EMICRANIA: NUOVI STRUMENTI PER LA

FORMAZIONE E L’EDUCAZIONE CONTINUA

IN MEDICINA GENERALE

16° Congresso S.I.M.G.

Firenze 3 dicembre 1999Gerardo Medea

EMICRANIAun mondo “sommerso”

EMICRANIA 12%

Popolazione: 56 mlPrevalenza: 12%Pazienti emicranici: 6,8 ml

Questo significa che…Questo significa che…

Un medico di MG con 1500 assistiti ha:Un medico di MG con 1500 assistiti ha:

180180 pazienti emicranicipazienti emicranici

0

100

200

FEMMINE MASCHI

Paz

ien

ti e

mic

ran

ici

75%75%

135

25%25%

45

Ma questo non è il percepito attuale del Ma questo non è il percepito attuale del medico di MG medico di MG

12471247

Medici intervistati : 400 con una media di 1247 assistitiISI / indagine ISITEL febbraio 1999

Assistiti in mediaAssistiti in media

Visite settimanaliVisite settimanali

Visite mensili per paz. emicraniciVisite mensili per paz. emicranici

% di diagnosi e terapia% di diagnosi e terapia

Paz. seguiti per emicraniaPaz. seguiti per emicrania

123123

776868

88

base = 207base = 207

20%20%

base = 667base = 667

SOLO ILSOLO IL

36%36%

base = 159base = 159

42%42%

MedicoMedico(di famiglia o specialista)(di famiglia o specialista)

FarmacistaFarmacista NessunoNessuno00

5050

4040

3030

2020

1010

Lifestyle Study 1997. ACC International Limited.Lifestyle Study 1997. ACC International Limited.

Chi consulta il paziente per la propria Chi consulta il paziente per la propria emicrania?emicrania?

La conseguenza in termini di terapiaLa conseguenza in termini di terapiaLARGO USO OTC E POSSIBILE ABUSO DI FARMACILARGO USO OTC E POSSIBILE ABUSO DI FARMACI

0

50

Solo Solo farmaci farmaci

prescritti prescritti dal medicodal medico

Farmaci Farmaci prescritti/prescritti/farmaci da farmaci da

bancobanco

Solo Solo farmaci farmaci da bancoda banco

NullaNulla

807060

3020

10

11%11%

base=1000base=1000

22%22%base=1000base=1000

61%61%

base=1000base=1000

6%6%base=1base=1

000000

40

90

100

Lifestyle Study 1997. ACC International Limited.Lifestyle Study 1997. ACC International Limited.

Oggi per il medico di MG l’emicrania è un...Oggi per il medico di MG l’emicrania è un...

un “sintomo”autogestibiledal paziente...

un problema di competenza specialistica.

problema di difficile gestione...

Perché ricercare i pazienti emicranici?

Perché gli insuccessiPerché gli insuccessi terapeutici ci fannoterapeutici ci fanno “ “perdere” il pazienteperdere” il paziente

Per evitare Per evitare autoprescrizioniautoprescrizioni

e abuso di farmacie abuso di farmaci

La qualità di vita èmolto compromessa

Alti costidiretti ed indiretti

Perché ricercare i pazienti emicranici?

Perché l’emicrania è Perché l’emicrania è sofferenza e disabilitàsofferenza e disabilità

ANALISI DEI COSTIANALISI DEI COSTI(studio METEOR 1998)(studio METEOR 1998)

Costo\ paz \anno %

COSTI DIRETTI

VisiteRicoveriDiagnosticaFarmaci

604.400

96.660304.000122.000

83.000

8,426,210,67,2

COSTI INDIRETTI 552.440 47,6

TOTALE 1.159.840 100

COSTO GLOBALE EMICRANIA: 6.310 miliard di £

52,4

Emicrania vs altre patologie croniche: Emicrania vs altre patologie croniche: qualità della vitaqualità della vita

00

2020

4040

6060

8080

100100

Qu

alit

à d

ella

vit

a, p

un

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gio

(S

F-3

6)Q

ual

ità

del

la v

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pu

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gg

io (

SF

-36)

EmicraniaEmicrania

DepressioneDepressione

OsteoartriteOsteoartrite

DiabeteDiabete

IpertensioneIpertensione

Osterhaus Osterhaus et alet al, 1994, 1994

54.054.0

62.862.866.566.5

76.876.879.079.0

51.351.3

72.672.669.769.7

82.882.8 83.883.8

********

****

********

**

Ruolo della funzione Ruolo della funzione fisicafisica

DoloreDolore

****

**PP<<0.05; **0.05; **PP<<0.0020.002

****

Disabilità psicologica e Disabilità psicologica e funzionale fra gli attacchifunzionale fra gli attacchi

