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“ESWL 25 anni dopo
nella pratica clinica
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medici(150x210) 4-08-2009 16:18 Pagina 1
PREFAZIONE
Dieci anni orsono ci siamo incontrati a Napoli inaugurando la nascita della nostra
Società con un congresso dedicato alla litotrissia extracorporea agli albori della
sua utilizzazione nel trattamento della calcolosi urinaria. Da allora sono passati
molti anni e il progresso tecnologico ha proposto via via apparecchiature sempre
più sofisticate e con caratteristiche diverse tra loro, tanto da ipotizzare la possibilità
che ai centri per la terapia della calcolosi afferissero macchine diverse, così da
effettuare trattamenti personalizzati nei diversi tipi di calcolosi.
25 anni di utilizzazione della metodica hanno portato a stabilire protocolli diversi e
diversi percorsi terapeutici fra i diversi quadri clinici cui la malattia litiasica dà
origine. Ci è sembrato dunque il momento per riconsiderare il trattamento della
calcolosi urinaria con l’ESWL, per esaminare insieme a tutti coloro che sono
addetti ai lavori metodi di trattamenti, risultati clinici e complicanze. Nei due giorni
30-31 maggio si è svolto il nostro congresso dal titolo “ESWL 25 anni dopo nella
pratica clinica quotidiana” e sono certo che con esso ciascuno di noi ha arricchito il
suo patrimonio di conoscenza, attingendo dalla esperienza di giorno in giorno
vissuta dai singoli partecipanti.
Prof. Tullio Lotti
Coordinamento scientifico: Prof. D. Prezioso, Dott. G. Iapicca
1
INDICE:
Il Litotritore Ieri e Oggi…………………………………………………….……….…2
Valutazione del paziente pre-ESWL - valutazione dei fattori di rischio delle
complicanze da litotrissia extracorporea (ESWL)……………………………....11
ESWL e calcolosi renale…………………………………………………………......16
ESWL e calcolosi ureterale……………………………………………………….....24
Il Trattamento combinato della litiasi urinaria…………………………………....31
Litotrissia Extracorporea ad onde d’urto: le Complicanze………………….....39
Valutazione post-ESWL……………………………………………………………....49
2
IL LITOTRITORE IERI E OGGI
Prof. G.P. Zanetti – Prof. R.L.Tenaglia
Prof. G. Caramia – Dott. A. Zezza
Gruppo di lavoro: Bonaccorsi, Contessa, Cicalese, Cicerello, Aragona, Bosio, Botto, Branchina
Fino al 1980, epoca di pubblicazione del lavoro di Chaussy e coll. (1), nessuno
aveva dubitato che i calcoli potessero soltanto essere espulsi spontaneamente
interi oppure essere asportati per via chirurgica. L‟avvento dell‟ESWL,
introducendo la possibilità di frammentare i calcoli in situ per permetterne poi
l‟espulsione più o meno spontanea, ha stravolto il percorso terapeutico della
calcolosi urinaria ed ha anche cambiato il destino e la prognosi di molti pazienti.
La Storia
• 1940-45 – Lesioni polmonari da bombe di profondità
• 1950 – Studi su onde d‟urto elettromagnetiche
• 1966 - Interazione tra onde d‟urto e corpi solidi
• 1968/71 – Interazioni tra onde e tessuti animali
• 1971 - Prima frammentazione di calcolo in vitro
• 1974 – Studio “ Application of the ESWL”
( Eisemberger, Brendel,Hepp ,Chaussy)
• 1980 – Primo paziente trattato (Monaco)
• 1983 – Commercializzazione in Germania
• 1984 – Primi litotritori in Italia ( Milano, Genova, Roma)
3
Le lesioni polmonari causate dalle bombe di profondità nella seconda guerra
mondiale avevano fatto capire come l‟energia delle onde d‟urto, oltre che con i
sommergibili, potesse interagire anche con il corpo umano ma soltanto a metà
degli anni ‟70 si intuì e dimostrò la possibilità di utilizzarla a scopo terapeutico
sui calcoli urinari e così, dalle esperienze maturate dall‟industria aeronautica
Dornier, nacque a Monaco l‟HM1, padre di tutti i litotritori extracorporei, che in
breve assunse nell‟HM3 il suo assetto definitivo.
Litotritore HM3
La diffusione dei litotritori nel mondo è avvenuta in maniera estremamente
rapida e, insieme allo sviluppo della tecnologia endourologica, ha relegato la
chirurgia a cielo aperto della calcolosi ad un ruolo residuale.
Sono passati oltre 25 anni e, se si considerano i componenti fondamentali, la
concezione ingegneristica primitiva del litotritore extracorporeo non è cambiata
in quanto, nonostante il succedersi di varie generazioni di apparecchi, essi in
fondo sono rimasti sempre costituiti da:
- un generatore di onde d‟urto
- un sistema di accoppiamento tra fonte di energia e corpo umano
- un sistema di focalizzazione delle onde d‟urto sul calcolo
- un sistema di localizzazione del calcolo
4
IL GENERATORE DI ONDE D’URTO
Le onde d'urto sono impulsi pressori della durata di microsecondi che si
propagano attraverso i fluidi rilasciando energia nel momento in cui incontrano
un corpo a differente impedenza acustica. Il corpo umano ha un impedenza
acustica simile ai fluidi e l‟onda acustica lo attraversa disperdendo solo quantità
trascurabili di energia. Al contrario il calcolo, dotato di impedenza acustica
sensibilmente diversa dal corpo, viene sottoposto a una serie non ancora del
tutto chiarita di sollecitazioni meccaniche dall‟onda e l‟energia che si libera
nell‟impatto porta alla sua frantumazione. Al momento sono stati identificati i
seguenti principali tipi di sollecitazione: compressiva, tensile, cavitazionale, da
fatica dinamica (2).
ROTTURA CAUSATA DALLO STIRAMENTO FRA
ELEMENTI CONIMPEDENZA ACUSTICA DIVERSA
MECCANISMO DI AZIONE
Nessuno di questi da solo spiega la complessa e variabile frantumazione del
calcolo, certamente legata anche alle proprietà fisiche di questo.
L‟intuizione realizzata nell‟HM3 fu di generare elettroidraulicamente la shock
wave (sw) facendo scoccare una scintilla ad altissimo voltaggio da parte di un
elettrodo immerso nell‟acqua: la brusca variazione termica dell'acqua e la sua
subitanea vaporizzazione inducevano la formazione e la diffusione istantanea di
onde di pressione. Successivamente sono stati introdotti altri tipi di generatori
allo scopo prevalentemente di ridurre il dolore – con necessità di anestesia
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generale o spinale - e di evitare l‟immersione in acqua: piezoelettrico, in cui la
sw è generata dalla vibrazione di cristalli piezoceramici, eccitati da impulsi
elettrici ad alta frequenza, e trasmessa al fluido di immersione (3);
elettromagnetico, dove la sw è generata dalle rapide escursioni di una sottile
membrana metallica indotte dal rilascio di scariche ad alto voltaggio su una
bobina elettromagnetica (4).
IL SISTEMA DI ACCOPPIAMENTO
Come già detto l‟energia dell‟onda d‟urto si disperde nel passare dal fluido in cui
è stata generata ad un elemento a diversa impedenza acustica, anche l‟aria.
Per questo motivo l‟HM3 prevedeva l‟immersione del corpo del paziente in una
vasca di acqua degasificata e deionizzata: in tal modo la sw generata
dall‟elettrodo passava dall‟acqua di immersione al corpo senza significative
dispersioni. Le generazioni successive di litotritori, pur evitando l‟immersione
completa in acqua, hanno mantenuto questo fluido come sistema di
accoppiamento, riducendolo tuttavia a cuscini d‟acqua o a limitate zone di
bagno d‟acqua e utilizzando anche gel di silicone, sempre allo scopo di
minimizzare la presenza di aria nell‟interfaccia. Il superamento della necessità
di immersione in acqua permise anche di trattare calcoli urinari a tutti i livelli.
IL SISTEMA DI FOCALIZZAZIONE
L‟energia della sw non avrebbe alcuna efficacia se non ci fosse un sistema
che la concentra a forma di cono, con l‟apice in coincidenza del calcolo.
Nell‟HM3 l‟onda d‟urto generata dall‟elettrodo (punto focale F1) veniva fatta
convergere sul calcolo (punto focale F2) tramite un riflettore ellissoide
metallico. La forma tridimensionale del punto focale F2, dove avviene la
frantumazione, è praticamente quella di un sigaro, di dimensioni variabili a
secondo dell‟apparecchio considerato. Nei litotritori piezoelettrici la
focalizzazione conica è ottenuta in quanto gli elementi piezoceramici sono
distribuiti su una scodella emisferica (F1) che concentra tutti i loro impulsi sullo
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stesso punto F2. Negli elettromagnetici invece la focalizzazione avviene tramite
una lente acustica (Siemens) o un riflettore cilindrico (Storz).
IL SISTEMA DI LOCALIZZAZIONE
Perché il punto focale F2 della sw coincida con il calcolo è necessario
utilizzare un metodo di imaging che faccia “vedere” il calcolo da trattare e
permetta sia il suo “puntamento” ai fini della frantumazione sia il controllo del
grado di frantumazione ottenuta. Nell‟HM3 il sistema di localizzazione era
fluoroscopico biplanare: ovviamente questo tipo di imaging comporta
l‟esposizione rx e l‟impossibilità di vedere i calcoli radiotrasparenti (salvo
contrastografia e.v. o intraluminale). Le successive generazioni di litotritori
hanno apportato varie migliorie al sistema di localizzazione: tra queste il
puntamento ecografico - da solo o associato a quello rx - la digitalizzazione
delle immagini rx e il controllo real-time ultrasuonografico o rx durante il
trattamento. Il sistema ecografico, oltre a non presentare rischi di esposizione
rx, permette di visualizzare calcoli rx trasparenti; il suo limite sono alcune
localizzazioni ureterali.
LE GENERAZIONI DI LITOTRITORI
Il Dornier HM3 (litotritore di prima generazione) è rimasto insuperato
quanto ad efficacia frantumativa e rappresenta ancora il gold standard di
riferimento. Molto probabilmente la sua efficacia era dovuta alle grosse
dimensioni e all‟instabilità del fuoco F2. Tuttavia l‟incessante interesse della
ricerca tecnologica ha sviluppato attorno ai limiti dell‟HM3 (dolorosità,
rumorosità, necessità di anestesia, talora difficoltà di localizzazione del calcolo
e di posizionamento del paziente, vasca di immersione) le generazioni
successive di apparecchi che, per gradi, hanno portato ai litotritori attuali. Nei
litotritori di seconda generazione, comparsi a metà degli anni ‟80, una delle
prime soluzioni adottate fu quella di allargare l‟apertura del generatore di sw
ottenendo il doppio effetto di ridurre il dolore (per passaggio meno concentrato
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dell‟onda d‟urto attraverso la finestra cutanea) e di ridurre il fuoco F2. Come già
detto furono anche introdotti i generatori elettromagnetici e piezoelettrici.
