EPILESSIA

25.03.2004

COS’E’ UNA CRISI EPILETTICA?

• Evento clinico accessuale , a semeiologia proteiforme ma stereotipa nella sua presentazione intrasoggetto, dovuto ad una scarica neuronale abnorme

COS’E’L’EPILESSIA• Sindrome clinica, eterogenea per

eziologia e presentazione, caratterizzata dalla RIPETIZIONE di crisi epilettiche NON SINTOMATICHE di una lesione ACUTA del sistema nervoso

Epilessia: definizioni.

• Crisi sintomatica acuta. Conseguente ad evidente evento patologico immediatamente precedente; può essere isolata.

• Crisi sintomatica remota. Conseguente a pregressa lesione cerebrale.

• Stato di male epilettico. Le crisi sono continue o si ripetono senza il ritorno di una funzionalità neurologica normale tra le singole crisi.

Classificazione delle crisi(ILAE, 1981)

crisi generalizzate

Assenze tipicheAssenze atipicheCrisi mioclonicheCrisi tonicheCrisi atonicheCrisi tonico-cloniche

crisi parzialiSempliciComplesse Con generalizzazione secondaria

CRISI GENERALIZZATE

• La scarica parossistica interessa fino dall’esordio i due emisferi cerebrali e sembra coinvolgere contemporaneamente l’insieme della corteccia cerebrale

• Clinicamente, non vi sono segni o sintomi che facciano pensare ad una partenza in un sistema anatomico o funzionale localizzato

• Le manifestazioni motorie, quando presenti, sono bilaterali

ASSENZE: CRISI DI BREVE DURATA, LA CUI MANIFESTAZIONE

PRINCIPALE E’ UNA ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA

TIPICHE• Esordio e fine

bruschi• Complessi punta-

onda a 3 Hz diffusi all’EEG

• Osservabili in epilessie generalizzate idiopatiche

ATIPICHE• Esordio e fine più

progressivi e meno differenziabili

• Alterazione della coscienza in genere meno profonda

• Osservabili in epilessie sintomatiche dell’infanzia

MIOCLONIE

• Contrazioni muscolari simultanee di agonisti ed antagonisti

• Brevi, con tipografia ed intensità variabile, talora massive (con caduta), talora parcellari

• Tipiche di alcune epilessie generalizzate, sia idiopatiche (sindrome di Janz), che sintomatiche (epilessia miocloniche progressive)

CRISI TONICHE

• Contrazione della muscolatura assiale o di tutta la muscolatura, della durata di alcuni secondi

• Associate solitamente ad alterazione della coscienza ed a manifestazioni vegetative

• Si osservano in epilessie sintomatiche (Lennox-Gastaut)

CRISI ATONICHE

• Improvvisa risoluzione del tono muscolare, con caduta violenta e traumatizzante

• Talora parcellari (caduta del capo)• Osservabili in epilessie

sintomatiche• Talora associata a mioclono (crisi

mioclono-astatica)

CRISI TONICO-CLONICA(GRANDE MALE)

• Si manifestano senza prodromi, con tre fasi• Fase tonica (10-20 secondi): perdita di

coscienza, spesso preceduta da grido, contrazione sostenuta di tutta la muscolatura, può esserci morsus

• Fase clonica: Progressiva comparsa di scosse muscolari bilaterali e simmetriche, ritmiche, di ampiezza progressivamente maggiore

• Fase post-critica: coma, ipotonia, progressiva ripresa della coscienza

CRISI PARZIALI• La scarica parossistica interessa

inizialmente un settore limitato della corteccia cerebrale (ZONA EPILETTOGENA)

• La semeiologia clinica delle crisi parziali dipende strettamente e direttamente dalle caratteristiche anatomofunzionali del circuito epilettogeno, e cioè dall’area di partenza (importanza del sintomo iniziale) e dalle strutture via via reclutate

CRISI PARZIALI

SEMPLICI: coscienza integra, il paziente ricorda la crisi e la può descrivere

COMPLESSE:rottura del contatto con l’ambiente, spesso associata ad automatismi di vario tipo, coperte da amnesia parziale o totale