Attacco di emicraniaAttacco di emicrania

----------

Sintomi CliniciSintomi CliniciDoloreDoloreNauseaNauseaFonofobiaFonofobiaFotofobiaFotofobiaVomitoVomito

Disabilità in corsoDisabilità in corsodi attaccodi attacco

Timore per l’attacco successivoTimore per l’attacco successivo

IL CIRCOLO VIZIOSO DELL’EMICRANIA

Qualità della vita nel periodo intercriticoQualità della vita nel periodo intercritico

Clarke et al, 199634

15

27

33

34

35

54

66

0 10 20 30 40 50 60 70 80

% Pazienti

Timore di deludere gli altri

Intacca i rapporti coi famigliari/amici

Intacca i rapporti coicolleghi/ amici sul lavoro

Non essere padroni della situazione

L’emicrania non incidesulla vita

Teme l’emicrania quandoconsidera gli eventi sociali

Ansia per le possibilitàdi promozioni n=158 for IHS-defined migraine

IL PROGRAMMAD’INTERVENTO IN M.G.

FORMAZIONERICERCA

COMUNICAZIONE

SERVIZI

COMUNICAZIONEI pazienti emicranici:

Si autogestisconoil disturbo

Non parlano del loro problema

Hanno paura di gravi malattie

Sono spessodelusi dai

trattamenti

COMUNICAZIONE

• Mass-media:– interviste radiofoniche sul problema cefalea \

emicrania con sintetici consigli comportamentali– articoli su riviste specializzate – articoli monotematici sulle riviste mediche a maggiore

diffusione presso i MMG

• Testo sulla “Gestione del paziente emicranico in MG”

La Gestione del Paziente

EMICRANICOin Medicina Generale

e la diagnosidifferenzialecon le cefaleeprimarie esecondarie

Gerardo MedeaOvidio Brignolicon la collaborazione diGennaro Bussone

S.I.M.G.

FORMAZIONE E RICERCA

• 2 corsi master (1998) per animatori

• 2 corsi master (1999) per animatori

• 120 corsi periferici– obiettivo: aumentare le performance diagnostiche e gestionali del

MMG– strumenti:

• criteri diagnostici IHS• diario emicrania• questionario MIDAS per la valutazione della disabilità

• Ricerca su uso ed abuso di FANS negli emicranici

SERVIZI PER I MMG

• Diffusione e distribuzione di:– criteri diagnostici IHS– Flow-chart diagnostiche e terapeutiche– Diario della cefalea-emicrania– Questionario MIDAS

• Protocollo di gestione del paziente con cefalea-emicrania su Millewin

ITER CEFALEA SECONDARIA

ITER CEFALEA PRIMARIA

FATTORI SCATENANTI- stress- cioccolata

FATTORI DI RISCHIO CEFALEE SECONDARIE- età- trauma cranico

STRUMENTI DIAGNOSTICI- Questionario per diagnosi rapida di emicrania- Griglia anamnestica - Esame obiettivo- Esami strumentali- Criteri IHSSTRUMENTI GESTIONALI- MIDAS- Diario- Fattori scatenanti- Dieta di esclusione

ESAME OBIETTIVO- neg

TERAPIA- Aulin bustine

ACCERTAMENTI- MIDAS

ROSSI MARIA età 43 anni

Monitoraggio Stampa

NOTE- stress da lavoro

0% 100%

Disabilità

Adesione protocollo

1° episodio di cefalea e\opeggioramento cefalea preesistente

SIsospettare una forma

secondaria (*)

Presenza anche solo una di queste caratteristiche:1) Sintomi neurologici: confusione, vertigini, amnesia, deficit sensoriali e\o muscolari, convulsioni, disturbi del visus2) Sintomi generali: astenia, malessere, calo ponderale3) Peggioramento sotto sforzo o con la tosse4) Vomito profuso5) Sede unilaterale fissa6) Segni neurologici

Possibile FORMA SECONDARIA

AccertamentiV. specialistica

Ev. ricovero

SI

(*) Età > 40 anni aumentato rischio di C. secondaria

NOApplicare criteri IHS

per diagnosi cefalee primarie

-dolore: unilaterale, pulsante, d’intensità moderata forte (almeno 2 di queste caratteristiche)- nausea, vomito, foto-fonofobia (almeno uno di questi sintomi)- durata 4-72 ore

EMICRANIAF:M 4:1

Esordio raro > 50 aa

Attacchi preceduti da disturbiindicanti una disfunzione della

corteccia o del tronco encefalico(si sviluppano in più di 4 min.

ma meno di 60 min)

Emicrania con aura:differenziare con epilessia e ictus

Emicrania senza aura:valutare fattori scatenanti

SIalmeno 5episodi

Si No

-dolore gravativo-costrittivo, bilaterale, intensità lieve o moderata, non aggravato dall’attività (almeno due di queste caratteristiche)-durata 30 min-7 gg

CEFALEA TENSIVAF:M 2:1

Presente per >15 gg/mese

Forma cronica

Forma episodica

SI almeno

10 episodi

No

Si No

-almeno 5 episodi di dolore caratterizzati da:-intensità severa, unilaterale insede orbitaria, sovraorbitaria temporale, durata 15-180 min-frequenza attacchi: da 1 ogni 2 gg a 8 al giorno-presenza di almeno 1 sintomo tra: lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea, miosi, ptosi, edema palpebrale, iniez. congiuntivale, sudor. faccia

CEFALEA A GRAPPOLOM:F 6:1

esordio 20-50 anni

I grappoli di dolore sonoseparati da almeno 14 giorni

di remissione

Forma cronica

Forma episodica

No

Si No

SINTOMO CEFALEA(più episodi, no aggravamento

di una cefalea preesistente)Questionarioemicrania:

criteri confermati

EsameObiettivo

Neg.

EMICRANIA

Si

MIDAS Diario

Pos.

Dubbi

No

EsamiSpecialistaOspedale

CEFALEE PRIMARIE

CEFALEESECONDARIE

CEFALEA A GRAPPOLO

Anamnesi approfonditaEsame obiettivo

CEFALEA TENSIVA

Criteri IHS: soffre di mal di testa? Criteri IHS: soffre di mal di testa? SÌSÌ• Quali di queste caratteristiche del dolore sono presenti?Quali di queste caratteristiche del dolore sono presenti?

– UnilateraleUnilaterale– PulsantePulsante– Intensità moderata \ forteIntensità moderata \ forte

• Quali di questi sintomi si accompagna a cefalea?Quali di questi sintomi si accompagna a cefalea?– NauseaNausea– VomitoVomito– Foto e fonofobiaFoto e fonofobia

• Quanto dura l’attacco (senza terapia)?Quanto dura l’attacco (senza terapia)?– Meno di 4 ore Meno di 4 ore – 4-72 ore4-72 ore– Più di 72 ore Più di 72 ore

• Si sono verificati almeno 5 attacchi con queste caratteristiche?Si sono verificati almeno 5 attacchi con queste caratteristiche?– Sì Sì – No No

Se sono presenti 2 caratteristiche,Se sono presenti 2 caratteristiche,si continua l’indaginesi continua l’indagine

Se è presente almeno 1 di questi Se è presente almeno 1 di questi sintomi, si continua l’indaginesintomi, si continua l’indagine

Se l’attacco dura da 4 a 72 ore Se l’attacco dura da 4 a 72 ore si continua l’indaginesi continua l’indagine

Se Sì il paziente è emicranico Se Sì il paziente è emicranico

Diario dell’emicraniaNome paziente_________________________________

Medico curante_________________________________

Data visita________

Terapia sintomatica_____________________________

Terapia preventiva______________________________

Contraccettivi orali______________________________

Terapie ormonali sostitutive_______________________

Esempio di diarioEsempio di diarioMESE DI MARZO

ORE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ...311...18

19

20

21

22

23

24

1

1

2Intensitàdell’attacco

Lieve = 1Moderata = 2Severa = 3

3

2

CICLO MESTRUALE

GIORNI

1

1

2

2

2

Il diario della cefalea

la frequenza degli attacchi la frequenza degli attacchi il rapporto con il periodo mestrualeil rapporto con il periodo mestrualeil rapporto con l’assunzione della pillolail rapporto con l’assunzione della pillolail rapporto con eventuali terapie ormonaliil rapporto con eventuali terapie ormonalila propria situazione (al paziente stesso)la propria situazione (al paziente stesso)

il successo della terapia sintomaticail successo della terapia sintomaticail successo della terapia profilatticail successo della terapia profilattica

Il diario consente di valutare:Il diario consente di valutare:

AA

BB

IL QUESTIONARIO MIDASMIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE

UNO STRUMENTO PER IDENTIFICARE LA TERAPIA APPROPRIATA IN BASE

ALLA GRAVITÀ DI CIASCUN PAZIENTE

UNO STRUMENTO PER VALUTARE IN MODO OBIETTIVOE RIPRODUCIBILE LA GRAVITÀ DELL’ATTACCO

EMICRANICO.

