Emergenze. soffocamento 25 maggio 2012

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URGENZE/EMERGENZE25 MAGGIO 2012

Dott. Alberto FerrandoPediatra di famigliaVice Presidente SIP LiguriaVice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL)Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della LiguriaVicepresidente Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Genova


www.fimpliguria.it


Ruolo e uso del pediatra•Pediatria “passiva” (ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società e della burocrazia)

•Pediatria “intercettiva” (miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)

•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)


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1) Manichino2) Saturimetro3) Sonde4) Boel Test5) Spirometro6) Stick urine7) Prick test8) Immunocap9) PCR semiq.10) Strept test11) Urocoltura12) Palmare13) Otosc pneum14) Sfingmo15) Gibbometro16) Orchidometro

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17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni


Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione dell'appetito. Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via orale.

Il medico somministra la prima dose al bambino, in ambulatorio, e illustra passo-a-passo come somministrare il farmaco tramite siringa.

http://webmm.ahrq.gov/


A domicilio il padre somministra la dose successiva senza togliere il cappuccio della siringa.

Il bambino presenta improvvisamente difficoltà respiratoria e collasso.

Il servizio di medicina di emergenza rapidamente intervenuto intuba il b. e lo trasporta in ospedale.

Nonostante l’intubazione, non si riesce a ventilare adeguatamente



Il bambino viene trasportato in sala operatoria broncoscopia. Viene rimosso il cappuccio della siringa depositato in trachea. Il giorno successivo morte cerebrale.



Questo è un tragico caso di “malinteso” di istruzioni per quanto riguarda la somministrazione di farmaci. Il caso solleva tre domande.

1)“Malinteso” delle istruzioni sulla somministrazione dei farmaci

2)Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?

3)Il sistema sanitario può essere re-ingegnerizzata per ridurre l'incidenza di eventi di questo tipo?



“Un caso indimenticabile”

Meditazioni, a distanza di tempo, su:- Rapporti con la famiglia- Informazioni alla famiglia- Aggiornamento professionale- Comportamento per le urgenze- Rapporti con i colleghi- Deontologia professionale- Aspetti Medico legali

1996


Gli antefatti:B. di circa 4 anni in terapia con barbituriciper pregressa convulsione febbrile (all’etàdi 2 anni).

Controllo in studio per bilancio di salute:la mamma chiede se sospendere la terapiabarbiturica. Sono tentato in quanto la b. non ha avuto episodi convulsivi da oltre 2 anni, l’EEG è nella norma da sempre (comel’obiettività clinica).


Il fatto (a casa):ore 20, sono tornato a casa da pochi minuti, squilla il telefono. La mamma angosciatami dice che la bambina ha una convulsione(con febbre).Mi chiede di andare a visitarla.


Riflessione: - La b. abita sulle alture di Genova partendo subito potrei arrivare in 10-15 minuti.

Nel frattempo probabilmente la convulsione è

terminata:

.... le dico di portare la b. al Gaslini (semmai ci vediamo lì).

La mamma è perplessa, vorrebbe subito il medico a casa, sento qualcuno che dice che la b. vomita........Insisto per farla portare in ospedale.


La telefonata al P.S:Avviso il collega di guardia medica al P.S., mi scuso per la seccatura. Mi ricordo di avergli detto: quando arriverà lì la convulsione sarà terminata.

Nuova telefonata al P.S.:Mi risponde subito il collega. Parole

testuali:

“ è giunta cadavere!”


