Epidemiologia e Fattori Di Rischio delle LDD

Modulo 3

Lesioni da decubito:epidemiologia e fattori di rischio

Michele Zani Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS)

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?

Alberto Apostoli, nel libro Cura e assistenza al pazientecon ferite acute e ulcere croniche, sottolinea quanto segue:

...limpronta farmacologica terapeutica dellEBM ha orientato e condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95%delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici superadi gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e organizzativi

Seconda distorsione:perdita di vista del paziente nel suo complesso

Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e lattenzione dominante : che medicazione devo usare per guarire questa ferita?, nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazione un aspetto secondario alla capacit di risposta del paziente (Benbow 2007; Tovwler, 2001)

LDD: conoscenza.La cultura del problema (1)

Sapere ci di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio o aggravanti

troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare, da trauma) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...


Definizione 1

definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere,nei casi pi gravi, la muscolatura e le ossa

Essa la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione,o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessutie la strozzatura dei vasi sanguigni


Definizione 2

Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidit) che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristichedel soggetto (et e comorbilit in primo luogo) e/o con particolari condizioni (immobilit, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in conseguenza di una malattia o di un evento traumatico


Descrizione della condizione 1

Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo, frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio

Sono pi frequenti in soggetti che non hanno abilit tali da alleviarele forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee

Queste abilit sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.


Descrizione della condizione 2

Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualit della vitae spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associatea paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della feritae al peggioramento dello stato funzionale

anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubito associata a un aumento del rischio di morte

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.


Essere consapevoli che

molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in attotutte le azioni necessarie MA vero che non tutte sono evitabili

WOCN, 2009; Wallis 2010


LDD

Fattori locali1

2

3IsolamentoPaura

Dolore Morte

Fattori del soggettoParticolari condizioni


Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)

Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero

Unit di terapia intensiva: 72 ore dallammissione

Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio

Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dallammissione

Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte

Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale

Pazienti pediatrici in condizioni di criticit: primo giorno di ricovero in ospedale

Il rischio organizzativo 1

I TEMPI DI INSORGENZA


Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA allinterno di ogni struttura

Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi

Ovviamente persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici, monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta

Il rischio organizzativo 2

LDD: conoscenza.La cultura del problema (10) Il rischio organizzativo 3

1 Ci siamo?

2 I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?

LDD


Fattori locali1

2

3IsolamentoPaura

Dolore Morte

Fattori del soggettoParticolari condizioni

ORGANIZZAZIONEIl progetto


USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casicon et >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari(Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)

AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo lammissione, aumentato dell80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)

I numeri 1

LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting assistenziali

Reparti per acuti 0,4-38%

Residenze Sanitarie Assistenziali 2,2-23,9%

Assistenza domiciliare 0-17%

I numeri 2

Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43

LDD: sensibilit.Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1)

Il rischio di sviluppare unulcera da pressione determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, validoe affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda luso di uno strumento strutturato che sia stato testato in termini di validit e affidabilit, come lindice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk), lindice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e lindicedi Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool)

Best practice guideline Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011


Conclusioni degli autori

Non ci sono evidenze che lutilizzo di strumenti che indicano il rischiodi contrarre una lesione da decubito ne riduca lincidenza

La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubito una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente utilizzate nella pratica clinica

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration


La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personalecon adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo delle LDD e sulle modalit con cui intraprendere e mantenere idonee e corrette misure preventive

Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione del rischio un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche conoscenze e competenze

Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence

LDD: sensibilit.Fattori di rischio integrati (1)

La malnutrizione fortemente associata con il rischio di sviluppare lesionida decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional Assessment. Misurare il peso, laltezza, le modificazioni del peso nel tempoe il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve esserefatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.

LDD: sensibilit.Fattori di rischio integrati (2)

Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizionee sviluppo di LDD

Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e lincapacitdi alimentarsi in modo autonomo

Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per lidentificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea un importante passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragilicon altri fattori di rischio"

Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.

LDD: sensibilit. Pesare i fattori di rischio (1)

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiorifattori di rischio che predispongono lindividuo allo sviluppo di lesioni da pressione

Queste checklist sono spesso sviluppate allinternodi strumenti di valutazione come:

1. Scala di Norton (Norton 1975)

2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985)

3. Scala di Braden (Braden 1987)

Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori pi importantidel rischio ed per questo che esistono pi di 40 scale del rischio che nasconodal lavoro di Norton del 1975

LDD: sensibilit.Pesare i fattori di rischio (2)

chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggettoa sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di curaed quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico pertutti i soggetti in ogni setting di cura

Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio comunqueraccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilit (1)

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Indice di Braden 4 3 2 1PERCEZIONE SENSORIALEAbilit a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacit di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non pu comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. oppureHa impedimento al sensorio che limita la capacit di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremit.

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non pu comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.oppureHa impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la met del corpo.

Completamente limitataNon vi risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.oppureLimitata capacit di percepire dolore in molte zone del corpo.

UMIDITGrado di esposizionedella pelle all'umidit

Raramente bagnatoLa pelle abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine.

Occasionalmente bagnatoLa pelle occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

Costantemente bagnatoLa pelle mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

ATTIVITGrado di attivit fisica

Cammina frequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmenteCammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltronaCapacit di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Completamente allettatoCostretto a letto.

MOBILITCapacit di cambiaree di controllare leposizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremit, ma incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobileNon pu fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

NUTRIZIONEAssunzione usualedi cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

AdeguataMangia pi della met dei pasti, 4 porzioni o pi di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.oppureSi alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la met dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.oppureRiceve meno quantit ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Molto poveraNon mangia mai un pasto completo. Raramente mangia pi di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.oppure a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per pi di 5 giorni.

FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Senza problemi apparentiSi sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenzialeSi muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente pu slittare.

ProblemaRichiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticit, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.

LDD: sensibilit (2)


Indice di Braden 4 3 2 1

PERCEZIONE SENSORIALEAbilit a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacit di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non pu comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la capacit di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremit.

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non pu comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la met del corpo.

Completamente limitataNon vi risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.

oppure

Limitata capacit di percepire dolore in molte zone del corpo.

LDD: sensibilit (3)



UMIDITGrado di esposizione della pelle all'umidit

Raramente bagnato La pelle abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine.

Occasionalmente bagnatoLa pelle occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra una volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno.

Costantemente bagnatoLa pelle mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

LDD: sensibilit (4)



ATTIVITGrado di attivit fisica

Cammina frequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmenteCammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltronaCapacit di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Completamente allettato Costretto a letto.

LDD: sensibilit (5)



MOBILITCapacit di cambiare e di controllare le posizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremit, ma incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobileNon pu fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

LDD: sensibilit (6)



NUTRIZIONEAssunzione usuale di cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti.Non necessita di integratori.

AdeguataMangia pi della met dei pasti, 4 porzioni o pi di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.

oppure

Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la met dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.

oppure

Riceve meno quantit ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Molto poveraNon mangia mai un pasto completo. Raramente mangia pi di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

oppure

a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per pi di 5 giorni.

LDD: sensibilit (7)


FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Senza problemi apparentiSi sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenzialeSi muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente pu slittare.

ProblemaRichiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticit, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.


Conclusioni

Allora oggi credo valga la pena di parlare di

presa in caricodel paziente a rischio

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