EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA Claudia MENICHELLI U.O DI RADIOTERAPIA Casa di Cura Santa...
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EFFETTI COLLATERALI DELLA
RADIOTERAPIA
Claudia MENICHELLI
U.O DI RADIOTERAPIA Casa di Cura Santa Chiara
IL PAZIENTE ONCOLOGICO:
LE PROBLEMATICHE EMERGENTI A DOMICILIO
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA FRAZIONATA
INDUCE “ INSULTI FISICI RIPETUTI” NEL TEMPO
CONTINUA E RITMICA LIBERAZIONE DI RADICALI LIBERI
Alterazione DNA/ESPRESSIONE GENICA, ALTERAZIONE PROTEINE/LIPIDI/carboidrati.
Aumento produzione citochineAlterata interazione inter-cellulare
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
EFFETTI BIOLOGICI
Alterazione emostasi
INFIAMMAZIONE
TESSUTO DI GRANULAZIONE
REINTEGRO TESSUTALE
RIMODELLAMENTO.
TRAUMA ACUTOdurante/dopo
RADIOTERAPIA
Alterazione emostasi
INFIAMMAZIONE CRONICA
TESSUTO DI GRANULAZIONE
RIPARAZIONE TESSUTALE CON PROCESSO REATTIVO.
RADIOTERAPIAAttivazione del sistema coagulativo APOPTOSI delle cellule endoteliali
Contrazione del collageneIperproliferazione fibroblastiAtttivazione trombina.
INFIAMMAZIONE
Permeabilita’ vascolare/vasodilatazione/microtrombosi Continua produzione di TNF-α.IL-1,IL-8,INF-γ Linfopenia nell’area irradiata
EFFETTI Sulle superfici CUTANEE E MUCOSEApoptosi/necrosi cell/arresto di crescita ripopolamento (7-20 gg dall’inizio della RT)
DANNO CONSEQUENZIALE
DANNO TARDIVO dipende dalla deplezione cell e dagli effetti endoteliali e stromali
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TOLLERANZA DEI TESSUTI
DIPENDE dal’ABILITA’ dei residui clonogeni a mantenere un numero sufficiente di cellule mature strutturate in modo da rendere l’organo funzionante.
LA FUNZIONE DI UN ORGANO IN TOTO CON ELEVATA TOLLERANZA ALLE RADIAZIONI PUO’ ESSERE PERSA PER INATTIVAZIONE DI UNA SUA PICCOLA PARTE (MIDOLLO SPINALE) mentre un organo con BASSA TOLLERANZA (RENE POLMONE) puo’ mantenere la sua funzionalita’ anche se e’ persa piu’ della meta’ del suo volume
ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI
ORGANIZZAZIONE SERIALE
il danno in una sola parte dell’ organo produce un danno totale all’ organo stesso
ESOFAGO INTESTINO MIDOLLO SPINALE NERVO OTTICO
ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI
ORGANIZZAZIONE PARRALLELA
il danno in una sola parte dell’ organo e’ compensato dal ripopolamento e migrazione cellulare
POLMONE FEGATO RENE CUTEMUCOSE
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
DOSE DI TOLLERANZA
TD 5/5 =
dose correlata alla probabilita’ di indurre il 5% di complicazioni a 5 aa.
Rubin, 1978, Emami, 1991
TOLLERANZA dei TESSUTI normali alle RADIAZIONI
ORGANO 1/3 2/3 3/3RENE 50 30 23 NEFRITE
ENCEFALO 60 50 45 NECROSI
MIDOLLO 50 50 47 MIELITE
POLMONE 45 30 17.5 POLMONITE
CUORE 60 45 40 PERICARDITE
ESOFAGO 60 58 55 PERFORAZIONE
INTESTINO 50 - 40 Ostruzione/perforazione/fistola
RETTO 75 65 60 PROCTITE/FISTOLA
FEGATO 50 35 30 INSUFF EPATICA
TD 5/5 VOLUME
Attualmente tali dosi di tolleranza sono piu’ alte grazie ad un sistema di irradiazione piu’ preciso sia nella pianificazione del trattamento che nella esecuzione!
FATTORI che determinano IL DANNO ai tessuti sani
DOSE PER FRAZIONE
DOSE TOTALE
INTERVALLO TRA FRAZIONI
VOLUME d’ORGANO IRRADIATO
Circa il 20-25% dei pazienti che effettuano radioterapia mostrano danni clinicamente significativi che dipendono dalla dose e dall’ organo interessato!
Cronologicamente si dividono:
ACUTI (entro i primi 6 mesi)
SUBACUTI (dopo i primi 6 mesi)
TARDIVI (piu’ tardivamente negli anni)
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
Non c’e’ correlazione tra entita’ e incidenza di danni acuti e l’insorgenza di danni tardivi. I danni acuti dipendono dalla attivita’ replicativa delle cellule (cell a rapido rinnovamento es mucose) e dalla dose somministrata.
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
ma piu’ IMPORTANTE piu’ GRAVE e talvolta di non facile DIAGNOSI e’:
DANNO TARDIVO
Somatico (dose soglia) Genetico II tumore
AMPLIFICATO IN PAZIENTI CON:
• DIABETE MELLITO• OBESITA’• VASCULOPATIE• IPERTENSIONE • COLLAGENOPATIE• IPERSENSIBILITA’ GENETICHE INDIVIDUALI• CHEMIOTERAPIA
• ABITUDINI DI VITA• ETA’
INSORGENZA CASUALE, STESSO MECCANISMO GENETICO
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA :
TUMORI ORL
TOSSICITA’ ACUTA E CRONICA FREQUENTE:
DOSI TOTALI ALTE per maggior controllo locale
NON INTERRUZIONI DI TRATTAMENTO per ricrescita cellule tumorali.
ASSOCIAZIONE CON CHEMIOTERAPIA
Abitutidini di vita dei pazienti (fumo, alcool)
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
DERMATITE :
• inizia dopo 7-20 gg dall’inizio RT• Eritema desquamazione secca poi umida• Guarigione dopo 50-90 gg.
TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA
TRATTAMENTO:• Applicazioni topiche di creme idratanti, (grado 1)• Corticosteroidi per uso topico. (grado 2-3)• Violetto di genziana eosina.
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
MUCOSITE :
• Inizia dopo 7-15 gg ENANTEMA MUCOSO• Pseudomembrane bianche e giallastre che confluiscono a 3 settimane.• Guarigione entro 4 sett. dalla fine RT• Aree piu’ sensibili: palato molle, pilastri tonsillari, bordo linguale.
•SINTOMI: DOLORE E DISFAGIA • SOVRAPPOSIZIONI DI INFEZIONI MICOTICHE E BATTERICHE.
TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA TRATTAMENTO MUCOSITE :
• ACCURATA IGIENE ORALE sciacqui con soluzione saline, bicarbonato di sodio.• ANTIMICOTICI in soluzione orale (sciacqui )•FANS, POLIVITAMINE, ANESTETICI LOCALI., CORTICOSTEROIDI.
DIFFICOLTA’ ALL’ALIMENTAZIONE CALO PONDERALE SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO !!
XEROSTOMIA: • Inizia dopo 7 gg.• Iniziale reazione flogistica (parotite,sialoadenite)• SINTOMI. Saliva piu’ densa, alterazione del gusto, saliva ispessita e vischiosa.
SINTOMO ULTIMO SECCHEZZA DELLE FAUCI!!!TRATTAMENTO:
• FANS• ACCURATA IGIENE ORALE Lavaggi con soluzione salina.• SALIVA ARTIFICIALE.
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
• Piu’ temuta dal radioterapista.• ipotesi vascolare: aumento di permeabilita’-Alterazioni del collageno – FIBROSI- diminuita perfusione.• Ipotesi connettivale: aumento del collageno per aumentata proliferazione fibroblasti.
TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA
CUTE: SOTTILE ATROFICA, TELEANGECTASIE, DISCROMIE, FIBROSI CUTANEA .
MUCOSE:
PALLORE, ASSOTTIGLIAMENTO della mucosa.
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVAGHIANDOLE SALIVARI:
XEROSTOMIA SINO all’ ASCIALIA COMPLETA. (Saliva alterata nella composizione di elettroliti, che nel PH).
DANNI DENTARI : danno allo smalto a livello della zona del colletto e agli incisivi. (dopo 3-6 mesi dalla fine del trattamento)
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA(OSSO) MANDIBOLA:
FATTORI DI RISCHI0: •cattivo stato nutrizionale, •cattiva igiene orale, •traumi (estrazioni DENTARIE) •DOSE TOTALE, frazionamento.
INDOTTA DA:TRAUMA ACUTO/ TRAUMA TARDIVO- SPONTANEA (39% dei casi dopo 6-24 mesi)
TERAPIA CHIRURGICA o OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA!!!
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
NEGLI ULTIMI ANNI SI PUO’ :
RIDURRE TOSSICITA’ ACUTA e TARDIVA
SOMMINISTRARE DOSI ELEVATE CON INTENTO RADICALE.
TUMORI ORL
INNOVAZIONE TECNOLOGICHE:
IMRT (intensity modulated radiotherapy)
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TUMORI ORLPAROTIDE
TECNICA A 2 CAMPI CONTRAPPOSTI: MASSIMA TOSSICITA’TECNICA IMRT:
NO XEROSTOMIA!!!
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.
ENTERITE ACUTA
Inizia dopo 15 gg di trattamento RT e si risolve entro 15 gg dalla fine RT. piu’ frequente se RT associata a CT.
RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE TOTALE DI ASSORBIMENTO : proporzionale al volume di intestino tenue irradiato.
Accumulo di sostanze nel lume intestinale (peptoni e glicidi richiamano per effetto osmotico acqua nel lume DIARREA ACQUOSA) e BATTERI (DOLORI CRAMPIFORMI IPEPERISTALTISMO, PRODUZIONE DI GAS)
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA. ENTERITE ACUTA = TERAPIA
TERAPIA FARMACOLOGICA : Antidiarroici Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua) ANTIINFIAMMATORI : Prednisone Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina)
TERAPIA DIETETICA:• evitare cibi grassi, ricchi di fibre, no verdure, no creme….• NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE (diarree gravi)
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.
ENTERITE CRONICA
TEMPO DI LATENZA (1-10 aa)
Intolleranza ad alcuni alimenti, sindrome di malassorbimento , anemia macrocitica, dolori crampiformi.
Ulcerazioni mucose, melena, stenosi, crisi sub occlusive, fino a PERFORAZIONE O FISTOLIZZAZIONE.
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.
ENTERITE CRONICA: TERAPIA
TERAPIA FARMACOLOGICA : Antidiarroici Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua) ANTIINFIAMMATORI : Prednisone Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina)
TERAPIA CHIRURGICA.
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
1985 GALLAND e SPENCER: “Radiation enteritis is thus a disease which is difficult to control and, so far, incurable, prevention is cleary the ideal and radiotherapists tought to bear this in mind when planning treatment”.
IMRT 5 CAMPI
4 CAMPI BOX
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
CONCLUSIONI: In presenza di sintomatologia clinica che richiama un possibile danno tardivo da radiazioni e’ necessario procedere per “steps”:
Valutare decorso clinico Valutare parametri del trattamento radiante: DOSE, VOLUME, frazionamento. Utilizzo di imaging per confermare il quadro clinico di danno sospettato. DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DANNO E RECIDIVA DI MALATTIA (utile a volte diagnosi istologica) Intervenire con cure mediche o chirurgiche per migliorare la sintomatologia.FOLLOW-UP
EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA
CONCLUSIONI:
da non dimenticare che :
per il DANNO TARDIVO non esiste terapia medica o chirurgica in grado di risolvere la situazione clinica , il danno permane nel tempo.
E’ fondamentale per il radioterapista adottare le tecniche di irradiazione (IMRT, ARCOTERAPIA, TERAPIA 3D) e somministrare DOSI adeguate a prevenirne L’ INSORGENZA!!!!
GRAZIE !