Eluana Englaro ua a g a o

Diritto di vivere o diritto di morire?

Il caso giurisprudenziale

La vicenda L'incidente stradale avviene il 18 gennaio 1992, al ritorno da una 

festa a Lecco; la giovane, che aveva da poco compiuto 21 anni ; g , p pe frequentava la facoltà di Lingue all'Università di Milano, perde il controllo dell'automobile a causa del fondo stradale l h l d ll l dgelato e si schianta contro un palo della luce e quindi contro 

un muro, riportando lesioni craniche gravissime ed una frattura con slivellamento della seconda vertebra che causafrattura con slivellamento della seconda vertebra che causa un'immediata paresi degli arti. All'arrivo dei soccorsi, la giovane era in coma. g

• Dopo alcuni mesi, Eluana esce dal coma ma, proprio a causa delle lesioni cerebrali estese ed irreversibili, è dichiarata in Stato vegetativo permanente. 

SVPPer SVP si intende un quadro clinico caratterizzato da‐ nessun indizio di consapevolezza di sé e dell’ ambiente né di capacità d’ 

interagire con gli altri; ‐ nessuna risposta comportamentale riproducibile, finalistica o volontaria 

agli stimoli sensoriali;agli stimoli sensoriali; ‐ nessun indizio di comprensione del linguaggio altrui;‐ presenza di un ciclo intermittente di sonno‐veglia, con apertura degli 

occhi durante la veglia; ‐ conservazione sufficiente delle funzioni vegetative tale da permettere la 

sopravvivenza con semplici cure mediche e assistenza infermieristica;sopravvivenza con semplici cure mediche e assistenza infermieristica; ‐ si differenzia dal coma perché il paziente riesce ad aprire gli occhi e ha un’ 

alternanza di sonno‐veglia, ‐ si distingue in persistente, quando la sua durata è superiore ad un mese e 

tuttavia vi sono ancora possibilità di risveglio, e permanente, ossia irreversibile.

L’iter giudiziarioL iter giudiziario

/ /• Tribunale di Lecco, decreto 2/03/1999: il Tribunale rigetta il ricorso di Beppino Englaro con cui si richiede l’interruzione delle cure adducendo che l’art 2 Cost tutela il diritto alla vitadelle cure ,adducendo che l art 2 Cost. tutela il diritto alla vita come il primo tra tutti i diritti inviolabili dell’ uomo

• Corte di Appello di Milano, decreto 31/12/1999: la Corte riconosce la titolarità del “potere di cura” al padre‐tutore sulla p pfiglia interdetta, ma ne rigetta la richiesta in ordine alla interruzione dell’ alimentazione artificiale, poiché considera ancora aperto il dibattito, in ambito medico e giuridico, sulla natura degli atti di alimentazione e idratazione artificiale.

• Tribunale di Lecco, decreto 15/07/2002: rigetta il ricorso in nome del principio della totale difesa della vita umana,nome del principio della totale difesa della vita umana, sotteso nel nostro ordinamento, inconciliabile con contegni che portano, di fatto, alla morte di una persona. 

• Corte d’ Appello di Milano, decreto 18/12/2003: la Corte ritiene che in assenza di una disposizione legislativa non può essere accolta la richiesta di interruzione della alimentazione tifi i l i i t t d Elartificiale somministrata ad Eluana.

C di C i S I i il di 8291/05 il• Corte di Cassazione, Sez. I civile, ordinanza 8291/05:  il tutore non può prendere ogni tipo di decisione nel presunto interesse del rappresentato perché esistono scelte cosìinteresse del rappresentato perché esistono scelte così personali da non poter esser prese da soggetti diversi dai legittimi titolari (atti personalissimi). 

• Tribunale di Lecco, decreto 2/2/2006: né il tutore né il curatore speciale possono domandare l’interruzionecuratore speciale possono domandare l interruzione dell’alimentazione in quanto difettano dei poteri di rappresentanza sostanziale e processuale per tale domanda pp p pche coinvolge gli atti cd. personalissimi

• Corte d’ Appello di Milano, decreto 16/12/2006: in caso di persona interdetta, versante in stato vegetativo permanente e di cui non si conoscono le direttive espresse a riguardo in precedenza, deve darsi prevalenza alla tutela del diritto alla vita sui diritti all’ autodeterminazione e alla dignità dellavita sui diritti all  autodeterminazione e alla dignità della persona.

Cassazione Civile, Sez. I, sent. 16 ottobre 2007 n. 21748

Il consenso informato‐ Il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e 

fondamento del trattamento sanitariofondamento del trattamento sanitario

‐ Art 35 Cod deontologia medica: “Il medico non deveArt. 35 Cod. deontologia medica:  Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l'acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente“

‐ Fondamento costituzionale: artt. 2, 13, 32 Cost.

‐ ‐ Il consenso informato ha come correlato la facoltà non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medicodi scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma anche di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale

Il ruolo del medico / personale sanitario

“alleanza terapeutica” tra medico paziente nella ricerca del‐ alleanza terapeutica  tra medico‐paziente, nella ricerca del bene del malato, rispettando i percorsi culturali di ciascunoIl medico deve verificare che il rifiuto alle cure sia:‐ Il medico deve verificare che il rifiuto alle cure sia:

) fa) informato b) autentico  l’obbligo del medico di praticarec) attuale o continuare la terapia cessa se

il consenso del malato viene meno

Paziente incapaceCaso del paziente adulto, in stato di totale incapacità

‐ Non può manifestare la sua volontà‐ Non ha dichiarato espressamente, attraversoNon ha dichiarato espressamente, attraverso 

dichiarazioni anticipate di volontà, quali terapie vorrebbe ricever e quali rifiutare 

“… pur a fronte dell'attuale carenza di una specifica disciplina legislativa, il valore primario ed assoluto dei diritti coinvolti esige una loro immediata tutela ed impone al giudice una delicata opera di ricostruzioneimpone al giudice una delicata opera di ricostruzione della regola di giudizio nel quadro dei principi costituzionali”

‐ Il principio di parità di trattamento degli individui e il principio del consenso informato impongono di ricreare ilprincipio del consenso informato impongono di ricreare il dualismo medico‐paziente

‐ Il medico deve informare sulla diagnosi e possibilità g pterapeutiche

‐ Il legale rappresentante rifiuta o accetta i trattamenti prospettati

‐ I poteri di cura del disabile spettano al tutore o all’amministratore di sostegno 

I “poteri” del tutoreI  poteri  del tutore

Il best interest eil substituted judgement test

Il t t h t i di i t• Il tutore non ha un potere incondizionato:

1) “ egli deve innanzitutto agire nell’esclusivo interesse1)  … egli deve, innanzitutto, agire nell esclusivo interesse dell’incapace; e, nella ricerca del best interest, deve decidere non “al posto” dell’incapace né “per” l’i “ ” l’i i di i t d ll’incapace, ma “con” l’incapace: quindi, ricostruendo la presunta volontà del paziente incosciente, già adulto prima di cadere in tale stato, tenendo conto dei desideri p ,da lui espressi prima della perdita della coscienza, ovvero inferendo quella volontà dalla sua personalità, dal suo stile di vita dalle sue inclinazioni dai suoi valoridal suo stile di vita, dalle sue inclinazioni, dai suoi valori di riferimento e dalle sue convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche.

2) Teoria del substituted judgement test: chi decide in luogo dell’interessato prenda per quanto possibile laluogo dell interessato prenda, per quanto possibile, la decisione che il paziente incapace avrebbe preso se capace. Allorché i desideri di un capace non sianocapace. Allorché i desideri di un capace non siano chiaramente espressi, colui che decide in sua vece deve adottare come linea di orientamento il personale sistema di vita del paziente: il sostituto deve considerare le dichiarazioni precedenti del paziente in merito e le sue reazioni dinanzi ai problemi medici edmerito e le sue reazioni dinanzi ai problemi medici, ed ancora tutti gli aspetti della personalità del paziente familiari al sostituto, ovviamente con riguardo, infamiliari al sostituto, ovviamente con riguardo, in particolare, ai suoi valori di ordine filosofico, teologico ed etico, tutto ciò al fine di individuare il tipo di trattamento medico che il paziente prediligerebbe. 

(leading case in re Quinlan, Corte Suprema del New Jersey, 24 giugno 1987)

Chi versa in stato vegetativo permanente è, aChi versa in stato vegetativo permanente è, atutti gli effetti, persona in senso pieno, chedeve essere rispettata e tutelata nei suoi dirittideve essere rispettata e tutelata nei suoi dirittifondamentali, a partire dal diritto alla vita ed l di i ll i i i i idal diritto alle prestazioni sanitarie, a maggiorragione perché in condizioni di estremadebolezza e non in grado di provvederviautonomamente.

L’idratazione e nutrizione artificialeL idratazione e nutrizione artificiale

S d l C t N ’è d bbi h• Secondo la Corte: Non v’è dubbio che l’idratazione e l’alimentazione artificiali con sondino nasogastrico costituiscono unsondino nasogastrico costituiscono un trattamento sanitario

• Sono un trattamento che :Sono un trattamento che :‐ sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se poi proseguito da nonessere da medici, anche se poi proseguito da non medici

‐ consiste nella somministrazione di preparati p pcome composto chimico implicanti procedure tecnologiche

La posizione contraria del CNBLa posizione contraria  del CNB

• CNB, 2005: Alle persone in SVP va garantito il di i i l i isostentamento ordinario, ossia la nutrizione e 

l’idratazione, sia che siano fornite per vie naturali che per vie non naturali o artificiali. Acqua e cibo non divengono una terapiaAcqua e cibo non divengono una terapia medica solo perché vengono somministrate per via artificialeper via artificiale.

SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo), li id ll NAlinee guida sulla NA

f l ( ) l l• La Nutrizione Artificiale (NA) enterale o parenterale, viene prescritta quando il paziente non può mantenere un soddisfacente stato di nutrizione per impossibilità totale o parziale ad assumere gli alimenti naturali. 

• La NA utilizza miscele di nutrienti e non alimenti• deve tenere conto del principio generale di rispetto dell’integrità psico• deve tenere conto del principio generale di rispetto dell integrità psico‐

biologica del paziente: la terapia nutrizionale può infatti essere efficace a correggere un parametro funzionale (lo stato di nutrizione) ma può essere f il hé i l’i di id ll i l id i àfutile perché non garantisce l’individuo nella sua piena e completa identità ed etica di persona

• Esiste, quindi, come per tutte le terapie da proporre, anche per la NA la , q , p p p p , pnecessità di valutare sempre il rapporto rischio/beneficio prima di intraprendere tale terapia

Il principio di dirittoIl principio di diritto• Ove il malato giaccia da moltissimi anni (nellaOve il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo , con conseguente radicale incapacità di rapportarsi alconseguente radicale incapacità di rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico chevita mediante un sondino nasogastrico che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, su richiesta del tutore che lo rappresenta, pp ,

il giudice può autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario unicamente in presenza deipresidio sanitario unicamente in presenza dei seguenti presupposti:

a) stato vegetativo irreversibilea) stato vegetativo irreversibile

‐ quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, g ppirreversibile e non vi sia alcun fondamento medico secondo gli standard scientificimedico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di unsupporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno

b) ricostruzione della volontàb) ricostruzione della volontà

• tale istanza deve essere realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, p punivoci e convincenti, della voce del paziente medesimo tratta dalle sue precedentimedesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimentisuo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona.

Ove l’uno o l’altro presupposto non sussista, il p ppgiudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza alallora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute di autonomia e di capacità didi salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita stessa»

App. Milano, decreto 9/07/2008pp , / /‐L’accertamento sullo stato di irreversibilità è già stato effettuato in via principale nella precorsa fase deleffettuato in via principale nella precorsa fase del procedimento 

‐ è necessario accertare complessivamente se la pricostruzione della volontà, effettuata dal tutore, tenga conto, in riferimento al passato di Eluana: della personalità della sua identità complessiva del suo stilepersonalità, della sua identità complessiva, del suo stile di vita e del carattere della sua vita, del suo senso della integrità, dei suoi interessi critici e di esperienza, dei suoi desideri, delle sue precedenti dichiarazioni, del suo modo di concepire l’ idea di dignità della persona (alla luce dei suoi valori di riferimento e dei(alla luce dei suoi valori di riferimento e dei convincimenti etici, religiosi, culturali e filosofici)

• I giudici hanno ritenuto che la prosecuzione del trattamento non corrispondesse più alladel trattamento non corrispondesse più alla volontà pregressa e agli interessi della ragazza, 

i f t ima anzi ne fosse contraria

ll d d l dAutorizzazione alla disattivazione del presidio sanitario 

L’epilogo Direttore Generale Sanità della Regione Lombardia:• “le strutture sanitarie sono deputate alla presa in caricole strutture sanitarie sono deputate alla presa in carico 

diagnostico‐assistenziale dei pazienti. • In tali strutture va garantita l’assistenza di base che si g

sostanzia nella nutrizione, idratazione e accudimento delle persone. 

• Il personale che, in una delle strutture del Servizio Sanitario, procedesse in tal senso – nel porre in essere, cioè, quanto t bilit d ll C t il bb i istabilito dalla Corte milanese ‐ verrebbe meno ai propri obblighi professionale e di servizio”.

• Nessuna clinica lombarda accoglie Eluana 

• Eluana il 3 febbraio 2009 viene trasferita nella• Eluana il 3 febbraio 2009 viene trasferita nella clinica privata Villa Quiete di Udine; 

• il 6 febbraio le vengono azzerate nutrizione e idratazione 

• il 9 febbraio, a seguito di un arresto cardiocircolatorio finisce quella che era statacardiocircolatorio, finisce quella che era stata definita la sua “esistenza biologica”