Età, comorbilità, tecnica bioptica e complicanze

Catania, Hotel Excelsior 28 Novembre 2015

Paolo Panella

A.O. per l’Emergenza Cannizzaro U.O.C. di UROLOGIA

Direttore inc.: Dott. M. Pennisi

Linee guida per la diagnosi del CaP

Selezione dei pazienti

Età

• aspettativa di vita > 10 anni

• 45-50 anni

• 40 anni in caso di familiarità positiva per CaP (GR B)

•> 75 anni PSA < 3 ng/ml: stop prevenzione

Heidenreich A et al Eur Urol 2013

Loeb S et al Eur Urol 2012

Schaeffer EM J Urol 2009

45 anni: PSA > 1 ng/ml 60 anni: PSA > 2 ng/ml Maggiore rischio di mortalità per CaP (LE 2b - GR A)

PSA libero e detection rate per CaP

Catalona WJ et al JAMA 1994

PSA totale 4-10 ng/ml CaP%

Cut-off

10% 56

15% 28

20% 20

25% 16

>25% (LE 2a) 8

Nuova tecnologia: • Targeted biopsy • mdc ecografico • Elastosonografia • 3-4D guided-biopsy • Template biopsy • MRI-TRUS fusion biopsy

Bx transrettale

guida per biopsia

guida per biopsia

Bx transperineale

Strumentario

• Ago tru-cut 18-16 gauge

• Anestetico locale (10 ml di lidocaina 1-2%)

• Garze sterili

• Soluzione fisiologica

• Bisturi a lama sottile (Bx transperineale)

• Guida sterile per biopsia (Bx transrettale)

• Disinfettante

• Medicazione sterile (Bx transperineale)

• Coprisonda (guanto sterile-condom)

• Cassette per la raccolta dei campioni bioptici

Carrello Bx transrettale Bx transperineale

Ago tru-cut per biopsia:

• Tru-cut 18 Gauge

• Letto dell’ago pari a 2 cm

1. Aghi semiautomatici

2. Aghi monouso automatici

3. Pistola + ago monouso

Ago tru-cut: 18 vs 16 gauge

250 pz: 18g vs 16g

1. Detection rate CaP 30.4% 29.6%

2. Frammentazione 7% 5%

3. Core < 1 cm 2% 2%

Cicione A et al Urol Int 2012

Ago da biopsia: full core (end cut) letto dell’ago sino a mm 33

Raccolta dei campioni

Lunghezza del cilindro bioptico: > mm 10

La lunghezza (> mm 12) si correla con detection rate per CaP

Obek C et al J Urol 2012

ALLESTIMENTO DEI CILINDRI BIOPTICI

• apice dx e sx

• zona intermedia dx e sx

• base dx e sx

• margine laterale dx e sx

• TZ + zona anteriore (rebiopsia)

Bx prostatica: anestesia

• Anestesia locale: blocco periprostatico LE1a GR A

• Sedazione:

1. Saturation biopsy transperineale

2. Template guided-biopsy

Comorbidità

ASA rischio anestesiologico

Consenso informato

Preparazione del paziente alla biopsia

Bx transrettale Bx transperineale Anamnesi si si Routine ematica (INR-PT-PTT-Fibrinogenemia) si si ECG Sospensione Anticoagulante (dicumarolici) si (5-7 giorni prima) si Bassa dose di aspirina possono non essere sospese (LE 1b) Giannarini G Urology 2007

Profilassi Antibiotica si si Somministrazione consenso informato si si Clistere evacuativo si no

PROFILASSI ANTIBIOTICA

Profilassi antibiotica: LE 1b – GR A

• Da iniziare il giorno antecedente alla procedura (fluorchinolonico) e protrarre per 48 ore

• Monosomministrazione vs 3 giorni: maggiore rischio di batteriuria

• Somministrazione orale vs intramuscolare vs intravenosa: efficacia sovrapponibile

• Raccomandata in caso di Bx transrettale e transperineale

• Antibiotico vs antibiotico e clistere: minore rischio di batteremia (Bx transrettale)

• In casi selezionati (pregressa endocardite o nei pazienti con protesi valvolare) si raccomanda la profilassi con doppio antibiotico (penicillina + aminoglucoside)

Zani EL Cochrane Database Syst Rev 2011

Lundstrom KJ et al J Urol 2014

Bx prostatica: rischio di sepsi

• Rischio di sepsi su 5798 Bx transrettali (2002-2011):

1. 0.52/100 (2002-09) vs 2.15/100 (2010-11)

2. Nel 52% dei casi erano evidenti ceppi di E. Coli ciprofloxacina-resistenti Carmignani L et al Int Urol Nephrol 2012

• 1446 pz: 0.62% sepsi sostenuta nel 55% dei casi da E. Coli fluorchinolone-resistente Zaytoun OM et al Urology 2011

Hori S et al BJU Int 2010

• Incidenza di sepsi in 3000 pz sottoposti a Bx transperineale: 0% Pepe et al Urology 2013

Grummet JP et al BJU Int 2013

Profilassi farmacologica: alfa-litico

Ritenzione acuta di urina correlata al numero di prelievi bioptici (in caso di saturation biopsy: LE 2a)

11.6%*-29%**

* Pepe P et al Urology 2007 ** Taira AV et al Prostate Cancer Prostatic Dis 2010

56 prelievi (template): ritenzione acuta di urina (24 ore dalla Bx) 39.4%

Merrik GS et al BJU Int 2008

Le complicanze

Bx prostatica: complicanze

A breve termine:

• ritenzione acuta di urina

• ematuria - uretrorragia

• sanguinamento rettale

• UTI (2-5%)

• sepsi (< 1%)

A lungo termine:

• emospermia (durata 3.5+/-1.7 settimane - N. eiaculazione per risoluzione completa 8 +/-6.7) Manoharan M et al Prostate Cancer Prostatic Dis 2007

• deficit erettile (?)

Complicanze: a breve e lungo termine

• Studio ProBE (Prostate Biopsy Effect - ProtecT)

• 1147 pz (2006-2008) TRUS-Bx (10 prelievi) con blocco periprostatico

• Questionario dopo 7 gg (95%) e dopo 35 gg (89%)

Rosario DJ et al BMJ 2012

Complicanze dopo 7 giorni° %

Dopo 35 giorni* %

sintomatologia severa

Dolore 39 43.6 5.7° / 7.3°

Febbre 11.7 17.5 4.0° / 5.5*

Ematuria 63.9 65.8 4.8° / 6.2*

Sanguinamento rettale

32.9 36.8 1.7° / 2.5*

emospermia 86.3 92.6 20° / 26.6*

Assenza sintomi* ospedalizzazione°

2.1 * 1.3 ° sepsi (7/15)

Rifiuto rebiopsia 11 20 dolore - febbre - sanguinamento

Complicanze (entro 30 gg) 1996 %

2005 %

Ricovero Infezione

1 0.6

4 3.6

infezione: 71.6 sanguinamento: 19.4

ritenzione acuta di urina: 9

Mortalità 0.09 0.11

Rebiopsia (ricovero) 0.9 3.7

Ricovero ospedaliero entro 30 giorni dalla Bx prostatica 75.190 pz (1996-2005) Bx prostatica transrettale

Nam RK et al J Urol 2010

Complicanze in 4000 pazienti sottoposti a Bx transperineale

Pepe P et al World J Urol 2014

Complications 6 cores* 12 cores* 18 cores*° > 24 cores°

Hemospermia 40 (6.5%) 185 (13%) 280 (21%) 192 (30.4%)

Acute urinary retention 19 (3.1%) 62 (4.3%) 95 (7.1%) 70 (11.1%)

Hematuria 42 (6.8%) 125 (8.7%) 130 (9.7%) 66 (10.4%)

Urethrorrhagia 12 (2%) 20 (2%) 30 (1.5%) 19 (3%)

Urinary tract infection 15 (2.4%) 40 (2.8%) 30 (2.2%) 16 (2%)

prostatitis 3 (0.5%) 9 (0.6%) 10 (0.7%) 6 (0.9%)

Fever 2 (0.4%) 8 (0.5%) 8 (0.6%) 5 (0.8%)

Perineal hematoma 6 (1%) 5 (0.3%) 4 (0.3%) 5 (0.8%)

orchiepidymitis 3 (0.5%) 8 (0.5%) 7 (0.5%) 4 (0.6%)

Vagal syndrome 5 (1%) 18 (1.2%) - -

sepsis - - - -

Geraci G, Sciume C, Pisello F, Facella T, Modica G.

[Severe rectal bleeding after transrectal US-guided prostate biopsy. Case report]

G Chir. 2006 Aug-Sep;27(8-9):321-3. Italian.

Brullet E, Guevara MC, Campo R, Falco J, Puig J, Prera A, Prats J, Del

Rosario J.

Massive rectal bleeding following transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Endoscopy. 2000 Oct;32(10):792-5. Review.

Seymour MA, Oesterling JE.

Anterior rectal wall hematoma: complication of transrectal ultrasound-guided

biopsy of prostate. Urology. 1992 Feb;39(2):177-81.

Morganstern S, Seery W, Khashu B, Cole AT.

Large prostatic hematomas associated with carcinoma of the prostate. J. Urol. 1977 May;117(5):622-3.

Complicanze infrequenti

severo sanguinamento del retto

ematoma massivo della prostata

Sopart HJ.

[Hemorrhage requiring transfusion from the rectal venous plexus following

transrectal punch biopsy of the prostate] Z Urol Nephrol. 1985 Mar;78(3):157-8. German.

Saad A, Hanbury DC, McNicholas TA, Boustead GB.

Acute periprostatic haematoma following a transrectal ultrasound-guided needle

biopsy of the prostate. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2002;5(1):63-4.

Choyke PL, Blei CL, Jaffe MH, Zeman RK, Lieberman M.

Prevesical hematoma: a complication of prostatic biopsy. Urol Radiol. 1986;8(1):32-4.