UNO STRUMENTO PER DEFINIRE IL GRADO

DI DISABILITÀ FRA PAZIENTI.

Semplice conteggio dei giorni persi

- al lavoro/scuola,

- nelle attività domestiche,

- nelle attività del tempo libero

Conteggio aggiuntivo dei giorni nei quali la

produttività è stata ridotta del 50% o più

- al lavoro/scuola,

- nelle attività domestiche

IL MIDAS

07-Apr-99

1) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato 1) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato

da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA? da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA?

2) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o 2) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o

al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?

3) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere3) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere

i lavori di casa a causa della CEFALEA? i lavori di casa a causa della CEFALEA?

4) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello svolgere4) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello svolgere

i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?

5) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad attività 5) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad attività

familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA?familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA?

Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5 A.* Per quanti giorni negli ultimi tre mesi ha sofferto di mal di testa?

B.* Su una scala da 0-10, in media quanto sono stati dolorosi questi mal di testa? (0 = nessun dolore; 10 = dolore insopportabile)

IL QUESTIONARIO MIDAS

Versione realizzata dal centro Regionale per la Diagnosi e la Cura delle Cefalee,Versione realizzata dal centro Regionale per la Diagnosi e la Cura delle Cefalee,Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano per lo studio DISCIstituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano per lo studio DISC

Grado MIDAS Punteggio MIDAS

I: disabilità minima o assente 0-5

II: disabilità lieve 6-10

III: disabilità moderata 11-20

IV: disabilità grave 21+

I GRADI MIDAS

Applicazione del MIDAS alla terapia Applicazione del MIDAS alla terapia stratificatastratificata

Il Il paziente paziente emicranicemicranic

oo

ConsultConsulta il a il

medicomedico

ConsultazioneQuestionari

o MIDAS

Diagnosi(criteri IHS)

Diagnosi Diagnosi di di

emicraniemicraniaa

LIEVEGrado I

MODERATAGrado II

GRAVEGrado III/IV

Punteggio MIDAS 0–5Punteggio MIDAS 0–5Semplice analgesico

Punteggio MIDAS 0–5Punteggio MIDAS 0–5Semplice analgesico

Punteggio MIDAS 6-–Punteggio MIDAS 6-–1010

Trattamento combinato/analgesico/profilassi

Punteggio MIDAS 6-–Punteggio MIDAS 6-–1010

Trattamento combinato/analgesico/profilassi

Puntegio MIDAS 11+Puntegio MIDAS 11+Triptano/profilassi

Puntegio MIDAS 11+Puntegio MIDAS 11+Triptano/profilassi

EMICRANIA: PIANO TERAPEUTICO(applicare elasticamente per ogni paziente)

Giorni /mese di disabilità e\oNumero di attacchi / mese

Punteggio MIDAS

< 4 4 < 6 6

TERAPIA SINTOMATICA

TERAPIA SINTOMATICA+

TERAPIA PROFILATTICA

ITER TERAPEUTICO DELL’ATTACCO ACUTO D’EMICRANIA

STOP

Emicrania lieve non disabilitanteEmicrania parzialmente disabilitantePunteggio MIDAS 0-10; Gradi 1 e 2

FANS

Efficaci

(*) Se associati ai FANSè utile somministrarli prima

Nausea e\o vomitomolto intensi

Antiemetici (*)i.m.; e.v., rettale

FANS

Non-efficaci

Non-efficaciSPECIALISTA

associazioneProfilassi

Terapie non farmacologiche

sostituzioneNon-efficaci

Ergotaminici Non-efficaci

Sostituzioneo associazione

Emicrania molto disabilitantePunteggio MIDAS > 10; Gradi 3 e 4

TRIPTANI

Efficaci

CONCLUSIONICOSA FAREMO?

• Formazione continua

• Informazione (coinvolgimento anche dei farmacisti)

• Ricerca– Uso - abuso di FANS– Emicrania catameniale