EpilessiaEpilessia

Cenni StoriciCenni Storici

“ Chissà perchè le note di Gerschwin, le imprese di Cesare, la prosa di Flaubert e Dostoevskij, i dipinti di Van Gogh non sono ancora serviti a squarciare il mantello nero che avvolge questa malattia. La storia li ricorda come geni, i malati di epilessia come esempi”(Ragno)

Cenni StoriciCenni Storici

• “Epi-lambaneinen”: essere colto di sorpresa• Prima descrizione di una crisi oltre 3000 anni fa,

in arcadico• “Sul morbo sacro”, 480 a.C., Ippocrate• Galeno II sec. d.C. • “Male comiziale” presso gli antichi Romani • Nel Medioevo “possessione del demonio”• Per San Tommaso l’epilettico è “profeta da parte

del diavolo…”

EpidemiologiaEpidemiologia

• Le stime di prevalenza dell’epilessia sono intorno a 0.5-0.7 %, ma più verosimilmente la prevalenza è dell’1% (epilessia “nascosta”)

• L’incidenza è di 40-50 nuovi casi/100.000 abitanti all’anno

Le crisi epilettiche Le crisi epilettiche

• La crisi è espressione di una scarica improvvisa, eccessiva e ipersincrona di una popolazione neuronale ipereccitabile

• La sintomatologia delle crisi è stereotipata per ciascun tipo di crisi, e deriva oltre che dalla sede dove ha origine la scarica, anche dalla sua maggiore o minore diffusione negli emisferi cerebrali

• Alla crisi si associano alterazioni del tracciato EEG caratteristiche

• Perché si possa parlare di epilessia è necessaria la ricorrenza delle crisi. Una singola crisi non costituisce quindi epilessia. Si calcola che il 5% della popolazione abbia nell’arco della propria vita una crisi epilettica

Classificazione internazionale Classificazione internazionale delle crisi epilettiche (1981)delle crisi epilettiche (1981)

A. CRISI PARZIALI

1. Semplici (senza alterazione dello stato i coscienza)- con sintomi motori- con sintomi sensoriali- con sintomi autonomici- con sintomi psichici

2. Complesse (con alterazione della coscienza)- con sola alterazione della coscienza- con automatismi

3. Parziali secondariamente generalizzate

B. CRISI GENERALIZZATE

- crisi di assenza- crisi miocloniche- crisi cloniche- crisi toniche- crisi atoniche- crisi tonico-cloniche

S. epiletticheS. epilettiche

• Idiopatiche

• Sintomatiche

• Correlate a specifiche situazioni (convulsioni febbrili, alcol, droghe)

Crisi parziali semplici Crisi parziali semplici con sintomi motoricon sintomi motori

• Sono causate da scariche epilettiche localizzate nelle aree motorie della

corteccia

• Contrazioni tonico-cloniche localizzate ad una determinata area del corpo

• Le clonie possono rimanere localizzate o diffondersi a gruppi muscolari

contigui, in relazione al diffondersi della scarica epilettogena ad aree

vicine (marcia Jacksoniana)

• Esempi:

• clonie della mano che si diffondono all’avambraccio e quindi a tutto l’arto

superiore. Può seguire paresi di Todd da alcuni minuti a alcune ore.

• Crisi avversive con rotazione della testa (di solito verso il lato opposto al

focolaio)

• Sintomi disfasici con arresto dell’eloquio, palilalia o vocalizzazioni

Crisi parziali semplici Crisi parziali semplici con sintomi sensitivi o sensorialicon sintomi sensitivi o sensoriali

• Sono causate da scariche epilettiche

localizzate nelle aree sensitive primarie o

sensoriali della corteccia

• Le prime si manifestano con parestesie, che

possono presentare il fenomeno della marcia

• Le crisi a carico dei sensi speciali

comprendono crisi uditive, visive, olfattive e

gustative

Crisi parziali semplici con Crisi parziali semplici con sintomi autonomicisintomi autonomici

