Esercitazione di Neuropsicologia

a cura di Riccardo Pignatti (riccardopignatti@gmail.com)

Ambito clinico: l’attenzione è rivolta soprattutto agli esiti cognitivi di patologie che interessano il Sistema Nervoso Centrale e grande rilievo è dato alle implicazioni psicologiche e comportamentali che accompagnano il disturbo cognitivo e che hanno una immediata ricaduta sulla qualità della vita delle persone colpite e dei loro familiari

Ambito di ricerca: la NPS si colloca all’interno del corpus psicobiologico, che si propone di studiare come il sistema nervoso determini e regoli il comportamento, cioè l’insieme delle attività manifeste dell’organismo e dei sottostanti processi mentali (percezione, linguaggio, memoria, attenzione, astrazione, pianificazione, ecc.)

Esame NPS clinico

offre un valido contributo diagnostico:

allo specialista neurologo, ponendosi a completamentodella diagnosi clinica e di quella strumentale (RMN,TAC, etc.)

fornendo importanti indicazioni alle altre figureprofessionali che si occupano dell’assistenza e dellariabilitazione di persone che presentano dannicerebrali

nelle diagnosi differenziali psicopatologiche,agevolando il lavoro dello psicologo e dello psichiatra

Finalità della valutazione NPS

L’obiettivo principale dell’esame è quello di giungere alladiagnosi neuropsicologica attraverso ilriconoscimento e la misurazione dei deficit cognitivi conil più alto grado di accuratezza possibile.

Inoltre, l’esame si propone di chiarire se: il danno è focale o diffuso; il danno è o non è evolutivo; il danno è acuto o cronico; il danno è organico o funzionale.

In cosa consiste la Valutazione NPS

somministrazione e interpretazione di una serie di test volti a determinare la natura e l’entità di un eventuale deficit delle funzioni cognitive superiori

osservazione del modo in cui il soggetto esplicita il “frutto” dell’attività cognitiva, ossia il comportamento

Funzioni cognitive indagate

Orientamento s/t Linguaggio Memoria (lavoro, BT, LT) Funzioni frontali Prassie Gnosie Percezione

Aspetti qualitativi e comportamentali

La valutazione del comportamento avviene soprattutto analizzando qualitativamente l’interazione che il soggetto effettua con l’esaminatore e con il materiale oggetto dei test.

E’ IMPORTANTE PER VALORIZZARE LO PSICOLOGO RISPETTO AL TESTISTA.

Ad esempio, danneggiamenti del lobo frontale possono produrre modificazioni del comportamento in termini di aumentate perseverazioni, intrusioni, disinibizioni, inadeguatezza sociale, inerzia psico-motoria, stereotipie e, sul piano puramente linguistico, di un linguaggio spontaneo poco fluente, molto ridotto o addirittura assente, o, al contrario, fluente ma poco strutturato (del tipo “insalata di parole”), ripetitivo, con eventuale presenza di ecolalia o coprolalia.

Fattori intervenienti

ETA’ SCOLARITA’

USO FARMACI/DROGHEIPOVISUS/IPOACUSIA/DEF. MOTORICOLLABORAZIONE COMPRENSIONE

LINGUISTICA CAR. CULTURALI/ETNICHE

PATOLOGIE PSICHIATRICHE

Referto sulla valutazione neuropsicologica del Sig. XY,nato il 4/08/1938 (anni 64)

Scolarità: 6 anniProvenienza: Ambulatorio

Test p.g. p.c. cut off p.e. legenda

Mini Mental State Examination 24 22.9 24

Disegno dell’orologio 7 -- 7 Nella norma

Token test 20 20.5 29.25 0

Digit span forward 5 5.5 3.75 4

Digit span backward 0 --

Test di Corsi 3 3 3.75 0

Breve Racconto (7+10)/2=8.5 13 8 3

Apprendimento 3 liste di parole 14 19 8 3

Fluenze fonemiche 20 28 17 3

Fluenze categoriali 17 25 25 1

Figura di Rey - copia 26 26.77 28 Deficitario

Figura di Rey - rievocazione 8.5 10.37 6.20 Borderline

p.g.= punteggio grezzo;

p.c.= punteggio corretto;

p.e.= punteggio equivalente

Punteggi equivalenti:

