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I L M A N U A L E D E L L ’ U T E N T E

Età Evolutiva:l’approccio riabilitativo

E la quotidianitàprima EdiZionE

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introduzione p. 3riabilitazione e quotidianità p. 5abilità e conquiste p. 91 - ausili per la postura seduta p. 10

1.1 postura seduta stabile p. 111.2 indicazioni pratiche p. 12

2 - ausili per la verticalizzazione p. 153 - ausili per il training alla deambulazione p. 18approFondimEnto: le posizioni non adeguate o patologiche p. 19

a - posizione a W o posizione tra i talloni p. 19b - Schema estensorio p. 19c - Schema flessorio p. 21d - circolo vizioso p. 22e - retrazioni tipiche muscolo tendinee p. 23f - deformità osteo articolari tipiche p. 23g - Sublussazione dell’anca p. 24h - criteri da osservare per garantire il migliore supporto possibile p. 25

conclusione p. 27

Indice

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la riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possi-bile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative. il processo riabilitativo coinvolge anche la famiglia del soggetto e quanti a lui sono vicini.

Introduzione

Scegliere l’ausilio giusto al momento giusto è importante perché consente di esprimere al meglio le capacità di quella persona in quel momento, quindi l’au-tonomia relativa alle sue possibilità. La possibilità di interazione con l’ambiente fisico e sociale è fondamentale per l’equilibrio e per il benessere psichico della persona.nell’età evolutiva ciò ha un valore ancora maggiore: favorisce la possibilità di sviluppo motorio, cognitivo e emotivo-affettivo del bambino.Il bambino impara muovendosi, reagendo, osservando, ascoltando e vivendo la relazione con il mondo esterno. attraverso il movimento e il contatto con il corpo o con l’oggetto il bambino vive, comunica e conosce.

l’ausilio ricopre un ruolo fondamentale nel processo di sviluppo psicomo-torio del bambino disabile. l’ausilio per il bambino disabile deve essere considerato un importante mezzo per conoscere sé e gli oggetti, acqui-sire autonomia, esplorare lo spazio, interiorizzare il tempo e relazionarsi con le persone circostanti. il processo di valutazione e scelta degli ausili sta diventando sempre di più un elemento fondamentale nella presa in carico della persona con disabilità. costituisce un momento di estrema importanza nella costruzione del progetto riabilitativo.

In altre parole “Riabilitare” significa guidare la persona in un percorso che restituisca “abilità”, aumentando la capacità di interagire con l’am-biente che la circonda. Significa in poche parole sviluppare autonomia, autostima e relazioni sociali.L’ausilio e’ uno strumento indispensabile in questo processo.

La necessità, dunque, di stimolare precocemente il bambino per non perdere importanti tappe dello sviluppo psichico e motorio è una con-sapevolezza da tenere sempre a mente!

! la carenza di stimoli danneggia l’evoluzione e la maturazione del cervello.

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Gli ausili talvolta sono visti solo come oggetti standard da usare quo-tidianamente più che come supporti alla riabilitazione durante la vita quotidiana.

per esempio capita che un sistema posturale venga utilizzato con la stessa fun-zione che ha un normale seggiolone per bambini, e cioè un mezzo che tenga il bambino seduto. allo stesso modo può capitare che un passeggino posturale venga sfruttato come un passeggino semplice, e cioè come mezzo per traspor-tare il bambino da un luogo ad un altro.

niente di sbagliato in tutto questo. ma non basta. l’ausilio può non venire usato sfruttando al massimo le sue potenzialità riabilitative perché spesso non si è a co-noscenza di queste potenzialità o non se ne comprende l’importanza. a volte l’au-silio viene scambiato per un oggetto standard che però non può fornire lo stesso supporto e che quindi non può facilitare una certa attività del bambino.

L’ausilio in età evolutiva offre innumerevoli possibilità e vantaggi.Sfruttiamoli al massimo e nel migliore dei modi. Dobbiamo fare ciò

per ricercare il miglioramento della situazione del bambino;in altre parole, per il suo benessere, la qualità della vita.

il sistema posturale non è solo una specie di sedia. Esso è il punto di partenza per proporre al bambino moltissime attività terapeutiche e quo-tidiane (dal colorare al mangiare, dal giocare con le costruzioni al fare i compiti di scuola, etc.).

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Le esigenze di un bambino che cresce, e modifica le sue capacità, cambiano veloce-mente, talvolta in modo improvviso e inaspettato. Allo stesso modo possono cam-biare le richieste ed i vincoli del contesto: occorre quindi un monitoraggio mirato e la capacità di scegliere prodotti che possano, per quanto possibile, rispondere a questi cambiamenti. Un ausilio deve essere il più possibile dinamico, adattabile nelle sue componenti, perché il bambino è in continua crescita, non solo a livello corporeo, ma anche in relazione alle sue conquiste motorie sempre in evoluzione.durante tutto l’arco dello sviluppo psicomotorio di un bambino disabile molti sono gli ausili di cui il terapista ed il bambino hanno bisogno per mantenere le posture adeguate, per svolgere certe funzioni o per aumentare il livello di autonomia.Gli ausili però non sono medicine correlabili a un sintomo. infatti una stessa pato-logia può dare luogo a disabilità diverse in persone diverse, per non parlare della frequente presenza di più disabilità sovrapposte; la stessa disabilità può inoltre dare luogo a diverse situazioni di svantaggio a seconda dei diversi contesti di vita della persona. Infine, persone con uguale patologia possono svolgere lo stesso compito con strumenti del tutto diversi, così come il medesimo strumento può servire per svolgere funzioni differenti. occorre partire dall’analisi dei bisogni del bambino disabile e della sua famiglia pri-ma di decidere che tipo di ausilio utilizzare. Gran parte dei bambini presi in carico sono affetti da lesioni del sistema nervoso centrale e presentano disordini non so-lamente in ambito motorio ma anche cognitivo e affettivo/relazionale. i loro bisogni sono quindi molteplici e direttamente influenzati dalla forma clinica della malattia, dalla gravità della situazione, dal contesto domestico e sociale.

RIABILITAZIONEE QUOTIDIANITÀ

prima di affrontare il problema della scelta dell’ausilio dobbiamo porci quindi alcune domande: cosa serve veramente al bambino? E ai genito-ri? quali sono gli obiettivi che vogliamo raggiungere con l’ausilio?

le risposte a queste domande ci permettono di collocare i bisogni fondamentali emergenti in alcune grosse categorie, tra cui:

q Facilitare gli spostamentiq accrescere l’autonomiaq Socializzare, comunicareq mantenere posture adeguate e confortevoliq prevenire dolore e deformitàq Facilitare la cura e l’igiene personale

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l’approccio riabilitativo ad un bambino non può essere riproposto indifferentemente per un altro bambino. La sfida del riabilitatore è quella di indi-viduare e comprendere i bisogni del singolo bam-bino e della sua famiglia, e poi cercare il modo di adattare la riabilitazione tenendo conto delle limi-tazioni e delle possibilità di quel bambino. in que-sto contesto, l’ausilio si inserisce come un impor-tantissimo mezzo che permette di esaltare tutte le capacità residue del bambino disabile.Quando si parla di bambini, è fondamentale che si trovi il modo di rendere la terapia tanto funzionale quanto divertente.per questo motivo dobbiamo proporre attività sempre sotto forma di gioco.

Quando parliamo di terapia funzionale, intendiamo una terapia che tenga in considerazione le attività della vita quotidiana del bambino; una terapia, in pratica, attraverso attività giocose volte a miglio-rare una funzione (mangiare, vestirsi, andare al bagno…), piuttosto che attività fini a se stesse.

Quello che un bambino è, e quello che un bambino fa, dipende in parte anche dalle persone e dall’ambiente che lo circondano. Per chiarire questo concetto, basti fare questo esempio:

q cosa è in grado di fareq cosa non è in grado di fareq cosa potrebbe essere in grado di fare se aiutato.

Il progetto riabilitativo deve essere dunque continuo,globale e individualizzato.

un bambino sudamericano in carrozzina vorrebbe e avrebbe le capacità cognitive per frequentare la scuola elementare, ma per entrare in classe dovrebbe superare una scalinata e non c’è la possibilità di superarla con ascensori o pedane. questa barriera architettonica crea un limite e un ostacolo alle capa-cità potenziali del bambino.

Esempio

dobbiamo sempre ricordarci che le abilità del bambino sono più importanti delle disabilità. dobbiamo quindi potenziare al massimo le abilità per ridurre le disabilità. perciò nel valutare il bambino ci si deve sempre chiedere:

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Un altro esempio: un bambino africano, in fase di valutazione, non riesce ad utilizzare il coltello e la forchetta con le mani, ma riesce ad alimentarsi autonomamente con una mano. bisogna domandarsi se, rispetto al contesto sociale in cui egli vive, questo può essere o meno considerato un problema. infatti se tutte le persone che lo circondano generalmente mangiano utilizzando solo le mani, allora non sarà necessario insegnare al bambino come utilizzare le posate.

E’ dunque utile valutare le abilità e le difficoltà del bambino in relazione alla sua casa, alla sua famiglia, al paese dove vive, al vicinato.Le difficoltà non sono solo del bambino disabile, ma anche di insegnanti, educato-ri, famiglia, assistenti: anche la proposta dell’ausilio quindi riguarda, più o meno direttamente, tutti i protagonisti della situazione.

Stephen William Hawking (Oxford, 8 gennaio 1942) è un fisico, matematico, cosmologo e astrofisico britannico, fra i più impor-tanti e conosciuti del mondo.Il fisico, condannato all’immobilità poiché affetto da una malat-tia muscolare, si trova da decenni su una sieda a rotelle moto-rizzata, ed è ormai quasi completamente paralizzato. Dal 1985 non può parlare a causa del peggiorare della malattia, che lo ha costretto a comunicare con un sistema tecnologico specifi-co, composto da un sensore a infrarossi collegato agli occhiali che traduce i movimenti (minimi) della guancia destra in parole emesse da un sintetizzatore vocale. Ciò, non solo mette in luce l’importanza degli ausili per la comunicazione, ma anche che questi movimenti sono resi possibili anche dalla postura ade-guata che viene fornita dall’ausilio su cui è posturato.

Alex Zanardi, pilota della Formula 1, nel 2001 fu vittima di un grave incidente automobilistico in gara. perse immediatamen-te entrambe le gambe e in pochi minuti quasi tre quarti di tutto il suo sangue. la soluzione per salvargli la vita fu quella drastica di amputazione di entrambe le gambe. appena dopo l’incidente Zanardi decise che le protesi in commercio non lo soddisfacevano e disegnò da solo un paio di nuove gambe artificiali, con l’obiettivo di tornare a gareggiare. Zanardi è diventato un campione delle Paraolimpiadi, vincendo diverse medaglie. Ancora una volta, grazie anche agli ausili sapiente-mente fornitigli.

Esempio

Esempio

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porto qualche esempio:Un sistema posturale corretto in uso ad un bambino disabile, assegnato fin dall’in-fanzia, potrà prevenire malformazioni, retrazioni, complicanze respiratorie e circo-latorie nell’età dell’adolescenza. Se questo ausilio non viene assegnato al paziente da bambino, quando sarà un adolescente non si troverà nessun ortopedico di-sposto a correggere malformazioni e retrazioni, soprattutto in patologie pesanti e complesse, così il bambino andrà incontro ad una prognosi negativa.

A poco serve che il terapista lavori sul bambino una o due ore al giorno, magari anche insegnando ai familiari, se poi dopo le restanti 20 – 22 ore del giorno il bambino rimane in posture non funzionali e/o non stimolan-ti il suo sviluppo psicomotorio!

Nel percorso riabilitativo dell’età evolutiva che, come abbiamo detto può durare anni, ci sono degli appuntamenti importanti che devono essere rispettati altrimenti si perde per sempre una opportunità; in questi appuntamenti l’ausilio non viene in aiuto alla persona disabile solo per poter svolgere una funzione, ma può diventare un vero e proprio aiuto nella prevenzione di problemi e complicanze secondari (per esempio, le piaghe da decubito in bambini con lesione del midollo spinale, scoliosi in bambini con debole muscolatura della schiena o con una gamba più corta dell’altra…).

! l’assegnazione di un sistema posturale deve essere fatto prima che si instauri la deformità!

ancora oggi invece troviamo pazienti in cerca di soluzioni quando ormai le malfor-mazioni si sono instaurate e stabilizzate e in questi casi si può solo lavorare per ridurre il peggioramento.Una corretta riabilitazione si ottiene quando il terapista, dopo aver valutato tono muscolare, range articolare, forza, e livello di sviluppo psicomotorio, prima ancora di mettersi a rilasciare, massaggiare, e applicare manovre riabilitative, si interessa dove e in che postura il bambino viene mantenuto durante tutta la giornata.

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ABILITA’E CONQUISTE

Crescendo, il bambino acquisisce delle abilità motorie sempre più complesse. Dallo stare sdraiato a pancia in su o in giù, comincia a rotolare da una posizione all’altra. poi passerà a spostarsi strisciando e a mettersi seduto per terra. in seguito inizierà a gattonare a quattro zampe, fino a che non troverà il modo opportuno per alzarsi in piedi e, una volta trovato l’equilibrio sufficiente, proverà a camminare.

queste abilità possono essere acquisite se vengono sviluppate delle capacità specifiche.

q Per esempio, il bambino non riuscirà a rotolare o strisciare se prima non ha imparato a controllare il capo e non ha imparato a muovere le gambe e le braccia in modo separato e coordinato.

q non riuscirà a stare seduto da solo senza appoggio dietro alla schiena se non ha prima imparato a controllare anche il tronco.

q non riuscirà ad alzarsi in piedi se non sa come mettersi in ginocchio e poi appoggiarsi con le mani ad un supporto.

q non riuscirà a camminare se non sa come coordinare le due gambe durante i passi.

In caso di disabilità, queste “tappe” possono subire un ritardo di acquisizione e ri-chiedono un percorso riabilitativo che prenda in considerazione anche gli ausili che possano aiutare il bambino a raggiungere lo stesso traguardo.

E’ utile tentare di suddividere gli ausili in diverse categorie, in base alle funzioni che svolgono:

1. Ausili per la postura seduta2. Ausili per la verticalizzazione3. Ausili per la mobilità e il training alla deambulazione

mesi 1 mesi 3 mesi 5 mesi 7 mesi 10 mesi 13 mesi 15mesi 9mesi 0

posizionefetale

solleva ilmento

tocca enon afferra

siede e afferra oggetti

staseduto

va acarponi

sialza

siarrampica

stain piedi

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1. AUSILI pERLA pOSTURA SEDUTA

per affrontare il tema “ausili per la postura seduta“ bisogna parlare di “postura seduta” e di “sistemi posturali”. ciò essenzialmente per due ragioni:

• i bambini con disabilità motoria trascorrono la maggior parte se non la to-talità della loro giornata in postura seduta; essa rappresenta spesso l’unica posizione in cui riescono a svolgere attività di tipo funzionale (spostarsi, nutrirsi, manipolare, giocare, disegnare ecc.).

• La postura seduta mantenuta a lungo, senza gli aggiustamenti posturali tipici delle persone normali, può essere disagevole, scomoda, generare do-lore e provocare danni secondari importanti (piaghe da decubito, retrazioni muscolo-tendinee ecc.)

“individuare e mettere a punto sistemi posturali individualizzati che garan-tiscano il massimo confort, la massima stabilità e la massima funzionalità costituisce un momento fondamentale del processo riabilitativo” Eugenio occhi

intendiamo per “sistema di postura“ tutto quello che serve per sostenere e contenere una persona in posizione seduta. Sostanzialmente stiamo parlan-do di un insieme di elementi che controllano la posizione del tronco, bacino, capo, arti superiori e inferiori.i componenti principali di un sistema di postura sono:

• Schienale• Seduta• poggiatesta• braccioli• pedane appoggiapiedi• Elementi di contenimento laterali per il tronco, bacino, arti inferiori• Cintura pelvica, pettorina, bretellaggio.

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1.1 - Una postura seduta stabile

Può succedere che la rigidità dei muscoli posteriori della coscia sia notevole, ed essi non si lascino allungare completamente. ciò porta ad una mancata verticalizzazione del bacino, una volta che il bambino è in posizione seduta a ginocchio esteso (posi-zione “long-sitting”). Infatti è come se questi muscoli, che si inseriscono sul bacino, lo trascinassero in avanti come se fossero degli elastici tesi.questa mancata verticalizzazione del bacino tende a far perdere l’equilibrio della posizione seduta.Per compensare, e ritrovare dunque un equilibrio, il bambino spontaneamente as-sume una postura in cifosi (aumenta la curva della schiena a livello dorsale), piega collo e testa in avanti e tende a portare in avanti anche spalle e braccia. Inoltre per attenuare la tensione percepita dietro le ginocchia, il bambino spesso le piega, trovandosi in questa posizione.

in questa situazione il baricentro cade all’interno della base d’appoggio e i bambi-

ni rimangono seduti in equilibrio.

Possiamo definire dunque il bacino un “punto chiave”: modificando la posizione del bacino, si scatena una serie di modifiche di compenso.

E’ per questo motivo che la prima cosa da osservare nella valutazione della postura seduta del bambino è proprio la posizione del bacino.

Mucoliischiocrurali

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ATTENZIONE !!!la schiena del bambino può presentarsicifotica (curvata) in questo modo.

mi domando: dove è il problema?Se osservo attentamente, mi rendo conto che il bacino è verticale e la linea delle spalle cade anteriormente al bacino.da ciò deduco che probabilmente il problema consiste nello scarso controllo del tronco.posso aver conferma di ciò eseguendo una semplice prova pratica: posiziono il bambino seduto, con le ginocchia piegate (riducendo quindi la tensione dei muscoli posteriori della coscia, gli ischiocrurali). Il bambino in questa posizione riesce a verticalizzare il bacino quindi a raddrizzare il tronco?Se la risposta è si, significa che il controllo del tronco è buono.Se la risposta è no e quindi il tronco continua a rimanere piegato in avanti, significa che il bambino non ha maturato completamente il controllo del tronco stesso.

1.2 - Indicazioni praticheAl fine di trovare delle soluzioni ottimali nella scelta e nell’utilizzo di un ausilio per la postura seduta (MITICO/PLIKO), è quindi fondamentale considerare alcuni aspetti fondamentali:

- Stabilità del bacinol’aspetto più importante da considerare in ciascun sistema di postura e la sua ca-pacità di provvedere alla stabilità del bacino (stabilità in tutti i piani del movimento del bacino – vedi fig.).

basculamentopelvico posteriore

rotazione pelvica allineamentoobliquità pelvica

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Dove possibile, la posizione ottimale del bacino è quella verticale e simmetrica. Que-sta posizione permette alla colonna vertebrale di mantenere le sue curve fisiologiche. Questo dà un’ottima base per l’allineamento del tronco e del capo, e quindi per i movimenti funzionali degli arti superiori. quando il corpo del bambino è ben sup-portato, egli può dare il massimo in termini di capacità e attività da svolgere con gli arti superiori. Può quindi giocare, mangiare e bere, ecc.Questa posizione, oltre che avere effetti positivi sulla capacità motoria del bambino, porta vantaggi sia dal punto di vista relazionale/emotivo sia dal punto di vista della salute generale, aumentando le opportunità del bambino di relazionarsi con il mon-do esterno e migliorando la funzione della respirazione e della digestione.quindi se il bambino non riesce a verticalizzare spontaneamente il bacino (il bacino è verticalizzato quando è in posizione perpendicolare rispetto al piano d’appoggio) o se non riesce a mantenerlo verticalizzato dopo che è stato ben posizionato, sarà utile pensare di inserire una cintura pelvica che riesca a fissare il bacino in posizione stabile e che la mantenga tale.

- Allineamento del tronco e del capoil sistema di seduta posturale deve provvedere ad un adeguato supporto del tronco e del capo, qualora fosse necessario poiché ciò contribuisce alla stabilità del bacino e facilità di conseguenza la funzione degli arti superiori, nonché l’interazione sociale e la concentrazione. Se il bambino non ha acquisito il controllo del tronco (per de-bolezza muscolare o per ritardo dello sviluppo motorio), si penserà all’utilizzo di un contenimento a livello toracico tramite delle cinture o delle pettorine.

divaricatore anatomicoa presa pelvica

cintura pelvica a 45°a due punti con pad e fibbia

pettorina con cintura a 45°pettorina con bretelle

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in presenza di un tronco molto debole, con forte ri-schio di scoliosi, è utile la presenza di supporti laterali contenitivi a livello toracico, che facilitino il bambino a mantenere la schiena dritta.

Se il bambino non ha acquisito il controllo del capo, si dovrà dotare il sistema posturale di un poggiatesta. Esso può essere di diverso tipo e forma, in base alle specifiche esigenze del bambino.

- Gambe e piediil sistema posturale deve essere provvisto di un appropriato supporto per le gambe e i piedi poiché questi elementi giocano un ruolo fondamentale nel mantenimento della stabilità del bacino e quindi nell’allineamento del tronco e della testa.Per esempio, se le gambe e i piedi stessero “penzoloni”, senza appoggio, prima o poi a causa della forza di gravità, trascinerebbero verso il basso il bacino e il resto del corpo del bambino. Da qui, l’importanza dell’utilizzo di poggiapiedi e poggia gambe. Essi possono essere di diversa forma e tipo, in base ai bisogni specifici del bambino.

ricordarSi che…il comfort del bambino è fondamentale per far sì che venga mantenuta un’adeguata postura che riduca i movimenti involontari e gli schemi patologici, che faciliti i movimenti difficoltosi, diminuisca il rischio di pro-blematiche secondarie.

appoggiatestaanatomico

appoggiatestaconformabile appoggiatesta

regolabile Wing-side

pedana “Style”

pedanaseparata

pedana intera

Supporti toracaliScoliosi

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AUSILI pERLA vERTICALIZZAZIONE2.

a 12 mesi un bambino normalmente comincia ad alzarsi in piedi autonomamente.un bambino con disabilità raggiunge invece questa tappa motoria anche molti mesi dopo rispetto alla norma.Le cause di questo ritardo possono essere diverse, per esempio la scarsa forza sugli arti inferiori, che non riescono a sostenere il peso del corpo, oppure la mancanza di equilibrio o di coordinazione…

in ogni caso però si ricordi che la proposta del raggiungimento e mantenimen-to della posizione eretta è fondamentale. Essa infatti ha notevoli benefici sulla salute fisica del bambino (per non parlare dei benefici psicologici):

q Migliora il controllo del capo, nel caso fosse deficitario

q rinforza i muscoli degli arti inferiori

q allunga i muscoli degli arti inferiori che sono eventualmente accorciati

q mantiene in allineamento corretto le diverse parti del corpo

q Facilita la funzione vitale della respirazione, poiché in posizione eretta i polmoni riescono a espandere maggiormente e ricevere dunque più aria

q Facilita la funzione vitale della circolazione

q Facilita la funzione vitale della digestione, poiché il cibo tende spontaneamente a fluire verso il basso.

q Permette lo sviluppo dello scheletro, poiché l’osso si rinforza grazie al carico

q Favorisce l’interazione con l’ambiente e i pari, poiché pone allo stesso livello il livello dello sguardo

Vengono quindi utilizzati ausili chiamati stabilizzatori per la statica (standing), in quanto permettono di mantenere la postura eretta a bambini che non hanno le competenze per farlo in maniera autonoma.molto spesso questi dispositivi vengono usati sia come passaggio preliminare alla stazione eretta autonoma e al cammino, sia come strumento preventivo di danni secondari e terziari (retrazioni muscolo-tendinee e lussazione dell’anca, per esem-

la verticalizzazione è un passaggio indispensabile per il raggiungimento della tappa motoria successiva: il cammino. Se un bambino non riesce ad alzarsi in piedi autonomamente, sarà difficile che possa camminare da solo.

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pio) in bambini che impiegheranno molti anni prima di imparare a camminare op-pure bambini che probabilmente non cammineranno in maniera autonoma.

Esistono stabilizzatori per la statica in postu-ra, prona, supina ed eretta.posizionato sulla statica prona, il bambino appoggia con la parte anteriore del corpo e può essere inclinato in avanti di solito sino a 45°. Sulla statica supina il bambino appoggia con la parte posteriore del corpo e può es-sere inclinato in avanti fino a raggiungere la posizione completamente verticale.

Sulla statica eretta il bambino è completamente eretto, in appoggio esclusiva-mente sugli arti inferiori. ciascun modello è in genere dotato di un tavolino per l’appoggio degli arti superiori e di alcuni accessori posturali per facilitare il corretto posizionamento dei segmenti corporei.la scelta del modello non è casuale ma viene fatta in base alle caratteristiche posturali del soggetto, alla gravità della patologia e agli obiettivi riabilitativi che si vogliono ottenere:

q la statica prona in genere viene utilizzata con soggetti che han-no un sufficiente controllo del capo e della parte superiore del tronco. il grado di inclinazione anteriore viene stabilito in base all’obiettivo riabilitativo da raggiungere: poco inclinato se si vuole sfruttare mag-giormente gli effetti del carico sugli arti inferiori (modellamento os-seo, tenore calcico ecc.), l’interazione con l’ambiente, l’esplorazione visiva e le attività manuali sul tavolino; molto inclinato (30°- 40°) se si vuole facilitare e stimolare il lavoro attivo antigravitario della muscola-tura estensoria del capo e del tronco.

q Sulla statica supina vengono solitamente posizionati bambini che non controllano il capo o che devono procedere al monitoraggio graduale dei parametri neurovegetativi (es: pazienti post coma). Per quanto riguarda l’entità dell’inclinazione anteriore del modello supino valgono gli stessi criteri descritti per il modello da prono; attenzione alle posizioni vicino alla verticale perché potrebbero determinare la perdita di controllo della posizione del capo.

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Vengono utilizzati molto presto: dai 12 mesi in poi, fino all’età adulta. L’ausilio permette di mantenere la postura verticale allineata, modifica le lunghezze dei muscoli che rimangono sempre accorciati in posizione seduta (es: muscoli ischio crurali, sulla parte posteriore della coscia), distribuisce in modo simmetrico il carico sugli arti inferiori e, se utilizzata in età precoce, può contribuire al modellamento osseo del collo e della testa femorale e del cavità acetabolare. Sullo standing il bambino può eseguire esercizi di inseguimento visivo, coordina-zione occhio mano, attività di manipolazione, guardare la televisione, ascoltare la musica, fare i compiti, giocare con gli altri bambini.Gli stabilizzatori per la statica favoriscono quindi, in poche parole, il corretto sviluppo fisico del bambino e l’interazione con l’ambiente circostante.

Si posizionano prima i piedi negli appositi spazi. La prima cosa da fare è fissare il bacino con la cintura pelvica. in questo modo diamo stabilità al corpo del bambino, per evitare che si scateni l’ipertono muscolare. infatti se questo dovesse succedere, tutte le manovre successive volte al posizionamento adeguato del bambino, saranno rese difficoltose dai movimenti involontari del bambino stesso.

In seguito, si provvederà a fissare le ginocchia ed eventualmente dare stabilità al tronco, se necessario (nel caso di scarso controllo del tronco). Perché uno standing faccia il suo dovere, cioè mantenere il bambino in posizione eretta, è infatti necessaria la presenza di tre punti di sostegno che sono, dal basso verso l’alto: ginocchia, bacino, tronco.

inoltre sono fondamentali altri due punti di appoggio: l’appoggio al terreno tramite i piedi e l’appoggio degli arti superiori grazie all’utilizzo di un apposito tavolino. quest’ultimo è utilissimo per dare la possibilità al bambino di svolgere attività funzionali o di gioco durante il tempo in cui il bambino utilizza l’ausilio. Sopra il tavolino si può infatti poggiare un gioco di costruzioni, o un puzzle, o qualsiasi altro gioco di manualità; oppure ancora è possibile far fare i compiti di scuola piuttosto che far utilizzare il computer.

ESEMpI DI SESSIONI DI TRAINING ALLA vERTICALIZZAZIONE

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3. AUSILI pER IL TRAININGALLA DEAMBULAZIONE

a 12-18 mesi il bambino normalmente comincia ad alzarsi e camminare da solo.Il bambino con disabilità comincia a camminare più tardi della norma, poiché fa fatica a spostare il peso del proprio corpo da una gamba all’altra e non riesce a mantenere facilmente l’equilibrio.Spesso quando comincia a camminare, cammina troppo velocemente, con il rischio di cadere in avanti a causa dello sbilanciamento e della velocità.A volte invece cammina con le ginocchia piegate, a causa delle retrazioni muscolari già instaurate (da qui l’importanza della prevenzione).oppure ancora il cammino è lento e faticoso; questo demotiva il bambino a provar-ci, e ciò spesso causa un aumento del peso del bambino stesso, che durante tutta la giornata non si muove e preferisce stare fermo.

Esistono diversi ausili per il cammino (deambulatori, stampelle, tripodi, bastoni…), e vanno scelti in base alle capacità e alle esigenze del bambino, in base alla pato-logia e alla gravità.i deambulatori hanno la funzione di stabilizzare e supportare il corpo del bam-bino. Essi offrono l’appoggio e il sostegno necessari per camminare, ponendo il bambino in posture facilitanti l’avanzamento e la capacità di esplorazione spaziale, attitudine fondamentale per la sua maturazione e l’apprendimento.ci sono poi delle strategie ulteriori che una mano esperta sa attuare per facilitare ancor di più lo spostamento e l’avanzamento del bambino col deambulatore, come

per esempio l’inclinazione anteriore del deambulatore stesso. in genere i bambini utilizzano questi dispositivi per spostamenti brevi in ambiente protetto (casa, scuola, ospedale, istituto) e poco all’esterno. Per gli spo-stamenti lunghi accettano più facilmente la carrozzina perché sono più

veloci e si stancano meno. L’uso dei deambulatori, per questi bambini, non deve però essere abbandonato; esso rappresenta comunque una valida alternativa di spostamento in situazioni di terapia e di esercizio motorio. Infatti, anche se l’obiettivo finale non è quello

di ottenere un cammino autonomo, il training alla deambulazione può avere il vantaggio di rinforzare la muscolatura, irrobustire lo

scheletro, stimolare l’intelletto del bambino, aiutarlo ad intera-gire con gli altri.questi ausili vanno assegnati il momento giusto nel percorso riabilitativo: un bambino non può aspettare un anno prima di

ricevere un deambulatore di cui ha bisogno in un momento ben preciso della sua crescita e della sua riabilitazione. Se

questo passaggio non viene fatto al momento giusto il rischio è che si perda l’opportunità di un cammino funzionale per sempre.

Il training del cammino deve essere proposto a tutti quei bambini, che hanno acquisito una discreta capacità di controllo del capo e del tronco.!

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Le anche sono in flessione, adduzione e intrarotazione. Le ginocchia sono flesse e i piedi in flessione plantare. Que-sti elementi, se mantenuti in modo prolungato nel tem-po, rendono difficoltoso il raggiungimento della stazione eretta. Ciò è vero per tutti i bambini, ed in particolare per i bambini con disabilità che causano ipertono (aumento abnorme del tono muscolare) ai muscoli. Infatti non viene favorita la fisiologica crescita e posizionamento del collo femorale. In altre parole, l’osso della coscia matura in modo anomalo, e il rischio è che il bimbo cresca con le cosce intraruotate, e di conseguenza le gi-nocchia che si toccano e i piedi sono rivolti verso l’interno.

A - posizione a W o posizione tra i talloni

B - Schema estensorio

il bambino che a causa dell’ipertono mu-scolare mantiene o assume spesso questo schema patologico, in posizione seduta non flette le anche a sufficienza. La testa rimane estesa e il bacino tenderà a scivolare verso il bordo del sedile.

acetabulotesta del femore

femore

collo del femore

AppROFONDIMENTO:lE poSiZioni non adEGuatE o patoloGicHE

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In questo caso, sarà utile provare a posizionare correttamente il bacino, flettendo notevolmente le anche ed eventualmente la testa. Si possono flettere le anche diminuen-do l’angolo della seduta (l’angolo che si forma tra il sedile e lo schienale) e si può flettere la testa grazie ad un avan-zamento del poggiatesta. Possiamo così “rompere” lo schema patologico e facilitare il bambino nel mantenimento della posizione seduta corretta.

Se queste modifiche non dovessero bastare, possiamo basculare la seduta.

il basculamento, cioè la possibilità di inclinare il piano di seduta mantenendo invariata la reclinazione dello schienale, permette di trovare anche la posizione che dà maggior stabilità e comfort al bambino e di variarla a seconda delle diverse attività della giornata: più inclinata per riposare, guardare la televisione o ascoltare musica, meno inclinata per scrivere, lavorare al computer, mangiare…

divaricatore

Da notare: il divaricatore non serve per fis-sare il bacino, ma per favorire l’abduzione delle cosce.

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C - Schema flessorio

il bambino che a causa dell’ipertono mu-scolare mantiene o assume spesso questo schema patologico, in posizione seduta flet-te troppo le anche, sbilanciandosi in avanti, con il rischio di cadere. la testa e il collo rimangono piegati e il bambino non riuscirà ad esplorare l’ambiente circostante perché lo sguardo rimane rivolto verso il basso.

In questo caso sarà utile aumentare leggermente l’angolo della seduta, recli-nando lo schienale indietro.

Può inoltre essere utilizzato un tavolino con incavo, che inviti il bambino a rimanere appoggiato con il busto allo schienale. Se non fosse sufficiente tale accorgimento, si può sempre ricorrere alle cinture o pettorine toraciche.

questo tavolo diventa di fondamentale importanza nel momento in cui si vuole richiedere al bambino di compiere un’attività (mangiare, disegnare, scrivere, gioca-re, manipolare un oggetto…) poiché offre un piano d’appoggio, offre contenimento e dà la possibilità di sfruttare tutte le potenzialità del bambino poiché si può inserire in un sistema posturale che mantiene una adeguata posizione seduta.

IN-DEpTH ANALYSYS

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nota bEnEGli elementi causati dagli schemi patologici se mantenuti per lungo tem-po, portano a posture viziate che si fissano e che portano, a loro volta a complicanze secondarie quali contratture, retrazioni, deformità.

ricordarSi che…la posizione seduta adeguata è il punto di partenza per lo svolgimento di un’attività.

D - Circolo vizioso

Spesso nei bambini con disabilità causate da danni al sistema nervoso centrale, si riscontra l’ipertono.L’ipertono genera contratture nei muscoli, le quali causano uno squilibrio muscola-re, che porta il bambino ad assumere posture scorrette, asimmetriche. Mantenute nel tempo, queste posture diventano causa di retrazioni muscolari, che fissano le parti del corpo in modo anomalo (deformità ossee).Questo è da tenere a mente sempre, in particolare quando il bambino si trova nella fase di rapida crescita staturo-ponderale (tra i 7 e i 14 anni).la deformità sarà più grave quanto più l’ipertono è forte e il bambino è lasso (per-ché le articolazioni si lasciano deviare più facilmente). E’ un circolo vizioso che va spezzato il prima possibile. possiamo intervenire note-volmente nella postura (vedere freccia rossa nel box seguente). come? Servendoci degli ausili.

Da qui l’importanza di cambiare spesso posizione e dunque, l’importanza dell’utiliz-zo dell’ausilio e della necessità di regolarlo a seconda delle necessità.

cambiare posizione è importante anche per evitare il rischio di piaghe da decubito.!

Fig. 1 Fig. 2

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E - Retrazioni tipiche muscolo tendinee

• Estensori del capo• adduttori del braccio• Flessori del gomito• pronatori dell’avambraccio• Flessori ulnari del carpo• adduttori del pollice• adduttori dell’anca• Flessori dell’anca• Flessori del ginocchio• Flessori plantari del piede

F - Deformità osteo articolari tipiche

• cifosi dorsale• Scoliosi dorso-lombari• lussazione dell’anca• piatto-valgismo del piede con caduta mediale dell’astragalo

EvOLUZIONE DELLE DEFORMITÀ MUSCOLO SCHELETRICHE

IpERTONO - CONTRATTURA

SQUILIBRIO MUSCOLARE(TRA MUCOLI IpERTONICI E ANTAGONISTI DEBOLI)

pROLUNGATO ATTEGGIAMENTO pATOLOGICO(DA pOSTURE vIZIATE)

RETRAZIONE pARTI MOLLI(ACCELLERATA NELLA CRESCITA SOMATICA)

FISSAZIONE DELLA pOSIZIONE pATOLOGICADEI SEGMENTI

DEFORMITA’ OSTEO-ARTICOLARI(pEGGIORI IN pRESENZA DI IpERLASSITA’LEGAMENTOSA)

AppROFONDIMENTO

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Se il tono è fluttuante (ipertono e ipotono, in momenti diversi) e dunque il bambino è soggetto a continui, rapidi, involontari cambiamenti di posizione, il rischio di re-trazioni muscolari e deformità ossee è minore perché il bambino cambia posizione spontaneamente. in questo caso il problema principale sarà l’opposto: al bambino servirà una strategia per mantenere una posizione corretta, così da essere facilitato ad utilizzare un segmento corporeo per compiere un’attività.Ancora una volta, però, in questo ci vengono in aiuto gli ausili.

G - Sublussazione dell’ancaFattori favorenti:

• muscoli adduttori ipertonici accompagnati da abduttori deboli• valgismo del collo femorale• cavità acetabolare poco concava• asimmetria arti inferiori• carico ritardato

In presenza di determinati tipi di disabilità, alcuni muscoli del corpo del bambino sono ipertonici.Quando i muscoli adduttori sono ipertonici, “tirano” l’osso della coscia verso l’in-terno (vedere direzione della freccia). I muscoli abduttori, che sono generalmente deboli, non riescono ad opporre una forza necessaria per mantenere la testa del femore all’interno della cavità acetabolare del bacino. questa è la causa di natura muscolare della sublussazione dell’anca.ci sono anche fattori predisponenti di natura ossea: la forma anatomica delle ossa del bacino e del femore nei bambini con disabilità.Spesso questi bambini non iniziano a camminare all’età di 1-2 anni, seguendo lo sviluppo motorio normale. Spesso cominciano ad alzarsi in piedi o a camminare più tardi. normalmente il bambino nasce con delle caratteristiche ossee particolari: la cavità acetabolare che contiene la testa del femore è poco concava e il collo del fe-more (quella parte di osso che unisce la testa del femore alla parte lunga dell’osso stesso) è poco obliquo. Quando il bambino comincia ad alzarsi e quindi a caricare peso del proprio corpo sulla struttura ossea, essa si modifica: la cavità si accentua e così anche l’obliquità del collo femorale. In questo modo la testa del femore si “incastra” meglio all’interno della cavità acetabolare.Quando il carico è ritardato a causa della disabilità, le ossa non si modificano e aumenta il rischio di fuoriuscita completa o parziale della testa del femore dalla sua sede anatomica.

