Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze

II° trimestre 2011

Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi

AREA INTERNISTICA

Dott. Simone Ambretti – U.O.Microbiologia – simone.ambretti@aosp.bo.it

Come interpretare i dati2 TIPI DI TABELLE

1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU’ DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI

Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia:• Totale microrganismi isolati• Isolati da Emocolture da sangue periferico• Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale• Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL)• Isolati da pus ed essudati• Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere)

2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO

I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza:

• Staphylococcus aureus• Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium)• Pseudomonas aeruginosa• Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae• Proteus mirabilis

10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU’ FREQUENTEMENTE IN

MATERIALI PATOLOGICI

- I patogeni numericamente prevalenti in AREA INTERNISTICA si confermano anche nel 2° trimestre 2011 Escherichia coli ed Enterococcus faecalis , dato legato soprattutto all’impatto numerico esercitato dagli isolati urinari.

- Seguono, con percentuali leggermente più elevate rispetto all’analogo trimestre del 2010,Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus.ALTRI 17% 19%

Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patolo gici di pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA

ALTRI 22% 24%

Tabella 2 – Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico

- Non considerando i probabili contaminanti, il principale microrganismo patogeno isolato da emocolture da sangue periferico in AREA INTERNISTICA si conferma Escherichia coli, in ulteriore lieve crescita percentuale rispetto all’analogo trimestre 2010 .

-Seguono, tra i principali patogeniStaphylococcus aureus e Klebsiellapneumoniae . , mentre l’isolamento di Staphylococcus epidermidis va sempre valutato in termini critici in assenza di cateteri vascolari.

- Da segnalare anche il numero costantemente importante di candidemie .

TOTALE FLACONI 3508 4020

TOTALE PROBABILI CONTAM. 46 49

% CONTAM. EMOCOLTURE 1.3% 1.2%

- Il numero di emocolture eseguite in AREA INTERNISTICA è notevolmente aumentato (+15%) nel 2°trimestre 2011 rispetto all’analogo periodo del 2010.

- In aumento significativo risulta anche la % di positività, che ha raggiunto nell’ultimo trimestre quasi il 19% per il flacone aerobi

- La % di probabile contaminazione, determinata dal numero di di probabili contaminanti isolati (Staphylococcusepidermidis group + Coagulasenegative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) sul numero totale di flaconi analizzati invece si mantiene costante con una dato di poco superiore all’1%

- Peraltro rimane assolutamente necessario ribadire l’importanza di 2 punti:

1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE MODALITA’ DI PRELIEVO PER EMOCOLTURA

2. LA NECESSITA’ DA PARTE DEL CLINICO DI VALUTARE CRITICAMENTE LE POSITIVITA’ IN EMOCOLTURA DA SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI CONTAMINANTI

Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni

- Per quello che riguarda gli isolati da sangue venoso centrale e da cateteri vascolari i batteri gram-positiviconservano un ruolo di primaria importanza: il patogeno di più frequente riscontro in questo raggruppamento di materiali si conferma infatti anche nel 2°trimestre 2011 Staphylococcusepidermidis, seguito da Staphylococcusaureus.

- Tra i patogeni gram-negativi, prevalgono Klebsiella pneumoniae ed Escherichiacoli .

ALTRI 17% 26%

Tabella 4 – Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale

-Nel 2° trimestre 2011 gli organismi di più frequente riscontro in questo raggruppamento di materiali sono risultati Staphylococcus aureus ed Enterococcus faecalis.

- Seguono, per % di isolamento, tre patogeni gram-negativi: Escherichiacoli, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis .

ALTRI 26% 32%

Tabella 5 – Microrganismi isolati da pus ed essudati

- L’elevata % di isolamento di Candida albicans è da considerare come indice di colonizzazione/contaminazione e non come reale agente eziologico di infezione delle basse vie respiratorie.