0 = patologico;

1 = borderline;

2,3,4 = fasce di normalità

* = l’applicabilità del fattore

correttivo è di dubbia

validità; ** = il fattore

correttivo non è applicabile

Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo e nello spazio. Sulpiano comportamentale risulta talora confuso, rallentato, emergono sfumati tratti dideflessione del tono dell’umore. Poiché si presenta sprovvisto di occhiali correttivi,alcune prove non possono essere somministrate. L’eloquio spontaneo appare fluente edadeguato; tuttavia, la comprensione di semplici comandi verbali al Token test risultadeficitaria.La memoria a breve termine risulta nella norma per materiale verbale e deficitaria permateriale visuo-spaziale.La memoria a lungo termine per materiale verbale si colloca nella norma al BreveRacconto e all’Apprendimento di liste di parole. La memoria a lungo termine permateriale visuo-spaziale si colloca ai limiti inferiori della norma. Il disegno a memoriadi un orologio appare nella norma.L’analisi di alcune funzioni cognitive attribuibili all’attività del lobo frontale rilevafluenze verbali nella norma per chiave fonemica e ai limiti inferiori della norma perchiave semantica; le prove di memoria di lavoro appaiono complessivamente piuttostodeficitarie, con evidenza di un rallentamento soprattutto nell’esecuzione di semplicicalcoli mentali (Digit span backward e prove di attenzione e calcolo del MMSE).La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) risulta deficitaria a causadell’omissione di alcuni dettagli.

Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di un funzionamentocognitivo complessivamente nella fascia bassa della norma, con evidenza dirallentamento esecutivo e difficoltà nella comprensione delle consegne maggiormentearticolate.

Referto sulla valutazione neuropsicologica della Sig.ra YZ, nata il 25/08/1914 (anni 88)

Scolarità: 5 anniProvenienza: Rep. Medicina

Test p.g. p.c. cut off p.e. legenda

Mini Mental State Examination 8 9.4 24

Disegno dell’orologio 0 7 Deficitario

Test dei gettoni 17.5 19.5 29.25 0

Digit span forward 2 2.75 3.75 0

Digit span backward Non somm.

Breve Racconto (0+0)/2=0 0 8 0

Fluenze fonemiche Non compreso 17

Fluenze categoriali 4 14 25 0

p.g.= punteggio grezzo;

p.c.= punteggio corretto;

p.e.= punteggio

equivalente

Punteggi equivalenti:

0 = patologico;

1 = borderline;

2,3,4 = fasce di normalità

La paziente si presenta molto confusa, collaborante, disorientata nel tempo (0/5 al MMSE),parzialmente nello spazio (2/5 al MMSE) e piuttosto imprecisa anche nel riferire dati autobiografici.L’eloquio spontaneo appare quasi esclusivamente dialettale, con perseverazioni, qualche episodio diecolalia e spesso con contenuti non adeguati al contesto. Complessivamente conservata l’abilità dilettura. La comprensione delle consegne si presenta molto difficoltosa; marcatamente patologica unaprova di comprensione di semplici comandi verbali (Test dei gettoni). A causa di questo fattore,parzialmente ascrivibile ad un deficit di memoria a breve termine verbale (patologico il Digit spanforward, con una capacità del magazzino di sole 2 unità), appare difficoltosa la somministrazione diprove strutturate.La memoria a lungo termine per materiale verbale risulta deficitaria al Breve Racconto (nessunelemento rievocato).L’analisi di alcune funzioni cognitive attribuibili all’attività del lobo frontale rileva fluenze deficitarieper chiave semantica; non somministrabili le prove di memoria di lavoro. Il disegno a memoria di unorologio risulta deficitario (perseverazione comportamentale sul tentativo precedente di copia).La prova di copia di una figura semplice evidenzia il fenomeno del closing-in.

Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di un decadimento cognitivo di gradomoderato-grave con marcati disturbi di memoria, di comprensione linguistica e presenza dicomportamenti perseverativi.

Sig. XYNato il 30/03/1989, anni 19; scolarità: 12 anni

TEST p grezzo p corretto cut-off p equivalente

MMSE (Magni et al.) 27 /30 25,00 24,00  

MMSE (Grigoletto et al.) 27 /30   27  

Digit Span Forward 5   4,50 3,75 2

Digit Span Backward 4        

Test di Corsi 5   4,50 3,75 3

Breve Racconto (Anna Pesenti) ( (4+4)/2=4 2,50 8,00 0

Apprendimento coppie di parole 12,5 /22,5 10,50 6,5 3

Memoria incidentale semantica 13  z= 0,05

Punti z < -1.5 nella norma

Rievocazione della Figura di Rey 15 /36 5,50 9,47 0

Disegno dell’orologio 10 /10   8 nella norma

Fluenza Fonemica (F,A,S) 19   12,20 17,35 0

Fluenza Semantica 32   26,00 25 1

Frontal Assessment Battery (FAB) 13 /18 13,00 11,60 1

Trail Making Test (A) 62   79,00 93 1

Trail Making Test (B) 196   251,00 282 1

Trail Making Test (B-A) 134   172,00 186 1

CPM di Raven – serie A, AB, B 34 /36 29,20 18,96 4

Copia della Figura Complessa di Rey 36 /36 36,00 28,88 4

Punteggi equivalenti: 2,3,4: fasce di normalità; 1: ai limiti inferiori della norma; 0: patologico

Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo, complessivamente orientato nello spazio (4/5 al MMSE, non sa dire la regione) e pienamente orientato nei dati personali. L’eloquio spontaneo appare pienamente adeguato per fluenza e contenuti; rapida e accurata la comprensione delle consegne.Sul piano comportamentale appare adeguato, con piena conoscenza della propria storia clinica; riferisce difficoltà scolastiche soprattutto negli orali, riferendo difficoltà di mantenimento attentivo e nel recupero delle informazioni.La memoria a breve termine per materiale verbale (Digit Span Forward) risulta nella norma. La memoria a breve termine per materiale visuo-spaziale (Test di Corsi) risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale di prosa (Breve Racconto) risulta deficitaria. Una prova di memoria anterograda per materiale verbale (apprendimento di coppie di parole) in condizione di apprendimento volontario risulta nella norma. Una prova che valuta l'abilità di apprendimento verbale incidentale con una cue di tipo semantico risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale visuo-spaziale risulta patologica nella prova di Rievocazione differita della Figura di Rey. Una prova che richiede il disegno a memoria di un orologio risulta pienamente nella norma. Complessivamente, si rilevano prestazioni fluttuanti nelle prove di apprendimento e memoria: il paziente appare spesso titubante, non riferendo nulla spontaneamente e talora riportando solo alcuni dettagli separati nelle rievocazioni libere, mentre sembra migliorare in prove di rievocazione “obbligata”, ad esempio nelle liste di parole.Funzioni frontali. Una prova che valuta l’accesso al lessico senza una facilitazione semantica, entro un limite di tempo, (fluenze fonemiche) risulta deficitaria. Una prova che valuta l’accesso al lessico semantico, entro un limite di tempo, (fluenze semantiche) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione alla batteria FAB, che indaga alcuni aspetti esecutivi, risulta ai limiti inferiori della norma: in particolare, si evidenziano difficoltà nei compiti di “flessibilità mentale” e astrazione concettuale. Un compito di ricerca visuo-spaziale e di rapidità esecutiva (Trail Making Test parte A) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione in una seconda parte della prova, che prevede un maggior coinvolgimento della memoria di lavoro per mezzo di un compito di set-shifting (Trail Making Test parte B) risulta ai limiti inferiori della norma; la differenza nel tempo di esecuzione tra le due prove (Trail Making Test B-A) risulta ai limiti inferiori della norma. L’abilità di astrazione concettuale per materiale visuo-spaziale (CPM di Raven) risulta pienamente nella norma. La capacità della memoria di lavoro appare complessivamente adeguata (Digit Span Backward e prove di attenzione e calcolo comprese nel MMSE). La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) si colloca pienamente nella norma: il paziente ottiene il punteggio massimo previsto.Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di lieve rallentamento esecutivo e di saltuarie difficoltà di apprendimento e memoria. Si esclude la presenza di ritardo mentale. Utile un approfondimento psicologico-clinico, in particolare per un’eventuale origine psicogena delle difficoltà di rievocazione.