MOTORIE-Cloniche-Versive-Posturali-fonatorie

SENSITIVE-Somatosensitive-Visive-Uditive-Gustative-olfattive

VEGETATIVE

PSICHICHE

SIGNIFICATO LOCALIZZATORIO DELLE CRISI PARZIALI

MOTORIE Area rolandica controlaterale

VERSIVE Area 8 oculogira, area supplementare

POSTURALI Area 6

ANARTRICHE Piede 3 circonvoluzione frontale

SOMATOSENSITIVE Aree postrolandiche controlaterali

VISIVE Aree occipitali e temporali posteriori

UDITIVE Prima circonvoluzione temporale

OLFATTIVE Aree orbitofrontali, uncus temporale

GUSTATIVE Lobo insula

PSICHICHE Aree limbiche, necortex temporale

AUTOMATISMI-OROALIMENTARI

Aree limbiche, temporomesiali, amigdala

AUTOMATISMI “BIZZARRI”

Aree frontali

Asse sintomatologico

epilessia generalizzata

idiopaticacriptogenetica

sintomatica

epilessia parziale

idiopaticacriptogenetica

sintomatica

Asse

eziopatogenetico

ILAE, 1989

EPILESSIE GENERALIZZATE

• Si presentano con crisi generalizzate

• EEG con segni epilettiformi generalizzati

• Presentazione età-dipendente

Criptogenetiche/sintomatiche

Legate a lesioni strutturali

Associate ad altri segni neurologici

IdiopaticheGeneticamente

determinate

Talora ereditarie

Non legate ad apparenti lesioni strutturali

Benigne (buona risposta alla terapia, non defcit

aggiuntivi)

EPILESSIE GENERALIZZATE IDIOPATICHE

(in ordine di età)

• EPILESSIA MIOCLONICA BENIGNA

• EPILESSIA CON ASSENZE DELL’INFANZIA

• EPILESSIA CON ASSENZE DEL GIOVANE

• EPILESSIA MIOCLONICA GIOVANILE

• EPILESSIA CON GRANDE MALE AL RISVEGLIO

EPILESSIA CON ASSENZE DELL’INFANZIA

• Esordio: 4-6 anni• Numerosissime (anche >200) assenze tipiche al

giorno, tipicamente scatenate dall’ iperventilazione• EEG: normale attività di fondo, complessi punta-

onda regolari a 3 Hz• Non deficit neurologici associati• Guarigione nel 50-60% dei casi con l’adolescenza• Risposta a: VPA, ETS, LTG

EPILESSIA CON ASSENZE DEL GIOVANE

• Esordio: 8-10 anni• Assenze tipiche, meno frequenti rispetto alla forma

infantile. Possibili scatti mioclonici e, più tardivamente, GTC

• EEG: normale attività di fondo, complessi punta-onda regolari a 3,5-4 Hz

• Non deficit neurologici associati• Guarigione più rara, con frequenti recidive GTC in

età più tardiva• Risposta a: VPA, ETS, LTG

EPILESSIA MIOCLONICA GIOVANILE(sindrome di Janz)

• Esordio: 14-18 anni• Mioclonie al mattino al risveglio, GTC. Possibili

sporadiche assenze tipiche• EEG: normale attività di fondo, complessi punta e

polipunta-onda irregolari a 3,5-4 Hz. Fotosensibilità in circa il 20% dei casi

• Sensibilità alla deprivazione di sonno• Recidiva alla sospensione della terapia nel 90% dei

casi. Farmacoresistenza 10% dei casi• Risposta a: VPA, PB, LTG. Peggioramento da CBZ e

PHT

EPILESSIA con GRANDE MALE al RISVEGLIO

• Esordio: 18-20 anni• Crisi tonico-cloniche d’emblée al risveglio oppure in

ore serali• EEG: normale attività di fondo, complessi punta e

polipunta-onda irregolari a 3,5-4 Hz. Spesso EEG normale in più controll

• Risposta a: VPA, PB, CBZ….

