Legionella in ospedale

Epidemiologia Sistemi di sorveglianza

e di contenimento del rischioPiano di autocontrollo

Lodola L., Muzzi A.Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico

San Matteo Pavia

I GERMI “WATERBORNE”

Legionella spp

Pseudomonas spp

Staphylococcus spp

Enterobacter spp

Legionella spp

StoriaStoria

Filadelfia, 1976: 220 casi, 29 morti (avevano presenziato ad una conferenza nel Bellevue Stratford Hotel).

Il patogeno fu identificato e chiamato “Legionella Pneumophila”;

furono poi identificati altri precedenti episodi epidemici.

Filadelfia, 1976: 220 casi, 29 morti (avevano presenziato ad una conferenza nel Bellevue Stratford Hotel).

Il patogeno fu identificato e chiamato “Legionella Pneumophila”;

furono poi identificati altri precedenti episodi epidemici.

Il Bellevue Stratford Hotel

IMPIANTI E PROCESSI TECNOLOGICI A RISCHIO

Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi tecnologiciche comportano un moderato riscaldamentodell’acqua e la sua nebulizzazione:

- Impianti di condizionamento- Bagni (apertura rubinetto o doccia)- Torri di raffreddamento- Impianti irrigazione giardini- Vasche idromassaggio- Fontane decorative

Il biofilm

CLINICA

• Febbre di Pontiac

• Malattia dei Legionari

I SISTEMI DI CONTENIMENTOIl contenimento della Legionella spp nella rete idrica di unospedale resta un problema complesso e di grande attualità.Nonostante alcune divergenze teoriche, la presenza delmicrorganismo nell’acqua unitamente alla comparsa di nuovicasi di malattia di origine nosocomiale, possono essereprevenute con efficaci sistemi di disinfezione applicati allarete idrica. La maggior parte degli ospedali italiani adotta inprima istanza lo shock termico e l’iperclorazione che tuttavianon sempre determinano una riduzione duratura dellacolonizzazione degli impianti. Più recentemente, comesistemi di disinfezione alternativi, sono stati introdotti ilbiosssido di cloro che negli USA e ad alcuni Paesi europeisono divenuti trattamenti di scelta e sistemi di filtrazione peri reparti critici raccomandati in diverse linee guida nazionalied internazionali.

LA PREVENZIONE PRIMARIAACCORGIMENTI IMPIANTISTICI

Da : Cavani - Prevenzione e controllo della contaminazione da legionella e altri Germi acquatici. Aggiornamenti su procedure e tecniche di disinfezione

SISTEMI DI CONTROLLO

• Monitoraggio periodico delle UFC/L• Monitoraggio periodico dei sistemi di

trattamento (concentrazioni e funzionalità)• Mantenere sempre alta l’attenzione clinica ed

il sospetto di eziologia da Legionella nelle polmoniti

• Mantenere T°acqua > 55 °C

I LIVELLI DI CONTAMINAZIONE

• REPARTI CON PAZIENTI AD ALTO RISCHIO = 0 UFC/L (obiettivo da raggiungere)100 UFC/L (obiettivo minimo)

• ALTRI REPARTI = < 1000 UFC/L

?

Da : Marchegiano P - Prevenzione e controllo della contaminazione da legionella e altri Germi acquatici. Aggiornamenti su procedure e tecniche di disinfezione

Da : Cauteruccio - Prevenzione e controllo della contaminazione da legionella e altri Germi acquatici. Aggiornamenti su procedure e tecniche di disinfezione

Mezzi fisici di disinfezioneTemperatura: la temperatura minima efficace è paria 60°C. La condizione per garantire la disinfezionedell’acqua è il flussaggio dell’acqua a 60°C in tuttele uscite (rubinetti, docce ecc.) per almeno 30 minutiogni giorno, ed il mantenimento dell’acqua adalmeno 60°C nel sistema, altrimenti Legionellaricompare entro poche settimane. I trattamentitermici non sono però sempre applicabili, date leelevate temperature da mantenere, la resistenzameccanica dei materiali dell’impianto ed anche ilconsistente consumo energetico

Mezzi fisici di disinfezione

Radiazione ultravioletta: Agisce sul DNAimpedendone la replicazione ed ha massimaattività disinfettante a 254 nm. Data lamancanza di potere residuo, i raggi UV da solinon sono sufficienti a controllare la presenza diLegionella. La torbidità dell’acqua, la presenzadi biofilm e depositi possono agire da barrieraalla radiazione e proteggere i batteri dall’azionedisinfettante