• Sono la conseguenza di crisi che coinvolgono le strutture opercolo-insulari e l’amigdala

• Manifestazioni oro-digestive, vascolari , cardiache, viscerali, sessuali (salivazione, deglutizione, peso epigastrico, eruttazione arrossamento del volto, tachicardia, borborigmi, enuresi…)

Crisi parziali semplici Crisi parziali semplici con sintomi psichicicon sintomi psichici

• Spesso non è facile verificare se il contatto con l’ambiente sia mantenuto, la sintomatologia è variabile:

• -uncus: sintomi cognitivi-dismnesici ( déja-vu, déja-vécu, jamais-vu, jamais-vécu, stato sognante, pensiero forzato…)

• -strutture basali temporo-frontali: sintomi istintivo-affettivi (sensazione di ansia, di paura, estasi, fame, sete …)

• -aree associative visive, acustiche, e somatognosiche: sintomi psico-sensoriali illusionali e allucinatori (scene complesse, musiche, voci…)

Crisi parziali complesseCrisi parziali complesse

• Originano nella corteccia associativa temporo-frontale. Sono caratterizzate dalla perdita di coscienza e sono quindi coperte da amnesia

Con semplice interruzione della coscienza Con automatismi:• Oroalimentari (leccamento, suzione,

masticazione, deglutizione…)• Gestuali (grattarsi, abbottonarsi…)• Verbali (suoni inarticolati, frasi stereotipate,

risata…)• Ambulatoriali (alzarsi, camminare…)

Crisi parzialiCrisi parziali

• Possono concludersi come tali o divenire complesse o secondariamente generalizzate per diffusione della scarica

• Dato che con la diffusione si ha perdita di coscienza il paziente ricorderà solo l’inizio della crisi, cioè la sintomatologia della crisi parziale semplice, e tenderà ad interpretare questi sintomi come sintomi “premonitori” . E’ a tali sintomi premonitori (che in realtà sono già l’inizio della crisi) che si dà il nome di “aura epilettica”

Crisi generalizzateCrisi generalizzate

• La scarica coinvolge fin dall’inizio entrambi gli emisferi cerebrali, e si ha quindi perdita di coscienza

• CRISI di ASSENZA (“piccolo male”)• Età infantile, breve sospensione dello stato di

coscienza (5-15 sec.), talora associate a manifestazioni miocloniche, atoniche, ipertoniche, vegetative o da automatismi

• EEG: complessi punta-onda bilaterali sincroni e simmetrici a 3 Hz.

Crisi generalizzateCrisi generalizzate

• CRISI TONICO-CLONICHE (“grande male”)

• Fase tonica (10-20 sec.), caduta a terra spesso con importanti traumi cranio-facciali, grido rauco, contrattura di tutta la muscolatura, iperestensione capo, tronco, AI e flessione AS, morsus linguale, incontinenza sfinterica

• Fase clonica (30 sec.) rilassamento intermittente della muscolatura con ritmiche interruzioni dell’ipertono, che determinano mioclonie passive con riduzione progressiva della frequenza, l’apnea protratta determina cianosi. Alla fine rilassamento e fuoriuscita di saliva mista a sangue

• Fase post-critica (min-ore) coma con ipotonia generalizzata, poi stato confusionale, talora sonno profondo

• EEG: scarica bilaterali di punte di ampiezza crescente (fase tonica), onde lente di interruzione (fase clonica), ampie onde lente (fase post-critica)

EEG GMEEG GM

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

• Crisi sincopali• Crisi ipniche• TIA• Crisi psicogene o pseudo-crisi

Eziopatogenesi dell’epilessiaEziopatogenesi dell’epilessia

1. Fattori genetici2. Fattori acquisiti

Disordini della migrazione neuronale (DMN):• Forme infantili, spesso farmacoresistenti e associate a

cerebropatia con oligofrenia (es. Eterotopia, displasia, pachigiria, lissencefalia…)

Disordini malformativi da alterata proliferazione (prevalentemente genetici):

• Facomatosi (es. Sclerosi tuberosa, neurofibromatosi…)• S. di Aicardi (agenesia corpo calloso e DMN) Patologia perinatale e sclerosi temporale mesiale (STM):• Encefalopatia ipossico-ischemica perinatale, nel 90% dei casi

la noxa agirebbe durante la vita intrauterina (es. cardipatia materna, emolisi da incompatibilità materno-fetale, m. della placente, prematuranza…)

Eziopatogenesi dell’epilessiaEziopatogenesi dell’epilessia

2. Fattori acquisiti

• TRAUMI CRANICI• Crisi precoci (entro 7 gg)• Crisi tardive (dopo 7 gg) • Il termine di epilessia post-traumatica è attribuito solo al ripetersi

di crisi tardive. Compare nel 50% dei casi entro un anno e nell’80% dei casi entro 2 anni dal trauma.

• Fattori di rischio per epilessia post-traumatica:• Contusione cerebrale associata a emorragia• Frattura infossata della teca• Crisi precoci• Durata della perdita di coscienza al momento del trauma

• TUMORI CEREBRALI

• MALATTIE CEREBROVASCOLARI (ictus ischemico ed emorragico, MAV)

STATO DI MALESTATO DI MALE

• Si ha stato di male ogniqualvolta si abbia una crisi prolungata o il ripetersi di crisi così ravvicinate che tra una crisi e l’altra persistono turbe della coscienza

• La causa più frequente in soggetti epilettici in trattamento è la brusca interruzione della terapia, altre cause sono tumori, encefaliti, squilibri elettrolitici o metabolici, intossicazioni

• Stato di male generalizzato convulsivo• Emergenza terapeutica , exitus 10%• Collasso cardio-circolatorio, edema cerebrale con lesioni

neuronali anossico-ischemiche che divengono irreversibili dopo 30-60 min.

• Stato di male generalizzato non convulsivoSuccessione ravvicinata di assenze

• Stato di male parzialeSuccessione ravvicinata di crisi parziali semplici o complesse

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

• VECCHI FARMACI:

• Fenobarbital• Dintoina• Primidone• Benzodiazepine• Carbamazepina• Valproato (PM, crisi miocloniche)• Etosuccimide (PM)

• NUOVI FARMACI:

• Vigabatrin• Lamotrigina• Gabapentin• Felbamato• Topiramato• Tiagabina• Levetiracetam

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

• L’inizio del trattamento trova indicazione solo quando 2 o più crisi si ripetano

• Iniziare con monoterapia, valutare il range terapeutico al raggiungimento dello “steady state”

• Probabilità di remissione stabile 70-80%• Possibilità di sospensione dopo 3-5 anni in

assenza di crisi, con divezzamento molto graduale in almeno 12 mesi.

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

• Indicazione in paz. farmacoresistenti anche alla politerapia (circa 30%)

• Prerequisiti:• Epilessia parziale• Zona epilettogena unica e stabile• La zona epilettogena deve essere situata in un’area

corticale la cui asportazione non esiti in deficit neurologici

• Valida collaborazione del paz. nella fase di valutazione pre-chirurgica

TERAPIA DELLO STATO DI MALETERAPIA DELLO STATO DI MALE

• E’ un’emergenza medica assoluta e va trattato immediatamente

• BDZ e.v. (Diazepam 10 mg, o Lorazepam 4 mg), ripetibili

• Fenitoina e.v. 50 mg./min. fino alla dose totale di 15-20 mg pro Kg di peso corporeo

• Indispensabile monitoraggio respiro, PA, ECG e eventualmente EEG

• Correzione squilibri elettrolitici e metabolici• In caso di insuccesso anestesia generale