Vado al P.S., incontro il padre, mi dice:“non vada da mia moglie, è arrabbiata con lei”


L’autopsia:Soffocamento da ostruzionea livello del “carrefour”tracheale da cibo (prosciutto cotto)


EPIDEMIOLOGIA


Injury Deaths Compared to Other Leading Causes of Death for Persons Ages 1-44, United States, 2007*•Injury FactsMore than 180,000 deaths from injury each year — 1 person every 3 minutes •Leading cause of death for people ages 1-44 in the US1 •More than 2.8 million people hospitalized with injury each year•More than 29 million people treated in Emergency Department for injury each year•More than $406 billion annually in medical costs and lost productivity


NATURA DEL C.E.p

erc

en

tuale


Oggetti e alimenti “INCRIMINABILI”

• Noccioline di ogni genere• Semi (di mela, arancia, anguria, uva)• Noccioli di ciliegia• Gomme da masticare• Caramelle• Pop-corn• Pezzi di mela• Pezzi di verdure crude (piselli, carota, sedano)• Monete• Piccoli giocattoli o parti di giocattoli• Palloncini da gonfiare• Spille da balia• Micropile (di orologi, ad esempio)• Cappucci o tappini di penne a sfera


MEMO Raccomandazioni

• Controllate periodicamente l'ambiente in cui si muove il bambino.• Se il bambino ha meno di 4 anni, non offritegli, soprattutto se è agitato

o corre, gli alimenti citati. Ricordatelo anche ai fratelli più grandi, alla baby-sitter, ai nonni.

• Attenzione ai rimasugli delle feste sul pavimento: fate pulizia presto• Spezzettate accuratamente gli alimenti prima di offrirli al bambino• Insegnate al bambino a masticare bene qualsiasi cibo prima di

deglutirlo e a non giocare o correre mentre mangia• Tenete lontano dalla portata del bambino di età inferiore a 4 anni gli

oggetti citati, e comunque qualsiasi oggetto di diametro inferiore a 3 cm

• Controllate periodicamente l'ambiente in cui si muove il bambino (istruite anche i fratelli maggiori a mettere bene in ordine i giochi)

• Tenete sempre d'occhio il bambino che gioca con un palloncino sgonfio: raccomandategli di non masticarlo; attenzione a che non lo inali mentre cerca di rigonfiarlo

• Attenzione alle micropile: sono pericolose anche se vengono ingerite!• Tenete le spille da balia chiuse e lontane dalla culla• Scegliete accuratamente i giochi, in modo che non si dividano o si

rompano facilmente in piccoli pezzi.


Attivazione Immediata del Sistema di Emergenza

• diffusione e utilizzo del n° tel. 118 per le chiamate di soccorso

• “dispatch” pediatrici e formazione del personale addetto alla risposta

• ottimizzazione del Sistema di Emergenza per un corretto approccio e trasporto del bambino


Valuta ostruzione

Valuta ostruzione

Ostruzione vie aeree da Corpo Estraneo

Ostruzione vie aeree da Corpo Estraneo

INCOMPLETA

Tossisce, piange, parla

INCOMPLETA

Tossisce, piange, parla

COMPLETA

NON Tossisce,

NON piange, NON parla,

Cianosi ingravescent

e

COMPLETA

NON Tossisce,

NON piange, NON parla,

Cianosi ingravescent

e

Manovre P-BLS di disostruzione

Manovre P-BLS di disostruzione

Trasferimento protetto (118) in Ospedale

Trasferimento protetto (118) in Ospedale

Ossigeno

Postura preferita

Evitare agitazione

Incoraggiare tosse

Ossigeno

Postura preferita

Evitare agitazione

Incoraggiare tosse


LattanteLattante con ostruzione completa con ostruzione completa

delle vie aereedelle vie aeree

Colpi interscapolari Compressioni toraciche

B L S P e d i a t r i c o


Bambino cosciente con ostruzione completa

Eseguire la manovra di Heimlich con paziente in piedi o seduto

Continuare fino alla disostruzione o fino a quando il paziente diventa incosciente


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Rapporto sullo stato di salute

• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi:– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni– due problemi di salute emergenti:• asma• obesità

– una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale


FEBBREDott. Alberto Ferrando

“Ass. Pediatri Extraosp. Liguri” (APELonlus)Federazione Italiana Medici Pediatri


•Osservare il bambino• Offrire da bere• Utile il bagnetto per temperature > 39° C• Dare antipiretico°

Cosa fare?

• Coprire troppo il bambino• Scoprire troppo il b.• Forzarlo a mangiare• Ghiaccio in testa• Dare farmaci per adulti (aspirinetta®, anti-infiammatori)• Correre in ospedale

Cosa NON fare?

Nella maggior parte dei casi il bambino con febbre può uscire,!!!!!!!


E’ difficile dare dei consigli generali, in questo caso. In linea di massima che il pediatra dovrebbe essere consultato:- subito – se siete alla prima esperienza di febbre – a prescindere dall’età;- subito – se il bambino ha meno di tre/sei mesi;- subito – se il bambino presenta sintomi quali difficoltà alla respirazione, dolore addominale con vomito, sopore, stato confusionale, convulsioni, collo rigido (a prescindere dall’età) o non vi “sembra normale” (vedi sopra);- subito – se la febbre supera i 40°C – a prescindere dall’età, - dopo le prime 24 ore di febbre – per bambini di età fra i 6 ed i 12 mesi che non presentino alcun sintomo di quelli riportati in precedenza- dopo le prime 24 - 48 ore di febbre – se il bambino vi sembra “normale” (vedi sopra).

Quando consultare il pediatra?


ALCUNE CERTEZZE... “Il dolore va trattato!!!!”


1) La malattia si presenta come dolore:2) il dolore è la malattia; non c’è Altra malattia se non il dolore (come

accade per l’emicrania) e l’analgesia è la

cura stessa della malattia; 3) il dolore è una costruzione dello

spirito. Il dolore somatomorfo, il dolore da conversione, il dolore che non esiste, anche il dolore fittizio, ne sono facili esempi.


Il dolore rappresenta, assieme alla febbre, al difetto funzionale d’organo (laesa functio) e al cambiamento d’aspetto, uno dei segni capitali di malattia:-Dolore-Febbre-Comportamento generale


REGOLA numero 3: un dolore che si risveglia o si rafforza con sicurezza alla pressione è un dolore organico.


FITTIZIO? SOMATOMORFO? QUASI MbP ?

Il dolore che nasce dalla psiche: patologia somatoforme, da inganno

e sindrome di Munchausen by proxy


Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica *

*Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2)


DI CHE COSA STIAMO PARLANDO

Patologia fittizia/Malingering(consapevole inganno )

Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione /problema “psico”)

Munchausen by proxy(forma di abuso )

“secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )

Dolore :mezzo coscienteper fini anche inconsci

Dolore :mezzo incoscienteper “uscire”/sfuggire al disagio

Il presunto “dolore” del bambino e’ mantenuto eutilizzato dal genitore


Il Pediatra e la Munchausen by proxy : Spettatore innocente o colpevole ?-super specialisti invece di “wise old doctor” :

l’invio (delega) invece della discussione collegiale

-la coda di paglia verso “l’utente”

-La ricerca del consenso vs la presa di responsabilita’

-”personal status” and “professional rivalries” (ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile”

- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i quali e’ stata rianimata 100 volte. “Unique disease” . La madre era estremamente attenta e collaborativa con i medici ed era in confidenza col personale ( “but one”). Avvelenava la bambina.

-Se non c’e’ sul Nelson………


DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA

Anni 1975 - 1985


1

1) Manichino2) Saturimetro3) Sonde4) Boel Test5) Spirometro6) Stick urine7) Prick test8) Immunocap9) PCR semiq.10) Strept test11) Urocoltura12) Palmare13) Otosc pneum14) Sfingmo15) Gibbometro16) Orchidometro

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34

5 6 7

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910

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12

1314

15

1617

17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni


Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica


Diagnosi di OMA1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nell’orecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio


REFLETTOMETRO ACUSTICO


-Analgesici (paracetamolo o ibuprofene) -non somministrazione l’antibiotico per 48-72 ore dall’esordio dei sintomi-Informazioni scritte ai genitori -somministrazione dell’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si risolvono o peggiorano

“VIGILE ATTESA”

Emergenze. soffocamento 25 maggio 2012

Health & Medicine

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