Funzioni frontali - I

Capacità di adeguarsi a circostanze nuove e di sintetizzare informazioni disperse nel tempo (funzione pianificatoria-organizzativa).

Apprendimento: difficoltà nel costruire strategie di apprendimento

Memoria: difficoltà nella ricerca di tracce mnestiche. Questo comporta: deficit dell'ordinamento e della collocazione temporale degli eventi (lesione sinistra: materiale verbale; lesione destra: materiale figurativo); amnesia; confabulazione.

Flessibilità cognitiva: deficit evidente nelle prove di fluenza verbale e nel set-shifting

Funzioni frontali - II

Astrazione: incapacità di cogliere, nei multiformi elementi che compongono la realtà, le caratteristiche essenziali. (PM Raven - test Weigl, WCST)

Giudizio: falsato senso di realtà (Stime Cognitive; Giudizi verbali; Spiegazione di proverbi)

Progettazione: incapacità di prevedere le conseguenze delle proprie azioni e quindi di progettare il comportamento in una prospettiva futura (Gambling Task)

Funzioni frontali - III

Inibizione: propensione a comportamenti avventati ed inopportuni (comp. imitazione, utilizzazione); eloquio non aderente al contesto; wandering.

Personalità: euforico, disinibito, acritico, irrazionale, volubile, futile, avventato, reazioni emotive inadeguate, perdita di iniziativa, di creatività e apatia. “Cambio di personalità” (dem. Frontali - TC)

Lobo parietale - I

Agnosia: difficoltà di riconoscimento limitate ad un canale sensoriale che non sono spiegabili da disturbi percettivi elementari, da disturbi dell’oculomozione, da compromissione dell’attenzione, da alterazioni afasiche del linguaggio o da un grave processo di deterioramento mentale.

LOBO PARIETALE - II: NEGLECT (NSU)

Solitamente dopo lesione al lobulo parietale inferiore destro: mancata percezione e rappresentazione dello spazio di sinistra

Il p. non si rade a sinistra e non mangia il cibo a sinistra del piatto, non si veste all’arto di sinistra, non risponde se gli si parla da sin.

Anosognosia Somatoparafrenia-Emisomatoagnosia

Valutazione del Neglect

Copia di disegni (margherite, orologio) Immaginazione mentale Bisezione di linee Lettura e Scrittura (disl. da neglect) Cancell. di lettere (Diller), linee (Albert),

campanelle Figure chimeriche

Neglect - Caratteristiche

Ipotesi più accreditata: deficit attenzionale: spiega l’evidenza di neglect anche a livello immaginativo (Test di Piazza del Duomo).

