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TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE

Transplante Pulmonar – Estado da Arte

José Eduardo Afonso Júnior

Médico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia

Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP

[email protected]


Transplante Pulmonar

Primeiro transplante – 1983 (Toronto

Transplant Group)

1983 → 2010: 25938 transplantes

Única opção eficaz de tratamento em

algumas doenças pulmonares avançadas

Seleção rigorosa de receptores

Maior sobrevida e qualidade de vida

J Heart Lung Transplant 2010;27: 1104-1118


Transplante Pulmonar InCor

Total = 149 transplantes

1 1 1 12

3

1

4 4

7

1113

15 16

24

30


Transplante Pulmonar – Registro

Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%)

2010


*Outros incluem:

Sarcoidose: 2.1%

Bronquiectasias: 0.4%

Caediopatia Congênita: 0.2%

LAM: 0.8%

Bronquiolite (não-ReTx): 0.5%

Miscelânea: 6.3%


TRANSPLANTES UNILATERAIS


*Outros incluem:

Sarcoidose: 2.9%

Bronquiectasias: 4.5%

Cardiopatia Congênita: 1.1%

LAM: 1.2%

Bronquiolite (non-ReTx): 1.1%

Miscelânea: 7.7%


TRANSPLANTES BILATERAIS


0

10

20

30

40

50

60

70

Myopathy

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

19940

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Transplant Year

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Re-Tx

ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

Número de Indicações - Pulmão


0

50

100

150

200

250

1982198

3198

4198

5198

6198

7198

8198

9199

0199

1199

2199

3199

4199

5199

6199

7199

8199

9200

0200

1200

2200

3200

4200

5200

6200

7200

8

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Transplante Coração/Pulmão –

Registro Internacional: n = 3546

2010

J Heart Lung Transplant 2010;29(10)


“Outras” includem câncer,

LAM, BO, sarcoidose,

bronquiectasias

2010

TRANSPLANTES CORAÇÃO-PULMÃO



0

25

50

75

100

125

150

175

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Transplant Year

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Congenital Heart Disease IPAH Cystic Fibrosis COPD/Alpha-1 Retransplant


Número de Indicações – Coração/Pulmão


0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Su

rviv

al

(%)

Half-life = 3.6 Years

Conditional Half-life = 9.5

YearsN=2,774

N at risk at 20 years = 28


Sobrevida – Transplante Coração/Pulmão




Bronquiolite Obliterante

Disfunção Primária

do Enxerto +

Infecção

100

80

60

40

20

0

ISHLT


Causas de Morte

CAUSAS DE MORTE

0-30 Dias

(N =

1,621)

31 Dias –

1 Ano

(N = 3,110)

>1 Ano –

3 Anos

(N = 2,776)

>3 Ano –

5 Anos

(N = 1,593)

>5 Ano – 10

Anos

(N = 1,797)

>10 Anos

(N = 392)

BRONQUIOLITE 0.4% 4.6% 25.3% 28.9% 24.7% 19.1%

REJEIÇÃO AGUDA 4.3% 1.8% 1.6% 0.7% 0.8% 0

LINFOMA 0.1% 2.6% 2.1% 1.7% 2.2% 5.1%

CÂNCER, NÃO LINFOMA 0.2% 2.7% 6.3% 8.4% 10.0% 8.4%

CMV 0 3.0% 1.0% 0.3% 0.2% 0

INFECÇÃO, NÃO-CMV 20.0% 35.4% 23.1% 19.0% 17.9% 17.3%

DISFUNÇÃO DO ENXERTO 28.8% 17.6% 18.9% 18.9% 18.9% 18.4%

CARDIOVASCULAR 11.0% 4.3% 3.7% 4.6% 5.0% 6.1%

TÉCNICA 8.0% 2.2% 0.6% 0.4% 0.7% 1.8%

OUTROS 27.3% 25.9% 17.4% 17.1% 19.6% 23.7%



2010ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

Ago/2003 – Nov/2010

1 ano: Uni 54,3% vs Bilat 77,2%

3 anos: Uni 46,3% vs Bilat 72%

5 anos: Uni 46,3% vs Bilat 68,5%

7 anos: Uni 38,5% vs Bilat 68,5%

1 ano: Uni 77% vs Bilat 80%

3 anos: Uni 60% vs Bilat 65%



Dias após transplante

%

0 300 600 900 1200150018002100240027000

20

40

60

80

100

Unilateral

Bilateral

p=0,007


Sobrevida – Transplante Pulmonar

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Anos

So

bre

vid

a (

%)

Alfa-1 (N=2,085) FC (N=3,746) DPOC (N=8,812)

FPI (N=4,695) HAPI (N=1,065) Sarcoidose (N=597)

Sobrevida Média Alfa-1: 6.1 Anos; FC: 7.0 Anos; DPOC: 5.1

Anos; FPI: 4.3 Anos; HAPI: 5.6 Anos; Sarcoidose: 5.3 Anos



0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Anos

So

bre

vid

a (

%)

Alpha-1 (N=1,558) FC (N=2,779)

DPOC (N=6,649) FPI (N=3,108)

HAPI (N=674) Sarcoidose (N=396)

Sobrevida Média Alfa-1: 8.5 Anos; FC: 9.2 Anos; DPOC: 6.4

Anos; FPI: 6.7 Anos; HAPI: 9.0 Anos; Sarcoidose: 8.7 Anos


Sobrevida – Transplante Pulmonar


Sobrevida por Doença - InCor

Dias após transplante

%

0 300 600 900 1200150018002100240027000

20

40

60

80

100

Enfisema

Fibrose

Fibrose Cística

Bronquiectasias

Outros

p=0,045

Enfisema vs Fibrose p=0,96

Enfisema vs Fibrose cística p=0,017

Enfisema vs Bronquiectasias p=0,045

Enfisema vs outros p=0,9

Fibrose vs Fibrose cística p=0,03

Fibrose vs Bronquiectasias p=0,065

Fibrose vs outros p=0,97

Fibrose cística vs Bronquiectasias p=0,71

Fibrose cística vs outros p=0,029

Bronquiectasias vs outros p=0,12


0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Ano (N = 6,820) 3 Anos (N = 4,333) 5 Year (N = 2,492) 10 Anos (N = 422)

Sem limitações às atividades Alguma Assistência Assistência Total


Limitações às Atividades


Quem é candidato a

transplante???


Seleção de Receptores

Tratamento inefetivo ou não disponível

Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos

Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial

Perfil psicossocial adequado

Suporte familiar

Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal


Contra-Indicações Absolutas

Doença intratável de órgão alvo (Cl Cr < 50; doença

coronariana significante, FE VE < 40 %)

Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceto carcinoma

basocelular ou epidermóide de pele)

Infecção por HIV; Hepatite B ou C ativas

Deformidade importante do tórax/coluna

Doença psiquiátrica intratável

Ausência de suporte social

Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)


Contra-Indicações Relativas

Idade > 65 anos

Osteoporose sintomática

Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)

Peso corporal <70% ou >130% do ideal

Distúrbios psico-sociais

Ventilação mecânica invasiva

Colonização por fungos ou micobactérias


Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(DPOC)

• BODE 7 a 10 ou pelo menos um dos achados

abaixo:

• Hospitalização por exacerbação associado com hipercapnia

aguda (Pco2 > 50 mmHg)

• Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, ou ambos, apesar de

oxigenioterapia

• VEF1 < 20% com DLco < 20% ou enfisema com distribuição

homogênea


DPOC

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Years

Su

rviv

al

(%)

COPD/Single lung (N=5,959)

COPD/Double lung (N=3,653) N=115

N=51

P < 0.0001


N at risk at 5 years = 1,970



Fibrose Pulmonar

Encaminhamento ao Grupo de Transplante Indicação de Transplante

Evidência histológica de pneumonia

intersticial usual (UIP)

Evidência histológica de pneumonia

intersticial não específica (NSIP) em fase

fibrosante

Para UIP:

o DLCO menor que 39% do predito

o Queda de 10% da CVF em seguimento

de 6 meses

o Queda da saturação abaixo de 88% no

TC6M

Para NSIP ou pneumonia de

hipersensibilidade crônica:

o DLCO menor que 35% do predito

o Queda de 10% na CVF ou 15% na

DLCO em seguimento de 6 meses



Fibrose Pulmonar

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Years

Su

rviv

al (%

)

IPF/Single lung (N=3,418)

IPF/Double lung (N=2,040)N=55

N=24

p < 0.0001





TRANSPLANTE PULMONAR

UNILATERAL ESQUERDO


Fibrose Cística

VEF1 < 30% ou rápido declínio do VEF1, em especial em

mulheres abaixo de 20 anos

Exacerbação com necessidade de UTI

Aumento da frequência das exacerbações com necessidade

de antibioticoterapia

Pneumotórax refratário ou recorrente

Hemoptise recorrente, não controlada com embolização

Hipoxemia em repouso

Hipercapnia

Hipertensão Pulmonar



Hipertensão Pulmonar Idiopática

Encaminhamento ao Grupo de

Transplante

Indicação de Transplante

Classe funcional III ou IV

(NYHA) da vigência de

tratamento com uma droga

Doença rapidamente

progressiva

Persistência de classe funcional

III e IV mesmo com terapia

combinada

TC6M menor que 350 metro

Um dos dois primeiros,

associados a pressão de átrio

direito maior que 15 mmHg

Índice cardíaco menor que 2

l/min/m²



Realidade no Estado de São Paulo

96 pacientes em lista de espera

Tempo médio em lista de espera = 20

meses

Mortalidade em lista de espera = 21%

Não há priorização por gravidade

Central de Transplantes do Estado de São Paulo



Encaminhamento de pacientes moribundos

Falta de interesse e conhecimento dos

pneumologistas em relação à realidade do

transplante pulmonar

Poucos centros atuantes no Brasil



Cuidado com doador inadequado:

Lesão induzida por ventilação

Hiperhidratação

Falta de prevenção de pneumonia associada a

ventilação

Apenas 4,9% dos doadores de múltiplos

órgão têm o pulmão aproveitado!!!

Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006


Motivos de Recusa de Pulmões

Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006


Perfusão Pulmonar EX VIVO

Steen S et al. Lancet 2001


EX VIVO


Conclusões

O transplante pulmonar no mundo tem

quase 30 anos de experiência e já foram

realizados quase 26000 transplantes

No Brasil já foram realizados mais de 500

transplantes e o sucesso hoje é

semelhante ao mundial


Conclusões

Os centros de transplante no Brasil

recebem pacientes tardiamente, muitas

vezes sem condições de serem

transplantados ou de aguardarem o tempo

em lista de espera

Não há uma lei no Brasil que permita a

priorização de um paciente por

gravidade!


Conclusões

Há uma baixa oferta de órgãos e o cuidado

com os doadores é inadequado

Com a possibilidade da utilização da

técnica EX VIVO espera-se que haje um

aumento de pelo menos 30% no número

de transplantes

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