Certamente la conseguente ridotta emissione di energia acustica portò a un
incremento dei ritrattamenti (5). Ulteriori evoluzioni tecniche introdotte nei
litotritori di seconda generazione furono il puntamento ecografico e la possibilità
di effettuare anche manovre endourologiche. Nella tab. 1 sono riportati gli
esempi più significativi di apparecchi di seconda generazione. Nei primi anni ‟90
furono sviluppati i litotritori di terza generazione nei quali erano state
intensificate e ottimizzate le migliorie della precedente generazione: ulteriore
riduzione della dolorosità tramite una apertura ancora più ampia del generatore,
sistema di puntamento combinato (us + rx), più ampio range di energia
erogabile, ampie possibilità di manovre con tavolo endourologico. In tab. 2 si
trovano i più noti litotritori di terza generazione.
TAB. 1 – Litotritori di seconda generazione
DORNIER: HM3, modific. elettrodo (40 nF) semi-ellissoide(17cm)
HM4 elettrodo (40 nF) semi-ellissoide (17 cm)
MPL 9000 elettrodo ( 60 nF) semi-ellissoide (21 cm)
MFL 5000 elettrodo (40 nF) semi-ellissoide (17 cm)
TECHNOMED: Sonolith 2000/3000 elettrodo semi-ellissoide (26 /20.5 cm)
SIEMENS: Lithostar elettromagnetico lente acustica(12 cm)
WOLF: Piezolith 2300 piezoelettrico autofocaliz. (50 cm)
EDAP: LT01 piezoelettrico autofocaliz. (54 cm)
DIREX: Tripter X1 elettrodo semi-ellissoide (20 cm)
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TAB. 2 – Litotritori di terza generazione
STORZ Modulith SL 20 . electromagnetico ultrasuoni coassiali:
DORNIER: Lithotriptor 30/50 U elettromagnetico ultrasuoni coassiali
PHILIPS MFL 5000-u/ /Litho Diagnost M elettrodo ultrasuoni laterali
SIEMENS: LithostarPlus elettromagnetico ultrasuoni coassiali
WOLF: Piezolith 2500 piezoelettrico ultrasuoni on line
EDAP: LT02 piezoelettrico ultrasuoni coassiali
DIREX: Tripter X1 elettrodo semi-ellissoide (20 cm)
Elettromagnetico con paraboloide
Generatore elettromagnetico con riflettore paraboloide
I LITOTRITORI ATTUALI E IL FUTURO
Nonostante il grande impegno profuso negli anni dai maggiori produttori che si
occupano di questa tecnologia non è stata ancora prodotta la macchina ideale e
compaiono ancora nuove proposte che tendono a soddisfare prevalentemente i
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seguenti obiettivi, che comunque vanno correlati anche alle necessità
strategiche di chi si deve dotare di un litotritore:
1. Ridurre i costi di acquisto e gestione;
2. Aumentare l‟efficienza delle onde d‟urto, sia come efficacia frantumativa,
onde massimizzare lo stone free rate, che come ridotto danno tessutale: a tale
proposito sono stati proposti diversi litotritori tra cui un Direx con due generatori
elettroidraulici integrati ( 6), uno Storz SLX-F2 ed un Wolf Piezolith 3000 con
diverse grandezze focali (7)(8), un Technomed Sonolith I-SYS a fuoco variabile
(9);
LITOTRITORI A FUOCO VARIABILE
• Teorica possibilità di adattare le dimensioni del fuoco a quelle del
calcolo mediante la variazione del tempo di emissione dell‟onda
(Storz)
• Rilascio in tempi successivi dell‟onda dai due strati piezoelettrici
(Wolf)
• Possibilità di scelta sul tipo di fuoco a seconda delle indicazioni
concordemente con le personali strategie di trattamento ad esempio:
• Fuoco preciso per i calcoli ureterali,fuoco esteso per i calcoli renali
• Non chiaro l‟impatto sulla frammentazione del fuoco variabile
3. Multifunzionalità: con tavoli e sistemi di imaging annessi che permettano
una sempre maggiore integrazione endourologica, per una strategia terapeutica
veramente completa dei calcoli (Siemens Lithoskope; Storz SLX F2; Wolf
Piezolith 4000)
4. Trasportabilità e modularità: per permettere un facile montaggio,
smontaggio e trasporto verso le strutture urologiche richiedenti, non dotate di
litotritore fisso;
5. Comfort del paziente.
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I litotritori extracorporei non hanno sicuramente ancora raggiunto l‟assetto
definitivo e questa tecnica di litotrissia continuerà a stimolare la ricerca sia da
parte dei produttori che dei clinici, nel tentativo di sfruttare al meglio le
potenzialità delle onde d‟urto riducendone nel contempo gli effetti dannosi sul
parenchima renale.
Bibliografia
1- Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock
waves. Lancet 1980;2:1265.
2- Eisenmenger W. The mechanism of stone fragmentation in ESWL. Ultrasound Med Biol 2001;27:683-93
3- Zwergel U, Neisius D, Zwergel T, Kopper D, Ziegler M. Results and clinical management of extracorporeal
piezoceramic lithotripsy (EPL) in 1,321 consecutive treatments. World J Urol 1987;5:213-9.
4- Wilbert DM, Reichenberger H, Utschenreiter G, Alken P, Hohenfellner R. Second generation schock wave
lithotripsy: Experience with the Lithostar. World J Urol 1987;5:255-9.
5- Tan EC, Tung KH, Foo KT. Comparative studies of extracorporeal shock wave lithotripsy by Dornier HM3,
EDAP LT01 and Sonolith 2000 devices. J Urol 1991; 148:294-7
6- Sheir KZ, El-Diasty TA, Ismail AM. Evaluation of a Synchronous twin-pulse technique for shock wave
lithotripsy: the first prospective clinical study. BJU International 2005; 95:389-93
7- Rassweiler JJ, Tailly GG, Chaussy C. Progress in lithotriptor technology. EAU Update Series 3(2005):17-
36
8- Köhrmann KU, Neisius D, Rassweiler J.Urologe A. 2008 May;47(5):569-70, 572-7. Review. German
9- Pemberton RJ,Tolley DA. Comparison of a new generation electroconductive spark lithotripter and the
Dornier Compact Delta for ureteral calculi in a quaternary referral Center. J Endourol 2006; 20(10):732-36
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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE PRE ESWL
VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO DELLE
COMPLICANZE DA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
(ESWL)
Prof. P. Ferrari – Dott. M. Bisi
Prof. G. Muzzonigro – Dott. A. Trinchieri
Gruppo Di Lavoro: Bellini, Beleggia, Ciaraldi, Ceratti, Cianini, D'addessi, Ferretti
La valutazione del Paziente da sottoporre a trattamento di litotrissia
extracorporea (ESWL) per una calcolosi dell‟apparato urinario prevede una
attenta analisi dei fattori di rischio delle possibili complicanze.
Le complicanze da ESWL sono (tab.1):
A. EMATURIA
B. EMATOMA RENALE O PERIRENALE
C. “STEINSTRASSE”
D. INFEZIONE DELLE VIE URINARIE
E. GASTROINTESTINALI: PANCREATITE, COLICHE BILIARI, EMATOMA
EPATICO, EROSIONI DELLA MUCOSA ED EMATOMI SOTTOMUCOSI DEL
COLON
F. INSUFFICIENZA RENALE (REVERSIBILE O IRREVERSIBILE)
G. IPERTENSIONE ARTERIOSA E DIABETE (?)
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EMATURIA (TAB. 2)
In seguito ad un trattamento di ESWL la maggior parte dei Paziente (75-90%)
presenta un‟ematuria che generalmente si risolve spontaneamente entro 24 ore
senza significative conseguenze cliniche.
Complicanze emorragiche gravi si sono verificate in quei Paziente in
trattamento farmacologico con anticoagulanti, antiaggreganti, FANS o con
alterazione dei parametri di coagulazione (Pliskin e Coll).
E‟ necessario pertanto sospendere tali farmaci per tempo (almeno 7-10 gg
prima) o attuare, in quei Paziente che necessitano comunque di una profilassi
tromboembolica, la conversione in eparina a basso peso molecolare.
I Pazienti affetti da coagulopatia dovrebbero essere sottoposti ad uno screening
ematologico con eventuale somministrazione di piastrine o agenti coagulanti
Una valutazione del patrimonio marziale (emocromo) e della funzionalità
coagulativa (PT, PTT e conta piastrinica) è indispensabile prima del
trattamento.
EMATOMA RENALE O PERIRENALE (TAB. 2)
L‟ncidenza dell‟ematoma renale o perirenale è del 0.2-0.6% (Drach e Coll) e si
associa a dolore in loggia renale e addominale, diminuzione dell‟ematocrito,
ipotensione e ileo paralitico.
Nella quasi totalità dei casi l‟atteggiamento è conservativo e non richiede
emotrasfusione benché siano descritti casi in cui si sono rese necessarie
angiografia, embolizzazione e perfino nefrectomia (Donohve e Coll).
L‟entità dell‟emorragia è direttamente proporzionale ai Kilowolt usati e al
numero delle onde d‟urto impiegate (Newman e Coll).
La diminuzione della potenza e della frequenza delle onde d‟urto a 30 SW/MIN
previene tale complicanza specie in presenza di fattori di rischio.
La valutazione dei fattori di rischio è la stessa descritta per l‟ematuria.
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“STEIN STRASSE” URETERALE (TAB 2)
Il termine “stein strasse” proviene dalla lingua tedesca e significa letteralmente
“strada di calcoli” ossia un impilamento ureterale di frammenti litiasici come
esito di una ESWL per un voluminoso calcolo dell‟alta via escretrice.
La “stein strasse” ha una incidenza del 5-15%; essa può essere o meno
associata a retrostasi e può complicarsi con una infezione delle vie urinarie.
Tale quadro clinico richiede il posizionamento di una nefrostomia che da sola
consente nel 72% dei casi il passaggio di tutti i frammenti (Coptcoat e Coll)
piuttosto che un approccio retrogrado in quanto un uretere infiammato e stipato
di calcoli può facilmente perforarsi.
E‟ pertanto consigliabile valutare in quei Pazienti con voluminosi calcoli renali
l‟eventuale posizionamento di uno stent ureterale pre-trattamento di ESWL.
L‟ostruzione di tratti distali al calcolo (stenosi infundibolare, sindrome del GPU o
stenosi ureterale) costituisce invece una controindicazione al trattamento di
ESWL in quanto non è garantito il passaggio dei frammenti. In tale circostanza
l‟approccio endoscopico permette di trattare contemporaneamente il calcolo e la
causa dell‟ostruzione.