EPILESSIA con MIOCLONIE PALPEBRALI ed ASSENZE (sindrome di Jeavons)

• Esordio: 4-8 anni• Prevalenza del sesso femminile• Mioclonie rapide delle palpebre, talora associate a brevi

mioclonie in retroversione del collo e a breve rottura del contatto

• GTC solo in età più tardiva, sporadici• Scatenamento da parte delle variazioni di luce e dalla

chiusura occhi• EEG: polipunte e punta-onda indotti dalla chiusura degli

occhi• Risposta clinica incompleta

SINDROME DI WEST

• Può essere criptogenetica o sintomatica (tipico: sclerosi tuberosa)

• Esordio: 4-7 mesi• Spasmi in flessione o in estensione• Arresto dello sviluppo psicomotorio• Risposta alla terapia spesso scarsa, con prognosi

severa• EEG: ipsaritmia• Risposta a: ACTH, VGB

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT

• Può essere criptogenetica o sintomatica • Esordio: 1-8 anni• Associazione di: crisi atoniche, crisi toniche nel

sonno. Assenze atipiche, crisi tonico-cloniche• Arresto dello sviluppo psicomotorio• Risposta alla terapia spesso scarsa, con prognosi

severa• EEG: punta-onda diffuse a 2 Hz o meno

EPILESSIA MIOCLONICA SEVERA dell’INFANZIA (sindrome di Dravet)

• Esordio: 4-8 mesi con crisi febbrili• Familiarità per epilessia generalizzata e CF• Comparsa successiva di crisi non febbrili polimorfe

– Crisi cloniche prolungate– Crisi miocloniche– GTC– Crisi parziali motorie con generalizzazione secondaria

• Regressione delle funzioni cognitive• Farmacoresistenza quasi completa• Peggioramento indotto da LTG (stato di male mioclonico)

EPILESSIE MIOCLONICHE PROGRESSIVE

• Patologie geneticamente determinate caratterizzate da epilessia mioclonica, ma con sviluppo, più o meno precoce, di altri deficit neurologici (atassia, ritardo mentale, paresi, cecità…)

• Sviluppo progressivo di farmacoresistenza

• Sono esempi: sindrome di Unverricht-Lundborg, sindrome di Lafora, MERFF…

ALTRE EPILESSIE GENERAIZZATE IDIOPATICHE

(Non classificate nel 1989, ma delineate come sindromi a sé stanti o classificate in altri gruppi)

• Epilessia con convulsioni febbrili plus

• Epilessia con mioclonie palpebrali ed assenze (sindrome di Jeavons)

• Epilessia mioclono-astatica

• Epilessia mioclonica severa dell’infanzia

EPILESSIE PARZIALI IDIOPATICHE• EPILESSIA RIFLESSA DA LETTURA

• EPILESSIA A PAROSSISMI ROLANDICI

– E’ la forma più frequente di epilessia infantile

– Esordio: 3-9 anni

– Guarigione nel 100% dei casi

– Possibile non trattarle

• EPILESSIA IDIOPATICA OCCIPITALE

– Esordio 2-8 anni

– Sintomi visivi e/o vegetativi

– Prognosi buona

• EPILESSIA FRONTALE NOTTURNA FAMILIARE AUTOSOMICA DOMINANTE

• EPILESSIA TEMPORALE FAMILIARE

EPILESSIE PARZIALI SINTOMATICHE E CRIPTOGENETICHE

= EPILESSIE LOBARI

EPILESSIA (-E) DEL LOBO TEMPORALE

MESIALE e LATERALE

la più frequente delle e. parziali;

la più comune sindrome epilettica nell’adulto;

spesso farmacoresistente

esordio: bambino, giovane adulto

anamnesi spesso positiva per: - familiarità

- convulsioni febbrili

EPILESSIE PARZIALI TEMPORALICRISI PARZIALI SEMPLICI

sintomi psichici (paura, angoscia)

allucinazioni mnesiche, situazionali (déjà/jamais vu/veçu)

fenomeni sensoriali: olfattivi, uditivi

“aura” epigastrica

CRISI PARZIALI COMPLESSE

interruzione del contatto con l’ambiente

staring (arresto motorio)

automatismi, specie oro-alimentari (masticazione), ma anche gestuali

segni vegetative (pallore, flushing, midriasi, orripilazione)

durata superiore a 1’

EPILESSIE PARZIALI TEMPORALI

CRISI SECONDARIAMENTE GENERALIZZATA

Confusione post-critica

EEG intercritico:

• frequenti i falsi negativi

• anomalie “epilettiformi” (punte, sharp waves, complessi punta-onda) o onde lente uni- o bi-laterali

