Errores en el Ciclo de la MedicaciErrores en el Ciclo de la Medicacióón n Estrategias de controlEstrategias de control

Dr. Dr. HernHernáánn MichelMicheláángelongeloComitComitéé SeguridadSeguridad del del PacientePaciente

Hospital Hospital ItalianoItaliano de Buenos Airesde Buenos Aireshernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.arhernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.ar

Magnitud del problemaMagnitud del problema

Magnitud del problemaMagnitud del problema

Magnitud del problemaMagnitud del problema

69.1% (1999)1984Cholesterol Screening

75.5% (2001)1982Mammography

48.1% (2000)1981Diabetic Eye Exam

53% (2000)1977Pneumococcal Vaccine

64% (2000)1968 Flu Vaccine

Current rate of useLandmark TrialClinical Procedure

La difusión del conocimiento no parece muy adecuada

Magnitud del problemaMagnitud del problema

20-40% del gasto en salud es desperdiciado por la ineficiencia

81% de tratamientos hospitalarios innecesarios

90 % de inyecciones IV innecesarias

64% de sobreutilización de medicamentos

diarrea tratada con 4-14 medicinas

National survey of quality of pediatriccare; WHO, 2006)

Magnitud del problemaMagnitud del problema

Patients’ care often deficient, study says. Proper treatment given half the time. On average, doctors provide appropriate health care only half thetime, a landmark study of adults in 12 U.S. metropolitan areas suggests.

Medical Care

Often Not

Optimal Failure to Treat Patients

Fully Spans Range of

What Is Expected of

Physicians and Nurses

Study: U .S.D octors are

not follow ing the

guidelines for ordinary illnesses

.

The American healthcare system,often touted as a cutting-edge leader in the world, suddenlyfinds itself mired in serious questions about the ability of itshospitals and doctors to deliverquality care to millions.

Medical errors corrode

quality of healthcare system

Magnitud del problemaMagnitud del problema

RAND Study: Quality of HealthRAND Study: Quality of Health

Care Often Not OptimalCare Often Not Optimal

UNDERUSE

UNDERUSE

1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Number of encounters for each fatality

Tot

al li

ves

lost

per

yea

r

REGULATEDDANGEROUS(>1/1000)

ULTRA-SAFE(<1/100K)

HealthCare

Mountain Climbing

Bungee Jumping

Driving

Chemical Manufacturing

Chartered Flights

Scheduled Airlines

European Railroads

Nuclear Power

Magnitud del problemaMagnitud del problema

Magnitud del problemaMagnitud del problema

Error mError méédicodico

Kohn (2000) To err is human: building a safer healthsystem.

Errores son comunesErrores son costosos para el sistema de saludLos sistemas causan erroresLos errores pueden ser prevenidosEs posible mejorar la seguridad de los pacientes

¿Qué errores conocen o se imaginan que pueden producirse en medicina?

Errores de medicación

En 2005, el Gobierno español promovió el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) y encontró:

9.3 % de los pacientes ingresados tenía un efecto adverso derivado de la asistencia37.4 % de estos incidentes están causados por

medicamentos1.4 errores por admisión23.6 errores por 100 admisiones/año6.1 efectos adversos 5.5 efectos adversos potenciales por 100 admisiones

Un paciente tenía 0.9 errores de medicación diarios

Errores de medicación HIBA

Como encaramos el cambio

Como estructurar el rediseComo estructurar el rediseññoo

Entendiendo la logEntendiendo la logíísticastica

Puntos críticos para el éxito del rediseño

Presencia de una Guía FarmacoterapéuticaReingeniería de la Farmacia HospitalariaLogística de distribución que garantice los tiempos de entregaGestión asistencial segura del medicamento

Prescripción seguraValidación oportunaAdministración correcta

Gestión de información de medicamentos

Perspectiva global

Incremento del gasto en insumos

biomédicos

Estrategias de los financiadores“Discutir que y como pagar”

Estrategias de los prestadores“Eficientizar el gasto”

• Copagos – Auditorias previas• No cobertura• Esquemas de riesgo compartido• Agencias de Evaluación de Tecnologías

• USA – UE – Latinoamérica• Argentina – Guías Mercosur

• Drogas biológicas, oncológicas, HIV• Uso “off-label”• Envejecimiento poblacional• Incremento de precios en medicamentos innovadores (baja tasa de aprobaciones)• Presión de los pacientes• …

• Comités de Farmacia y Terapéutica (OMS)• Selección adecuada• Ciclo de provisión-almacenamiento-dispensación• Normatización de uso• Control de utilización• Reacciones adversas y errores de medicación

Formulario o “Vademecum”“Productos Homologados”

Guía Farmacoterapéutica

¿Para qu é?Normatizar el uso de

medicamentos e insumosEn conjunto con los usuariosConsiderando el tipo de paciente, el lugar, el contexto

Generar Actividades de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Efector periférico de ANMAT del Sistema Nacional de Farmacovigilancia

Hospital Italiano de Buenos Aires

Flujograma general del Comité de FarmaciaComité deFarmacia yTerapéutica

Formulario Terapéutico

Formulario Terapéutico

DirecciónMédica

InformeTécnico

Solicitantes

Solicitud

Profesionales

Plan de Salud

GerenteLogística

Proveedores

Jefes deDepartamento

Reingeniería de la Farmacia Hospitalaria

Diseño de un proceso de la medicación seguro

y de calidad

Desde la decisión de incorporarlo al vademécum hospitalario hasta su administración

Reingeniería de la Farmacia Hospitalaria

Gestión clínicaGestión de la adquisiciónDepósitos segurosGestión de botiquines hospitalariosGestión del consumo

Logística de distribución

Errores de medicación

El 20% de los errores en medicina están relacionados al ciclo de la medicación

En eventos adversos relacionados a drogas

56%

6%

4%

34%

Brennan TA. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):370-6.

Bates DW. JAMA. 1995 Jul 5;274(1):29-34.

Prescripción segura

vs

Tecnologías de la Información y Seguridad del Paciente

Reportes del Reportes del InstituteInstitute ofofMedicineMedicine

Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000). To err is human : building a saferhealth system. Washington, D.C., National Academy Press.

Aspden, P. and Institute of Medicine (U.S.). Committee on Data Standards forPatient Safety., Patient safety : achievinga new standard for care. 2004, Washington, D.C.: National AcademiesPress.

Richardson, WC. (2001). Crossing thequality chasm : a new health system forthe 21st century. Washington, D.C., National Academy Press.

IT

Principales estrategias para mejorar la seguridad utilizando tecnologías de la

información

Herramientas para mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de salud

Proveer acceso a fuentes de información

Solicitar piezas claves de información previa a la ejecución de actos médicos

Asistir con cálculos de dosis

Realizar chequeos en tiempo real (interacciones D-D)

Asistir con monitoreo inteligente en las terapias

Soporte para la toma de decisiones

Bates, DW. N Engl J Med. 2003; 348:2526-34

¿Alguna de estas estrategias podrían evitar los errores que conocen o se imaginaron?¿Cómo?

Principales aplicaciones de soporte a las decisiones clínicas

Computerized Physician Order Entry

Bombas de infusión inteligentes

Códigos de barras

Monitores inteligentes

Notificación informatizada de resultados críticos de exámenes complementarios

Monitoreo computarizado de Eventos Adversos a Drogas

Traqueo de resultados anormales de exámenes complementarios

Bates, DW. N Engl J Med. 2003; 348:2526-34

CuCuáándo y cundo y cuáánto?nto?