-In AREA INTERNISTICA gli organismi patogeni di più frequente riscontro da colturali delle basse vie respiratorie risultano essere classicamente Staphylococcus aureus, che anche nell’ultimo trimestre prevale per numero di isolamenti, e Pseudomonas aeruginosa, che viceversa ha fatto registrare una % insolitamente bassa.

- Seguono Escherichia coli e Klebsiellapneumoniae.

ALTRI 23% 22%

Tabella 6 – Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie

- L’urinocoltura rappresenta un’analisi estremamente utilizzata in area internistica come dimostra l’elevato numero di isolamenti.

- I principali patogeni isolati da campioni urinari risultano Escherichia coli , che conferma il suo ruolo dominante come patogeno urinario (% di isolamento vicina al 44%), ed Enterococcus faecalis , in lieve calo rispetto all’analogo trimestre 2010.

- Seguono con percentuali rilevanti altri batteri gram-negativi quali Klebsiellapneumoniae e Proteus mirabilis.

ALTRI 10% 7%

Tabella 7 – Microrganismi isolati dall’apparato urinario

Adozione delle modalità interpretative europee EUCAST: cosa cambia?

AA partire dal 1/1/2011 ll’U.O. di Microbiologia dell’Ospedale S.Orsola-Mal pighi, come tutti i Laboratori di Microbiologia del

Sistema Regionale dell’Emilia-Romagna per la Sorvegl ianza dell’Antibiotico –Resistenza, ha adottato il sistema interpretativo EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility

Testing ) per la valutazione dei saggi di sensibilità ai far maci antimicrobici

IIN CONSEGUENZA DI TALE CAMBIAMENTO, NEL CONFRONTAR E I DATI DI SENSIBILITA’ DEL 2011 CON QUELLI DEL 2010 BISOGNA CONSIDERARE CHE:

11. Per alcune combinazioni antibiotico/microrganismo l a riduzione del valore di breakpoint determina interpretazioni più restrittive (es.: Pseudomonas aeruginosa / Piperacillina-Tazobactam)

22. Alcune molecole precedentemente valutate sono state eliminate dall’antibiogramma in quanto ritenute da EUCAT non efficaci

33. La valutazione della categoria di sensibilità degli enterobatteri agli antibiotici beta-lattamici non si basa più sulla presenza del meccanismo di resistenza (es.: ESBL, carbapenemasi, ecc. ) ma

unicamente sul valore della MIC (concentrazione min ima inibente) rispetto al breakpoint

MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente

MRSA 39.0% 56.0%

Tabella 8 – Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

Nel II trimestre 2011 si evidenzia un aumento molto importante nella % di meticillino-resistenza nei ceppi isolati in area internistica rispetto all’analogo trimestre del 2010.

Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

*ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibi lità definito da EUCAST è ad un livello di MIC troppo basso per essere valutato con il saggio di s ensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di routine, pertanto l’antibiotico viene refertato unic amente quando la MIC indica una franca resistenza

*

Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

DISTRIBUZIONE MIC VANCOMICINA in ceppi di MRSA

30/42 (73%): MIC vancomicina>=1

NeI II trimestre 2011 non sono stati isolati ceppi di Staphylococcus aureus NON SENSIBILI A VANCOMICINA; peraltro il grafico eviden zia come per gli MRSA isolati in AREA INTERNISTICA nel 73% dei casi la MI C della Vancomicina sia >= 1.

CEFOTAXIME-R/I 33% 31%

CIPROFLOXACINA-R 51% 58%

Tabella 9 – Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

- Le resistenze alle cefalosporine di III generazione (cefotaxime e ceftazidime) nell’ultimo trimestre risultano stabili rispetto all’analogo trimestre del 2010 (-2%), mentre risulta in aumento la resistenza ai fluorochinoloni (+7%), anche a causa della adozione del breakpoint EUCAST.