EPILESSIE PARZIALI TEMPORALI

MESIALE

paura ed altri sintomi emozionali

allucinazioni olfattive

sensazioni vegetative (epigastriche)

LATERALE

allucinazioni semplici, uditive, vestibolari o gustative

afasia sensoriale

fenomeni sensori-motori focali

EPILESSIE PARZIALI TEMPORALILOCALIZZAZIONE DEL FOCUS EPILETTOGENO:

• ipertono, se presente, è solitamente controlaterale

• automatismi spesso prevalenti ipsilateralmente

• Emisfero DOMINANTE

afasia critica e post-critica

maggiore durata dello stato post-critico

(generalizzazione secondaria più frequente)

(deviazione forzata controlaterale del capo)

• Emisfero NON DOMINANTE

déjà vu

verbalizzazione ictale

allucinazioni visive complesse

EPILESSIE DEL LOBO FRONTALEAREA SUPPLEMENTARE MOTORIA

crisi posturali (schermidore), toniche focali

CINGOLO

crisi parziali complesse, automatismi gestuali motori complessi,

sintomi autonomici, sintomi affettivi

REGIONE ANTERIORE FRONTOPOLARE

ORBITO-FRONTALE

DORSOLATERALE

OPERCOLARE

masticazione, salivazione, deglutizione ...

CORTECCIA MOTORIA

crisi parziali semplici motorie, marcia jacksoniana,

paralisi di Todd

CRISI PARZIALI COMPLESSETEMPORALI

FRONTALIAURA: frequente, polimorfa

DURATA: 1 - 2 minuti

Frequenza: plurimensile

ESORDIO: staring

AUTOMATISMI: semplici, oroalimentari

VOCALIZZAZIONE: semplice

POST-CRITICO: 15-30 minuti

AURA: più rara, poco specifica

DURATA: 10-60 secondi

Crisi plurigiornaliere, spesso in cluster

Frequenti crisi notturne

vocalizzazione, espress.paura

complessi e bizzarri

bizzarra: urla, imprecazioni

minimo o assente

CONVULSIONI FEBBRILICONVULSIONI FEBBRILI

Il più comune disturbo critico dell’infanzia

(2 - 5 % di tutti i bambini di età inferiore a 5 anni)

Crisi per lo più benigne

Fattori genetici, età dipendenti (6 mesi - 2 anni)

Recidiva nel 40% dei casi

Solo il 2-4 % dei casi sviluppano in seguito epilessia

(rischio maggiore per crisi prolungate e complesse)

GEFS+

EZIOLOGIA DELLE EPILESSIE

• GENETICA: ipotizzata per le forme idiopatiche, verificata solo in alcune sindromi particolari– MULTIFATTORIALE– MENDELIANA (DOMINANTE, RECESSIVA,

LEGATA A X, MITOCONDRIALE)

• ANOMALIE CROMOSOMICHE– Monosomia 4p-, X fragile, sindrome di

Angelman, trisomia 12p, cromosoma 20 ad anello, Down, Klinefelter

EZIOLOGIA DELLE EPILESSIE

• ANOMALIE DI SVILUPPO CORTICALE– Lissencefalia– Eterotopia a banda– Eterotopia periventricolare– Emimegalencefalia– Schizencefalia– Displasia corticale focale– Sindrome di Aicardi

• LESIONI PRE- E PERINATALI• MALATTIE INFETTIVE DEL SNC

EZIOLOGIA DELLE EPILESSIE

• TUMORI CEREBRALI (10-15% delle epilessie dell’adulto)

• SCLEROSI MESIALE• MALFORMAZIONI VASCOLARI• MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI• TRAUMI CRANICI• PATOLOGIE DEGENERATIVE SNC

(m. di Alzheimer..)

DIAGNOSI EPILESSIA

EZIOLOGICA

SINDROMICA

ANAMNESIEEG (intercritico, critico, Holter, video-EEG)

TC

RM

SPECT-PET

TEST GENETICI

EEG

Gli elettrodi sono disposti sullo scalpo sulla base di alcuni punti di repere (nasion ed inion) in modo che corrispondano alle aree corticali sottostanti.

Il sistema di piazzamento e denominazione degli elettrodi è denominato “SISTEMA 10-20”.

Consiste nella registrazione, dalla superficie dello scalpo, dell’attività elettrica spontanea della

corteccia cerebrale

EEG

• EEG: – dati in favore di epilessia– diagnosi sindromica

solo il 35% dei soggetti epilettici ha anomalie specifiche alla 1.a registrazione; un altro 50% presenta anomalie in registrazioni successive; il restante 15% non presenta mai anomalie

EEG• EEG: metodiche di

attivazione– iperventilazione– stimolazione luminosa

intermittente– sonno

Video-EEG

“Holter”-EEG: registrazione prolungata in soggetti fuori dal laboratorio; utile per diagnosi differenziale

Stereo-EEG: registrazione con elettrodi intracerebrali; solo in valutazione prechirurgica

EEG intercritico nell’epilessia: utilità

1. Diagnosi di positività

2. Diagnosi sindromica

3. Valutazione di improvviso deterioramento cognitivo

4. Indicazione chirurgica

5. Rischio di recidiva dopo la prima crisi

6. Rischio di recidiva dopo sospensione terapia

NO (solitamente): valutazione del follow-up

EEG: grafoelementi epilettiformi intercritici

1. Parossistici = chiaramente distinti dall’attività di fondo

2. Brusco cambiamento di polarità = morfologia puntuta

3. Durata inferiore a 200 ms

4. Corrispondenti ad un campo elettrico “fisiologico”

inoltre, solitamente:

5. Polarità negativa

6. Seguiti da onda lenta

MONITORAGGIO VIDEO-EEG PROLUNGATO:

Indicazioni (AEEG society, 1994)

DIAGNOSI… Di episodi critici di natura incerta Di episodi critici in pz epilettici, in caso di

modificazioni sostanziali della semeiologia critica.

CLASSIFICAZIONE… Della semeiologia critica in diagnosi sindromiche non

precisate Del tipo e della frequenza delle anomalie critiche e

intercritiche Della relazione degli episodi critici con stimoli

specifici

QUANTIFICAZIONE… Della frequenza di episodi critici in pz non in grado di

segnalare o ricordare le crisi

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Tecnica a raggi X

Offre informazioni strutturali

Vantaggi: poco costosa, rapida

esecuzione

Svantaggi: potere di

risoluzione nettamente

inferiore rispetto alla Rm

RISONANZA MAGNETICAIndagine

strutturale

L’immagine viene costruita sulla base

delle onde radio emesse dagli atomi

di idrogeno stimolati da un

campo magnetico

Alta capacità di risoluzione

Possibilità di ricostruzione

dell’immagine in tre dimensioni

SCLEROSI TEMPORALE MESIALE

SCLEROSI TUBEROSA

GANGLIOGLIOMA

Epilessia: diagnosi differenziale

• Lipotimia - Sincope• Ipoglicemia• Emicrania con aura• Parasonnie e disturbi del sonno• Attacchi ischemici transitori• Disturbi del movimento (discinesia, distonie, tics)• Patologie psichiatriche (attacchi di panico, crisi

“isteriche” - “pseudocrisi”, simulazione, stati di depersonalizzazione, agitazione e automatismi in psicosi e oligofrenie)

STORIA CLINICA DELLE EPILESSIE

• Rischio di ricorrenza dopo prima crisi spontanea: 80% a 3 anni

• Risposta ottimale al trattamento: 70%

• Recidive dopo sospensione trattamento: dipendente dalla sindrome (20-50%)

• Farmacoresistenza: 20-30%

Epilessia: terapia

• Il trattamento viene solitamente iniziato dopo la 2.a crisi.

• Trattamento iniziale: monoterapia.• Scelta del farmaco e posologia: individualizzate, in

base a:– tipo di crisi e sindrome– età e peso– tolleranza individuale al farmaco– compliance– coesistenza di altre malattie e altre terapie

Epilessia: terapia

• Fallimento 1.a monoterapia:– seconda monoterapia– politerapia, sulla base delle possibili interazioni

farmacocinetiche (minime) e farmacodinamiche (massime)