Sacak V, Toktas MG, Bozkurt I, Tokuc R, Unluer E.

Two cases of retrovesical haematoma following prostatic biopsy.

Int Urol Nephrol. 1997;29(2):207-11.

ematoma acuto perirettale

ematoma acuto perivescicale

Complicanze infrequenti

Hanafy HM.

Massive pelvic hematoma complicating perineal prostatic biopsy. Urology. 1979 Apr;13(4):416-7

Anjum MI.

Pelvic haematoma following trucut biopsy of the prostate. Int Urol Nephrol. 1996;28(6):781-5

da Silva E, Pereiro Alvarez B, Garimaldi Perez S, Sonzini C, Meijiderico F,

Posqueira Santiago D, Pereiro M, Zungri Telo E.

[Peritonitis following transrectal biopsy of the prostate] Arch Esp Urol. 1999 Mar;52(2):167-8. Spanish

Nomura T, Mimata H, Hata S, Yamasaki M, Tanaka E, Noguchi T, Mizutani A,Yoshitake

S, Noguchi T, Nomura Y.

Perineal prostatic cancer seeding following Urocut needle biopsy. Int Urol Nephrol. 1996;28(1):87-90.

Baech J, Gote H, Raahave D.

Perineal seeding of prostatic carcinoma after Trucut biopsy.

Urol Int. 1990;45(6):370-1.

ematoma pelvico, peritonite, inseminazione perineale

di cellule neoplastiche

Complicanze infrequenti

Hogan JM, Johnson DE.

Ureteral perforation: a complication of transrectal needle biopsy of the prostate. J Urol. 1972 Aug;108(2):297-8.

Nomura T, Mimata H, Hata S, Yamasaki M, Tanaka E, Noguchi T, Mizutani A,

Yoshitake S, Noguchi T, Nomura Y.

Recto-peritoneal fistula following transperineal prostate biopsy.

Int J Urol. 2005 Mar;12(3):322-4.

Hasegawa T, Shimomura T, Yamada H, Ito H, Kato N, Hasegawa N, Asano K, Kiyota

H, Ikemoto I, Onodera S, Oishi Y.

[Fatal septic shock caused by transrectal needle biopsy of the prostate Kansenshogaku Zasshi. 2002 Oct;76(10):893-7. Japanese.

Brewster SF, Rooney N, Kabala J, Feneley RC.

Fatal anaerobic infection following transrectal biopsy of a rare prostatic

tumour. Br J Urol. 1993 Dec;72(6):977-8

Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Pseudomonas aeruginosa infections associated with transrectal ultrasound-guidedprostate biopsies- -Georgia, 2005.

perforazione ureterale, fistola retto-peritoneale,

uretro-perineale, sepsi da anaerobi con exitus

Complicanze infrequenti

Bx e Deficit Erettile (DE)

Bx e Deficit Erettile (DE)

• Impatto psicologico (ansia)

• Traumatismo del plesso neurovascolare secondario al numero dei prelievi bioptici (ematoma, edema)

• Anestesia locale

• Prostatite acuta

Bx prostatica e DE

Impatto psicologico: Bx prostatica vs DE

• 211 pz: 14 prelievi bioptici

Dopo 1 mese DE nel 15% dei pazienti: 7% vs 9.7% dei pazienti con e senza ansia pre-biopsia

Conclusioni: DE conseguente al danno anatomico e/o alla compressione del bundle neuro-vascolare

Zisman A et al J Urol 2001

Non esiste evidenza scientifica (studi radiologici etc) che supporti l’ipotesi:

Bx vs danno neurovascolare

Akbal C et al Eur Urol 2008

Glaser AP et al Curr Opin Rep 2012

Truss MC (Editorial Comment) Eur Urol 2008

Impatto psicologico: Bx prostatica vs DE

150 pz sottoposti a saturation biopsy (22 prelievi; 20-30)

88 pz (assenza di CaP) correlazione tra ansia e DE (IIEF-5)

DE (a 1 mese dalla biopsia) nell’11.6% dei pazienti DE (a 6 mesi dalla biopsia) sovrapponibile ai dati pre-biopsia Akbal C et al Eur Urol 2008

Conclusioni: Preparazione

Anamnesi + routine ematica (INR – PT – PTT - Fibrinogenemia) + ECG

Sospensione anticoagulanti (dicumarolici) e sostituzione con eparina a basso

peso molecolare

L’aspirina a basso dosaggio può non essere sospesa (LE 1b)

Profilassi antibiotica (LE 1b – GR A)

Blocco periprostatico (LE 1a – GR A)

Clistere (Bx transrettale)

Conclusioni: complicanze

• Rischio di ricovero ospedaliero: 2-3% • Bx transrettale vs transperineale: maggior rischio di infezione (3-4%) e sepsi (1%) • Bx transperineale azzera rischio di sepsi • Saturation biopsy: aumenta l’incidenza di ritenzione acuta di urina • Deficit erettile: entro 3-6 mesi ritorno a condizione pre-biopsia