- Considerando che in area internistica una quota molto rilevante (circa il 75%) degli isolamenti di E. coli sono di origine urinaria, va segnalato come la nitrofurantoinaconservi elevatissimi livelli di sensibilità e anche il cotrimoxazolo abbia % di sensibilità superiori ai chinoloni .

Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

- Nel 2°trimestre 2011, K. pneumoniae evidenzia un importante aumento delle resistenze a molte classi di antibiotici, incluse cefalosp. di III generazione e chinoloni- In particolare, anche in AREA INTERNISTICA emerge il dato preoccupante relativo alla diffusione di ceppi di con ridotta sensibilità ai carbapenemideterminata dalla produzione di carbapenemasi KPC : tali isolati conservano una certa sensibilità unicamente a colistina, gentamicina e tigeciclina e rappresentano pertanto una minaccia molto seria per le limitatissime opzioni terapeutiche.

Tabella 10 – Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae

CEFTAZIDIME-R/I 44% 55%

CIPROFLOXACINA-R 45% 57% Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 38%!!!!

Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae

*ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall’ast erisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i qu ali l’antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la perce ntuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi ded otta dall’ertapenem risulta del 38% circa nel trimestre i n esame, la resistenza alla colistina dell’8%.

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-Nel 2°trimestre 2011 gli isolati di P. mirabilisevidenziano in AREA INTERNISTICA un elevato livello di resistenze a cefalosporine di III generazione, seppure con una lieve riduzione rispetto all’analogo trimestre 2010, e, soprattutto, ai chinoloni

- Per i fluorochinolonil’aumento delle % di resistenza è legato in parte all’adozione dei nuovi breakpoint EUCAST.

Tabella 11 – Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis

CEFOTAXIME-R/I 58% 54%

CIPROFLOXACINA-R/I 63% 81%

Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis

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- Rispetto all’analogo trimestre del 2010, gli isolati di Pseudomonasmostrano in area internistica un livello di resistenze più elevato per alcune molecole antibiotiche anti-pseudomonas.

- In particolare, fanno registrare una notevole riduzione nella % di sensibilità amikacina (-11%) e piperacillina-tazobactam (-25%), fenomeno peraltro dovuto almeno in parte alla riduzione dei breakpoint interpretativi in seguito all’adozione del sistema EUCAST.

Tabella 12 – Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

Tabella 13 – Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi

- Rispetto al II trimestre del 2010, non vi sono variazioni particolarmente significative nella sensibilità di Enterococcus spp. ai farmaci antimicrobici, fatta eccezione per un aumento di resistenza di alto livello agli aminoglicosidi in Enterococcusfaecalis .

- Per quel che riguarda il numero di isolamenti di VRE (Enterococchi vancomicino resistenti), nell’ultimo trimestre ne sono stati isolati 6 (4 Enterococcus faecium e 2 Enterococcus faecalis), tutti con fenotipo VanA e quindi resistenti sia a teicoplanina che a vancomicina.

Sensibilità agli antibiotici degli enterococchiPeriodo: 2011 - 1^ Trimestre

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecium

• Eseguire gli esami colturali prima di impostare l’antibioticoterapiaempirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l’identificazione dell’agente eziologico ed una terapia mirata

• Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica

• Trattare l’infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

• Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali

• A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell’ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica

• Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile

• Seguire le linee guida aziendali per l’antibioticoprofilassi perioperatoriain chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un’unica somministrazione di antibiotico (entro 30-60 minuti dall’incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata.Di norma l’antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Fluorochinoloni

� Sono forti induttori di antibiotico-resistenza

� Il loro uso elevato è associato all’aumento di:

- Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)- Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter)

� Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli , il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50%

� L’UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E’ DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L’ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Cefalosporine di III generazione

� Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza

� Il loro uso elevato è associato all’aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL)

- Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)- Colite da Clostridium difficile

� Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza

� NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Carbapenemici

� Sono potenti induttori di resistenze

� Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC

� Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti

� Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

Glicopeptidi

� Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all’emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina

� Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina

� Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l’oxacillina , battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA