Corso di formazione a distanza (“FAD”)• Monitoraggio telefonico

✓ III FaseImplementazione utilizzo GPCOG

✓ IV FaseRaccolta dati ed analisi statistica

✓ V FaseReport finale

Il progetto ha coinvolto 142 MMG e 29 INFERMIERI delle cure primarie

Indicatoridi esito

3. Incremento di almeno 2 parametri clinic-epidemiologici (i.e. sens., spec., PPV, NPV) (SDS vs GPCOG)

2. Raggiungimento della percentuale del 60% dei MMG che hanno partecipato al corso di formazione a distanza (FAD)

1. Raggiungimento del 60% dei MMG cheutilizzaono il GPCOG nella pratica clinica

4. Raggiungimento della percentuale del 60% degli infermieri che somministrano il GPCOG insieme ai MMG

Indicatoridi processo

WP4 – Indicatori

WP4 – Indicatori di processo

1. Raggiungimento della percentuale del 60% dei MMG cheutilizzano il GPCOG nella pratica clinica

2. Raggiungimento della percentuale del 60% dei MMG chehanno partecipato al corso di formazione a distanza (FAD)

• MMG coinvolti nello studio : 142

• MMG che usano il GPCOG: 105

• % dei MMG che usano GPCOG: 73.9%

✔

• MMG invitati al corso FAD : 142

• MMG partecipanti al corso di formazione a distanza : 69

• % dei MMG partecipanti alla FAD : 48.6%

✗

SDS GPCOG

Numero 188 152

ETA’ (anni) 82,5±7,7 80,8±8,6

SESSO

121 Femmine (64%); 67 Maschi (36%) 95 Femmine (63%); 57 Maschi (37%)

SCOLARITA’ (anni) 5,8±3,1 6,3±3,6

DIAGNOSI

14 (8%) di cui 10 senza disturbi cognitivi e 4 con disturbi cognitivi soggettivi

8 (5%) di cui 4 senza disturbi cognitive e 4 con disturbi cognitive soggettivi

64 (34%) MCI 59 (39%) MCI

110 (58%) demenza 85 (55%) demenza CRITERI CLINICI NIA - DSM V NIA - DSM V

FASE I

Caratteristiche cliniche e demografiche dei 2 campioni(SDS vs GPCOG nella AUSL di Modena 2018)

WP4 – Indicatori di esito

3. Incremento di almeno 2 parametri clinic-epidemiologici(i.e. sens. , spec., PPV, NPV) (SDS vs GPCOG)

SDS ≥6 GPCOG ≤5

MCI n=64 n=59

Sensitivity (%) 80 53

Specificity (%) 29 63

Positive PV (%) 84 91

Negative PV (%) 24 15

Demenza n=109 n=85

Sensitivity (%) 84 81

Specificity (%) 60 63

Positive PV (%) 75 96

Negative PV (%) 73 24

✔

WP4 – indicatori di esito

4. Raggiungimento della percentuale del 60% degliinfermieri che somministrano il GPCOG insieme ai MMG

• Infermieri che hanno somministrato il GPCOG: 6

• Infermieri che hanno somministrato il GPCOG con il MMG : 5

• % degli infermieri che hanno somministrato il GPCOG con il

MMG : 83.3%

✔

WP5: implementazione di

un sistema di gestione delle

emergenze legate ai

disturbi comportamentali

dei pz con demenza nel

Distretto di Modena

PZ con BPSD

CDCD

DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

MMG

Unità speciale per i BPSD (SCU-B Villa Igea)

SERVIZIO PSICHIATRICO

(CSM)

VISITA URGENTE (B)

VISITA NON URGENTE (P)

Visita domiciliare urgente

Visita ambulatoriale

urgente Domiciliare

Ambulatoriale Nessuna azioneFollow-up

TIPO DI RICHIESTA :U: urgenza entro le 24 h B: urgenza differibile ( 7-\0 giorni)P: Visita programmata

WP5 – Disegno dello studio

WP5 – Disegno dello studio

✓ I FaseBackground e raccolta dati sulla pratica clinica corrente

✓ II FaseFormazione sulla gestione dei BPSD• Corso in aula • Formazione a distanza (“FAD”)• Monitoraggio telefonico

✓ III FaseImplementazione nella gestione dei BPSD

✓ IV FaseRaccolta dati ed analisi statistica

✓ V FaseReport finale

LO STUDIO HA COINVOLTO 138 MMG DEL DISTRETTO DI MODENA

Indicatori di esito

2. Raggiungimento di un 20% di incremento del numerodelle telefonate dei MMG agli specialist del CDCD allafine della fase di implementazione

3. Incremento del numbero dei MMG che contattano ilCDCD per la gestione dei BPSD (dall’attuale 70 % all’

4. Incrementare la quota delle chiamate dei MMG aglispecialisti del CDCD che risolvono la crisi non urgenteattraverso un contatto telefonico (dal 44% al 50%)

5. Ridurre il numero degli accessi in PS di situazioni chepotrebbero essere gestiti a casa

1. Raggiungimento della percentuale del 60% dei MMG che hanno partecipato alla FAD

Indicatori di processo

WP5 – Indicatori

WP5 – Indicatori di processo

1. Raggiungere la percentuale del 60% dei MMG che hannopartecipato al corso di formazione a distanza

• MMG invitati alla FAD : 138

• MMG partecipanti al corso di formazione a distanza : 59

• % dei MMG partecipanti alla FAD : 42.8%✗

PZ con BPSD

CDCD

DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

MMG

Unità speciale per i BPSD (SCU-B Villa Igea)

SERVIZIO PSICHIATRICO

(CSM)

VISITA URGENTE (B)

VISITA NON URGENTE (P)

Visita domiciliare urgente

Visita ambulatoriale

urgente Domiciliare

Ambulatoriale Nessuna azioneFollow-up

TIPO DI RICHIESTA :U: urgenza entro le 24 h B: urgenza differibile ( 7-\0 giorni)P: Visita programmata

WP5 – Disegno dello studio

WP5 – indicatori di esito

3. Incrementare il numero delle chiamate dei MMG aglispecialisti del CDCD per la gestione dei BPSD (dall’attuale 70 % all’ 80 %)

• Numero dei MMG che hanno contattato il CDCD prima della fase

di implementazione (Gennaio-settembre 2017): 56.5% (78/138)

• Numero dei MMG che hanno contattato il CDCD alla fine della fase

di implementazione (Gennaio-settembre 2018): 70.3% (97/138)

• Incremento del numero delle telefonate alla fine della fase di

implementazione : 13.8%

✔

4. Incrementare le chiamate dei MMG al CDCD per la risoluzione di crisi non urgenti (dal 44% al 50%)

• Percentuale delle chiamate prima della fase di implementazione

(Gennaio-settembre 2017): 44.1% (60/136)

• Percentuale della chiamate che risolvono la crisi dopo la fase di

implementazione (Gennaio –settembre 2018): 38.2% (68/178)

• Differenza nella percentuale di chiamate che risolvono la crisi alla

fine della fase di implementazione : - 5.9%

✗

WP5 – indicatori di esito

5. Ridurre il numero degli accessi in PS di casi che potrebberoessere gestiti a casa

• Numero degli accessi al PS prima della fase della implementazione

(2017): 360

• Numero degli accessi al PS alla fine della fase di implementazione

(2018): 311

• Differenza nel numero degli accessi al PS alla fine della fase di

implementazione - 13.6%

✔

WP5 – indicatori di esito

WP4 e WP5 – Punti di forza e di debolezza

Punti di forza

Punti di debolezza

• Adozione di uno strumento validato per individuare i deficit cognitive nel setting del

• Collaborazione fra infermieri e MMG nell’ individuare ed inviare aglispecialisti le persone con disturbi cognitivi

• Implementazione di una modalità formale e sostenibile (chiamatatelefonica ) per favorire l’interazione fra mmg e specialista del CDCD;

• Prospettiva epidemiologica sull’entità dei BPSD nella città di Modena

• Parziale coinvolgimento dei MMG nella formazione a distanza(<50%);

• Coinvolgimento limitato degli infermieri nella somministrazione del

GPCOG (6 out of 29);

• Avvio del pdta demenze (interaziendale, ospedale- territorio) appena

formalizzato

CENTRO DIURNO TRADIZIONALE

FASE CHI COSA OBIETTIVODOVE

SOSP

ETTO

D

IAG

NO

STIC

O

MMG

DIA

GN

OSI

E C

URA

Persona con età > 65AA?

Identificazioneprecoce disturbi

cognitivi e appropriatezza di

accesso

Degenza Area Medica/

Chirurgica/PS

AmbulatorioMMG/CdS

Diagnosi tempestiva della malattia e

proposta di intervento terapeutico e non

Ulteriori accertamenti?

NO

CON

TIN

UIT

A'

ASS

IZTE

NZI

ALE

CDCD

SI

NO

Specialista/Medico PS

Persona con sospettodisturbo cognitivo e/o

comportamentale

Visita ambulatoriale ed impegnativa per accesso

Refertazione e dimissione con

invio MMG

CDCD I° livello - Distrettuale- Attività ambulatoriale- Consulenza c/o Domicilio/CD/CRA- Consulenza UU.OO. sui casi complessi

CDCD II° livello - Neurologia(UU.OO. Neurologia di Carpi e UU.OO. Neurologia AOU): - Attività ambulatoriale- Day service

Esami ematochimici liquoraliValutazione Neuropsicologica estesaRMN CerebraleAltri esami/consulenze eventuali

CDCD II° livello - GeriatriaOCSAE Baggiovara- Approfondimento diagnostico anziani con demenza, gravi disturbi del comportamento e comorbidità- Esami ematochimici/liquorali- Valutazione Neuropsicologica estesa- RMN Cerebrale- Altri esami/consulenze eventuali

Accesso al PDTA?

SI

PUASS

PAI

SI

Specialista -Neurologo

e/o Geriatra - Psicologo

NO

Lettera di dimissione

Operatoridel Team

UVM

Famiglia

NUCLEI DEMENZE

CASA RESIDENZA ANZIANI (CRA)

Coinvolgimento ASSOCIAZIONI in ogni tempo

AVA

NZA

TA E

CU

REPA

LLIA

TIV

E

Associazioni

ADI

CENTRO DIURNO SPECIALISTICOPresa in cura della

Persona e della famiglia

Gestione demenza avanzata e/o

terminale

NODAIA

RETE SERVIZI A BASSA SOGLIA

MMG

FIGURE SEGNALANTI

Altro Medico Ospedaliero

RETE LOCALE CURE PALLIATIVE:

- Domicilio- Ambulatorio- Ospedale- Hospice

Seat

tivat

e da

lle fi

gure

seg

nala

nti

Psicologo

Neurologo e/o Geriatra -Psicologo

PDTA

Modena

2019

Coinvolte le 3 aziende sanitarie provincia di Modena

Lavori in corso

Avvio della raccolta indicatori PDTA 1 gennaio 2020

Costruzione del cruscotto «demenze»

Monitoraggio progetto demenze MMG

Monitoraggio attività CDCD

Monitoraggio accessi PS , ricoveri, strutture, ADI