Equilibrio idrico Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-elettrolitico ed acido-

base in dialisibase in dialisiDr. Marco Dr. Marco MaranoMarano

REQUISITI MINIMI REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI TECNOLOGICI

DGRCDGRC 73017301 31/12/0131/12/01

EmogasanalisiEmogasanalisi

Saturimetria pulsataSaturimetria pulsata

SSppOO22

•Presenza del “polso” •Frequenza cardiaca

•Ritmo % ossigenazione Hb

Saturimetria pulsata

Saturimetria pulsata

•Presenza della FAV

•Sfigmomanometro

•Vasocostrizione

•Movimenti

•Cerotti

PERFUSIONE

Doppler:Doppler:flusso esclusivamente diastolico

Angiografia:Angiografia:stenosi serrata art. succlavia

PERFUSIONE

SpO2 come test BED-SIDE di perfusione arteriosa

CHIUSURA DELLA FAV

CVC tunnellizzato

EmogasanalisiEmogasanalisi

pH pCO2

HCO3- AG

Na+ K+ Cl-

iCa++Hb Hct

PO2 SO2 PCO2 P50 ctO2 AaDO2

PRELIEVOPRELIEVO

Siringa eparinata

ma vuota !

L’eparina sodica sottostima il calcio

ionizzato

DILUIZIONE CAMPIONE (Spazio morto siringa = 0.2 ml)

• Impegnativa• Ripetibile poche volte• Accurata emostasi

• Impegnativa• Ripetibile poche volte• Accurata emostasi

• Attendibilità

SaO2

=SpO2

98

98

SaO2

<<

SpO2

NON IDONEO

91

98

SaO2

>>

SpO2

FURTO - SHOCK

98

85

EABEABvalori normalivalori normali

K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003;

Lowrie EG & Lew NL. Semin Nephrol 1992

media ± DS

1° DIALISI 19,5 ± 2,3

2° DIALISI 20,6 ± 2,2

3° DIALISI 20,9 ± 2,3

325 campioni

62 pazienti

HCO3

troppo troppo RenaGelRenaGel

HCOHCO33-- < 19 < 19 mEq/LmEq/L

Gennari FJ. Semin Dial 2000

THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD BICARBONATE DURING A STANDARD HDBICARBONATE DURING A STANDARD HD

[HCO3]D = 35 mmol/L

M. Feriani. Behaviour of acid–base control with different dialysis schedules

Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 62–65

~20 L

~40 L50 Kg

FJ Gennari: The ventilatory response to changes in

serum HCO3 is normal in patients with ESRD

pCOpCO22 ATTESAATTESA = 1,5 * HCO = 1,5 * HCO33 + 8 + 8

pCO2

EABEABvalori normalivalori normali

pH 7,2pH 7,2

↑↑ Contrattilità miocardicaContrattilità miocardica

↑↑ Disponibilità di ODisponibilità di O22 per i tessuti per i tessuti

↑↑ Produzione di ATPProduzione di ATP

↓ ↓ Consumo di ATPConsumo di ATP

↑↑ iCaiCa

PROTEZIONE DA PROTEZIONE DA DANNO IPOSSICODANNO IPOSSICO

ma inma in quest’altro contesto….quest’altro contesto….

Ossigenazione dei tessutiOssigenazione dei tessuti

Gittata CardiacaGittata Cardiaca

HbHb ** 1,34 1,34 * * SOSO22

**

Hb SO2 Ct arterioso O2

15 98 % 20 ml

15 90 % 18.1 ml

10 98 % 13.4 ml

8 90 % 10 ml

MECCANISMI DI COMPENSOMECCANISMI DI COMPENSO– Aumento della FE– Aumento della FC

Aumento estrazione tissutale di O2

(↓SvO2)

EritropoietinaEritropoietina

ctO2 = Hb * 1,34 * SO2

= 12= 12

GAS analisiGAS analisi

SO2

PO2

P50

9098

%

Ipocapnia

Alcalosi

Ipofosforemia

Ipercapnia

Acidosi

Ipertermia

DisponibilitàDisponibilità di ossigeno di ossigeno per i tessutiper i tessuti

mai vista in dialisi una

cosa simile !!!