nota bEnEIl bambino seduto in modo asimmetrico, non corretto, aumenta il rischio di scoliosi e asimmetria degli arti inferiori (che aumenta il rischio di lussazione dell’anca)

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da qui l’importanza dell’ausilio per la posizione seduta e anche per la posizione eretta.

H - Criteri da osservare per garantire il migliore supporto possibile

nota bEnEIl sedile ideale rimane comunque quello regolabile in larghezza, poiché lo spessore dei vestiti invernali rispetto a quelli estivi fa la differenza. Sarebbe quindi importante poter adattare la larghezza del sedile in base all’abbigliamento del bambino: ridurre la larghezza quando fa caldo, poi-ché i vestiti occupano poco spazio, allargarla quando fa freddo, poiché i vestiti sono più ingombranti.

AppROFONDIMENTO

cavitàacetabolare

bacino

testa delfemore

collo delfemore

femore

muscoliabduttori

muscoli adduttori

Larghezza del sedile:

Il sedile non deve essere troppo stretto, altrimenti causerebbe lesioni da decubito a livello delle anche, né troppo largo, altrimenti non garantirebbe sufficiente stabilità al bacino. regola: il sedile deve essere largo “la larghezza del bacino del bambino + 2 cm per parte”.

la freccia indica la direzione in cui i muscoli adduttori “tirano” andando a costituire una situazione favorevole all’uscita della testa femorale dell’acetabolo.

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lo schienale deve essere alto tanto quanto è necessa-rio per dare stabilità e sicurezza al bambino. dipende dunque dalla sua capacità di controllo del tronco.regola: se un bambino ha buon controllo del tronco, lo schienale può arrivare sotto le spalle; uno schienale più alto non è necessario e potrebbe addirittura essere di ostacolo ai movimenti volontari del bambino. Si pen-si alla persona paraplegica (con le gambe paralizzate): quasi sempre lo schienale della sua carrozzina è piut-tosto basso poiché non ne trarrebbe nessun beneficio, avendo la possibilità di muoversi molto con il tronco e le braccia…anzi, uno schienale più alto gli impedirebbe di fare certi movimenti.Se invece il controllo del tronco è deficitario, si opterà per uno schienale alto fin sopra le spalle, per dare so-stegno e contenimento al bambino, che solo così avrà la possibilità di svolgere altre attività, per esempio, di manualità.

il sedile non deve essere troppo profondo altrimenti il bacino non potrebbe rimanere ben appoggiato allo schienale (e di conseguenza neanche il tronco); inol-tre il bordo del sedile sarebbe in contatto con la pelle dietro il ginocchio, provocando dolore. Il sedile non deve nemmeno essere troppo poco profondo, altri-menti le cosce del bambino non sarebbero supportate completamente, e si creerebbe così un addensamento di pressione a livello delle cosce, che aumenterebbe il rischio di piaghe da decubito. regola: il sedile deve essere profondo “lunghezza della coscia (dalla schiena al ginocchio, posteriormente) – 2 cm”.

Le pedane non devono essere troppo lunghe, altri-menti il bambino non appoggerebbe i piedi, che ten-derebbero a rimanere sempre con le punte verso il basso (a causa della forza di gravità e dell’eventuale presenza di ipertono), con il rischio di provocare re-trazioni muscolari a livello del muscolo tricipite surale; inoltre verrebbe a mancare la stabilità del bacino. le pedane non devono essere troppo corte altrimenti si creerebbe un addensamento di pressione a livello di bacino, aumentando il rischio di piaga da decubito.regola: le pedane devono essere alte “la lunghezza della gamba da tallone al punto dietro il ginocchio”.

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L’ausilio nasce con il disabile e con lui via via si trasforma, si perfeziona, soprattutto nell’età evolutiva,

per garantire la migliore qualità di vita possibile.

Se al bambino con disabilità viene offerto l’ausilio giusto, nel tempo giusto e un ambiente dove possa utilizzarlo il processo di riabilitazione potrà avere successo. in questo modo viene offerta al bambino la possibilità di sfruttare al massimo tutte le sue abilità, di svolgere attività che altrimenti non riuscirebbe a svolgere, di vive-re e muoversi nell’ambiente di casa con maggiore facilità, di essere inserito nella società. Viene offerta, in sostanza, al bambino, la possibilità di dare il meglio di sé.

CONCLUSIONE

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M I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C OM I T I C O

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Remy è un deambulatore pediatrico destinato a bambini dai da 3 a 10 anni con difficoltà di movimento, progettato per l’apprendimento al cammino prevalentemente in ambito riabilitativo, ma ideale per muoversi anche a casa o a scuola grazie al design particolarmente giocoso e colorato che invoglia il bambino all’utilizzo come se fosse su un normale gioco cavalcabile.

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Elisa Lupo, FisioterapistaElena Nuozzi, Illustratrice

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Fumagalli srlPiazza Puecher 222037 Ponte Lambro (CO)Tel. (+39) 031 33 56 811Fax (+39) 031 622 111www.fumagalli.org

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Il Manuale dell’utente - Postura Ottobre 2014