INFEZIONE E SEPSI URINARIA (TAB. 2)
L‟infezione delle vie urinarie come conseguenza della ESWL si manifesta nel 5-
20% dei casi. Prima di un trattamento di ESWL è sempre opportuno verificare
mediante urinocoltura l‟eventuale coesistenza di una infezione del tratto
urinario.
In presenza di un‟infezione è sempre opportuna una adeguata terapia
antibiotica.
Nei Pazienti con calcoli infetti (struvite) ciò può non essere possibile: in questi
casi si consiglia di attuare una profilassi antibiotica pre-durante e dopo il
trattamento. Effettuare un trattamento di litotrissia extracorporea in corso di
infezione può scatenare una sepsi urinaria.
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EFFETTI GASTROINTESTINALI (TAB 2)
Sono stati riportati diverse complicanze gastrointestinali tra cui la pancreatite,
l‟aumento degli enzimi epatici, la frantumazione accidentale di calcoli biliari con
conseguenti coliche biliari, erosioni della mucosa ed ematomi sottomucosi del
colon (Drach e Coll). Nella valutazione pre-trattamento sarà opportuno valutare
gli eventuali fattori di rischio tra cui la pancreatite cronica, l‟alterazione degli
enzimi epatici e la calcolosi biliare.
L‟incidenza di tali evenienze può essere ridotta attraverso una diminuzione della
potenza e della frequenza delle onde d‟urto (30 SW/MIN).
INSUFFICIENZA RENALE (TAB 2)
La IR post ESWL è generalmente reversibile ed è causata dall‟effetto delle
onde d‟urto sulle cellule renali glomerulari e tubulari responsabili di una
proteinuria di tipo nefrotico (Gilbert e Coll). Il trattamento di ESWL bilaterale è
stato indicato come fattore di rischio per l‟insorgenza di una IR irreversibile.
I Paziente con IRC dovrebbero essere valutati attentamente in quanto il
trattamento potrebbe peggiorare ulteriormente la funzione renale.
Recentemente uno studio retrospettivo su 156 Paziente analizzati non avrebbe
riscontrato nessuna correlazione tra ESWL e IR (El-Assmy e Coll).
IPERTENSIONE ARTERIOSA (TAB 2)
Un argomento molto dibattuto è l‟esistenza di un rapporto di causa/effetto tra
ESWL e ipertensione.
Il meccanismo fisiopatologico responsabile dell‟insorgenza dell‟ipertensione è
stato attribuito alla fibrosi renale cronica conseguente alla ESWL (Abrahams e
Coll). Tuttavia al giorno d‟oggi non è stata individuata nessuna correlazione
certa tra ESWL ed ipertensione (El-Assmy e Coll)
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TAB 1
COMPLICANZE DA ESWL %
EMATURIA 75-90%
EMATOMA RENALE 0.2-0.6%
STEIN STRASSE 5-15%
INFEZIONE E SEPSI URINARIA 5-20%
EFFETTI GASTROINTESTINALI
IR ?
IPERTENSIONE, DIABETE ?
TAB 2
COMPLICANZE fattori
predisponenti
valutazione
pre-eswl
prevenzione
EMATURIA ED
EMATOMA RENALE
-assunzione di
antiaggreaganti,anticoa
gulanti o fans
-coagulopatie
-emocromo completo
inclusa conta piastrinica,
pt e ptt
-sospensione
antiaggreganti
screening
ematologico
“STEIN STRASSE”
-voluminosi calcoli
renali (>2cm)
-stenosi ureterali o
compressioni ab
estrinseco
-urografia o uro-tc per lo
studio di eventuali
stenosi del tratto urinario
-stenting ureterale pre-eswl
INFEZIONE E SEPSI
URINARIA
-infezione urinaria in
atto
-calcoli infetti (struvite)
urinocoltura in visione
prima del trattamento
-se positiva appropriata
terapia
antibiotica
EFFETTI
GASTROINTESTINA
LI
-pancretite cronica
-alterazione degli enzimi
pancreatici
ed epatici
-calcolosi biliare
-valutazione della
funzionalita‟ epatica e
pancreatica
-eco addome
-diminuzione della potenza
e della frequenza
delle onde d‟urto
a 30 sw/min
IR REVERSIBILE
(CON O SENZA
DILATAZIONE)
-dilatazione pre-eswl
-assunzione di farmaci
nefrotossici
-eco/tc
-controllo creatininemia
-stenting ureterale
-diminuzione
-sospensione farmaci
nefrotossici
IR IRREVERSIBILE -eswl bilaterale
-irc pre-esistente
-valutazione della irc -evitare eswl bilaterale
DIABETE E
IPERTENSIONE
?
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ESWL E CALCOLOSI RENALE
Dott. C. Micheli – Dott. G. Ricciuti – Dott. F. Travaglini
Dott. P. Guiggi – Prof. M. Porena – Prof. M. Carini
Gruppo Di Lavoro: Magno, Mangiapia, Mattei, Motta, Prestini, Rovereto, Salerno
La terapia della calcolosi renale ha subito una profonda evoluzione nell‟ultimo
quarto di secolo ad iniziare dalla fine degli anni ‟70 inizio anni „80. La rivoluzione
terapeutica iniziò negli anni ‟80 con l‟introduzione di una strumentazione allora
rivoluzionaria rappresentata dal litotritore extracorporeo.
Sembrò, in quel periodo molto particolare, che tutti i calcoli potessero essere
trattati con la litotrissia extracorporea (ESWL) per cui, già da allora, si riservò la
terapia chirurgica solo a casi selezionati.
Il costo allora assai consistente dei litotritori, rappresentò un limite alla
diffusione generalizzata della metodica e nello stesso tempo funse da
grimaldello nella ricerca di nuove metodiche mininvasive che potessero
competere in termini di efficacia con l‟ESWL.
Il ritrovato interesse per la terapia strumentale della calcolosi deriva proprio dal
fatto che attualmente abbiamo a disposizione numerose metodiche mininvasive
che prevedono sia un‟ampia variabilità di vie di accesso al calcolo (percutanea,
ureteropieloscopica, laparoscopica), che l‟uso di una vasta gamma di energie
frammentanti (balistica, ultrasonica, laser) così che, oggi più che mai, possiamo
“personalizzare” in base alle caratteristiche del calcolo (dimensione, numero,
sede, durezza) e del paziente (habitus fisico, condizioni generali) la terapia
litotriptica più idonea.
Nella scelta terapeutica devono essere inoltre considerate le strumentazioni che
l‟operatore ha a disposizione e l‟esperienza dell‟operatore nelle singole
metodiche.
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Le attuali linee guida terapeutiche prevedono che, indipendentemente dalla
sede, la rimozione attiva dei calcoli sia indicata quando gli stessi abbiano
dimensioni maggiori di 6-7 mm di diametro o quando, indipendentemente dal
diametro, concomitino quadri patologici quali:
1) Stato di male colico
2) Complicanze infettive (infezione urinaria, pionefrosi, urosepsi)
3) Insufficienza renale acuta (per ostruzione renale bilaterale o renale
monolaterale in paziente monorene) (Tab.1).
OPZIONI TERAPEUTICHE:
ESWL- Da una revisione della Letteratura emerge che:
il 90% dei calcoli renali può essere trattato con successo mediante l‟ESWL; è
una metodica che può essere utilizzata indifferentemente nelle calcolosi
primitive, recidive e, come terapia di completamento, sui frammenti residui post
PNL (1,2).
L‟ ESWL offre risultati migliori in termini di stone free rate quando i calcoli non
superano i 20 mm di diametro e quando i calcoli sono sufficientemente friabili
come quelli di fosfato di calcio, di acido urico e di ossalato di calcio diidrato
(Tab.2). Viceversa i calcoli racemosi, del calice inferiore e quelli di particolare
durezza (ossalato di calcio monoidrato, cistina) si giovano prevalentemente
della terapia endourologica .
Lo stone free rate globale ottenuto con i litotritori di seconda e terza
generazione varia tra il 41 e il 99% (3 ).
Ovviamente lo stone free rate dipende dalle dimensioni del calcolo potendo
variare per i calcoli della pelvi renale dal 66-99% quando sono inferiori a 20mm
di diametro e dal 45-60% quando hanno maggiori dimensioni.
L‟uso routinario di stent ureterali in corso di ESWL non sembra migliorare la
stone clearance, pertanto il loro uso è riservato a quei casi in cui si abbia una
cospicua “steinstrasse” o vi sia il rischio di urosepsi.
Diverso è il risultato che si ottiene con l‟ESWL per la terapia dei calcoli caliciali:
la stone clearance è del 90 % per i calcoli dei calici superiori e medi, mentre è
del 35% -79% per i calcoli del calice inferiore.
18
La mediocre stone clearance del calice inferiore potrebbe avere una genesi
multifattoriale derivante dalla inclinazione dell‟angolo infundibulo-pelvico (se <
70°), dalla lunghezza (se > 30 mm) e larghezza dell‟infundibolo ( < 5mm) stesso
(4,5,6), nonché dalla attività fisiologica del calice inferiore.
PNL- La litotrissia percutanea (PNL) in monoterapia è indicata per l‟ablazione
dei calcoli superiori a 20 mm di diametro, lo stone free rate valutato
globalmente per questa metodica è del 95%.
Anche i calcoli di grandi dimensioni (30x40 mm di diametro) e quelli racemosi
possono essere trattati con PNL in monoterapia, tuttavia visti i risultati mediocri
(63% di stone free) è preferibile trattare questo tipo di calcolosi con PNL
associata all‟ ESWL in sandwich raggiungendo in tal caso un successo del 71-
96% (7). Rimane comunque valida l‟opzione di trattare i calcoli renali di grandi
dimensioni con la sola litotrissia extracorporea quando le condizioni locali
(malformazioni renali, rene unico, rene trapiantato) o le condizioni generali
controindicano qualunque altra strategia terapeutica.
Inoltre la PNL trova indicazione anche nella terapia della litiasi del calice
inferiore se maggiore di 10mm di diametro vantando uno stone free rate di 86-
100%.
I risultati di ambedue le metodiche sono inoltre influenzati anche dalla
composizione chimica del calcolo. In particolare quando i calcoli sono
abnormemente duri (ossalato di calcio monoidrato, cistina), le SW forniscono
risultati abbastanza deludenti; mentre risultati più incoraggianti si ottengono
utilizzando altre energie quali la balistica, l‟ultrasonica e laser da sole o in
associazione. In tal caso è necessario un approccio endourologico al calcolo.
Infatti lo stone free rate con la sola ESWL è per i calcoli di ossalato di calcio
monoidratto del 38-81% mentre per quelli di cistina lo stone free rate globale è
del 60-63%; risultati soddisfacenti (71%) vengono raggiunti quando il diametro
non supera i 15mm e quando la superficie del calcolo è rugosa (Tab.3).
Purtroppo i calcoli di cistina sono in genere lisci e compatti e di grandi
dimensioni (di sovente maggiori di 25 mm di diametro); in tal caso l‟ESWL non è
consigliata in monoterapia in quanto lo stone free rate precipita al 40% (8,9)
(Tab.4).