Ossigeno nel sangueOssigeno nel sangue

POPO22 < 60 < 60 mmHgmmHg

Insufficienza RespiratoriaInsufficienza Respiratoria

Tipo 1Tipo 1 Alterazione dello Alterazione dello scambioscambio gassoso alveolare gassoso alveolare

Ventilazione normale o aumentataVentilazione normale o aumentata

COCO22 ↓↓ (Alc Resp) (Alc Resp)

Tipo 2Tipo 2 Riduzione della Riduzione della ventilazioneventilazione polmonare polmonare

COCO22 ↑↑ (Ac. Resp) (Ac. Resp)

2121%%

PiO2 = 713 x FiO2

PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2

OO2

OO2

COCO22

150 150 mmHgmmHg

100 100 mmHgmmHg

Frazione inspirata di Ossigeno FiO2

Pressione inspiratoria di O2 PiO2

Pressione alveolare di O2 PAO2

2121%%

PiO2 = 713 x FiO2

PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2

OO2

OO2

150 150 mmHgmmHg

100 100 mmHgmmHg

Frazione inspirata di Ossigeno FiO2

Pressione inspiratoria di O2 PiO2

Pressione alveolare di O2 PAO2

OO2

90 90 mmHgmmHg

Pressione arteriosa di O2

PaO2

AaDOAaDO22 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

Alterazioni rapporto V/Q

Difetto di diffusioneAUMENTO DELLO SPESSORE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 2-3 μ)

AUMENTO della quantità di ACQUA NELL’INTERSTIZIO

RIDUZIONE SUPERFICIE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 1/3)

AaDOAaDO22 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2

Misura l’efficienza dello Misura l’efficienza dello scambio dei gas a livello alveolare. dei gas a livello alveolare.

Non aumenta nelle alterazioni della Non aumenta nelle alterazioni della ventilazione polmonare. polmonare.

↑AaDO

2

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

AaDOAaDO22 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2

età 4

4 ___ + vn =

< 20 mmHg

normalenormale POLMONE ASCIUTTO !POLMONE ASCIUTTO !

elevatoelevato TREND !TREND !

DOSE elevata di ODOSE elevata di O22

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSOGRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

1 l/min 24%

2 l/min 28%

3 l/min 32%

4 l/min 36%

5 l/min 40%

FiO2

PO2 attesa = FiO2 x 5

DOSE di ODOSE di O22

P/FP/F

• Corretta interpretazione dell’ipossiemia

• Indice di gravità

<200 200-400 > 400

rapporto tra PO2 misurata e FiO2 somministrata

DISPNEA

DIALISI

PA FC SpO2

FR & T

ELETTROLITI EMOGAS

DISPNEA INSORTA DOPO DISPNEA INSORTA DOPO CONFEZIONAMENTO FAV CONFEZIONAMENTO FAV

IN CARDIOPATICOIN CARDIOPATICO

PA 80 mmHg

K 5 (stamattina)

Brutto ECG

e io lo e io lo dovrei dovrei

dializzare ?!dializzare ?!??

DIALISI D’URGENZADIALISI D’URGENZA

dalla Sala Operatoria O2 terapia 3 lt/min

disorientato, dispnoico, pallido, sudato

PAS 80mmHg FR 24 SpO2=82%

sottopeso !sottopeso !

ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA

ALCALOSI RESPIRATORIAALCALOSI RESPIRATORIA

Insufficienza renale, ipoperfusione

Ipossia Insuff.respiratoria→

Deficit di ventilazione

↑CO2

iperK

IPERVENTILAIPERVENTILADEFICIT di SCAMBIO

gravegrave

•Edema polmonare

•Polmonite

•Embolia polmonare

PO2 ATTESA = 5 volte la FiO2 =5x30= 150

P/F = 51,5 / 0,32 = 160

EABEAB

Se il pH è normale..

… si mette male !!!

CO2: ATTESA 1,5* HCO3 + 8 = 34CO2: IPERVENTILAIPERVENTILA

HCO3 ↓

OssigenazioneOssigenazione

PAS 80 mmHg

senza tachicardia

ctO2 Hb * 1,34 * SO2

82 un un buon buon segnosegno

……

PO2 ↓

& Perfusione& Perfusione

80 mmHg 100/60 110/60

82 86 90 93 95

30’ 60’ 90’ 120’0’

- 0,3 Kg - 1 Kg

FREQUENZAFREQUENZARESPIRATORIARESPIRATORIA Sempre elevata:

oltre 20

• Rx torace: accentuazione della trama

• Troponina: normale

• D-dimero ↑↑• Ecocardiogramma: CMP dilatativa• Scintigrafia polmonare

Ecodoppler arti inferiori: negativo

DIAGNOSIDIAGNOSI confezionamento FAV complicato confezionamento FAV complicato da microembolia polmonare da microembolia polmonare

Intervallo lungoIntervallo lungo

Dispnea intensaDispnea intensa

in in dialisi !!dialisi !!

!!

PA 200/100

FC 95

3 Kg incremento

(95 Kg)

SpO2

82%

TachipneaT normale

EDEMA POLMONARE EDEMA POLMONARE (per pletora idrica)(per pletora idrica)

P/F (49 / 0.21) >200

Posso farcela da solo !!

INSUFFICIENZA

RESPIRATORIA

pCO2 normale o bassa

DEFICIT dello SCAMBIO POLMONARE

EDEMA POLMONARE EDEMA POLMONARE (per pletora idrica)(per pletora idrica)

Peso iniziale 95 92,3 90 86,2

Peso finale 90,5 88 86,5 83

14 feb14 feb 16 feb16 feb18 feb18 feb

AaDO2 60.5 34.7 28.3 22.6

Dopo 12

mesi

23,4

87,2

84

14 marzo14 marzo

6,7

APR

• A Maggio 67,3 Kg

• A Luglio 69,2 Kg

• A Settembre 70,5 Kg

Ca-antagonistaBeta-bloccanteACE-inibitore

130/80 &Ipotensione intradialitica

ACE-inibitore

28,9 mmHg

25,8 mmHg

23,7 mmHg

AaDO2

• Dopo 12 mesi 72,5 Kg 22,4 mmHg

NaNa

HCOHCO33

Na K Ca MgNa K Ca Mg

Cl acetatoCl acetato

GlucosioGlucosio

ConducibilitàConducibilità BicarbonatoBicarbonato

pHpH 7.069 7.069

pOpO22 141.3 141.3

pCOpCO22 108.2 108.2

HCOHCO33 30.6 30.6

7.0 - 7.27.0 - 7.2

100 - 140100 - 140

80 - 12080 - 120

30 - 3430 - 34

COCO22

COCO22

COCO22

COCO22

COCO22COCO22COCO22

COCO22

COCO22

vv

aa

Sangue arteriosoSangue

arterioso

Sangue venoso centrale

Sangue venoso centrale

pHpH

pCOpCO22

HCOHCO33

POPO22

SOSO22

CtOCtO22

7,278

45,2

20,7

82,3

95,9

13,7

RIDOTTA OSSIGENAZIONE TISSUTALE

PvO2 < 40 mmHg SvO2 < 75%

aa vcvc7,250

53,1

22,8

32,9

52,1

7,2

OER= 45%

COMPONENTE CARDIACA

C(a-v)O2

METABOLISMO ANAEROBIO

P(v-a)CO2

7,97,9 vn<5 11,911,9 vn<5

IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,,IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,,

7,276

46,9

21,4

86

96,4

14,3

7,239

58,8

24,6

30,1

48,6

7,1

Dializzato con BPCODializzato con BPCO

Una acidosi inaspettata ….Una acidosi inaspettata ….mi controllate mi controllate il potassio ?il potassio ?Una acidosi Una acidosi respiratoria respiratoria

curiosamente curiosamente non ipossica è non ipossica è

fortemente fortemente suggestiva disuggestiva di

RICIRCOLO ! RICIRCOLO !

Il saturimetro misura ossigenazione e perfusione

L’impiego contemporaneo di saturimetro ed emogas esplora l’efficienza della FAV

Correggere l’acidosi, ma non sempre.....Epo: guardare l’Hb ma anche il Ctot di O2 L’EGA consente di interpretare l’ipossiemia e

prevederne l’evoluzione (quando chiamare il 118)

Il polmone “umido” può essere individuato e l’edema polmonare può essere prevenuto (↑ AaDO2)

Dialisi → carico di CO2 non sempre tolleratoEmogas dal CVC: “finestra sui tessuti”Acidosi respiratoria senza ipossia → ricircolo

ti faccio ti faccio un un

EMOGASEMOGAS

Scappo a Scappo a tutto GAStutto GAS

CONCLUSIONICONCLUSIONIEMOGAS A TUTTIEMOGAS A TUTTI