• Unico criterio di efficacia: andamento della frequenza critica.– Il “dosaggio” plasmatico ha valore solo indicativo– La persistenza di anomalie EEG non indica fallimento

terapeutico

Epilessia: terapia, inizio

• Rischio di epilessia no terapia• Crisi unica no terapia

Eccezioni: disturbo cerebrale progressivo

EEG marcatamente alterato

• Due o più crisi monoterapiaEccezioni:

crisi molto distanziate (> 1 anno) = oligoepilessia

fattori precipitanti identificati (e. riflessa, farmaci, alccol, sostanze)

probabile cattiva compliance (es. disturbo personalità)

scelta del paziente o dei parenti

Epilessia: terapia, sospensione

Requisiti:– assenza di ogni tipo di crisi da almeno 2-3 anni– consenso informato del paziente

Fattori favorevoli sfavorevoli– epilessia infantile - esordio tardivo– epilessia idiopatica - parziali– assenza lesioni, ENO negativo– breve durata malattia– EEG normale– non guidatore

Epilessia: farmaci antiepilettici (AED)

Meccanismi d’azione– aumento inbizione GABA-mediata– riduzione fenomeni eccitatori sinaptici (glutammato)– riduzione delle scariche indotte da correnti Na+ e Ca++

voltaggio-dipendenti

CARBAMAZEPINA (Tegretol ®)

• Farmaco appartenente alla categoria dei triciclici, prime sperimentazioni negli anni’50

• Agisce sulla conduttanza dei canali del Na+, riducendo il firing ripetitivo di potenziali di azione ad alta frequenza

• Proposti anche altri meccanismi, meno sicuri

CARBAMAZEPINA (Tegretol ®)

• Esiste solo in formulazione orale, biodisponibilità 75-85%, con marcate variazioni interindividuali

• Metabolita attivo: 10,11 epossido

• Altamente metabolizzata a livello epatico

• Effetto induttore ed autoinduttore

• Molte interazioni con altri farmaci

• Principali effetti collaterali (30-50% dei pazienti) (necessaria sospensione in 5-10%):– Sedazione, atassia,

vertigine– Nistagmo, diplopia– Nausea, tremore,

mioclonie• Effetti idiosincrasici:

– Reazioni cutanee– Agranulocitosi– Epatopatia

VALPROATO (Depakin ®)

• Sintetizzato come solvente nel 1882, utilizzato come AED dagli anni’60

• Meccanismo di azione non ancora del tutto precisato

• Buone caratteristiche farmacocinetiche (con l’eccezione di elevato legame alle proteine)

• Disponibile anche in formulazione EV e retard (Depakin Chrono)

• Non induttore epatico, ma aumenta la concentrazione di PB e LTG

VALPROATO (Depakin ®)

• Buona la tolleranza, ma effetti collaterali di tipo endocrino, specie nelle donne, e alcuni effetti idiosincrasici gravi (pancreatiti, epatiti fulminanti anche fatali, specie nei bambini < 2 anni)

• Teratogeno più di altri farmaci

• Efficacia marcata, ad ampio spettro. Viene considerato farmaco di prima linea in pressochè tutti i tipi di crisi

Stato di male epilettico

Crisi ripetute e prolungate• due o più crisi senza completo ricupero delle funzioni

neurologiche tra le crisi• attività critica più o meno continua per 30’ o più

Classificazione:• generalizzato convulsivo• parziale semplice (epilessia parziale continua)• non convulsivo

– parziale complesso– assenza

Stato di male epilettico: terapia

• Accesso venoso; urgenze ematologiche; tiamina 100 mg; glucosata 50% 50 cc

• Lorazepam i.v. (0,1 mg/kg [< 2 mg/min]), oppure diazepam (0,2 mg/kg [< 5 mg/min])

• Se inefficace: fenitoina i.v. (Aurantin) 20 mg(kg < 50 mg/min) monitorando P.A. ed ECG

• id.: ulteriori 20 mg(kg fenitoina i.v.• id.: assistenza respiratoria; fenobarbitale 20 mg/kg• id.: coma barbiturico (pentobarbital) a dosi

sopprimenti attività EEG

Epilessia: terapia chirurgica

Riservata alle epilessie farmacoresistenti gravi, con importanti limitazioni delle vita quotidiana

• Interventi palliativi– callosotomia, transezioni subpiali, emisferectomia– cercano di migliorare la frequenza critica, senza pretese di

guarigione

• Interventi curativi– asportazione del focolaio epilettogeno– possibili solo in epilessie a focolaio unico, localizzato in

sedi la cui asportazione non comporti deficit neurologici– valutazione prechirurgica approfondita