19
RIS (chirurgia retrograda intrarenale) - Di recente si sta prendendo in
considerazione un ulteriore via d‟accesso per il trattamento della calcolosi
renale e caliciale inferiore minore di 15 mm di diametro, che è rappresentata
dalla via retrograda transureterale mediante l‟utilizzazione
dell‟ureteropieloscopio flessibile nota come RIS. Questa metodica terapeutica
può essere utilizzata sia da sola sia in associazione alla PNL.
Al momento attuale l‟estensione applicativa e la validità di questa metodica
terapeutica sono ancora in via di validazione anche per il fatto che è possibile
visionare ed accedere a tutti i calici mediante l‟utilizzo di stumenti flessibili per
via percutanea in corso di PNL (10).
Open Surgery- Al momento attuale sono procedure riservate solo a quei casi
selezionati che si caratterizzano per:
a)Calcolosi racemosa complessa;
b)Precedente fallimento dell‟ ESWL o della PNL per:
1) Colletto caliciale stenotico o ostruito,
2) Calice già utilizzato come via d‟accesso per una precedente PNL,
3) Calcolo in calice corticalizzato,
4) Calcolo che occupa tutto il calice e non lascia lo spazio per creare una via
d‟accesso,
5) Calcolo posto nel calice anteriore del gruppo caliciale inferiore.
c)Anomalie pielo-ureterali (ectopia renale, stenosi del giunto);
d) Deformità scheletriche;
e) Obesità;
f) Concomitante open surgery per altra patologia in atto.
L‟approccio al calcolo può essere ottenuto mediante pielocalicotomia,
nefrolitotomia anatrofica o mediante nefrotomie multiple che vengono condotte
sulla superficie del parenchima renale sovrastante il calcolo la cui repertazione
è ottenuta con l‟ausilio intraoperatorio di apposite sonde ecografiche.
Quest‟ultima modalità terapeutica è particolarmente utilizzata nelle litiasi
racemose per liberare con piccole nefrotomie i calici renali senza peraltro
compromettere la funzionalità renale (11).
20
COMPLICANZE DIPENDENTI DALLE METODICHE PIÙ
FREQUENTEMENTE UTILIZZATE:
ESWL- Prima di illustrare le complicanze che possono verificarsi con l‟utilizzo
delle onde d‟urto va detto che al momento attuale non è stato ancora chiarito
quali caratteristiche energetiche deve avere l‟onda d‟urto né il numero ottimale
delle SW da erogare per ogni sessione per ottenere la migliore frammentazione
del calcolo con il minore effetto lesivo locale.
Ciò è dovuto al fatto che i litotritori si diversificano tra loro non solo per il tipo di
generatore (elettromagnetico, elettroidraulico, piezoelettrico) ma anche per
come sono resettate le onde d‟urto in intensità, profondità di penetrazione ed
ampiezza del fuoco.
Ciò che invece è stato sufficientemente chiarito è il ruolo svolto dalla frequenza
dell‟onda d‟urto per la frammentazione dei calcoli e le lesioni che l‟onda d‟urto
stessa determina sul parenchima renale.
Studi effettuati in tal senso hanno dimostrato che le basse frequenze riducono il
fenomeno della cavitazione con conseguente migliore frammentazione del
calcolo e minore effetto lesivo sul parenchima renale.
L‟azione traumatica sul parenchima renale esercitata dall‟onda d‟urto può
esplicitarsi macroscopicamente con edema, ecchimosi, che si risolvono
normalmente nell‟arco di 15 giorni; pertanto è necessario osservare un
intervallo fra una sessione e l‟altra almeno di 2 settimane ma senza superare i
3-5 ritrattamenti complessivi (12).
Gli ematomi se di pur rara osservazione si verificano nell‟1% dei casi mentre lo
sviluppo tardivo dell‟ipertensione arteriosa è riportato nell‟8% dei casi. Le
complicanze precoci sono piuttosto rare e per la maggior parte dei casi sono
correlate alla frammentazione (steinstrasse 1-4%; colica renale 11,9%) alla
concomitante infezione urinaria ( batteriuria 7.7-23.5%; batteriemia 14%;
urosepsi <1%), alla propagazione dell‟onda d‟urto (aritmie cardiache 1-59%;
lesioni gastrointestinali 1,8%).
PNL- E‟ una metodica non scevra di complicanze; uno dei prerequisiti per
poterle evitare è conoscere esattamente la morfologia del rene da operare e i
21
suoi rapporti con gli organi circostanti; il che è ottenibile facendo precedere
l‟intervento da un adeguato studio morfologico mediante urografia o Uro-TC.
La puntura di accesso al rene, che elettivamente deve essere il calice postero-
inferiore, è eseguita con guida ecografica e radiologica in combinazione; in
particolare la puntura del calice con guida ecografia consente di evitare le
lesioni agli organi confinanti (milza, fegato, perforazione intestinale (1%),
lacerazione della vena renale (1%), pneumotorace (2%).
Sebbene, come già detto, la via di accesso ottimale sia per il calice inferiore,
nelle calcolosi racemose, per ottenere la più completa ablazione del calcolo,
può essere indicato praticare anche accessi multipli (calice medio e superiore),
tenendo presente in tal caso che maggiore è il rischio di provocare uno
pneumotorace. Gli accessi multipli possono essere evitati utilizzando strumenti
flessibili che consentono di ispezionare la maggior parte dei calici ed estrarne i
frammenti residui.
Tra le complicanze maggiori offerte da questa metodica, come le già citate
lesioni degli organi confinanti, bisogna ricordare il sanguinamento intrarenale
tale da impedire la prosecuzione dell‟intervento e da imporre nel 5-53% dei casi
le emotrasfusioni. Se il sanguinamento è venoso è sufficiente posizionare una
nefrostomia clampata per alcune ore e differire l‟intervento; mentre se il
sanguinamento è arterioso (sanguinamento persistente o tardivo), è
obbligatorio eseguire una embolizzazione superselettiva dell‟arteria renale
sanguinante.
Gli altri rischi sono rappresentati dalla TUR –Syndrome e dalla sepsi (2-4%),
complicanze che possono essere minimizzate lavorando con strumenti
(nefoscopi) che consentono un lavaggio a flusso continuo e a bassa pressione (
cannule di Amplatz di adeguato diametro).
Nello studio preliminare alla PNL devono essere considerate anomalie e
patologie del rene
(rene mobile, precedente chirurgia renale, rene sopracostale, rene pelvico, rene
a ferro di cavallo, angiomiolipoma) e del sistema collettore (bifidità del sistema
collettore, colletto caliciale lungo e sottile, calcolo in diverticolo caliciale, o
calcolo che occupa completamente il lume caliciale, sistema collettore non
dilatato) che possono limitare o addirittura impedire la puntura del calice, la
dilatazione e l‟introduzione del nefoscopio. In queste particolari condizioni
22
anatomiche la PNL è riservata ad operatori che abbiano acquisito una buona
esperienza con la metodica. Nella scelta di questa strategia terapeutica vanno
inoltre escluse quelle patologie che controindicano in maniera assoluta
(coagulopatia incorreggibile) o relativa (ipertensione arteriosa incontrollabile ,
epatosplenomegalia, angiomiolipoma renale, UTI con febbre) l‟esecuzione di
questo tipo di intervento (7).
Le complicanze in corso di URS si verificano nel 5-9% dei casi con l‟1% di
complicanze maggiori (avulsione ureterale) mentre tra le complicanze tardive va
ricordata la stenosi dell‟uretere che si verifica nell‟1% dei casi (13) (Tab.5).
23
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24
ESWL E CALCOLOSI URETERALE
Prof. M. D’Armiento – Prof. F. Francesca
Prof. D. Prezioso – Prof. M. De Sio
Gruppo Di Lavoro: Califano, Carrieri, Cavallini, Dalmoro, Grosso, Guerrer, Luzzi
In caso di calcolosi ureterale le opzioni terapeutiche disponibili vanno dalla
terapia di attesa, eventualmente integrata dalla terapia medica espulsiva, alla
terapia attiva rappresentata principalmente dalla ESWL e dalla URS. La terapia
chirurgica, a cielo aperto o laparoscopica, presenta un numero ridotto di
applicazioni mentre l‟estrazione con cestello tipo Dormia non risulta più un
trattamento raccomandato.
FATTORI INFLUENZANTI LA SCELTA DEL TRATTAMENTO
Dimensioni del calcolo < 5mm > 5 mm < 10 mm >10 mm
Sede del calcolo Prossimale Media Distale
Impattamento
Infezione
Massa corporea
Disponibilità strumentario
TERAPIA DELLA CALCOLOSI URETERALE
Terapia medica espulsiva (MET)
ESWL
URS
Chirurgia tradizionale/laparoscopica
25
Fra i fattori che determinano la scelta del tipo di trattamento, molteplici sono da
tenere in considerazione. Innanzitutto le dimensioni e la sede del calcolo.
Quindi le condizioni della via escretrice ed il tempo trascorso dalla diagnosi che
possono testimoniare la condizione di calcolo “impattato”. Con questo termine si
intende un calcolo che in ripetuti controlli risulti sempre nella stessa sede ed
abbia determinato una dilatazione della via escretrice a monte per cui si
presume che, anche se di piccole dimensioni, l‟espulsione spontanea sia
improbabile.
La comparsa di sintomatologia di tipo settico impone un trattamento antibiotico
mirato ed il drenaggio della via escretrice prima dell‟esecuzione di un
trattamento attivo. La massa corporea del paziente può rendere problematico il
centraggio del calcolo e limitare pertanto la possibilità di trattamento
Condizione imprescindibile per la scelta del tipo di trattamento è naturalmente
che il centro abbia a disposizione tutto lo strumentario necessario per far fronte
alle diverse opzioni terapeutiche ed alle eventuali complicanze.
La terapia medica espulsiva è stata da sempre pratica in maniera empirica
secondo protocolli estremamente variabili. Negli ultimi anni sono stati pubblicati
numerosi studi randomizzati sull‟argomento soprattutto sull‟uso della Nifedipina
e degli alfalitici. Tali lavori sono stati sottoposti a metanalisi da parte di diversi
gruppi che hanno portato alla conclusione che entrambe le categorie di farmaci
determinano, per calcoli dell‟uretere distale, un aumento del tasso di espulsione
spontanea ed una riduzione degli episodi di colica renale rispetto al gruppo di
controllo. Entrambi i farmaci sono più efficaci dei corticosteroidei e dei FANS
nel favorire l‟espulsione spontanea.
In particolare per quanto concerne la litotrissia extracorporea la sua
applicazione può essere limitata dal tipo di generatore e dal sistema di
puntamento. Sebbene infatti la calcolosi ureterale possa essere centrata anche
con apparecchi dotati di sistemi di puntamento ecografico il puntamento
radiografico è preferito dalla maggior parte degli operatori. Il tipo di generatore
e di ellissoide possono influire invece sui risultati.
26
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
Numero di trattamenti
Manovre ausiliarie Complicanze
Ai fini di una corretta valutazione dei risultati della terapia attiva occorre tenere
in considerazione non solo il numero dei trattamenti necessari per la completa
risoluzione del quadro clinico ma anche la necessità di effettuare manovre
ausiliarie.
E‟ da tenere presente inoltre il diverso tasso di complicanze cui il paziente viene
esposto per ciascun trattamento.
La conoscenza di tali fattori è di fondamentale importanza nel counseling del
paziente che deve poter scegliere tra le diverse opzioni terapeutiche essendo
stato portato a conoscenza delle possibilità e dei limiti di ciascuna metodica.
Ad un esame comparativo dei risultati offerti dalla ESWL e dalla URS
stratificando i pazienti in funzione delle dimensioni e della sede del calcolo si
osserva come globalmente lo stone free rate della URS sia superiore nel tratto
medio e soprattutto in quello distale dell‟uretere mentre nel terzo prossimale i
due trattamenti forniscano risultati equivalenti.
Nel terzo prossimale i risultati della URS sono migliorati negli ultimi anni grazie
al sempre più diffuso impiego degli strumenti flessibili.
STONE FREE RATE ESWL vs URS
ESWL URS
Uretere distale 74% 94%
<10mm 86% 97%
>10mm 74% 93%
Uretere medio 73% 86%
<10mm 84% 91%
>10mm 76% 78%
Uretere prossimale 82% 81%
<10mm 90% 80%
>10mm 68% 79%
27
Se infatti è vero che la ESWL presenta una invasività ridotta rispetto alla URS e
può essere effettuata senza anestesia essa espone ad un rischio maggiore di
manovre secondarie o aggiuntive.
Il tasso di complicanze è invece comunque basso per entrambe le tecniche con
un maggior rischio di lesioni ureterali in corso di URS e di steinstrasse a sfavore
della ESWL.
.
NUMERO DI PROCEDURE
ESWL URS
Primarie Secondarie Aggiuntive Primarie Secondarie Aggiuntive
U. Distale 1.22 0.12 0.03 1.04 0.03 0.36
<10 mm 1.34 0.12 1.01 0.05 0.88
>10 mm 1.44 0.10 1.02 0.14 1.00
U. Medio 1.11 0.18 0.23 1.04 0.07 0.09
<10 mm 1.29 1.00 0.34 1.14
>10 mm 1.76 1.00 0.31 0.20
U.Prox 1.31 0.07 0.24 1.02 0.26 0.17
<10 mm 1.26 0.14 0.77 1.00 0.39 0.52
>10 mm 1.49 0.21 0.56 1.07 0.13 0.21
.
TASSO DI COMPLICANZE (%)
Sepsi Steinstrasse Stenosi Lesioni
ureterali
UTI
SWL URS SWL URS SWL URS SWL URS SWL URS
U. Distale 3 2 4 0 1 1 3 4 4
U. Medio 5 4 8 1 4 6 6 2
U. Prox 3 4 5 0 2 2 2 6 4 4
28
A proposito del trattamento della calcolosi dell‟uretere pelvico nella donna in età
fertile è da ricordare come non esistano evidenze attuali che riportino una
riduzione della fertilità.
LINEE GUIDA EAU/AUA 2007 RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALLE PROCEDURE
Standard: se (1) i risultati dell‟alternativa terapeutica sono sufficientemente noti da
permettere una fondata decisione e (2) vi è una virtuale unanimità su quale opzione terapeutica
sia preferibile
Raccomandata: se (1) i risultati dell‟alternativa terapeutica sono sufficientemente noti da
permettere una fondata decisione e (2) vi è una apprezzabile maggioranza di condivisione (non
unanimità)su quale opzione terapeutica sia preferibile
Opzionale: se (1) i risultati dell‟alternativa terapeutica non sono sufficientemente noti da
permettere una fondata decisione e (2) le preferenze sono incerte o equivoche
Assumiamo come raccomandazioni quelle riportate nelle linee guida per il
trattamento della calcolosi ureterale formulate in forma congiunta della AUA e
dalla EAU. La procedura può essere considerata Standard, Raccomandata od
Opzionale così come riportato in tabella.
LINEE GUIDA EAU/AUA RACCOMANDAZIONI
Paziente Standard (index patient)
Adulto
non gravida
calcolosi ureterale radiopaca monolaterale (no c. uratica/cistinica)
assenza di calcoli renali che richiedano trattamento
rene controlaterale normalmente funzionante
condizioni generali ed anatomiche che non escludono una delle opzioni
terapeutiche
29
Tutte le raccomandazioni sono riferite ad un paziente ideale adulto (Index
Patient), non in stato di gravidanza, affetto da calcolosi ureterale radiopaca in
assenza di calcolosi renale a monte.
Il paziente “index” deve avere una normale funzione del rene contro laterale e
non essere portatore di condizione di tipo sistemico od anatomiche che
escludano il ricorso ad alcun tipo di terapia.
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Standard: Pazienti con batteriuria dovrebbero ricevere antibioticoterapia
appropriata
Standard: l‟estrazione cieca con cestello (senza controllo endoscopico) del
calcolo non dovrebbe essere eseguita
Ogni paziente dovrebbe esser sottoposto almeno ad esame delle urine ed il
riscontro di batteriuria corretto con adeguata terapia antibiotica, possibilmente
mirata dopo esecuzione di es colturale ed antibiogramma.
CALCOLI <10 mm
Opzione: in pazienti con calcoli <10mm i cui sintomi sono controllati,
l‟osservazione con controlli periodici è un‟opzione per il trattamento iniziale. Ai
pazienti deve essere offerta una terapia medica appropriata per facilitare
l‟espulsione del calcolo nel periodo di osservazione
Probabilità di espulsione spontanea:
< 5 mm 68%
> 5 mm < 10 mm 47%
La terapia medica espulsiva è un‟opzione praticabile soprattutto per calcoli di
diametro <5mm che presentano un‟alta probabilità di risoluzione spontanea.
30
RACCOMANDAZIONI OPZIONALI
L‟ureteroscopia anterograda per via percutanea è una forma accettabile di
primo trattamento in casi selezionati
L‟asportazione chirurgica, laparoscopica o a cielo aperto, può essere
considerata in rari casi se ESWL, URS e URS anterograda hanno fallito o è
improbabile che siano coronate da successo.
TERAPIA ATTIVA
Standard: il paziente deve essere informato sulle opzioni
terapeutiche di trattamento disponibili inclusi i rischi e i benefici associati
con ogni modalità
Raccomandazione: per pazienti che richiedono la rimozione del
calcolo ESWL e URS rappresentano entrambe accettabili opzioni
terapeutiche di prima linea
Raccomandazione: lo stenting routinario non è raccomandato come
parte del trattamento extracorporeo
RACCOMANDAZIONE PER PAZIENTE NON INDEX
Standard: per pazienti settici con calcoli ostruenti, è indicata la derivazione
urgente della via escretrice con nefrostomia percutanea o stent ureterale. Il
trattamento definitivo dovrebbe essere dilazionato fino a risoluzione dello stato
settico.
31
IL TRATTAMENTO COMBINATO DELLA LITIASI
URINARIA
Dott. M. Garofalo - Dott. F. Sanguedolce – Prof. G. Martorana
Prof. A. De Lisa – Prof. U. Jacobellis
Gruppo di Lavoro: De Rose, De Sio, Di Lauro, Di Monaco, Di Nardo, D'Inca', Savoca,
Scoffone, Germinale, Magliacano
La calcolosi urinaria è oggi una patologia urologica di forte impatto sociale: ogni
anno nella nostra nazione si calcolano circa 180.000 nuovi casi. La litiasi
rappresenta circa il 15 – 20% delle affezioni di interesse urologico e presso la
Clinica Urologica di Bologna il trattamento chirurgico della stessa rappresenta il
7% delle procedure eseguite. L‟incidenza risulta in aumento, principalmente a
causa delle modificazioni delle abitudini dietetiche e dell‟aumento dei flussi
migratori. A fronte di tale aumento dell‟incidenza è necessario sviluppare
adeguate competenze per trattare ogni singolo caso di calcolosi nella maniera
più appropriata: per tale motivo è sempre più sentita la necessità di predisporre
centri selezionati, attrezzati con un corredo di presidi completo e aggiornato e
con un “know how” specifico per il trattamento della calcolosi: i cosiddetti “stone
center” .
Entrando nel dettaglio, le opzioni terapeutiche derivano dal tipo di calcolosi che
deve essere trattata, caratterizzabile in base ai seguenti fattori clinici:
1) carico litiasico
2) sede della litiasi
3) natura/consistenza della litiasi
4) caratteristiche anatomiche del paziente
Sulla base di questi criteri è possibile fare una prima grossolana
differenziazione fra quella comunemente definita come “calcolosi semplice” e la
“calcolosi complessa”.
32
In particolare per calcolosi complessa si intendono una o più di una delle
seguenti situazioni patologiche:
• Calcolosi a stampo
• Calcolosi resistente a pregressi trattamenti
• Calcoli > 2 cm associati a:
malattia del GPU
rene a ferro di cavallo
diverticolo caliciale
rene a spugna midollare
rene policistico
• Calcolosi in obeso
• Calcolosi in paziente portatore di derivazione urinaria
• Calcolosi in paziente già trattato con PNL o chirurgia
Mentre nel passato tali casi costituivano la normale routine clinica, oggi essi
costituiscono una netta minoranza, attestandosi nei Paesi Occidentali a non più
del 10% del totale dei nuovi casi diagnosticati. Tale fenomeno si deve
soprattutto alla diagnosi sempre più precoce, che spesso avviene in maniera
incidentale, grazie alla diffusione di quelli che attualmente sono divenuti comuni
strumenti di imaging (ecografia, Rx, TC) unitamente all‟aumento dell‟incidenza
della calcolosi dovuto sia alle modificate abitudini alimentari (scarsa idratazione,
aumento dell‟importo proteico, etc) che all‟incremento dei flussi migratori.
Mentre per la calcolosi semplice il trattamento è ormai di esclusiva pertinenza
delle tecniche mini-invasive (onde d‟urto extracorporee, ureterorenolitotrissia,
litotrissia percutanea), è nell‟ambito della calcolosi complessa che la chirurgia
mantiene un seppur limitato ruolo.
In passato la chirurgia “a cielo aperto” rappresentava la terapia d‟elezione per
questa tipologia di calcolosi, mentre oggi essa viene riservata a casi selezionati;
secondo le linee guida EAU-AUA, la chirurgia laparoscopica e/o open, sono da
attuare come ultima opzione a disposizione dell‟operatore (v. Fig 1). Come già
precedentemente accennato, il ridimensionamento del ruolo della chirurgia nella
calcolosi è dovuto all‟introduzione a partire dagli inizi degli anni 80 delle
33
tecniche mini-invasive; sicuramente l‟introduzione dell‟ESWL è stata l‟elemento
di maggior impatto, modificando radicalmente l‟approccio a questa malattia.
Questa tecnica mostra notevoli vantaggi in termini di ridotta invasività e facilità
di esecuzione, in quanto procedura ambulatoriale che non necessita di
assistenza anestesiologica: secondo linee guida, andrebbe indicata per il
trattamento di calcoli con dimensioni inferiori ai 2 cm (o < a 1,5 cm in caso di
litiasi cistinica o di ossalato di calcio mono-idrato), anche se può essere
utilizzata per carichi litiasici maggiori. Secondo studi recenti (2,3) l‟ESWL può
essere impiegata per il trattamento della calcolosi complessa in caso di:
• “stone burden” minore
• carico litiasico periferico
• sistema collettore stretto
• paziente obeso
A fronte del vantaggio di una estrema mini-invasività, i limiti di una
monoterapia con ESWL in tali casi sono evidenti: la necessità di uno stent e
di multipli trattamenti che esitano in una ridotta percentuale di successo
(meno del 50%) ormai impongono l‟uso di tale tecnica in associazione ad
altre mini-invasive.
Nell‟ambito delle monoterapie mini-invasive, la litotrissia percutanea (PNL)
sicuramente risulta essere una tecnica sensibilmente più efficace; questa
procedura, nata alla fine degli anni 70, dopo un momento di auge nella metà
degli anni 80, sta suscitando oggi rinnovato grande interesse da parte della
comunità urologica internazionale: grazie ai progressi tecnici e tecnologici, la
PNL presenta una grande versatilità ed efficacia a fronte di una minore
incidenza di complicanze. Studi condotti sulla sua efficacia in monoterapia,
risalenti comunque ad alcuni anni fa (4,5), indicavano tale procedura in caso
di:
• “stone burden” maggiore
• carico litiasico centrale
• sistema collettore dilatato
34
La percentuale di successo riportata risulta abbastanza variabile (60-85%),
direttamente correlata allo “skill” dell‟operatore, in quanto spesso erano
necessari accessi multipli, fra cui quelli sopracostali, che esponevano il
paziente ad un maggior tasso di complicanze. Sempre secondo le linee guida
internazionali, il maggior tasso di successo delle tecniche mininvasive per il
trattamento delle calcolosi complesse è comunque riferito alle tecniche
combinate: l‟associazione fra PNL ed ESWL garantisce un‟estensione delle
indicazioni (“stone burden” maggiore, locazione del carico litiasico e morfologia
del sistema collettore indifferente), con una percentuale di successo superiore
all‟80%; tuttavia la necessità di multiple sessioni di ESWL, combinate al numero
di giorni lavorativi persi per arrivare alla risoluzione del quadro clinico,
determinano un elevato costo di gestione dei pazienti, che risulta essere fino al
doppio rispetto ai costi eventualmente impiegati per lo stesso tipo di pazienti
sottoposti al trattamento chirurgico (3,6).
Negli ultimi anni un dibattito di una certa intensità si è sviluppato riguardo la
modalità con cui condurre la tecnica combinata; a tal riguardo si è osservata ad
una evoluzione del pensiero: mentre agli inizi degli anni „90 era raccomandata
la cosiddetta terapia a sandwich, la cui ultima fase doveva essere un “second
look” per via percutanea , attualmente tale fase è stata abbandonata (2) a
favore del passaggio spontaneo dei frammenti. Conseguenza comunque di ciò
è risultata la sensibile riduzione della percentuale stone-free (v. fig 2),
persistendo in molti casi residuo litiasico.
Tuttavia le linee guida, per loro stessa impostazione, non prendono in
considerazione gli ultimi trend: essendo “evidence based”, esse non forniscono
indicazioni specifiche riguardanti le introduzioni tecnologiche più recenti.
Effettivamente negli ultimi anni la tecnologia ha fatto notevoli progressi e
numerosi nuovi devices sono stati introdotti: strumenti estremamente flessibili,
forniti di ottiche digitali e di calibro estremamente ridotto, equipaggiati con
dispositivi (basket, guide, camicie d‟accesso) ugualmente flessibili e di calibro
ridotto, atraumatici, possono garantire risultati precedentemente non
immaginabili. Ma ciò che sicuramente ha fatto la differenza è stata
l‟introduzione nel mercato delle fibre laser ad olmio, che permettono di sfruttare
35
al massimo la mini-invasività dei nuovi strumenti grazie alle fibre di diametro
ridotto (200 μm), di elevatissima flessibilità, efficaci nei confronti della maggior
parte dei calcoli.
Ecco quindi che uno stone center moderno non può più prescindere da questo
nuovo gruppo di equipaggiamento per un‟offerta terapeutica completa.
Grazie alle nuove tecnologie sono state pubblicate esperienze nel trattamento
combinato della calcolosi complessa con il supporto degli strumenti flessibili: nel
1999 fu pubblicata una prima esperienza (8) di trattamento combinato con un f-
TUL (fiberoptic transurethral lithotripsy) ed ESWL. Seppur la casistica fosse
piuttosto minuta i risultati apparvero interessanti: dei 27 casi 21 ebbero un esito
soddisfacente (residui <4mm), la litotrissia endoscopica venne condotta sia con
sorgente elettroidraulica che con laser pulsed-dye, anche se tale esperienza si
caratterizzò per il numero elevato di sessoni ESWL - da 3 a 26 (media 8,4!) - .
Sempre nell‟ambito di esperienze pionieristiche, quasi aneddotiche per il
numero di pazienti reclutati, risulta interessante quella del gruppo di Hafron et al
(9): essi trattarono 14 pazienti affetti da calcolosi complessa combinando la
ESWL con la Retrograde Intra-Renal Surgery (RIRS), eseguendo le due
procedure in alcuni casi contestualmente, ottenendo un successo (frammenti <4
mm) in 13/14 casi, rendendone comunque 10 stone free; tuttavia anche in
questa esperienza in ben 11 casi furono necessari 2 o 3 ritrattamenti
(endoscopici e/o ESWL).
Di maggiore interesse e successo sono state comunque le tecniche che hanno
combinato la tecnologia flessibile con la litotrissia percutanea; una fra le prime
esperienze pubblicate fu quella delle Università di Duke e Londra (10) del 2005,
in cui la PNL con il paziente in posiziona prona è stata coadiuvata da un
accesso RIRS. Tale esperienza, limitata a soli 7 casi, mise in evidenza la
potenzialità degli strumenti flessibili in combinazione alla tecnica percutanea,
grazie alle quali era possibile eseguire una completa esplorazione di tutto il
sistema collettore renale: in tale maniera 5 pazienti vennero resi stone free,
rimanendo gli altri 2 con residui comunque inferiori ai 3 mm; tale tecnica
permetteva di eseguire un solo accesso percutaneo , ma rendeva necessario
l‟applicazione di una camicia ureterale per la posizione prona del paziente.
36
Una svolta al trattamento combinato della calcolosi complessa è stato
indubbiamente l‟introduzione della tecnica “ECIRS” (Endoscopic Combined
Intra-Renal Surgery), da parte dei gruppi di Bilbao e Orbassano (11): in una
casistica relativamente ampia, essi sperimentarono un accesso combinato per
via percutanea e retrogrado con il paziente in posizione supina, come
inizialmente descritta da Valdivia, quindi adattandola con una modifica
apportata dal gruppo di Bilbao-Galdakao. Oltre ai già citati vantaggi
dell‟esperienza combinata dei gruppi di Duke e Londra, la posizione supina
offre vantaggi in termini di minore disconfort anestesiologico e un più agevole
drenaggio ed asportazione dei frammenti che drenano spontaneamente dalla
cannula di Amplatz per gravità. Nei 127 casi pubblicati dal solo gruppo di
Orbassano (12), lo stone-free rate è stato dell‟82%, che ha raggiunto l‟87,4% in
caso fosse ritenuto necessario eseguire un second look durante la medesima
degenza, sfruttando lo stesso accesso.
In conclusione possiamo dire che la calcolosi è una patologia che può essere
affrontata in monoterapia, che la chirurgia ha un valore sempre più marginale e
pochi centri sono in grado di eseguirla in maniera efficace
Un adeguato uso combinato delle tecniche mini-invasive appare comunque
efficace nella maggior parte dei casi di calcolosi complessa, in cui un ruolo
sempre più prevalente potrà essere rivestito dalla tecnologia flessibile.
Fig 1. Linee guida EAU-AUA
37
Fig 2. Confronto tecnica combinata PNL/ESWL nel 1994 e 2004
Fig 3 e 4. La posizione di Valdivia modificata secondo Galdakao
38
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39
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D’URTO:
LE COMPLICANZE
Dott. L. Ruggera – Prof. G. Breda – Dott. A. Celia
Prof. P. Beltrami – Prof. F. Zattoni – Prof. E. Cruciani
Gruppo di Lavoro: Santonastaso, Squillacciotti, Taborelli, Tiesi, Traficante, Tripodi,
Ucciero, Paradiso, Parziani
INTRODUZIONE
La litotrissia extracorporea ad onde d‟urto (ESWL) rappresenta tuttora il
trattamento di prima scelta nella maggior parte delle calcolosi reno-ureterali,
non complicate, di dimensioni contenute. Il suo meccanismo di azione è
correlato alla generazione, all'esterno dell'organismo, di onde d‟urto che,
seguendo le leggi della fisica acustica, sono in grado di penetrare attraverso i
tessuti fino alla loro focalizzazione sul calcolo.
Caratteristiche importanti delle onde d'urto sono:
1. la rapidità di propagazione che consente di attraversare i tessuti senza
che questi ultimi subiscano una rilevante degradazione termica;
2. la profondità di propagazione nei tessuti organici dovuta alla loro densità
pressoché sovrapponibile con quella dell'acqua, comportando solo una
modesta dispersione di energia (10-20%/10 cm). L'energia dell'onda d'urto
trasmessa o riflessa nel passaggio attraverso il corpo umano dipende, infatti,
dalle differenze di impedenza acustica dei diversi tessuti attraversati.
Poiché l'impedenza acustica dei calcoli è 5-10 volte superiore a quella
dell'acqua e quindi dei tessuti, a livello della superficie del calcolo si verifica una
notevole liberazione di energia che investe il calcolo, generando un'alternanza
di forze compressive e tensive che tendono a superare il limite di elasticità
proprio della struttura del calcolo. Ciò provoca la sua disgregazione.
Recentemente, nel processo di frammentazione dei calcoli, è stata attribuita alla
cosiddetta cavitazione una grande importanza. La cavitazione consiste nello
40
sviluppo di piccole bolle di vuoto che, collassando sulla superficie del calcolo,
determinano la formazione di microgetti d‟acqua che possono provocare, a loro
volta, l‟erosione del calcolo.
Dalla sua introduzione, nel 1981, fino a pochi anni fa, la ESWL era stata
percepita come la panacea dell'urolitiasi da buona parte della categoria medica
ma anche dal vasto pubblico, in virtù della sua scarsa invasività rispetto ai
trattamenti alternativi, della elevata percentuale di successo riportata negli studi
iniziali e della presunta trascurabile morbilità, portando in tal modo ad una
eccessiva estensione delle sue indicazioni [1-3].
COMPLICANZE DELL’ESWL
“The rapid acceptance and adoption of ESWL has been facilitated by the false
perception that this technology is entirely safe and that shock wave treatment
does not induce severe, acute or chronic side effects” [4].
Già nel 1989, pochi anni dopo la diffusione su larga scala di questa metodica
terapeutica, Lingeman sottolineò come l‟ESWL fosse stata erroneamente
considerata scevra da severi effetti collaterali [4].
Negli ultimi anni, a testimonianza di quanto sopra, diversi studi condotti su
ampie casistiche hanno confermato come il trattamento con ESWL possa
essere responsabile di complicanze anche importanti, sia in fase precoce che
tardiva.
La responsabilità delle complicanze dopo trattamento ad onde d‟urto è legata
alla produzione stessa dei frammenti litiasici, a processi infettivi o agli effetti
diretti delle onde d‟urto sul rene e sugli organi circostanti, ritenuti questi ultimi,
fino a pochi anni fa, del tutto trascurabili [5].
Circa la produzione dei frammenti litiasici, è importante sottolineare come
rappresenti una potenziale complicanza dell‟ESWL non solo la persistenza di
grossolani calcoli residui, ma anche di frammenti litiasici di dimensioni 4 mm (i
cosiddetti CIRF: clinical insignificant residual fragments), situazione considerata
da molti Autori comunque condizione “stone free”. A tale proposito, infatti, Sun e
41
Osman hanno evidenziato come i CIRF possano accrescersi in frammenti
clinicamente significativi nel 21-59% dei casi [6,7]. Analogamente, Streem ha
documentato che, a un follow-up medio di 23 mesi, l‟eliminazione spontanea di
tali frammenti è ottenuta solo nel 24% dei casi, mentre nel 60% dei casi
rimangono invariati o addirittura sono aumentati di dimensione. Inoltre, più del
40% di questi pazienti diviene sintomatico o richiede un ritrattamento [8].
L‟elevato rischio di recidiva “clinicamente significativa” superiore al 40% obbliga
pertanto a considerare una complicanza della terapia la mancata espulsione di
tali frammenti residui.
Altre complicanze, correlate al passaggio dei frammenti litiasici in uretere, sono
rappresentate dall‟ematuria macroscopica transitoria, conseguenza di modeste
lesioni a carico dell‟urotelio: tale evento è riportato da Kelley nella pressoché
totalità dei casi e della durata transitoria di circa 24-48 ore. A ciò si aggiunga
l‟iperpiressia di grado lieve, riscontrata in circa il 30% dei pazienti. Può essere,
inoltre, frequentemente presente un dolore localizzato in corrispondenza
dell‟angolo costo-vertebrale e/o dei quadranti addominali inferiori, tale da
rendere necessaria una terapia analgesica in circa il 40% dei casi [9]. Nessuna
di queste condizioni richiede generalmente particolari manovre accessorie o
trattamenti diversi dalla semplice somministrazione di una terapia sintomatica.
Pazienti che, tuttavia, lamentino un dolore persistente per più di alcuni giorni
dopo il trattamento o di entità inusuale dovrebbero essere attentamente valutati
mediante una ecografia renale che escluda la presenza di un ematoma renale.
L‟impilamento di frammenti litiasici può essere responsabile di una improvvisa
ostruzione della via escretrice nel 6-25% dei casi [9]; mentre l‟1-4% dei
trattamenti può essere complicato da una vera “stein-strasse” [10]: questa è
caratterizzata dall‟aggregazione di numerosi frammenti litiasici lungo l‟uretere,
che rende necessario il ricorso a manovre ancillari quali il drenaggio della via
escretrice mediante il posizionamento di una derivazione urinaria (nefrostomia o
stent ureterale tipo doppio J) o un intervento endourologico per via retrograda
trans-ureterale. Tale complicanza risulta, ovviamente, più frequente dopo
litotrissia extracorporea di calcoli voluminosi (5-10% dei casi per calcoli con
superficie superiore a 2 cm2) o a stampo (fino al 40% dei casi) [11,12].
42
Possibili fattori predisponenti delle complicanze dovute alla produzione dei
frammenti litiasici, sono legati alla composizione chimica e al conseguente
grado di durezza dei calcoli, alla loro dimensione e numero, alla localizzazione-
caliceale inferiore-, alla morfologia della alta via escretrice e all‟elevato numero
e ridotta energia delle onde d‟urto erogate [5].
L‟ostruzione della via urinaria superiore può anche associarsi ad effetti
collaterali di natura infettiva, urinaria o sistemica. Altri possibili fattori che
predispongono alle complicanze infettive sono rappresentati dalla preesistente
contaminazione batterica delle urine o da un‟anamnesi positiva per infezioni
urinarie ricorrenti; dalla presenza di calcoli infetti, da infezione (struvite) o a
stampo; da manipolazioni del calcolo o dell‟alta via escretrice precedenti il
trattamento [5].
Il trauma renale e le lesioni vascolari conseguenti al trattamento con onde d‟urto
possono permettere la penetrazione dei batteri nel circolo ematico, con
conseguente sviluppo di batteriemia ed eventuale sepsi. A tale proposito,
Skolarikos riporta il riscontro di batteriuria nel 7,7-23,5% dei soggetti sottoposti
ad ESWL, incluso un 7,7% di pazienti non affetti da calcolosi correlata a
infezione [5]. Meno frequentemente può essere presente una batteriemia
(<14% dei casi), mentre rara è la franca sepsi (< 1%). Il rischio di sviluppare
una setticemia può, tuttavia, aumentare in caso di positività della urinocoltura al
tempo del trattamento, in presenza di una ostruzione della via escretrice o dopo
trattamento di un calcolo a stampo (2,7% dei casi) [13-15].
Possibili manovre preventive sono rappresentate dal trattamento della
preesistente infezione urinaria; dalla precoce diagnosi della eventuale infezione
secondaria all‟ESWL; dalla attuazione di una profilassi antibiotica nei pazienti a
rischio (calcolosi infetta/da infezione, urinocoltura positiva, storia di infezioni
urinarie ricorrenti, manipolazione ureterale pre-ESWL). Rimane tuttora
controversa l‟indicazione a una profilassi antibiotica routinaria in tutti i
trattamenti extracorporei con onde d‟urto [5].
Importanti complicanze dell‟ESWL sono dovute, come sopra detto, ai possibili
effetti lesivi delle onde d‟urto su cute, reni e organi adiacenti (apparato
cardiovascolare e gastrointestinale, pancreas, milza, polmoni) [5].
A livello cutaneo, il passaggio delle onde d‟urto può determinare la formazione
di petecchie o ematomi sottocutanei [5].
43
A livello renale, complicanze precoci possono trovare riscontro in una ematuria
e, raramente (<1% dei casi), nella comparsa di ematomi perirenali,
sottocapsulari o intra-renali sintomatici (sebbene ematomi asintomatici possano
essere riscontrati mediante TC o RM nel 20-25% dei casi) [16]. Queste
complicanze, più frequenti dopo ESWL con litotritori a sorgente elettroidraulica
[17,18], sono conseguenti a lesioni focali a carico dell‟endotelio dei capillari
glomerulari, delle arterie e delle vene intra-renali (in particolare delle vene
arcuate a livello della giunzione cortico-midollare) [19,20].
Sono stati ipotizzati diversi fattori predisponenti la comparsa di emorragia ed
ematomi: età, diatesi emorragica, terapie anticoagulanti/antiaggreganti,
ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, numero ed intensità delle onde
d‟urto [5].
La maggior parte degli ematomi viene trattata in modo conservativo
(allettamento e borsa di ghiaccio), sebbene in alcuni casi possa rendersi
necessario un intervento chirurgico a cielo aperto di drenaggio o,
eccezionalmente, di nefrectomia [5].
Le onde d‟urto possono inoltre avere ripercussioni sui nefroni, sui tubuli renali e
sull‟interstizio circostante [21]. I traumatismi a carico delle diverse strutture
renali possono comportare transitorie alterazioni funzionali del rene, come
testimoniato dall‟andamento degli indici di funzionalità renale, urinari ed ematici.
Queste alterazioni, secondarie a modificazioni del flusso plasmatico renale e
della filtrazione glomerulare, sembrano risolversi spontaneamente in pochi
giorni [20,22,23].
È attualmente oggetto di dibattito se l‟utilizzo delle onde d‟urto nei pazienti in
età pediatrica possa determinare alterazioni irreversibili a carico del rene. Alcuni
Autori, infatti, hanno ipotizzato un ritardato sviluppo del rene nel giovane
paziente sottoposto a ESWL [24]. Recenti studi hanno tuttavia sottolineato che,
analogamente a quanto avviene nel paziente adulto, la litotrissia extracorporea
determina delle alterazioni funzionali transitorie, con un successivo sviluppo del
rene del tutto normale [25,26].
Altro argomento oggi ampiamente dibattuto è se la litotrissia extracorporea
possa rappresentare il fattore eziopatogenetico dell‟insorgenza “ex novo” di
ipertensione, in pazienti con precedente pressione arteriosa normale. Studi
44
retrospettivi del passato ipotizzavano che l‟ESWL fosse responsabile
dell‟insorgenza di ipertensione arteriosa in circa l‟8% dei pazienti trattati, con
particolare ripercussione sulla pressione diastolica [27-29]. Recenti studi
prospettici hanno tuttavia escluso una sicura associazione causale tra ESWL e
ipertensione arteriosa [30-32]. E‟ stato di contro anche suggerito che la
litotrissia extracorporea potrebbe essere responsabile di un calo della pressione
arteriosa, verosimilmente determinato da un‟alterazione del metabolismo renale
conseguente alla ESWL [33].
Altro importante aspetto, divenuto recentemente oggetto di notevole
discussione, è rappresentato dalla possibile associazione tra il trattamento ad
onde d‟urto della litiasi renale e dell‟ uretere prossimale e lo sviluppo di diabete
mellito, come ipotizzato da alcuni Autori quale conseguenza di dirette lesioni a
carico delle isole di Langerhans [34]. Wendt-Nordhal, in un recente studio
prospettico sugli effetti dell‟ESWL a carico della componente endocrina del
pancreas, analizzando l‟andamento dei valori ematici di glucagone, insulina,
peptide-C e glucosio nel periodo post-trattamento fino a 24 ore di distanza, ha
tuttavia escluso tale possibile associazione causale [35].
A livello cardio-vascolare, il trattamento mediante onde d‟urto può essere causa
di alterazioni del ritmo cardiaco, rappresentate nella maggior parte dei casi da
battiti ectopici ventricolari (11-59% dei casi), mentre rare sono le lesioni a carico
del miocardio [36,37]. Sebbene siano stati riportati eccezionali casi di rottura di
aneurismi aortici, dati clinici e sperimentali hanno evidenziato come pazienti
affetti da aneurismi aortici o renali possano essere sottoposti a ESWL [38,39].
Sono, infine, stati riportati rari casi di trombosi venosa, il cui processo
eziopatogenetico è ancora sconosciuto [40,41].
Il possibile coinvolgimento dell‟apparato gastrointestinale è riportato, in un
recente lavoro di Maker, nel 1,8% dei casi. Molteplici sono le possibili
complicanze gastrointestinali: perforazioni intestinali, fistole uretero-coliche,
ulcere cecali, eritemi/ematomi del colon, rettorragie, pancreatiti,
ematomi/ascessi peripancreatici, ematomi sottocapsulari epatici o splenici. Tali
complicanze sono significativamente associate al numero e potenza delle onde
d‟urto e alla posizione del paziente in corso di trattamento. Le perforazioni
45
intestinali sono, infatti, più frequentemente riportate in associazione al
trattamento in posizione prona [42].
È stato, da ultimo, ipotizzato che il trattamento ad onde d‟urto possa essere
responsabile di alterazioni della fertilità, conseguente a un coinvolgimento delle
gonadi da parte delle onde d‟urto. Recenti studi avrebbe tuttavia escluso la
possibilità di severe lesioni permanenti a carico di testicoli e ovaie [43,44].
CONCLUSIONE
Nonostante i molteplici effetti collaterali ipotizzati o documentati da vari Autori in
seguito al trattamento con ESWL, in realtà, complicanze severe sono riportate
in letteratura in ridotta percentuale, confermando che la litotrissia extracorporea
rappresenta una procedura sufficientemente sicura nel trattamento della
calcolosi reno-ureterale.
Ciononostante, è importante sottolineare come, a fronte dei notevoli progressi
avvenuti nell‟ultimo decennio nel panorama endourologico, la ricerca e lo
sviluppo nell‟ambito della litotrissia extracorporea siano stati inaspettatamente
lenti e limitati, non solo in relazione alla capacità di frantumazione dei nuovi
litotritori ma anche ai miglioramenti in termini di sicurezza della procedura.
In considerazione dei risultati non esaltanti e della potenzialità lesiva della
ESWL, deve essere stressato come sia di capitale importanza l‟assoluta
correttezza nelle indicazioni: è stato infatti evidenziato come le dimensione, la
numerosità e la composizione chimica dei calcoli, così come la morfologia
dell‟alta via escretrice e le condizioni generali del paziente rappresentino un
fattore discriminante circa la buona riuscita del trattamento. La ESWL
rappresenta così una procedura terapeutica sicura ed efficace quando indicata
nei casi appropriati.
Ne consegue inoltre che, in caso di evidente mancata risposta ad un primo
trattamento ad onde d‟urto, sia consigliato intervenire subito con procedure
alternative quali l‟ureterorenoscopia o la litotrissia percutanea, anziché
procedere con un ulteriore trattamento con ESWL.
46
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49
VALUTAZIONE POST-ESWL
Prof. F.P. Selvaggi – Dott. R. Sanseverino – Prof. A. Saita
Gruppo di Lavoro: Brustia, Caimi, D'amico, Donatelli, Faro, Frea, Gelosa, Petteno',
Vergara, Montanari, Palmieri
INTRODUZIONE
Punto cruciale dopo la litotrissia extracorporea (ESWL) è il follow-up dei
pazienti trattati.
A tal proposito non esistono linee guida sui controlli da effettuare dopo il
trattamento con ESWL.
In questo articolo vengono rivisti i protocolli di controllo pubblicati nella
letteratura internazionale e le misure di follow-up utilizzate dagli Autori.
In conclusione viene descritto il protocollo esemplificativo come suggerimento
da utilizzare nella pratica clinica giornaliera.
FRAMMENTI RESIDUALI ED ESAMI DIAGNOSTICI NEL FOLLOW-UP
Una volta ultimato il trattamento ESWL andrebbero monitorizzati i principali
parametri vitali per almeno un ora prima di dimettere il paziente.
In alcuni centri viene eseguita altresì una Rx diretta dell‟apparato urinario per
valutare il risultato immediato prima della dimissione.
E‟ raccomandato di incrementare l‟apporto di liquidi in associazione alla
prescrizione routinaria di analgesici siano essi FANS o oppiodi. L‟utilizzo di
antibiotici non è universalmente condiviso anche se ci sono centri in cui
vengono somministrati routinariamente. (1)
Diversi trials clinici sono stati condotti sull‟efficacia della terapia espulsiva post-
SWL per incrementare il passaggio dei frammenti.
Non sono ancora state stilate linee guida riguardo l‟imaging da utilizzare e la
periodicità del follow-up. Molti urologi effettuano la Rx dell‟apparato urinario per
50
i calcoli radiopachi e la CT-scan o l‟ecografia per i calcoli radiotrasparenti. Il
timing dell‟imaging varia da centro a centro. Alcuni centri effettuano le indagini
di controllo dopo 2 settimane dall‟ESWL, ma molti autori sostengono che non è
utile effettuare indagini diagnostiche a meno di 3 mesi dal trattamento perché i
frammenti possono essere espulsi anche dopo diverse settimane dall‟ESWL.
Solo se c‟è evidenza clinica, è indicato effettuare il controllo con le varie
tecniche di imaging in qualunque momento dopo il trattamento.
Un altro punto cruciale è la determinazione dello stone free rate post-ESWL a
causa delle difficoltà nella definizione dei frammenti residuali clinicamente
insignificanti (CIRFs).
Alcuni studi si attengono alla definizione ristretta di “stone-free state” che
considera come frammento residuo qualunque frammento di qualunque
dimensione, mentre altri autori considerano i frammenti superiori a 3-5 mm
come frammenti residuali. Altri ancora sostengono che i frammenti di
dimensioni uguali o maggiori a 5 mm sono clinicamente significativi. Il
significato dei CIRFs è controverso, in alcuni studi è dimostrato che i CIRFs
passano spontaneamente senza complicanze significative, mentre altri studi
mostrano che quasi la metà dei pazienti con CIRFs può presentare
complicanze (2,3,4).
Le indicazioni al trattamento con manovre ancillari dipende dalla dimensione e
dalla localizzazione dei frammenti e dalla sintomatologia. Intendendo per
manovre ancillari il ricorso ad altre sedute ESWL, all‟ureteroscopia retrograda e
alla nefrolitotrissia percutanea.
I frammenti residui in ogni caso devono essere seguiti data la possibilità di
diventare ostruenti, fonte di infezioni e aumentare di dimensioni. In ogni caso la
maggior parte degli autori concorda sul definire i CIRFs frammenti asintomatici,
non ostruttivi,non infettivi,piccoli di 4-5 mm sono classificati come frammenti
clinicamente insignificanti (CIRFs).In alcuni studi è riportato che frammenti
residui sono ancora presenti nel 24 -36% dei pazienti, 3 mesi dopo il
trattamento SWL(5,6,7).
Recentemente Osman e colleghi hanno dimostrato che il 78%dei CIRFs
passano spontaneamente e al follow-up in 5 anni solo il 21.4% dei pazienti con
CIRFs ha recidive che richiedono trattamento dopo ESWL (2).
51
L‟utilizzo della semplice Rx-diretta addome, talvolta difficile da interpretare, dà
informazioni incerte sui frammenti residui (8,9). Alcuni reports sull‟uso
dell‟ecografia riportano una sensibilità tra il 65% e il 95% (10,11). L‟ecografia è
inadeguata per determinare lo stone burden e anche per differenziare i calcoli
intatti dai singoli frammenti (9). La sensitività della CT nel determinare i
frammenti residui dopo trattamento è risultata più elevata rispetto a quella della
RX-addome e dell‟ecografia (12).
PROPOSTA DI VALUTAZIONE POST-ESWL
Il gruppo di studio ha focalizzato la valutazione post-ESWL basandosi sui
riscontri di pratica clinica individuando i momenti fondamentali delle possibili
conseguenze del trattamento con litotrissia extracorporea.
In relazione a quanto già svolto dalla associazioni degli Urologi Ospedalieri
Italiani (AURO 2007) e dalle linee guida dell‟EUA (European Association of
Urology 2006) nonché dagli studiosi appartenenti al Club della Litiasi Urinaria
sono stati stilati dei suggerimenti sintetici da osservare nel paziente dopo
litotrissia extracorporea.
La metodologia più semplice e facilmente riproducibile per la valutazione della
via escretrice per escludere un eventuale quadro ostruttivo dato
dall‟eliminazione dei frammenti è rappresentata dallo studio dell‟ecografia,
mentre la presenza di eventuali frammenti residuali o la visualizzazione della
loro eliminazione può essere sorvegliata mediante Rx diretta dell‟apparato
urinario nel caso della litiasi radiopaca. Le indicazioni poste dal gruppo di studio
sono le seguenti : dopo 24-48 h dall‟ESWL valutazione ecografica ed Rx per la
valutazione del risultato del trattamento ed eventuale necessità di manovre
ancillari.
In caso di evidenza di ematoma renale sarà necessario effettuare in urgenza
valutazione ematochimica con emocromo e valutazione della funzionalità
renale. Chiaramente è controindicato eseguire nuovo trattamento mentre è
indispensabile uno stretto monitoraggio. In relazione all‟esperienza degli
operatori ed ai risultati della letteratura è stato sviluppato il seguente algoritmo
di follow-up:
52
E S W L
Conclusioni
Visti i risultati nella letterature e l‟esperienza degli autori emergono due
problemi di base, il primo come definire i frammenti residuali e il secondo quali
esami utilizzare per la definizione degli stessi. Riteniamo che le conclusioni
raggiunte rappresentano un compromesso tra i risultati della letteratura e la
disponibilità all‟utilizzo degli esami diagnostici nelle nostre realtà.
L‟utilizzo incrociato di Rx diretta ed ecografia permettono di identificare
eventuali frammenti nonché di evidenziare eventuali sofferenze della via
escretrice (idronefrosi) e del parenchima renale ( ematoma). La cronologia dei
24 h: ecografia di controllo
per escludere eventuali
ematomi e contestuale
valutazione della pervietà
della via escretrice
15 gg ecografia + Rx diretta app. urinario
Fallimento del trattamento o
frantumazione parziale : 2°
trattamento e riinizia il ciclo
di follow-up
Ulteriore
fallimento:
trattamento
endourologico
Clearance dei
frammenti: controlli a 1
–3 –6 – 9 –12 – 18 -24
Mesi
53
controlli sarà effettuata in relazione alle disponibilità dei singoli centri. Lo
schema di follow-up proposto dagli autori è utile sia nella prevenzione delle
complicanze legate all‟eswl che delle recidive litiasiche.
54
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