Fasi di alloestesia (attribuzione a dx di stimoli presentati a sx) ed estinzione (riconoscimento a dx tranne in stimolazione contemporanea)

Oggettocentrico e soggettocentrico El. Implicita (alto liv. di codifica) del materiale negletto Riabilitazione (e remissione spontanea)

Lobo parietale: Aprassie

Aprassia: disordine, disorganizzazione del movimento volontario in assenza di difetti di moto, di senso o di coordinazione

Ideomotoria (imitazione del mov.) Ideativa (esecuzione del mov.) Costruttiva (copia di disegni) Dell'Abbigliamento

Lobo temporale - I

Analisi stimoli uditivi Comprensione Linguistica (em. Sin:

af. Wernicke) Memoria Compr. prosodia (em. Dx) Disturbi olfattivi (allucinazioni

olfattive) Disturbi vestibolari e dell’equilibrio

(vertigini, atassia)

Lobo temporale - II

Fenomeni irritativi epilettici Disturbi psichici: sfera emotiva, stato di coscienza, apprendimento e memoria, (Attacchi di panico).

Disturbi vegetativi (accelerazione del polso e del respiro, iperidrosi, ipersecrezione salivare)

Lobo occipitale - I

disturbi visivi sensoriali: emianopsia, quadrantopsia, cecità corticale (con anosognosia rispetto alla perdita della percezione visiva)

disturbi della motilità oculare riflessa: movimento di accompagnamento di oggetti mobili nel campo visivo e nistagmo optocinetico

Lobo occipitale - II

Sindrome di Balint-Holmes (lesioni giunzione parieto-occipitale)

- aprassia dello sguardo (o paralisi psichica dello sguardo)

- atassia ottica (o incoordinazione visuo-motoria)- deficit di attenzione- deficit di valutazione delle distanze

Agnosie visive: disturbi del riconoscimento visivo. Possono compromettere selettivamente alcune categorie di stimoli e lasciarne indenni altre:

- agnosie per i volti noti= prosopoagnosia, - agnosie per i colori- agnosie per le parole scritte: alessia da incapacità di

riconoscimento della parola scritta e del grafema.

Memoria a breve e a lungo termine (MBT-MLT)

• tempi di ritenzione

• formato della traccia mnesica

identico all’originale

rielaborazione ed integrazione con le altre conoscenze

MBT

MLT

MBT

MLT

molto breve (max 30 sec)

più o meno lungo (forse per sempre)

Suddivisioni della MLT

Memoria per le procedure motorieProcedurale

(o implicita)

Dichiarativa (o esplicita)

MLT

semantica

episodica

Memoria del significato e delle relazione semantiche delle cose (conosc. Enciclopediche)

verbale

Visuo-spaziale

Memoria di una poesia

Memoria di un percorso

Suddivisioni della MLT - II

Memoria autobiografica

Memoria prospettica

Memoria episodica Memoria semantica

Memoria procedurale Memoria dichiarativa

Memoria retrograda Memoria anterograda

Memoria incidentale Memoria volontaria

Specializzazione emisferica

Fra i due emisferi cerebrali vi sono notevoli differenze anatomo-funzionali, che producono diversi tipi di consapevolezza.I processi fondamentali come l'analisi sensoriale, la memorizzazione, l'apprendimento e il calcolo possono venire eseguiti da entrambi gli emisferi. Le capacità dell'emisfero destro (muto) sono limitate quando i compiti comportano l'esecuzione di analisi o di ragionamenti complessi.

EMISFERO SINISTRO: prestazioni intellettuali, razionali, verbali, analitiche, abilità di calcolo, memoria dichiarativa.

Emisfero destro: processi percettivi non-verbali: visuo-spaziali, emozionali, musicali, intuitivi simbolici.

Siti internet Italia

www.neuropsicologia-span.it www.sinp-web.org www.neuropsy.it www.neuropsicologia.it

Libri consigliati

Denes, Pizzamiglio. Manuale di Neuropsicologia. Zanichelli

Mazzucchi. La riabilitazione neuropsicologica. Masson

Lezak et al. Neuropsychological Assessment. 4th Ed. Oxford

Mondini et al. Esame Neuropsicologico Breve. Raffaello Cortina Editore.

Disegno dell’orologio

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