BAJO

ALTO

ALTO

IMP

AC

TO

COSTO

Hacer Primero Invertir

No Molestarse

Eliminar electrólitos

concentrados

Farmacéutico en UCI

dedicados

Dispensar por Unidosis

Vademecumde bolsillo

Educación prescriptiva

Limitar las abreviaciones

Interacciones droga-comida

Monitoreo automático de Eventos Adversos a

Drogas

Código de Barras

CPOEBombas de infusión

inteligentes

Intervención en base de datos

Órdenes de indicaciones preimpresas

Computerized Physician Order Entry

Es la intervención más poderosa si cuenta con sistemas de soporte para la toma de decisiones

Así puede dar un alto nivel de beneficioBrindar información en el momento adecuadoMostrar resultados de laboratorioDosificación asistida por algoritmosRealizar chequeos de interacciones

Droga-Droga - Droga-LaboratorioDroga-Alergia - Droga-Condición del paciente

Droga-Alimento

Proponer estudios de seguimiento

Indicaciones MIndicaciones Méédicas en Internacidicas en Internacióónn

Proyecto Italica

Indicaciones MIndicaciones Méédicas en Internacidicas en Internacióónn

Proyecto Italica

Indicaciones de infusiones venosasIndicaciones de infusiones venosas

Proyecto Italica

36

Indicaciones MIndicaciones Méédicas en Ambulatoriodicas en Ambulatorio

Proyecto Italica

37

BBúúsqueda por squeda por MonodrogaMonodroga

Proyecto Italica

38

Resultados de BResultados de Búúsquedasqueda

Proyecto Italica

39

Ordenamiento por ProductoOrdenamiento por Producto

Proyecto Italica

40

SelecciSeleccióón de una Presentacin de una Presentacióón Farmacoln Farmacolóógicagica

Proyecto Italica

41

Detalles de la Presentación Seleccionada

Proyecto Italica

42

AsociaciAsociacióón Indicacin Indicacióónn--ProblemaProblema

Proyecto Italica

43

PosologPosologííaa

Proyecto Italica

44

ActualizaciActualizacióón del consumo actual y generacin del consumo actual y generacióón n

de la recetade la receta

Proyecto Italica

45

GeneraciGeneracióón de la recetan de la receta

Proyecto Italica

46

Registro en papel de la recetaRegistro en papel de la receta

Proyecto Italica

Base de conocimiento para el ajuste de dosis

Farmacólogo clínico como coordinadorDos médicos con 20hs semanales para la carga de la informaciónRondas de revisión de dominios por especialistasCompletadas 900 monodrogas y 3500 indicaciones

EDI: monografía

Creación de la base de Interacciones

Visualización desde la HCE

Sistemas ClSistemas Clíínicos para el soporte en la toma de nicos para el soporte en la toma de

decisionesdecisiones

Cualquier programa de computadoras diseñado para ayudar al profesional de la salud en la toma de decisiones clínicas

Acceso a fuentes de Información contextual (infobuttons), la interpretación queda en el usuario

Herramientas para focalizar la atención Recordatorios (practicas preventivas)Alertas (valores anormales)

Herramienta para proveer información paciente específicasGuías de práctica clínicaAsistentes para el diagnóstico

La InformaciLa Informacióón y la Toma de Decisionesn y la Toma de Decisiones

InformaciInformaci óónn

Soporte a la Soporte a la toma de toma de decisionesdecisiones

Tipos de información

ForsytheForsythe DE. DE. ComputComput BiomedBiomed Res. 1992 Res. 1992 AprApr;25(2):181;25(2):181--200 200

Estereotipos, conocimientos que se adquieren en la infancia, con la socialización, información no documentada sobre eventos adversos de una droga

Conocimientos que se adquieren en un ambiente específico de trabajo, conocimiento sobre un paciente en particular

Información contenida en libros y revistasBases de datos bibliográficas

Información en historias clínicas y sistemas de información en salud

Especificidad de la información

General Específica

For

mal

Info

rmal

For

mal

idad

de

la in

form

ació

n

Tipos de información

HershHersh WR. JAMA. 2002 Oct 23WR. JAMA. 2002 Oct 23--30;288(16):195530;288(16):1955--8 8