Mezzi fisici di disinfezione

Filtrazione: tale tecnica si basasull’impiego di filtri da applicare ai puntid’uso (rubinetti, docce) che fornisconoacqua esente da Legionella spp. Sonoutilizzati soprattutto in ambito ospedalieroper la protezione dei pazienti e deglioperatori sanitari dei reparti a rischio

Mezzi chimici di disinfezione

Ioni metallici: Rame ed argento interferisconocon i sistemi enzimatici della respirazionecellulare e si legano al DNA con un effettosinergico. Sono aggiunti nell’acquaelettroliticamente o come ioni metallici inquantità pari a 100-400 µg/L per il rame e 10-40µg/L per l’argento. L’utilizzo degli ioni richiedeuna attenta valutazione delle dosi secondo lecaratteristiche del sistema, il monitoraggio deilivelli raggiunti ed una costante manutenzionedegli elettrodi

Mezzi chimici di disinfezione

Cloro gassoso o ipoclorito di sodio o di calcio : Legionellaspp è particolarmente resistente alla clorazione, soprattuttoquando si trova in associazione con amebe o cisti di amebe.L’iperclorazione shock prevede l’immissione nel sistema didosi elevate di cloro (20-50 mg/L), il drenaggio dell’acqua ed ilpassaggio di nuova acqua fino ad avere una concentrazionedi cloro di circa 1 mg/L. L’iperclorazione continua consistenell’iniezione continua di cloro in modo da avere circa 2 mg/Ldi cloro libero ai rubinetti. I principali svantaggi dellaclorazione sono la corrosione delle tubature, la formazione disottoprodotti organici tossici (trialometani), l ’alterazione delsapore e dell ’ odore dell ’ acqua e la ricolonizzazione delsistema idrico nel lungo periodo;

Mezzi chimici di disinfezione

Biossido di cloro: E’ un gas preparato in situ ed usato per la disinfezione dell’acqua potabile. A differenza del cloro non determina formazione di composti organo clorurati e riduce fortemente il biofilm;

Mezzi chimici di disinfezione

Clorammine (monoclorammina, NH2Cl): Sono più stabili del cloro libero, hanno un maggior potere residuo, non danno origine a trialometani e penetrano meglio nel biofilm. Sono attualmente in fase di sperimentazione, con risultati preliminari interessanti

Mezzi chimici di disinfezione

Ozono: agisce rapidamente danneggiando il DNA batterico. E’ più efficace del cloro, ma non ha potere residuo;

Mezzi chimici di disinfezione

Perossido di idrogeno e argento: questo trattamento si basa sull’utilizzo di una soluzione stabile di perossido di idrogeno e ioni argento, che agiscono con effetto sinergico e sono in grado di demolire anche il biofilm. E’ una tecnica recente che necessita di ulteriori conferme sperimentali

BIOSSIDO DI CLORO

•L'efficienza battericida e' relativamente invariata a valori di pH tra 4 e 10;

•Il biossido di cloro e' chiaramente superiore al cloro nella distruzione di spore, batteri, virus a altri organismi patogeni;

•Il tempo di contatto necessario e' più basso che per il cloro;

• I fenomeni di corrosione sono nettamente inferiori rispetto al cloro.

•E’ possibile utilizzare un prodotto microfilmante per proteggere i tubi dalla corrosione;

•Distrugge i precursori di THM;

•ClO2 distrugge i fenoli e non ha odore distintivo;

BIOSSIDO DI CLORO

CHIMICA DEL ClO2

2NaClO2 + Cl2 => 2ClO2 + 2NaCl

5 NaClO2 + 4HCl => 4 ClO2 + 5NaCl + 2H2O

2 NaClO2 + Na2S2O8 => 2ClO2 + 2Na2SO4

HCl + NaOCl + 2NaClO2 => 2ClO2 + 2NaCl + NaOH

2ClO2 + 2OH- => H2O + ClO3- + ClO2-

Il piano di autocontrollo della Fondazione

IRCCS Policlinico San Matteo

Nel 2010, nell’ottica di un potenziamento emiglioramento delle attività intraprese, preservazionedegli impianti ed adeguamento agli adempimenti edobblighi normativi, D.Lgs 81/2008 e Linee Guida inmateria sono stati implementati:

1) Sistemi a Biossido di Cloro idoneamenteperformanti per la prevenzione della Legionella

2) Sistemi di filtrazione terminale per i reparti criticicaratterizzati quali Dispositivi di Protezione collettivaai sensi della normativa vigente

Modalità di impiego

3) Sistemi di Pre-Filtrazione atti a garantire una generalepulizia e purezza dell’acqua di rete distribuita

4) Sistemi di dosaggio di sostanze anticorrosive aprotezione delle tubature e linee di distribuzione

5) Implementazione di programma restrittivo dimanutenzione, controllo e monitoraggio (Tecnico eMicrobiologico)

6) Piano di Sicurezza ed Incontri mensili multidisciplinar idi revisione

7) Costituzione di un gruppo di lavoro ed unacollaborazione con l ’ INAIL-ISPESL per l ’ identificazionedelle misure di sicurezza da adottare e la revisione criticadelle scelte adottate ed interventi attuati

Modalità di impiego

Costituzione di una collaborazione con l ’ INAIL-ISPESL perl ’ identificazione delle misure di sicurezza da adottare e l arevisione critica delle scelte adottate ed interventi attu ati al finedi :

-Garantire la perfetta aderenza ai disposti del D.Lgs 81/200 8

-Garantire una analisi critica e super-partes dei risultati ottenuti

-Strutturare in accordo con la Direzione Medica e DirezioneAmministrativa un progetto di riduzione dei premi INAIL gra vantisul Ns. istituto grazie ad un corretta implementazione dell estrategie di riduzione del Rischio e scelta/utilizzo di Ido neiSistemi caratterizzati quali Dispositivi di Protezione Co llettiva(Sistemi a Biossido di Cloro e Filtri Terminali opportuname ntevalidati)

In particolare

• Gli impianti idrici; impianti di umidificazione; torri e condensatori evaporativi

• Gli accorgimenti impiantistici• I materiali da utilizzare• I parametri impiantistici da monitorare• I valori di riferimento• La gestione dell’emergenza• Le procedure da adottare • I compiti e le responsabilità • La formazone e DPI

Misure generali e particolari

• Mantenere la temperatura dell’acqua in stoccaggio costantemente

sopra i 50 °C o sotto i 20°C

• Evitare i ristagni d’acqua a temperatura ambiente

• Aprire ciclicamente (almeno 1 volta a settimana) tutti i rubinetti e

tutte le docce che non vengono normalmente utilizzate e far scorrere

l’acqua calda per almeno 10 minuti

• Mantenere puliti e liberi da incrostazioni i diffusori delle docce ed i

rompigetto dei lavandini.

• Svuotare, pulire e disinfettare tutti i serbatoi di accumulo dell’acqua

almeno due volte l’anno

• Sorvegliare e mantenere gli impianti di generazione e dosaggio di

biossido di cloro con verifica di concentrazione residua sui punti distali

non inferiore a 0,2 ppm

CAMPIONI POSITIVI• Effettuare nel minore tempo possibile la

disinfezione degli impianti. Intervenire immediatamente sui bollitori.

• Non far eseguire la doccia ai pazienti, ma eseguire bagno con spugnature di acqua non contaminata

• Installare filtri assoluti idoneamente certificati sulle utenze e/o fornire acqua sterile per le operazioni a rischio di inalazione aerosol

Intervento correttivo di grado 0

• Innalzare il dosaggio di biossido di cloro fino a 0,5 ppm del tratto

di impianto contaminato per 5 giorni consecutivi.

• Pianificare pulizia e disinfezione straordinaria dei filtri assoluti

terminali presso i Reparti ad alto rischio, laddove siano installati.

Intervento correttivo di grado A

• Mettere immediatamente in atto un trattamento di iper-dosaggio

di biossido di cloro fino ad un massimo di 1 ppm del tratto di

impianto contaminato per 5 giorni consecutivi.

• Sostituire i soffioni delle docce ed i rompigetto dei lavandini ed

effettuare il flussaggio delle utenze.

• Istruire i pazienti a non utilizzare le docce se non protette da filtri.

• Ripetere i controlli analitici dell’impianto contaminato.

Intervento correttivo di grado B

• Mettere immediatamente in atto un trattamento di dosaggio

shock di biossido di cloro fino ad un massimo di 10 ppm del tratto di

impianto contaminato per 10 ore consecutive.

• Sostituire i soffioni delle docce ed i rompigetto dei lavandini ed

effettuato flussaggio delle utenze.

• Installare filtri assoluti terminali sulle utenze dei reparti, a partire

da quelli a maggior rischio.

• Istruire i pazienti a non utilizzare le docce se non protette da filtri.

• Vengono ripetuti i controlli analitici dell’impianto contaminato

Intervento correttivo di grado C

• Mettere immediatamente in atto un trattamento di dosaggio

shock di biossido di cloro fino ad un massimo di 15 ppm del tratto di

impianto contaminato per 10 ore consecutive.

• Non utilizzare le docce.

• Installare filtri assoluti terminali sulle utenze a maggior rischio

laddove non fossero già presenti.

• Sostituire i soffioni delle docce ed i rompigetto dei lavandini ed

effettuato flussaggio delle utenze.

• Ripetere i controlli analitici dell’impianto contaminato che deve

essere svuotato e accuratamente sanificato.

• Eseguire un ’ ulteriore analisi del rischio sull ’ impianto e si

individuano gli interventi strutturali adeguati ad eliminare il fattore

di contaminazione.

Intervento correttivo D positività dei controlli in aria

• sostituire i filtri • avviare una pulizia straordinaria e/o sanificazione degli

impianti di condizionamento • rivalutare il rischio

PROBLEMI

Effects of copper-silver ionization

Effects of copper-silver ionization

Effects of copper-silver ionization

Responsabilità penale

L’omissione ingiustificata di misure prevenzionistiche,in rapporto al carattere “regolamentare” delle lineeguida, delinea l’ipotesi della responsabilità per colpa“specifica” , legata all ’ inosservanza di regolamenti,ordini o discipline (art. 43 c.p.).

Due le fattispecie di reato ipotizzabili:• lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) in riferi mento

a casi di malattia guariti• omicidio colposo (art. 589 c.p.) in riferimento a c asi di

malattia ad esito infausto

Naturalmente la responsabilità penale si configura

soltanto se vengono esattamente documentati:• la natura della malattia (o la causa di morte)• un sistema idrico contaminato con cui il

paziente abbia avuto contatti entro un certo arco di tempo prima dell’insorgenza dei sintomi

• l’omissione ingiustificata di misure preventive sul quel sistema idrico

• il nesso causale tra l’omissione di tali misure el’insorgenza della malattia o l’evento mortale.

QUALIFICAZIONE GIURIDICA DELLE

LINEE GUIDA

Le indicazioni tecniche e operativecontenute nelle linee guida:• in parte sono presentate nella veste diraccomandazioni, consigli, suggerimenti,indicazioni preferenziali• in parte sono di tenore più decisamenteprescrittivoEnrico Silingardi - Prevenzione e controllo della contaminazione da Legionella e altri germi acquatici.Aggiornamenti su procedure e tecniche di disinfezione. Modena 21-22- gennaio 2009

Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico - ricettive e termali G.U. n. 28 del 4/2/2005

Premessa delle linee guida:“Il provvedimento è un insieme di suggerimentitecnico-pratici basati sulle evidenzescientifiche più aggiornate la cuiimplementazione non costituisce obbligo per iresponsabili delle strutture ricettive, ma d'altraparte, non li esime dalle responsabilità inerentialla tutela del diritto alla salute del clienteospite”.

In ambiente ospedaliero il rischio deriva da inalazione di acqua contaminata Soggetti a rischio: pazienti ricoverati, immunodepressiOperatori sanitari: in genere gli operatori sanitari non sono considerati soggetti a rischio di contrarre infezione

Procedure di sicurezza e utilizzo di dispositivi protezione individuale

Procedure di sicurezza e utilizzo di dispositivi protezione individuale

• Particolare attenzione va riservata ai tecnici manutentori per possibile inalazione di aerosol di acqua contaminata– Mascherina FFP2 con certificato potere filtrante

nei confronti di agenti biologici, guanti, occhiali

Le metodiche di disinfezione dell ’ acqua,forniscono risultati variabili sui livelli dicolonizzazione da Legionella spp.

I sistemi in grado di influenzare la costituzionee/o la riduzione del biofilm, appaiono i più promettentiperché consentono di ottenere riduzioni più duraturedella colonizzazione.

Limitatamente all’esperienza del nostro Istituto,maturata nel corso degli ultimi 15 anni, laionizzazione a rame-argento e soprattutto il biossidodi cloro, sono risultati i sistemi più efficaci per ridurrela concentrazione di Legionella spp dalla rete idricaed il numero dei casi di Legionellosi di origineospedaliera.

Conclusioni

Conclusioni

Il successo degli interventi è possibile solo con un approccio multidisciplinare in cui siano presenti tutte le competenze necessarie: medico igienista, infettivologo, chimico,

ingegnere.Devono necessariamente essere coinvolte, nei

processi decisionali le diverse strutture dell’ospedale interessate: Direzione Medica

di Presidio, Servizio Prevenzione e Protezione, Provveditorato, Ufficio Tecnico, Ingegneria Clinica, Responsabili dei reparti

ad alto rischio, ecc.