KNOWLEDGEBASED

PATIENTCENTERED

Especificidad de la información

General EspecíficaF

orm

alIn

form

al

For

mal

idad

de

la in

form

ació

n

Sistemas Clínicos para el soporte en la toma de decisiones

Bases de conocimiento

médico

Bases de conocimiento

médico

Información centrada en el

paciente

Información centrada en el

paciente

Reglas médicasReglas médicas

Producto (recordatorios,

alarmas)

Producto (recordatorios,

alarmas)

TERMINOLOG

TERMINOLOGÍÍAS CONTROLADAS

AS CONTROLADAS

¿Por qué es importante el control terminológico?

Fuentes de información

Centradas en el conocimiento médico

Haynes RB. ACP J Club. 2001 Mar-Apr;134(2):A11-3

?

Fuentes de informaciFuentes de informacióónn

Centradas en información del paciente

Integración de las fuentes

TE

RM

INO

LOG

ÍAS

CO

NT

RO

LAD

AS

TE

RM

INO

LOG

ÍAS

CO

NT

RO

LAD

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SM

OT

OR

DE

RE

GLA

S

ME

DIC

AS

Performance de los CDSS

(Garg 2005) hace una revisión sistemática sobre la utilidad de los CDSS

Recordatorio de Prácticas Preventiva21 Trials

76% demostraron mejoras

Sistemas para el manejo de enfermedades40 Trials

62% demostraron mejoras

Sistemas para dosificación y prescripción de fármacos

29 Trials

62% demostraron mejoras

Garg AX. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1223-38

Pueden generar nuevos errores?

En un anEn un anáálisis de una HCE con ingreso de ordenes mlisis de una HCE con ingreso de ordenes méédicas y dicas y su relacisu relacióón con la generacin con la generacióón de erroresn de errores

Promovía 22 tipos de riesgos de cometer errores relacionados a la medicación75% de los residentes reportó que dichos errores eran frecuentes

Una editorial criticUna editorial criticóó el anel anáálisislisisSistema desactualizadoNo respetaba el workflow asistencialMuchas pantallas inútilesMala base de conocimiento

Koppel R. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1197-203

Bates DW. J Biomed Inform. 2005 Aug;38(4):259-61

10 mandamientos para un efectivo CDSS

1. La velocidad es todo2. Anticiparse a las necesidades y brindar información en tiempo

real3. Acomodarse al workflow asistencial4. Pequeñas cosas pueden hacer una gran diferencia5. Los médicos se resisten a que los interrumpan6. Cambiar de dirección es bueno7. Intervenciones simples trabajan mejor8. Preguntar por información esta bien, pero debe asegurarse que

realmente es necesario9. Monitorear el impacto, dar feedback, y responda10. Sistemas basados en el conocimiento deben ser administrado,

mantenidos y auditados

J Am Med Inform Assoc. 2003;10:523–530

Tiempo de gatillar la guía de practica clínicaDificultad en el usoUtilidad del contenido ofrecidoAplicaciones stand alone pobremente integradasPop-ups y alertas que irrumpen el flujo de trabajoIntervenciones separadas de las acciones esperadasFalta de relevancia a la vista del profesionalAusencia de suficiente información codificada para

alimentar el CDSSEl desafio: construir CDSS con contenido sofisticad o

que no interrumpa el workflow y sea fácil de usar

Limitaciones de los CDSS

Validación oportuna

Proceso en línea con la prescripciónAplicación de sistemas de soporteGenerar alarmas sobre fraccionamiento del cuidadoVerificar diluciones y reconstituciones indicadasComunicación efectivaTrabajo en equipo

Administración correcta

Gestión de información

Gestión de información

Muchas herramientas pero.........

hernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.ar